Evolución clínica de los pacientes ambulatorios en

Evolución clínica de los pacientes ambulatorios en tratamiento con risperidona
de liberación retardada.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(2)
Javier Vicente; Olga Sanz; Jesús de la Gándara.
Servicio de Psiquiatría. Hospitales General Yagüe y Divino Valles (Burgos).
KEYWORDS: Schizophrenia, Long acting risperidone, Adherence.)
Resumen
Introducción: Para mejorar la adherencia terapéutica en pacientes con trastornos psicóticos crónocos, debemos
tener en cuenta diversos factores, siendo muy importantes los relacionados con la tolerancia y la satisfacción del
paciente con la medicación. Risperidona de duración prolongada puede aportar ventajas en el manejo ambulatorio
de estos pacientes, ya que combina la acción conocida de risperidona con las ventajas de una formulación
inyectable, permitiendo asegurar la toma de medicación, así como la supervisión del abandono del tratamiento,
evitando el incumplimiento parcial. El perfil farmacocinético permite reducir los efectos secundarios, lo cual
contribuye más aún a mejorar la adherencia a largo plazo.
Métodos: Analizamos una muestra de 36 pacientes evaluables de 48 iniciales, que habían iniciado tratamiento con
risperidona de acción sostenida a nivel ambulatorio por criterios exclusicamente clínicos. Se analizaron las
variables: edad, sexo, diagnóstico (ejes I y II según criterios DSM-IV), consumo previo de tóxicos, tiempo de
evolución de la enfermedad, número de ingresos hospitalarios previos, tratamientos antipsicóticos y accesorios
previos, tratamientos antipsicóticos y accesorios en el momento final del estudio, dosis iniciales y finales de
risperidona de liberación sostenida, escala de evaluación de sintomatología positiva, negativa, psicopatología
general y puntuación global (PANSS) al inicio y al final del estudio. Los análisis estadísticos se realizaron con los
sistemas al uso.
Resultados: La edad media de los pacientes fue de 44,25 años. La edad media en el grupo de las mujeres era 10
años superior al grupo de los varones. El diagnóstico más frecuente fue el de esquizofrenia. El consumo de
sustancias tóxicas fue muy frecuente (casi el 46% presentaban algún consumo, más frecuentemente alcohol). La
media de los años transcurridos desde el inicio de la enfermedad fue de 14, 57. La mayoría de los pacientes
presentaban politerapia, tanto en combinación de varios antipsicóticos como en la asociación de otros fármacos.
La mayoría de los pacientes que iniciaron risperidona inyectable estaban previamente con risperidona oral. La
dosis inicial media de risperidona inyectable fue de 37,15 mg (DT: 9,67) y la final 41,31 mg (DT: 10, 27). Las
dosis medias fueron ligeramente superiores en los pacientes con esquizofrenia que en las psicosis de tipo afectivo.
El consumo de tóxicos resultó más frecuente en los pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad, pero
ninguno de estos dos grupos presentaba más ingresos hospitalarios previos No encontramos diferencias
significativas en el número de tratamientos antipsicóticos o accesorios previos o al final del estudio.
La dosis de risperidona de mantenimiento correlaciona de forma significativa con las subescalas positiva, patología
general y puntuación total de la PANSS. Existen diferencias altamente significativas entre las puntuaciones de la
PANSS al inicio y al final del estudio: la puntuación media inicial total fue de 71,4 y al finalizar de 50,8 (t Student
muestras apareadas; t= 6,32; p<0,001).
Conclusiones: En nuestra muestra de pacientes ambulatorios, la presencia de trastorno de la personalidad o abuso
de sustancias comórbido no se relacionó necesariamente con más ingresos hospitalarios previos de forma global.
La politerapia es habitual, tanto en combinación de antipsicóticos como en la asociación de otros tratamientos
accesorios. Por los datos de nuestro estudio no podemos confirmar que el tratamiento a medio plazo con
risperidona de acción sostenida reduzca la politerapia. La dosis inicial, cercana a 37 mg suele incrementarse hasta
cerca de 40 mg y depende principalmente del estado clínico del paciente (síntomas positivos). Según los
resultados, podemos afirmar la eficacia clínica en los pacientes seleccionados por criterios clínicos en evaluaciones
a medio y largo plazo (6 y 12 meses respectivamente).
Abstract
Introduction: We should take into account different factors related if we have the objective of improving
adherence in cronic psychotic patients. Tolerance and general satisfaction are really important. Long acting
risperidone can contribute to improve the managent, because of its proved efficacy, besides it provides patient
observation for adherence, preventing treatment discontinuation, with less adverse events.
Methods: We analized a sample of 36 outpatients from 48 at initial time, who started long-acting risperidone
because of clinical criteria. We included different values: age, gender, diagnosis (I and II axis from DSM-IV),
previous substance abuse, evolution, number of previous admissions at hospital, previous treatment,
antipsychotic and other treatments at the end of eh study, initial and final doses of long acting risperidone and
values for PANSS subescales (initial and final). Statistical systems (SPSS) were performed.
Results: Mean age was 44,25 years old, women being 10 years older. Most common diagnosis was Schizophrenia,
more usual in males. Most patients were chronic with a mean time since the beginning of 14,57 years. Around
46% of the sample presented substance abuse, more frecuently alcohol. We found multiple therapy very
frecuently, both antipsychotics combination or other treatments associated. Patients who started injectable
risperidone were more frecuently treated with oral risperidone previously. Initial long acting risperidone dose was
37,15 mg (DT: 9,67) and final was 41,31 mg (DT: 10, 27). Mean dose for schizophrenic patients was slightly
higher than for affective psychotics. Substance abuse was more frecuently among patients with personality
disorders, but neither of them had more previous hospital admissions. We didn´t find significative differences in
the number of antipsychotics o accesory treatments from the beginning to the end of the study.
We found a significative correlation between mantinance dose of risperidone and positive, general
psychopathology and total subescales from PANSS.
There are highly significant differences between PANSS subescales values at the beginning and the end of the
study: total score at the begining (71,4) was reduced up to 50,8 at the end (paired-sampled t Student).
Conclusions: In our sample, personality disorders and/ or substance abuse are not related to a higher rate of
previous hospital admissions. Use of multiple drugs is a common paractice, both combination of different
antipsychotics and association with other adjunt treatments. We haven´t been able to prove that long acting
risperidone can reduce these multiple treatment. First dose, nearby 37 mg, is usually increased up to 40 mg. This
strategy is related to the clinical status (mainly positive symptoms). We can affirm that long acting risperidone
has proves efficay in our sample of patients previously selected for clinical reasons, both been evaluated at
medium or long term (6 and 12 months respectively).
Introducción
La necesidad de mejorar la adherencia terapéutica en el tratamiento ambulatorio de los pacientes con trastornos
psicóticos es un hecho constatado en múltiples estudios de seguimiento. El proceso de toma de decisiones del
paciente es fundamental para comprender este problema.
Probablemente, la mejor información a la hora de predecir el cumplimiento de los pacientes es la relacionada con
la valoración subjetiva de los riesgos y beneficios del tratamiento en el contexto de los valores y objetivos
personales, siempre teniendo en cuenta que la cognición y la motivación son procesos que pueden estar afectados
en los pacientes con esquizofrenia debido a la propia enfermedad. En cualquier caso, esta valoración del
cumplimiento terapéutico implica un cambio en la perspectiva desde la que se ha valorado este problema: de
considerarse un problema del paciente hemos pasado a redefinirlo como una deficiencia en la indicación y
programación de los procesos terapéuticos, en la que el incumplimiento es consecuencia de una falta de
consideración de dichos objetivos o creencias personales.
Estas recomendaciones son especialmente importantes en el seguimiento del paciente a largo plazo, tal y como se
realiza a nivel ambulatorio. Desde un punto de vista exclusivamente terapéutico, los antipsicóticos depot han
demostrado mejorar la adherencia en estudios a corto plazo. Muchos autores han criticado estos resultados,
argumentando que dichos resultados se deben principalmente al aumento del contacto del paciente con los
servicios sanitarios, así como de la supervisión global por parte de éstos. Sin embargo, la incidencia de efectos
secundarios a largo plazo es mucho mayor con este tipo de tratamiento, hecho que puede perjudicar el correcto
cumplimiento de la medicación, ya que fomenta la percepción negativa del paciente sobre la misma. La aparición
de antipsicóticos atípicos supuso una mejoría importante en este sentido, demostrada su eficacia en
sintomatología positiva y negativa, facilitando las estrategias de rehabilitación psicosocial y la colaboración del
paciente. La reciente comercialización de risperidona de duración prolongada, primer antipsicótico atípico de
liberación sostenida, puede aportar ventajas considerables en el manejo ambulatorio de estos pacientes, ya que
combina la acción conocida de risperidona con las ventajas de una formulación inyectable, permitiendo asegurar
la toma de medicación, así como la supervisión del abandono del tratamiento, evitando el incumplimiento parcial.
El perfil farmacocinético permite reducir los efectos secundarios, lo cual contribuye más aún a mejorar la
adherencia a largo plazo.
Objetivos del estudio
En una primera parte, descriptiva, se plantea observar los patrones de uso del fármaco en pacientes
ambulatorios, describiendo los factores sociodemográficos y clínicos para determinar si son representativos de las
muestras clínicas habituales. En una segunda fase, hemos analizado las variaciones producidas sobre varias
variables clínicas de resultado. Los objetivos principales fueron:
1. Determinar la tendencia en las dosis medias de risperidona inyectable.
2. Analizar los cambios producidos en las escalas de evaluación psiquiátrica desde el inicio del tratamiento.
3. Evaluar si la introducción del fármaco permite reducir el uso de tratamientos concomitantes.
Pacientes y métodos
Al inicio del estudio, registramos un total de 48 pacientes para su seguimiento posterior, pero por razones
estructurales ajenas al estudio, tan solo permanecen en seguimiento un total de 36 pacientes después de un año.
La causas de la pérdida de los otros 12 se describen en la Tabla 1:
Los pacientes se fueron incluyendo desde el lanzamiento comercial del fármaco, registrándose en una base de
datos, con la información clínica relevante en cada una delas visitas, o con los datos relativos a sus antecedentes
que constaban en su historia clínica. No existieron criterios de selección específicos, incluyéndose en el estudio
todos los pacientes que por criterio clínico se consideró que debían recibir tratamiento con risperidona de
liberación retardada. Las escalas de valoración se registraron en cada una de las visitas. Las fechas de inclusión
en el estudio son variables, en función de la indicación clínica de iniciar el tratamiento. Se analizaron los datos
correspondientes a los pacientes que han recibido tratamiento durante un mínimo de 6 meses, comparando los
dator relativos a la inclusión con los de la última fecha dentro de dicho periodo. Las variables recogidas fueron:
a) De filiación: edad, sexo, diagnóstico (ejes I y II según criterios DSM-IV).
b) Clínico-evolutivas: consumo previo de tóxicos, tiempo de evolución de la enfermedad, número de ingresos
hospitalarios previos, tratamientos antipsicóticos y accesorios previos.
c) De resultado: tratamientos antipsicóticos y accesorios en el momento final del estudio, dosis iniciales y finales
de risperidona de liberación sostenida, escala de evaluación de sintomatología positiva, negativa, psicopatología
general y puntuación global (PANSS) al inicio y al final del estudio.
Las variables de resultado fueron estratificadas en función de las variables demográficas y clínicas. Para el análisis
de las variables se utilizaron los programas estadísticos al uso (SPSS). Las variables referentes al número de
tratamientos en los dos momentos de evaluación fueron registradas como cuantitativas y se compararon
mediante t de Student para muestras apareadas, al igual que las puntuaciones de cada una de las subescalas de
la PANSS, en los diferentes momentos de evaluación y las dosis de risperidona medias. Cada una de ellas fue
previamente analizada en función del resto de variables sociodemográficas y clínicas con los test estadísticos
apropiados.
Resultados
I) Descriptivos:
La edad media de los pacientes fue de 44,25 años (DT: 15,04). El 47,2% de los pacientes (17 casos) eran
mujeres, frente al 52,8% (19 casos), que eran varones. La distribución por diagnósticos se refleja en la tabla 2:
Un total de nueve pacientes presentaban un diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad y un paciente de
retraso mental no especificado.
Diecisiete pacientes (45,9%) presentaban un patrón de abuso o dependencia de tóxicos: 13 de ellos consumían
alcohol, 3 cannabinoides y 1 opiáceos (heroína).
La media de los años transcurridos desde el inicio de la enfermedad fue de 14, 57 (DT: 9,97), incluyéndose
pacientes con tan solo 1 año de evolución hasta pacientes crónicos de 37 años de evolución. La media de ingresos
antes del inicio del estudio fue de 1,65 (DT: 1,60).
La distribución de los tratamientos previos al inicio se describe en la tabla 3:
De los pacientes que estaban con un solo antipsicótico atípico al inicio (10 pacientes), 8 casos (80%) estaban con
risperidona v.o. La media de tratamientos antipsicóticos antes de la inclusión era de 1,66 (DT: 0,58); 14
pacientes (38,9%) tomaban 1 antipsicótico, 20 (55,6%) tomaban 2 y 2 (5,6%) tomaban hasta 3.
Al finalizar el estudio, 20 pacientes seguían solo con risperidona de acción sostenida, 15 tenían algún antipsicótico
atípico por vía oral asociado (siendo lo más frecuentes olanzapina y quetiapina) y 1 paciente un neuroléptico
clásico a dosis terapéuticas.
Los tratamientos accesorios al inicio y al final del estudio se registran en la tabla 4.
La media de tratamientos previos no antipsicóticos fue de 0,75 (DT: 0,69), mientras que al final se registró una
media de 0,72 (DT: 0,84).
La dosis inicial media de risperidona inyectable fue de 37,15 mg (DT: 9,67) y la final 41,31 mg (DT: 10, 27).
II) Analíticos:
La edad media en el grupo de las mujeres era 10 años superior al grupo de los varones, siendo las diferencias
estadísticamente significativas (F= 4,391; p= ,044).
Encontramos una ligera mayor frecuencia de la esperada de mujeres en el grupo de esquizofrenias y trastornos
esquizoafectivos, mientras que los varones presentan mayor frecuencia de la esperada en otros trastornos
psicóticos (Chi-cuadrado: 19,16; p= ,038).
El consumo de tóxicos no presenta diferencias significativas entre los distintos grupos de diagnóstico en el eje I,
pero es mayor en el grupo de pacientes diagnosticados de trastorno de la personalidad y menor en los que no lo
padecen (diferencias estadísticamente significativas; Chi-cuadrado: 10,7; p< 0,05).
No encontramos diferencias significativas en el número de tratamientos antipsicóticos previos o al final del
estudio, ni en el número de tratamientos accesorios (no antipsicóticos) al inicio o al final del mismo. El diagnóstico
tampoco parece establecer diferencias significativas en el número de tratamientos antipsicóticos previos o al final
del estudio, ni en el número de tratamientos accesorios (no antipsicóticos) al inicio o al final del estudio (ANOVA,
p>0,05). El número medio de ingresos no difiere de forma significativa entre los pacientes diagnosticados de
algún trastorno de la personalidad y los que no, ni en función del abuso de tóxicos (T Student, p>0,05).
La dosis de inicio de risperidona inyectable difiere en algunos grupos diagnósticos: la dosis media es de unos
13,47 mg mayor en los pacientes esquizofrénicos que en el grupo de esquizoafectivos (ANOVA: F= 4,133; p=
0,014). Las dosis inicial o de mantenimiento de risperidona inyectable no variaban de forma significativa
dependiendo de la presencia de trastorno de la personalidad o de consumo de sustancias. La dosis inicial de
risperidona inyectable correlaciona de forma positiva con el número de antipsicóticos previos a la inclusión (coef.
Correlación Pearson: 0,420; p= 0,011). Existen diferencias estadísticamente significativas entre las dosis medias
de inicio y finales de risperidona inyectable (t-Student para muestras apareadas: t= -2,320; p= ,026).
No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el número de antipsicóticos total utilizado
previamente al inicio del tratamiento con risperidona inyectable y al final del mismo (T Student para muestras
apareadas). Tampoco en el número de tratamientos accesorios al inicio y al final del estudio. Los pacientes con
trastorno de la personalidad tienen una PANSS positiva media final de 11,88, mientras que el resto puntúan de
media 10,88 (T Student: F= 6,728; p= 0,014). Estas diferencias no se observan en ninguna de las subescalas de
la PANSS inicial ni en las otras subescalas de la PANSS final.
Existe una correlación estadísticamente significativa entre el número de tratamientos accesorios al inicio del
estudio y durante el mantenimiento y la subescala positiva de la PANSS al inicio del estudio(coef. Correlación
Pearson: 0,343 y 0,486; p= 0,044 y p= 0,03
respectivamente). Dicha correlación no se produce con las otras subescalas de la PANSS u otras variables.
La dosis de risperidona de mantenimiento correlaciona de forma significativa con las subescalas positiva, patología
general y puntuación total de la PANSS. La relación entre las variables es la siguiente: la subescala positiva
presenta una correlación positiva (coef. Pearson: 0,506; p= 0,002); la subescala psicopatología general
correlaciona de forma positiva (coef. Pearson: 0,431; p= 0,009); la puntuación total correlaciona de forma
positiva (coef. Pearson: 0,410; p= 0,014). Las dosis no correlacionan con la subescala negativa. Existen
diferencias altamente significativas entre las puntuaciones de la PANSS al inicio y al final del estudio: la
puntuación media inicial total fue de 71,4 y al finalizar de 50,8 (t Student muestras apareadas; t= 6,32;
p<0,001). Estas diferencias son constatables en las diferentes subescalas, tal y como se presenta en la tabla 5.
Discusión
Datos sociodemográficos:
Presentamos una muestra de pacientes ambulatorios, donde la edad media de la población está por encima de 40
años, siendo la edad media de las mujeres superior a la de los varones, hecho que concuerda con los hallazgos de
los estudios sociodemográficos en poblaciones de pacientes con trastornos psicóticos crónicos.
Diagnóstico:
El diagnóstico más frecuente fue el de Esquizofrenia (diferentes subtipos). La presencia de trastornos de
personalidad y/o abuso de sustancias en más de la mitad de los pacientes es un factor relevante a tener en
cuenta en los resultados. Es probable que estos diagnósticos se hagan con mayor frecuencia en pacientes con un
seguimiento largo, que permite conocer mejor las circunstancias ambientales, su nivel de funcionamiento, patrón
de relaciones sociales e interpersonales, etc. En nuestra muestra, el diagnóstico de trastorno de la personalidad o
el abuso de sustancias no supuso un aumento significativo en el número de ingresos previos, lo que contradice los
resultados aportados por la mayoría de investigadores. Es posible que este hecho se deba a lo reducido de la
muestra.
Tratamientos:
En cuanto a los tratamientos, observamos que la politerapia es la norma, tanto la combinación de varios
antipsicóticos como con otros tratamientos accesorios, principalmente benzoiazepinas. A pesar de que las
recomendaciones clínicas orientan a reducir en la medida de lo posible este uso, en la práctica suele ser corriente
que los pacientes reciban tratamientos diversos, que pueden aumentar a lo largo de la evolución.
Los resultados del estudio no permiten confirmar nuestra hipótesis inicial, según la cual la introducción de
risperidona de acción prolongada permitiría reducir la politerapia, tanto en lo que se refiere a combinación de
diversos antipsicóticos, como en la asociación de otros fármacos. Este resultado debe interpretarse con cautela,
ya que los usos de prescripción pueden estar influídos por factores muy diversos. Es posible que la duración del
estudio sea insuficiente para determinar esta tendencia ya que la retirada de los fármacos accesorios sea
progresiva. Además, el número de antipsicóticos previo determina que se mantengan varios fármacos tras el
inicio, pudiendo existir una cautela excesiva por parte de los psiquiatras ambulatorios a la hora de retirar
medicamentos previamente prescritos.
Dosis de risperidona inyectable:
En cuanto a la dosis de risperidona de larga duración, observamos un aumento significativo a lo largo del
seguimiento. Parece que las dosis iniciales (en torno a 37 mg de media), ascienden con el tiempo. Este hecho
parece relacionarse más con la buena tolerancia generalmente observada que con ineficacia de las dosis más
bajas. Es posible que la estabilización completa con una dosis previa de risperidona más alta pueda suponer un
paso previo a la reducción de otros tratamientos accesorios a más largo plazo. Las dosis utilizadas son mayores
en los pacientes con esquizofrenia que en los que padecen psicosis afectivas (los cuales suelen tener otros
tratamientos asociados con más frecuencia), pero no difieren en los pacientes con trastorno de la personalidad y/o
abuso de sustancias. Este dato concuerda con el ya comentado de que estos paciente tampoco presentaban más
ingresos hospitalarios. Es posible que la presencia de abuso de sustancias o de alteraciones de conducta puedan
suponer factores de riesgo más o menos inmediatos que determinen en muchos casos ingresos hospitalarios, pero
este riesgo parece diluirse en los pacientes en los que dichas alteraciones están controladas.
Escalas clínicas de evaluación (PANSS):
En cualquier caso, el factor más importante a la hora de elegir una dosis concreta parece ser el estado clínico, tal
y como refleja la fuerte asociación con las puntuaciones de la PANSS. Los hallazgos sugieren que los síntomas
positivos y generales determinan con mayor frecuencia el aumento de dosis que la sintomatología negativa. Este
hecho concuerda con los hallazgos de los estudios clínicos iniciales sobre risperidona.
Eficacia:
Por último, las diferencias observadas entre las puntuaciones de la PANSS al inicio y al final del estudio
demuestran la eficacia en la mejoría de la clínica, siempre teniendo en cuenta que la muestra analizada supone la
selección previa de los pacientes que por criterio médico fueran idóneos para este tratamiento, por lo que existe
un evidente sesgo de selección. Los resultados no son comparativos, por lo que deben interpretarse dentro de las
características del estudio.
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