Descargar PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ORIGINALES
Detección de hipertrofia ventricular izquierda
por ECG mediante el producto duración por voltaje.
Validación por ecocardiografía
A. Calderón Monteroa y V. Barrios Alonsob
a
Centro de Salud Rosa Luxemburgo. Área 5. Madrid. b Instituto de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Se ha descrito un nuevo criterio electrocardiográfico (ECG)
de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) basado en el producto de la duración por el voltaje del QRS (PDV) que mejora la validez de los métodos clásicos de voltaje. Sin embargo, no existe hasta el momento información suficiente
sobre la validez del PDV en la población hipertensa. Diseñamos este estudio con el objetivo de analizar la validez
del PDV en comparación con los criterios de voltaje de
Cornell y Sokolow-Lyon (límites de 28 mm y 35 mm, respectivamente) y el cociente R6/R5. La ecocardiografía fue
el patrón de referencia. Para ello estudiamos 106 hipertensos con ECG y ecocardiografía. Excluimos los pacientes
con complicaciones cardiovasculares y otras enfermedades que afecten a la masa del ventrículo izquierdo y aquellos con una mala ventana ecocardiográfica. Sesenta y tres
pacientes (59 %) tenían HVI por ecocardiografía. Se obtuvo el PDV y se comparó con los criterios de voltaje de
Cornell modificado ajustado por sexo y los de SokolowLyon. Los resultados de nuestro estudio muestran una sensibilidad del PDV-Cornell del 33 %, significativamente mejor que los criterios clásicos de voltaje de Sokolow-Lyon y
Cornell (p < 0,005) y con una tendencia a una mayor sensibilidad que el cociente R6/R5 (p = 0,12). Respecto a la especificidad (porcentaje de verdaderos negativos), el PDVCornell muestra una mejoría significativa respecto del
criterio R6/R5 (96 % frente al 27 %; p < 0,001). Para una especificidad clínicamente relevante y prefijada de antemano del 90 %, el PDV-Cornell muestra una sensibilidad del
52 %, clínica y estadísticamente superior (p = 0,002) al cociente R6/R5. El rendimiento del PDV-Sokolow fue ligeramente inferior al PDV-Cornell, si bien mejora también la
validez de los criterios de voltaje y el método R6/R5. En
conclusión, el PDV-Cornell muestra una mayor validez
que los criterios de voltaje de Cornell y Sokolow-Lyon
y que el criterio R6/R5 en la detección de HVI. Por tanto, el
PDV-Cornell se muestra como un criterio diagnóstico de
mayor utilidad en la detección HVI por ECG que los criterios clásicos de voltaje. La validez del método se mantiene
alta aunque se modifique la prevalencia de la enfermedad
modificando el punto de corte ecocardiográfico de HVI.
Palabras clave: hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, electrocardiografía, ecocardiografía.
Calderón Montero A, Barrios Alonso V. Detección de hipertrofia ventricular izquierda por ECG mediante el producto duración por voltaje. Validación por ecocardiografía. Hipertensión 2003;20(9):381-7.
Correspondencia:
A. Calderón Montero.
Centro de Salud Rosa Luxemburgo.
Avda. de Aragón, 6.
28700 San Sebastián de los Reyes (Madrid).
Correo electrónico: [email protected]
ECG detection of left ventricular
hypertrophy using the voltage-duration
product. Echocardiographic validation
There has been described a new electrocardiographic (ECG)
criterion for left ventricular hypertrophy (LVH) based on the
QRS voltage-duration product (VDP), and which improves
the validity of more conventional voltage criteria. However,
there is not presently enough information about the validity
of VDP in the hypertensive population. We designed this
study in order to analyze the validity of VDP with respect to
voltage criteria of both Cornell and Sokolow-Lyon (limits:
28 mm and 35 mm, respectively), as well as to the R6/R5
coefficient. The echocardiograph served as reference standard. One-hundred and six hypertensive patients were studied with ECG and echocardiography. Patients with cardiovascular complications and other illnesses that affect left
ventricular mass were excluded, as well as those with poor
echocardiographic windows. Sixty-three patients (53 %) presented echocardiographically determined LVH. VDP was
obtained and compared with both sex-adjusted Cornell voltage criteria and those of Sokolow-Lyon. The results of our
study showed Cornell VDP sensitivity to be 33 %, significantly better than those of conventional Sokolow-Lyon and
Cornell voltage criteria (p < 0.005), and tending toward a
higher sensitivity than that of the R6/R5 ratio (p = 0.12). With
regard to specificity (true negative rate), that of Cornell VDP
shows a significant improvement with respect to the R6/R5
criteria (96 % vs 27 %, p < 0.001). For any given clinically
relevant specificity fixed a priori at 90 %, Cornell VDP
shows a sensitivity of 52 %, which was clinically and statistically higher (p = 0.002) than that of the R6/R5 ratio. The
yield of Sokolow VDP was slightly lower than Cornell VDP,
although it also improved the validities of both the voltage
criteria and R6/R5 method. In conclusion, Cornell VDP showed a higher validity than either the Cornell voltage criteria,
Sokolow-Lyon voltage criteria or R6/R5 criteria in LVH detection. Therefore, the Cornell VDP is shown to be a more
useful diagnostic approach in the detection of electrocardiographic signs of LVH (ECG-LVH) than conventional voltage
criteria. The method's validity remains high even as the illness's echocardiographic determination becomes less frequent due to modifications in the cut-off point for LVH detection.
Key words: hypertension, left ventricular hypertrophy, electrocardiography, echocardiography.
Introducción
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un
factor de riesgo independiente y muy potente de
complicaciones cardiovasculares en la población
Hipertensión 2003;20(9):381-7
381
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CALDERÓN MONTERO A, ET AL. DETECCIÓN DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA POR ECG MEDIANTE EL PRODUCTO DURACIÓN
POR VOLTAJE. VALIDACIÓN POR ECOCARDIOGRAFÍA
hipertensa1, 2, por lo que es muy importante su
detección lo más precoz posible en la mayor
cantidad de pacientes. El método de elección para el diagnóstico de HVI es el ecocardiograma,
que alcanza una sensibilidad próxima al 100 % y
una especificidad cercana al 90 %3. Sin embargo,
precisa de un equipamiento tecnológico y humano específico que impide aplicarlo de forma indiscriminada a toda la población hipertensa. La
detección de HVI por el electrocardiograma
(ECG) es una técnica sencilla y totalmente asequible, cuyo valor pronóstico ha sido ampliamente
demostrado4, 5. Recientemente se ha confirmado
cómo la regresión de los diferentes marcadores
de HVI-ECG reduce significativamente las complicaciones cardiovasculares6, 7. Los diferentes
métodos basados en el voltaje del QRS presentan
una baja sensibilidad (15 %-20 %) para aquellos
niveles de especificidad clínicamente relevantes8,
9
, lo cual limita su utilidad y su eficiencia en la
detección de HVI en la práctica clínica habitual.
Otros métodos que valoran los trastornos de la
repolarización, las alteraciones en la amplitud de
la onda P, variables demográficas y clínicas incorporadas a ecuaciones de regresión lineal y logística, o incluso combinaciones de todos ellos, presentan el inconveniente de ser más complejos y
de difícil aplicación en la clínica y además no
han demostrado mejorar de una forma significativa la sensibilidad del ECG. En los últimos años se
ha descrito un nuevo método basado tanto en el
voltaje como en la duración del QRS, que tiene
una mayor sensibilidad respecto de los métodos
clásicos sin pérdida de especificidad10. Se fundamenta en el hecho de que el incremento de masa
del ventrículo izquierdo no sólo es detectado por
el ECG como unas fuerzas vectoriales de mayor
intensidad en las derivaciones enfrentadas al ventrículo, sino que como consecuencia de esa mayor masa se produce un retraso en la conducción
del estímulo eléctrico que se manifiesta en una
prolongación del QRS. En el estudio original10, la
población estudiada que presentaba HVI correspondía a normotensos, hipertensos y mayoritariamente a pacientes con valvulopatías crónicas,
con las consiguientes diferencias en el desarrollo
y geometría del ventrículo. Hasta el presente no
existe información suficiente referida exclusivamente a la población hipertensa, de tal modo que
no se conoce bien la validez del método del producto duración por voltaje (PDV) en este grupo.
Diseñamos para ello un estudio transversal para
conocer si el método PDV aplicado a los criterios
de Cornell y Sokolow mejora la validez de los
criterios clásicos basados en el voltaje, habitualmente usados en nuestro medio (Cornell, Sokolow y cociente R6/R5), en la detección de HVI en
un grupo aleatorio de pacientes hipertensos
ambulatorios sin enfermedad cardiovascular concomitante.
382
Pacientes y métodos
Pacientes
Se analizaron los ECG de 106 pacientes hipertensos conocidos, en régimen ambulatorio,
solicitándose a cada uno de ellos el consentimiento informado conforme a las normas éticas
vi gentes. A cada paci ente se l e practi có
de manera secuencial en un plazo máximo de
7 días una anamnesis, una exploración física dirigida y una analítica para confirmar la ausencia de
complicaciones cardiovasculares, un ECG basal y
finalmente un ecocardiograma. En ningún caso el
ecocardiografista tenía conocimiento de los resultados de las exploraciones previas. Del total de la
muestra, 63 pacientes presentaron HVI definida
por ecocardiografía (59 %), en tanto que 43 pacientes formaron el grupo control. No se incluyeron pacientes con complicaciones cardiovasculares, ni con ninguna enfermedad que pudiera
afectar a la masa del ventrículo izquierdo. Se descartó la presencia de valvulopatía por medio del
eco-cardiograma. La edad media fue de 60 ± 8
años (39-77) con un ligero predominio de mujeres (51,7 %). Se obtuvieron diferentes varia-bles
referidas en general a los factores de riesgo cardiovascular, cuya descripción se refleja en la tabla 1. Un 17,9 % de los pacientes eran diabéticos
ti po 2, en l os cual es se descartó
la presencia de complicaciones micro/macrovascul ares por medi o de anal íti ca compl eta (incluyendo microalbuminuria) y exploración
física. No se incluyó ningún paciente con diabetes ti po 1. N o se i ncl uyeron aquel l os
pacientes cuyo ECG presentara dificultades para
su correcta lectura e interpretación. El estudio se
real i zó conforme a l as normas éti cas
vigentes.
TABLA 1
Descripción de la muestra por el grupo de HVI
y el grupo control
CON HVI
Edad (años)
61,29 ± 8,27
Sexo (% de mujeres)
51,9
Tiempo de evolución
de HTA (años)
14,51 ± 5,49
26,4 ± 2,7
IMC (peso/talla2)
Colesterol (mg/dl)
238 ± 37
PA sistólica (mmHg)
163 ± 12
PA diastólica (mmHg)
98 ± 8
Diabetes (%)
14
Tabaco (%)
28
IMVI (g/m2)
134 ± 18
SIN HVI
p
57,31 ± 7,54 0,037
51,6
NS
10,20 ± 4,43 0,001
27,1 ± 2,4
NS
237 ± 40
NS
NS
158 ± 90
96 ± 5
NS
13
NS
32
NS
105 ± 14
0,000
HVI: hipertrofia ventricular izquierda; HTA: hipertensión arterial;
IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial; IMVI: índice de
masa ventricular izquierda.
Hipertensión 2003;20(9):381-7
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CALDERÓN MONTERO A, ET AL. DETECCIÓN DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA POR ECG MEDIANTE EL PRODUCTO DURACIÓN
POR VOLTAJE. VALIDACIÓN POR ECOCARDIOGRAFÍA
Ecocardiografía
La ecocardiografía fue centralizada y realizada
por un único ecocardiografista que no conocía
los resultados del ECG en ningún momento. La
HVI se valoró mediante el cálculo del índice de
masa ventricular izquierda (IMVI), según el método de la convención de Penn11. Se utilizaron dos
criterios diferentes para la definición de HVI: un
criterio más amplio con punto de corte del IMVI
en 125 g/m2 para los varones y de 105 g/m2 para
las mujeres, y un segundo criterio más estricto
con punto de corte de 134 g/m2 para varones
y 110 g/m2 para mujeres. Se excluyeron 8 pacientes por no presentar una ventana ecocardiográfica
adecuada; su análisis permitió confirmar que no
presentaban características diferenciales respecto
de los incluidos en las variables relacionadas con
el ECG y el ecocardiograma.
SV3 + 6 en mujeres), superior o igual a 35 mm
para Sokolow-Lyon (SV1 + R5 o R6) y un cociente
R6/R5 > 1,00.
Análisis de la validez de las pruebas
Se utilizaron las definiciones de uso más frecuente para el cálculo de la especificidad y sensibilidad. El valor predictivo positivo (VPP) y negativo
(VPN) se refieren a la probabilidad de que un resultado de la prueba positivo tenga la enfermedad
y que un resultado negativo no la tenga, respectivamente. El valor global (VG) de la prueba se refiere al total de aciertos dividido por la suma de
aciertos y fallos en la correcta clasificación de los
pacientes. La razón de probabilidad positiva
(RPP) se calculó como sensibilidad/100-especificidad y la razón de probabilidad negativa (RPN)
como 100-sensibilidad/especificidad.
Electrocardiograma
Análisis de los datos
Se practicó un ECG de 12 derivaciones a 25
mm/s y 1 cm/mV a todos los pacientes utilizando
un equipo adecuadamente validado y que responde a las recomendaciones internacionales.
Para la validez del ECG se exigía una línea basal
(segmento PR) perfectamente definible y un mínimo de tres complejos por derivación. Sólo en dos
casos se repitió el ECG por no tener calidad suficiente, el cual se realizó en días consecutivos. En
todos los casos el tiempo entre la ecocardiografía
y el ECG no superó los 7 días.
La lectura del ECG se realizó por procesado informático independiente y de forma ciega por un
único investigador que desconocía los resultados
de la ecocardiografía. Para la medición de la duración del QRS se tomó como referencia la línea
basal del segmento PR, que asimismo servía para
la medición del voltaje. El PDV se obtiene de la
multiplicación de la duración del QRS en mseg
por el voltaje en mV. El PDV de Cornell se obtuvo
multiplicando la duración del QRS medida en la
derivación aVL o V3 por la suma del voltaje de la
onda R en aVL y la onda S en V3 (RaVL + SV3)
para los varones y RaVL + SV3 + 6 en las mujeres12. El PDV de Sokolow se obtuvo multiplicando la duración del QRS en S1 o R6 por la suma
de la onda S en V1 y la onda R más alta de V5 o
V6 (QRS × (S1 + R5 o R6)). Se aceptó como HVI
un PDV superior a 2.440 mseg × mV para Cornell
y superior a 2.880 mseg × mV para Sokolow de
acuerdo a los datos del estudio original13.
Para comparar la validez del PDV con los otros
métodos se examinaron los tres criterios de HVI
por voltaje habitualmente utilizados en nuestro
medio: Cornell ajustado por sexo14, SokolowLyon15 y cociente R6/R516. Se aceptó como HVI
un valor superior o igual a 28 mm para el criterio
de Cornell (RaVL + SV3 en varones y RaVL +
La base de datos se realizó con doble entrada,
siendo posteriormente depurada para asegurar la
ausencia de errores en la mecanización de los
datos. Los datos anómalos fueron contrastados y
corregidos. Se utilizaron técnicas de estadística
descriptiva para el análisis de la muestra y de los
subgrupos. La especificidad y la sensibilidad, así
como los valores predictivos y el porcentaje total
de aciertos (valor global) se analizaron en tablas
2 × 2 contrastando cada método con el patrón oro
definido por ecocardiografía. Se realizó el análisis
de la validez de los métodos para dos puntos de
corte de HVI por ecocardiografía como se explica
previamente. La comparación entre el PDV y los
otros tres métodos se realizó utilizando la prueba
de McNemar para proporciones relacionadas,
aceptando como si gni fi cati vo un ni vel de
p < 0,05. Todo el análisis se llevó a cabo con el
programa estadístico SPSS v8.2.
Resultados
Para analizar la hipótesis principal se obtuvo el
PDV para los criterios de voltaje de Cornell modificado y de Sokolow-Lyon. Comparando cada
PDV con su respectivo criterio de voltaje aislado
observamos que en ambos casos se
mejora notablemente la sensibilidad (p = 0,001
para PDV-Cornell respecto de Cornell-voltaje y
p = 0,002 para PDV-Sokolow respecto de Sokolow-voltaje). En conjunto, el PDV-Cornell muestra una validez superior en todos los parámetros
analizados respecto del PDV-Sokolow, por lo que
para el resto del análisis se utiliza como criterio
de referencia del PDV. Al analizar la validez del
PDV-Cornell con los tres métodos de comparación utilizados para un criterio ecocardiográfico
de HVI de 125/105 (varón/mujer), encontramos
Hipertensión 2003;20(9):381-7
383
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CALDERÓN MONTERO A, ET AL. DETECCIÓN DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA POR ECG MEDIANTE EL PRODUCTO DURACIÓN
POR VOLTAJE. VALIDACIÓN POR ECOCARDIOGRAFÍA
una sensibilidad del 33,3 % para PDV-Cornell,
sin diferencias respecto del criterio R6/R5 (tabla
2). Analizando la especificidad del método, el
PDV-Cornell obtiene un 96 %, que mejora notablemente al criterio R6/R5 (p < 0,001), siendo
también superior, aunque no significativamente, a
los otros dos criterios de voltaje. El PDV-Cornell
muestra una validez global (51,7 %) que es significativamente mejor respecto de los criterios de
voltaje de Sokolow y Cornell (p < 0,01), encontrándose en el límite (p = 0,12) respecto de R6/R5.
El VPP y la RPP del PDV-Cornell son del 95,45 %
y del 8,65 %, siendo este último estadísticamente
relevante respecto del resto de criterios estudiados.
Al utilizar criterios ecocardiográficos más restrictivos (IMVI > 134/110 g/m2 varón/mujer, respectivamente), no encontramos diferencias en los valores de sensibilidad y especificidad de los 5
criterios analizados en comparación con los obtenidos para el criterio de HVI ecocardiográfica
previo (tabla 3). Al disminuir la prevalencia de la
enfermedad se reduce consecuentemente el VPP
en todos los casos; sin embargo, entre los hipertróficos el porcentaje de positivos en el PDV-Cornell permanece muy elevado (77,27 %), y significati vamente mej or respecto del vol taj e de
Sokolow-Lyon y del R6/R5. Igualmente el porcentaje total de aciertos (50,56 %) no se modifica
comparándolo con el obtenido bajo criterios de
HVI de 125/105 y continúa siendo significativo
respecto de los criterios de voltaje.
Se realizó un subanálisis del criterio R6/R5 utilizando un punto de corte más amplio (R6/
R5 > 0,65) tal y como sugieren algunos autores
con el objetivo de mejorar la sensibilidad de este
criterio17. La sensibilidad se mejora notablemente
(63 %) respecto del límite superior a 1; sin embargo la especificidad se redujo al 13,84 % y la RPP
TABLA 2
Comparación de la validez del producto duraciónvoltaje con otros criterios de voltaje (punto de corte
de 125/ 105 g/ m2-varón/ mujer, respectivamente)
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
RPP
RPN
VG
+
PDV-C
PDV-S
33,3
96,15
95,45
37,31
8,65
0,69
51,6
31,74
76,92
76,92
31,74
1,37**
0,88
44,9
VOLTAJE VOLTAJE R6/R5
SOKOLOW CORNELL
14,28**
88,46
75
28,87
1,23**
0,96
35,95**
12,69***
92,3
80
30,37
1,64**
0,94
35,95**
44,4
26,9***
59,57*
16,6
0,60**
2,06
39,32+
p = 0,12; * p = 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,005 (niveles de significación respecto del PDV-Cornell); PDV-C: producto duración voltaje
de Cornell; PDV-S: producto duración voltaje de Sokolow; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; RPP: razón
de probabilidad positiva; RPN: razón de probabilidad negativa; VG:
valor global (total de aciertos/total de casos).
384
TABLA 3
Comparación de la validez del producto duraciónvoltaje con otros criterios de voltaje (punto de corte
de 135/ 110 g/ m2-varón/ mujer, respectivamente)
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
RPP
RPN
VG
PDV-C
PDV-S
31,3
84,84
77,27
41,79
1,99
0,82
50,56
28,57
69,69
61,5
36,5
0,94
1,02
43,8
VOLTAJE VOLTAJE R6/R5
SOKOLOW CORNELL
10,71*
81,81
50*
35
0,55
1,09
27,07*
12,5**
90,9
70
37,97
1,26
0,96
41,57*
44,64
33,3***
53,1*
26,19
0,66
1,66
40
* p = 0,05; ** p < 0,002; *** p < 0,001 (niveles de significación respecto del PDV-Cornell); PDV-C: producto duración voltaje de Cornell;
PDV-S: producto duración voltaje de Sokolow; VPP: valor predictivo
positivo; VPN: valor predictivo negativo; RPP: razón de probabilidad
positiva; RPN: razón de probabilidad negativa; VG: valor global (total
de aciertos/total de casos).
al 0,96 % (PDV = 8,65 para el DPV-Cornell).
Considerando el 90 % como un nivel de especificidad clínicamente útil, se realizó un análisis
comparativo de la validez del PDV-Cornell y del
criterio R6/R5 para la citada especificidad. El
PDV-Cornell obtiene un rendimiento mejor, alcanzando una sensibilidad próxima al 50 %,
mientras la sensibilidad del cociente R6/R5 desciende marcadamente a valores inferiores al 10 %
(p < 0,0001) (tabla 4), muy similares a los del criteri o de vol taj e de Cornel l y Sokol ow
(p < 0,0001). El PDV-Sokolow obtiene una sensibilidad inferior (29 %) significativamente mejor
que los criterios de voltaje aislados.
Valorando el ECG como un método de detección
de HVI sencillo y accesible, y teniendo en cuenta
la necesidad de detectar el mayor número de casos, se comparó la validez del criterio R6/R5 frente al PDV-Cornell para una sensibilidad próxima
al 50 %. Para ello se realizó un ajuste de los puntos de corte de ambos métodos, y el rendimiento
del PDV-Cornell fue significativamente mejor para todos los parámetros analizados (tabla 4), manteniendo una especificidad, VPP y RPP elevadas.
Discusión
En nuestro estudio el PDV muestra un rendimiento superior en la detección de HVI comparado
con el resto de criterios de voltaje analizados y
que por su simplicidad y difusión son los más utilizados en nuestro medio.
Análisis de la sensibilidad de las pruebas
Como es bien conocido, la principal limitación
de los diferentes criterios electrocardiográficos
como métodos de detección de HVI radica en
su baja sensibilidad. En nuestro estudio la sensi-
Hipertensión 2003;20(9):381-7
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CALDERÓN MONTERO A, ET AL. DETECCIÓN DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA POR ECG MEDIANTE EL PRODUCTO DURACIÓN
POR VOLTAJE. VALIDACIÓN POR ECOCARDIOGRAFÍA
TABLA 4
Comparación de PDV y R5/ R6 para una sensibilidad y especificidad prefijadas
PDV-C
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
RPP
RPN
VG
50
88,4
91,6
43,3
4,35
0,5
62,9
p
0,001
< 0,05
< 0,05
0,002
0,03
< 0,05
R5/R6
PDV-C
p
R5/R6
50
15,3
40,7
11,4
0,59
3,2
40
52,3
90
62,9
43,3
4,35
0,54
62,9
0,002
8,9
90
62,5
28,3
0,69
1,04
31
NS
< 0,05
< 0,05
< 0,05
0,03
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; RPP: razón de probabilidad positiva; RPN: razón de probabilidad negativa; VG: valor global (total de aciertos/total de casos). PDV-C: producto duración voltaje de Cornell.
bilidad de los criterios clásicos de Cornell modificado ajustado por sexo y de Sokolow-Lyon no
rebasan el 15 %, lo cual coincide con la mayoría de estudios18, 19. Incluso la modificación de
los puntos de corte del criterio de Cornell apenas aproxima la sensibilidad al 22 %20, valor
claramente insuficiente para poder utilizarse de
manera fiable como método de detección de
HVI. Si analizamos la sensibilidad del PDV-Cornell en nuestra muestra obtenemos un valor del
33 %, significativamente mejor que la obtenida
por Cornell y Sokolow. Este resultado es inferior
al obtenido por Molloy et al 13, donde encuentran un 51%. En este estudio el patrón oro de
referencia utilizado es la medición de la masa
ventricular izquierda por necropsia, y además
un elevado número de pacientes padecían valvulopatías, factores ambos que pueden explicar
esta diferencia. En el estudio posterior realizado
por el mismo grupo sobre sujetos vivos y utilizando la ecocardiografía como patrón de referencia se obtiene una sensibilidad del 37 % para
una especificidad del 96 %. Nuestros resultados
para un mismo nivel de especificidad (96 %)
son ligeramente inferiores. La razón de esta diferencia puede estar en la elevada proporción
de pacientes con valvulopatías en el estudio de
Okin et al 10, teniendo en cuenta el efecto de éstas sobre el desarrollo de HVI. En efecto, el IMVI de los pacientes con HVI en nuestro estudio
es inferior al obtenido en el estudio referenciado anteriormente (134 frente a 154 g/m2). Respecto del PDV-Sokolow, los resultados de nuestro estudi o demuestran en general un
rendimiento inferior al PDV-Cornell. La sensibilidad del PDV-Sokolow en nuestra muestra es
muy similar a la obtenida en el estudio de Molloy (31 % frente al 34 %); sin embargo, es claramente inferior al obtenido en el estudio sobre
individuos vivos, donde obtienen una elevada
sensibilidad (43 %), que además no encuentran
mejora al aplicar el PDV al criterio de voltaje.
Probablemente esto se deba a la mayor sensibilidad del criterio de Sokolow-Lyon para hiper-
trofias marcadas como las que se desarrollan en
la estenosis aórtica. El buen rendimiento del
PDV-Cornell ha sido avalado por el estudio LIFE
(Losartan Intervention for Endpoint Reduction
Hypertension Study) recientemente publicado.
Para la utilidad clínica del estudio sobre pacientes de ri esgo cardi ovascul ar con H VI, documentada por ECG como criterio de selección,
además del criterio de voltaje de Sokolow-Lyon,
se utilizó el PDV-Cornell como criterio de HVIECG. De hecho, el 67 % de los pacientes incluidos cumplían con el criterio del PDV-Cornell,
en tanto que el 22 % cumplían criterios de Sokolow y el 11 % ambos21.
Un aspecto interesante es la comparación del
PDV con el criterio R6/R5. Utilizamos para ello
el PDV-Cornell por ser el de mayor rendimiento
en nuestro estudio. El criterio R6/R5 obtiene una
sensibilidad del 44 %, comparable a la obtenida
en otros estudios16, 17 que es superior, aunque no
significativamente, al PDV-Cornell. Si tenemos
en cuenta la especificidad, ésta es muy baja con
el criterio R6/R5, lo que en la práctica clínica
daría lugar a muchos falsos positivos y obligaría
a realizar una ecocardiografía a un gran volumen de los pacientes detectados para poder discriminarlos. Si además comparamos ambos métodos para una especi fi ci dad cl íni camente
relevante y prefijada de antemano, como puede
ser el 90 %, observamos cómo la sensibilidad
del cociente R6/R5 se reduce por debajo del
10 % y es muy similar a la del criterio de Cornell y Sokolow para un 90 % de especificidad.
Algunos autores han propuesto reducir el punto
de corte del criterio R6/R5 a niveles de 0,6517
en busca de una mayor sensibilidad. En el análisis de nuestra muestra la sensibilidad obtenida
es muy elevada a costa, sin embargo, de una especificidad demasiado baja (inferior al 5 %), lo
cual no hace sino incrementar aún más el porcentaje de falsos positivos y la necesidad de verificar con ecocardiografía a la casi totalidad de
los pacientes detectados.
Hipertensión 2003;20(9):381-7
385
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CALDERÓN MONTERO A, ET AL. DETECCIÓN DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA POR ECG MEDIANTE EL PRODUCTO DURACIÓN
POR VOLTAJE. VALIDACIÓN POR ECOCARDIOGRAFÍA
Análisis de la validez global
Un aspecto que creemos de interés es el de comparar el total de aciertos que presenta cada uno
de los criterios analizados, es decir, cuántos pacientes son correctamente clasificados como hipertróficos y no hipertróficos. La eficiencia del
PDV (Cornell y Sokolow) es clínicamente relevante respecto del voltaje de Cornell y SokolowLyon, y se encuentra en el límite si comparamos
con R6/R5 (p = 0,10 para PDV-Cornell). Considerando el PDV-Cornell, este rendimiento no se ve
afectado para los dos puntos de corte analizados,
manteniéndose por encima del 50 % tanto si se
consi dera H VI l as ci fras de 134/110 como
125/105 g/m2 para varones y mujeres, respectivamente. Se pone de manifiesto el buen rendimiento del PDV, independientemente del nivel de HVI
seleccionado. Ello contrasta con los datos obtenidos por Okin et al 10, donde el rendimiento de
PD V di smi nuye para ni vel es i nferi ores de
HVI. Es necesario tener presente que el punto
de corte ecocardiográfico para comparar el rendimiento en el citado estudio es de 154 g/m2, muy
superior al nivel medio de IMVI obtenido en
nuestra muestra, lo cual puede explicar esta discrepancia. Nosotros no encontramos diferencias
de rendimiento del PDV por encima o debajo de
la media muestral del IMVI. Cabe comentar que
en nuestro estudio la prevalencia de HVI ha sido
elevada (59 %). Ello se debe probablemente a las
características clínicas de la muestra: una evolución de la hipertensión arterial superior a 12 años
y niveles de presión arterial (PA) sistólica y diastólica de 160/97 mmHg a pesar de estar con tratamiento farmacólogico. Esta prevalencia elevada
podría ser un factor que afectara a los resultados
de al guno de l os cri teri os de val i dez
analizados.Como resumen podemos concluir que
el PDV es un nuevo criterio de detección de HVI
por ECG que mejora el rendimiento de los criterios clásicos de voltaje. En concreto, el PDV-Cornell ((RaVL + SV3) × (duración QRS)) es el que
ofrece mejor rendimiento, con una sensibilidad
próxima al 50 % para un nivel de especificidad
superior al 88 %. Si bien desde el punto de vista
clínico, el PDV-Cornell deja sin detectar uno de
cada dos casos de HVI, también es cierto que supone un notable avance respecto de los criterios
de voltaje al permitir detectar más del triple de
pacientes (sensibilidad del 50 % frente al 13 %16 %) sin tener obligatoriamente que confirmarlo
posteriormente por medio de la ecocardiografía
como consecuencia de conservar una elevada especificidad. El hecho fisiopatológico de basarse
no sólo en el voltaje de las diferentes ondas del
ECG, sino de incluir la duración de la transmisión
del estímulo eléctrico a través de la masa ventricular aumentada, lo hacen altamente atractivo y
con grandes posibilidades futuras como se ha de386
mostrado en el estudio LIFE. Tenemos que considerar además que frente a otros criterios, y gracias al avance y generalización de la informatización de los equipos de electrocardiografía, puede
ser utilizado con facilidad en la práctica clínica
habitual.
Bibliografía
1. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP.
Left ventricular mass and incidence of coronary heart disease
in an elderly cohort. Ann Intern Med 1989;110:101-7.
2. Koren M J, D evereux RB, Casal e PN , Savage D D , Laragh JH. Relation of left ventricular mass and geometry
to morbidity and mortality in men and women with uncomplicated essential hypertension. An Intern Med 1991;
114:345-52.
3. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM. Echocardiograpic assessment of left ventricular hypertrophy: comparision to necropsy findings. Am JCardiol 1986;57:450-8.
4. Kannel WB, Gordon T, Offutt D. Left ventricular hypertrophy
by electrocardiogram: prevalence, incidence and mortality in
the Framingham Study. Ann Intern Med 1969; 71:89-105.
5. Mathew J, Lonn E, Johnstone D. Left ventricular hypertrophy
by electrocardiogram predicts death and development of heart failure in high-risk patients without systolic disfunction. J
Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):212-7.
6. Mathew J, Sleight P, Lonn E. Reduction of cardiovascular risk
and regresion of left ventricular hypertrophy by electrochardiogram markers with ramipril: an angiotensin enzyme inhibitor. Circulation 2001;104:1615.
7. Dahlof B, Devereaux RB, Julius J Kjeldsen SE, Beevers G, de
Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the
Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension
study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet
2002;359:995-1003.
8. Levy D, Labib SB, Anderson KM, Christiansen JC, Kannel
WB, Castelli WP. Determinants of sensivity and specificity of
electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy.
Circulation 1990;81:815-20.
9. M urphy M L, Thenabadu PN , de Soyza N , M eade J,
Doherty JE, Baker BJ. Sensivity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy according to type of heart
disease. Am JCardiol 1985;55:545-9.
10. Okin PM, Roman MJ, Devereaux RB, Kligfield P. Electrocardiographic identification of increased left ventricular mass by
si mpl e vol tage-durati on products. J Am Col l Cardi ol
1995;25:417-23.
11. Devereaux RB. Evaluation of cardiac structure and function
by echocardiography and other non invasive technique. En:
Laragh JH, Brenner BM, editores. Hypertension: pathophisiology, diagnosis and management. New York: Raven Press
Ltd; 1990. p. 1479-92.
12. Norman JE Jr, Levy D. Improved electrocardiographyc detection of echocardiographic left ventricular hypertrophy: results
of correl ated data base approach. J Am Col l Cardi ol
1995;26:1022-9.
13. Molloy TJ, Okin PM, Devereaux RB, Kliegfield P. Electrocardiographyc detection of left ventricular hypertrophy by the
simple QRS voltage-duration product. J Am Coll Cardiol
1992;20:1180-6.
14. Casale PN, Devereaux RB, Alonso DR, Campo E, Kliegfield
P. Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of electrocardiograms: validation with autopsy findings. Circulation
1987;75:565-72.
15. Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and
limb leads. Am Heart J1949;37:161-86.
16. Koito H, Spodick DH. Accuracy of the R6:R5 voltage ratio
Hipertensión 2003;20(9):381-7
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CALDERÓN MONTERO A, ET AL. DETECCIÓN DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA POR ECG MEDIANTE EL PRODUCTO DURACIÓN
POR VOLTAJE. VALIDACIÓN POR ECOCARDIOGRAFÍA
for i ncreased l eft ventri cul ar mass. Am J Cardi ol
1988;62:986-7.
17. Rodríguez Padial L, Navarro A, Sánchez J. RV6:RV5 voltage
ratio in systemic hypertension. Am J Cardiol 1990;66:86971.
18. Crow RS, Prineas RJ, Rautaharju P, Hannan P, Pjebson PR.
Relation between electrocardiography and echocardiography
for left ventricular mass in mild systemic hypertension (results
from Treatment of Mild Hypertension Study). Am J Cardiol
1995;75:1233-8.
19. Lee DK, Marantz PR, Devereaux RB, Kligfield P, Alderman
MH. Left ventricular hypertrophy in black and with hypertensives. JAMA 1992;267:3294-9.
20. Schillaci G, Verdecchia P, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio
R, Zampi A, et al. Improved electrocardiographic diagnosis
for left ventricular hypertrophy. Am JCardiol 1994;74:714-9.
21. American Society of Hypertension. The Losartan Intervention
for Endpoint Reduction (LIFE) in Hypertension Study. Curr
Concepts Hypertens 1998;2:1-2.
Hipertensión 2003;20(9):381-7
387