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Agency:____________________________________ Street Address:___________________________ City, State, Zip code:_____________________ Phone: ________________ Fax: ______________ Developmental/ Educational Referral for Children Birth-5 Years At this time we are recommending an evaluation for your child. The process will begin with a developmental evaluation, which will give us a better picture of your child’s development. If it turns out that your child does have a significant delay, a plan will be established to provide your child with assistance in the specific area/s of delay; for example, a child with a delay in language may benefit from speech therapy. We strongly believe in referencing outside resources for people and programs that are specialized in a child’s development to provide a successful developmental experience for now and future years. Children 0-3: Referral is made to a local program of Early Intervention Colorado based on the county your family lives in. These services are provided to the family at no cost. We will send your contact information to the agency checked below and they will contact you to schedule an appointment. Please call them if you haven’t heard from them in 7 days. _______________ The Resource Exchange _______________ Agency: __________________________ Early Intervention Phone: ___________________________ Phone: 719-577-9190 Fax: ____________________________ Fax: 1-844-207-6957 Children 3-5: Referral is made to Child Find office in the school district your family lives in. We will send your information to the agency checked below but you will need to contact them to schedule an appointment. D2 Harrison : P- 719-579-2000 D11 Colorado Springs: P- 719-520-2542 F- 719-520-2541 D38 Lewis-Palmer: P- 719-757-1435 F- 719-785-4218 Ute Pass BOCES 2: P- 719-685-2640 F- 719-685-4536 D3 Widefield : P- 719-391-3375 F- 719-391-9425 D12 Cheyenne Mountain: P- 719-475-6140 F- 719-475-6143 D49 Falcon P- 719-494-8751 Agency: ____________________ Phone: _____________________ Fax: ________________________ D8 Fountain-Fort Carson: P- 719-304-3550 F- 719-382-1067 D20 Academy: P- 719-234-1755 F- 719-234-1775 Pike’s Peak BOCES 1: P- 719-622-2080 F- 719-380-9685 It is important for us to know the outcome of this evaluation so please share the results with us so we can assist you in helping your child reach their highest potential. Be sure to share this letter with your medical provider at your next visit! We want each and every child as much as possible to experience success with their peers. Some children need a boost to help them along the way. Please let us know if we can assist you in any other way. “This project was supported by the Health Resources and Services Administration (HRSA) of the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) under grant number B04MC29309, Maternal and Child Health Services. This information or content and conclusions are those of the author and should not be construed as the official position or policy of, nor should any endorsements be inferred by HRSA, HHS or the U.S. Government.” 1. Pikes Peak BOCES: El Paso County: Calhan RJ1, Edison 54JT, Ellicott 22, Hanover 28, Miami-Yoder 60Jt, Peyton 23 2. Ute Pass BOCES: D14 Manitou Springs, Cripple Creek-Victor, Woodland Park 8 Agencia: ____________________________________ Dirección: ___________________________ Ciudad, Estado, Codigo postal: _____________________ Teléfono: ________________ Fax: ______________ Referencia de Desarrollo / Educación para Niños recién Nacidos a 5 años de edad En este momento estamos recomendando una evaluación para su hijo. El proceso comenzará con una evaluación del desarrollo, lo que nos dará una mejor idea del desarrollo de su hijo. Si resulta que su hijo tiene un retraso significativo, se establecerá un plan para proporcionar a su hijo/a con la ayuda en la área/s específica de demora; por ejemplo, un niño con un retraso en el lenguaje puede beneficiarse de la terapia del habla y del lenguaje. Creemos firmemente en referir a recursos externos, a personas y programas que se especializan en el desarrollo de un niño para poder proporcionar una experiencia de desarrollo con éxito por ahora y los próximos años. Niños de 0-3: La Referencia es hecha a un programa local de la Intervención Temprana Colorado basado en el condado en la cual su familia vive. Estos servicios se proporcionan a la familia sin costo alguno. Enviaremos su información de contacto a la agencia elegida abajo y ellos se pondrán en contacto con usted para programar una cita. Por favor llame a la agencia si usted no ha tenido noticias de ellos en 7 días. _______________ The Resource Exchange Early Intervention Teléfono: 719-577-9190 _______________ Agencia: __________________________ Teléfono: ___________________________ Fax: ____________________________ Fax: 1-844-207-6957 Niños de 3-5: La Referencia es hecha a la oficina de Child Find en el distrito escolar donde vive su familia. Enviaremos su información de contacto a la agencia elegida pero usted tendrá que contactar a la agencia para programar una cita. D2 Harrison : P- 719-579-2000 D11 Colorado Springs: P- 719-520-2542 F- 719-520-2541 D38 Lewis-Palmer: P- 719-757-1435 F- 719-785-4218 Ute Pass BOCES 2: P- 719-685-2640 F- 719-685-4536 D3 Widefield : P- 719-391-3375 F- 719-391-9425 D12 Cheyenne Mountain: P- 719-475-6140 F- 719-475-6143 D49 Falcon P- 719-494-8751 Agencia: ____________________ Teléfono : ___________________ Fax: ________________________ D8 Fountain-Fort Carson: P- 719-304-3550 F- 719-382-1067 D20 Academy: P- 719-234-1755 F- 719-234-1775 Pike’s Peak BOCES 1: P- 719-622-2080 F- 719-380-9685 Es importante para nosotros saber el resultado de esta evaluación así que por favor comparta los resultados con nosotros para que podamos asistirlo en ayudar a su hijo a alcanzar su máximo potencial. Asegúrese de compartir esta carta con su proveedor médico en su próxima visita! Queremos que cada niño tanto como sea posible experimente el éxito con sus compañeros. Algunos niños necesitan un impulso para ayudarles a lo largo del camino. Por favor, háganos saber si podemos ayudarle de algún otro modo. “This project was supported by the Health Resources and Services Administration (HRSA) of the U.S. Department of Health and Human Services (HHS) under grant number B04MC29309, Maternal and Child Health Services. This information or content and conclusions are those of the author and should not be construed as the official position or policy of, nor should any endorsements be inferred by HRSA, HHS or the U.S. Government.” 1. Pikes Peak BOCES: El Paso County: Calhan RJ1, Edison 54JT, Ellicott 22, Hanover 28, Miami-Yoder 60Jt, Peyton 23 2. Ute Pass BOCES: D14 Manitou Springs, Cripple Creek-Victor, Woodland Park 8
