VIHy SIDA en las Américas

VIHySIDA
en las
Américas
una epidemia
multifacética
Organización Panamericana de la Salud (OPS)
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Programa Conjunto
de las Naciones Unidas
sobre el VIH/SIDA
ONUSIDA
VIHySIDA
en las
Américas
una epidemia
multifacética
Organización Panamericana de la Salud
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
Organización Mundial de la Salud
ONUSIDA
Programa Conjunto
de las Naciones Unidas
sobre el VIH/SIDA
© Organización Panamericana de la Salud (Orginal Inglés, 2001)
ISBN pendiente
Este documento no es una publicación oficial de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y todos
los derechos están reservados para la Organización. Sin embargo, este documento puede ser libremente
revisado, resumido, reproducido o traducido, en su totalidad o parcialmente, siempre que se cite la fuente.
Este documento no puede ser vendido o utilizado en relación a actividades comerciales.
Las opiniones expresadas en este documento son responsabilidad de sus autores.
Este documento ha sido posible gracias al apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo de España y de la
Agencia Española de Cooperación Internacional.
Agradecimiento
El documento VIH y el SIDA en las Américas: una epidemia
multifacética fue preparado y producido por Elizabeth Pisani,
Paloma Cuchí (ONUSIDA/OPS), Fernando Zacarías (OPS),
Bernhard Schwartlander (ONUSIDA), Karen Stanecki (USBC),
Euclides Castilho, Eduardo Fernandez-Zincke (OPS), Dionne Patz
(OPS), Stefano Lazari (OMS) y Txema G. Calleja (ONUSIDA).
Posteriormente, fue analizado por los miembros de la Red de
Monitoreo de la Pandemia de SIDA (MAP) y de la Red
Epidemiológica de VIH/SIDA para América Latina y el Caribe
(EpiRed) en Río de Janeiro, Brasil, el 4 y 5 de noviembre de 2000
durante el Foro 2000 de América Latina y el Caribe.
Este informe no habría
podido elaborarse
sin el apoyo y la
contribución valiosa
de los colegas de los
programas nacionales
contra el SIDA
y de instituciones
nacionales de
investigación de
todo el mundo.
Reunión de Monitoring the AIDS Pandemic
(MAP) y la Red de Epidemiología sobre
VIH/SIDA para América Latina y el Caribe
(EpiRed)
E
l Foro 2000, Primer Foro, y Segunda Conferencia de la Cooperación Técnica Horizontal
sobre VIH/SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en América Latina y el Caribe
se llevaron a cabo en Río de Janeiro, Brasil, del 6 al 11 de noviembre de 2000. El Foro
2000 presenta una de las oportunidades más importantes de intercambio sobre el tema y reúne a
investigadores, científicos, profesionales de la salud, organizaciones gubernamentales, no
gubernamentales e internacionales, personas que viven con el VIH y el SIDA, estudiantes y otros
interesados en el VIH, el SIDA y las ITS en América Latina y el Caribe.
Aprovechando la oportunidad del Foro, ONUSIDA, la Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y MAP organizaron la reunión de las redes
de Vigilancia de la Pandemia de Sida y de Epidemiología sobre el VIH/SIDA para América Latina
y el Caribe (EpiRed). Esta última reunión se realizó el 4 y 5 de noviembre de 2000, y tuvo por
finalidad compartir los avances realizados en la vigilancia de segunda generación y analizar la
situación epidemiológica en la Región. Así se generó este informe para el Foro 2000. Los objetivos
específicos de la reunión fueron:
❂ Actualizar y presentar las expectativas futuras de la vigilancia de segunda generación
en el mundo y en América Latina y el Caribe, incluidos los proyectos sobre el tema
que se llevan a cabo en México y la República Dominicana;
❂ Celebrar la reunión regional de MAP y preparar el informe sobre la situación
epidemiológica del VIH y el SIDA en América Latina y el Caribe;
❂ Presentar el progreso realizado por la EpiRed de América Latina y el Caribe;
❂ Analizar los modelos disponibles para estimar el número de casos de infecciones por
VIH y SIDA en América Latina y el Caribe;
❂ Examinar el progreso en relación con los métodos de monitoreo del comportamiento;
❂ Presentar los avances sobre los nuevos métodos de tamizaje y su aplicación a la
vigilancia del VIH.
Este informe proporciona información que los organismos internacionales pueden utilizar para
examinar brevemente los aspectos históricos más relevantes de la epidemia, analizar su estado
actual y sus tendencias y tomar medidas inmediatas para afectar su curso futuro.
Índice
2
Introducción
2
El panorama mundial
4
El Caribe: países pequeños, epidemia grande
7
México: la epidemia del VIH impulsada por los hombres
7
América Central: una gran hola de infecciones que sigue creciendo
9
El Área Andina: los pocos datos disponibles señalan que, por ahora, la prevalencia es
baja
12
Brasil: el tratamiento reduce la mortalidad, pero sigue habiendo nuevas infecciones
12
El Cono Sur: se necesita una mejor comprensión del riesgo
14
América del Norte: el SIDA se desplaza hacia los márgenes de la sociedad
15
Las otras epidemias: infecciones de transmisión sexual y tuberculosis
16
El riesgo bajo genera una recompensa alta: éxitos y fracasos de la prevención del VIH
22
Las poblaciones olvidadas: la lucha contra la desidia y el riesgo en los márgenes de la
sociedad
23
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres: es el comportamiento el que
transmite el virus, no la identidad
26
El VIH transmitido por inyección: un problema persistente con una solución clara
29
Los jóvenes: con ayuda, la relación sexual a una edad temprana puede darse sin riesgos
32
El VIH en los grupos sociales marginados: transmisión a lo largo de las brechas sociales
35
A mejor conocimiento, mejor respuesta. Mejoramiento de la vigilancia del VIH
38
Tratamiento para las personas con VIH y Sida: más que un sueño
42
Protección de la próxima generación: los bebés pueden nacer sin el VIH
44
El reto sigue
47
Bibliografía
55
Lista de participantes
2
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
Introducción
A medida que la epidemia del VIH inicia su tercer decenio, plantea retos crecientes a la familia, la
sociedad, los gobiernos y la ciencia. Y, según aumenta el conocimiento sobre el VIH y los
comportamientos que lo transmiten, nos vemos obligados a reconocer lo diverso de esta pandemia
mundial. En ninguna parte esta aseveración es más cierta que en las Américas, especialmente en
América Latina y el Caribe, donde la magnitud de la epidemia, su forma de propagación y la
manera de enfrentarla son probablemente más diversas que en ninguna otra parte del mundo.
En este informe se trata de dar una imagen de esa diversidad. Se examina lo que se conoce acerca de la
epidemia del VIH en diferentes países y subregiones y se analiza la información sobre comportamientos
de riesgo, tanto de la población en general, como de grupos particulares con conductas que los pueden
exponer a un riesgo mayor de infectarse. También se señalan las brechas en el conocimiento y las
deficiencias de los sistemas de información, y se emiten recomendaciones para mejorar la recopilación
y el análisis de los datos. Finalmente, en el informe se analizan los principales problemas que enfrentan
los países de la Región en relación con el SIDA, a saber: mayor demanda de tratamiento a medida que
se elaboran nuevos fármacos y necesidad de mantener las acciones prevención.
Este documento tiene el propósito principal de realizar un análisis epidemiológico. No tiene por
objeto describir las diferentes respuestas a la epidemia utilizadas por comunidades y países. Estas
se presentan en otros documentos que pueden obtenerse de los programas nacionales de SIDA
solicitándolos a las personas que figuran en la sección final de este documento. También se han
documentado en la Colección de las Mejores Prácticas, publicada por ONUSIDA y disponible en
Internet. Aunque aquí se presenta información pertinente al Canadá y los Estados Unidos, el grueso
del informe se refiere a América Latina y el Caribe.
El panorama mundial
Si se compara en términos mundiales, la epidemia del VIH en las Américas se encuentra
relativamente controlada. Según estimaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS),
la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el ONUSIDA, la infección por VIH afectaba a 1 de
cada 200 adultos de 15 a 49 años de edad en América del Norte y América Latina a finales del
Siglo XX. La tasa de prevalencia era de alrededor de 0,56%. En el Caribe, esa tasa es casi cuatro
veces más alta, y se piensa que 1,96% de los adultos del grupo de edad sexualmente más activo
vive actualmente con el VIH. Mientras la subregión del Caribe ocupa el segundo lugar en cuanto
a la magnitud de la infección por VIH, sus tasas aún se encuentran por debajo de las de África al
Sur del Sahara, donde 1 de cada 12 adulto está infectado por el virus que produce el SIDA.
El cuadro 1 muestra el número de personas que se estimaba que vivían con el VIH y el SIDA en
diferentes regiones del mundo a fines de 2000.
En Canadá y Estados Unidos el acceso generalizado al tratamiento antirretroviral ha reducido
extraordinariamente la mortalidad por SIDA, pero no ha disminuido el número de nuevas infecciones
de manera significativa. Por lo tanto, la prevalencia de la infección por VIH ha aumentado. Se estima
que actualmente hay unas 900.000 personas que viven con el VIH.
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
3
Cuadro 1: Datos estadísticos y características regionales del VIH y el SIDA,
por región, fines de 2000
Fecha en que
comenzó
la epidemia
Número de
adultos y niños
que vivían con
infección por
VIH o SIDA
Número de
adultos y niños
recientemente
infectados por
el VIH
Tasa de
prevalencia
(%) entre
los adultos
(*)
Porcentaje
de mujeres
del total
de adultos
infectados
por el VIH
Modo principal
de transmisión (#)
entre los adultos
que viven con
infección por
VIH o SIDA
África al Sur del Sahara
Fines de la década
de 1970 y principios
de la de 1980
25,3 millones
3,8 milliones
8,8%
55%
Heterosexual
Norte de África y Medio Oriente
Fines de la
década de 1980
400.000
80.000
0,2%
40%
Heterosexual, UDI
Sur y sudoriente de Asia
Fines de la
década de 1980
5,8 millones
780.000
0,56%
35%
Heterosexual, UDI
Asia oriental y Pacífico
Fines de la década
de 1980
640.000
130.000
0,07%
13%
UDI, heterosexual, HSH
América Latina
Fines de la década
de 1970 y principios
de la de 1980
1,4 millones
150.000
0,5%
25%
HSH, UDI, heterosexual
Caribe
Fines de la década
de 1970 y principios
de la de 1980
390.000
60.000
2,3%
35%
Heterosexual, HSH
Europa oriental y Asia central
Principios de la
década de 1990
700.000
250.000
0,35%
25%
UDI
Europa occidental
Fines de la década
de 1970 y principios
de la de 1980
540.000
30.000
0,24%
25%
HSH, UDI, heterosexual
América del Norte
Fines de la década
de 1970 y principios
de la de 1980
920.000
45.000
0,6%
20%
HSH, UDI, heterosexual
Australia y Nueva Zelanda
Fines de la década
de 1970 y principios
de la de 1980
15.000
500
0,13%
10%
HSH
36,1 millones
5,3 millones
1,1%
47%
Región
TOTAL
* La proporción de los adultos (de 15 a 49 años de edad) que vive con infección por VIH o SIDA en 2000, con base en la población de 2000.
Heterosexual (transmisión heterosexual)
UDI (transmisión por uso inyectables)
HSH (transmisión sexual entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres).
Fuente: ONUSIDA/OMS
4
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
La Región de América Latina y el Caribe, con 8% de la población del mundo, alberga a 4,9%
de las personas que viven con el VIH al comienzo del Siglo XXI. Alrededor de 1,3 millones de
personas en América Latina y 360.000 en el Caribe viven actualmente con el VIH. Muchos de
estos hombres, mujeres y niños morirán durante el próximo decenio y se unirán a las 557.000
personas que ya han fallecido a causa del SIDA desde que comenzó la epidemia hace 20 años
en la Región. En 1999, hubo el doble de nuevas infecciones por VIH que de defunciones por
SIDA. De hecho, unas 567 personas se infectaban diariamente con el VIH en América Latina
y el Caribe en 1999—un mal augurio para iniciar el nuevo siglo.
Debido a la diversidad de las epidemias de VIH estas cifras regionales ocultan diferencias
enormes en la magnitud de la epidemia y los perfiles de transmisión. La próxima sección
suministra más información acerca de la prevalencia de la infección por VIH y el SIDA en
diferentes subregiones de las Américas.
El Caribe países pequeños, epidemia grande
El VIH está afectando gravemente a las poblaciones de varios países del Caribe. Aunque desde
el punto de vista geográfico en esa región es pequeña, tiene más de 36 millones de habitantes,
y algunos países han sido más afectados por la epidemia que cualquier otra zona del mundo,
con la excepción de África al Sur del Sahara. Por ejemplo, en partes de Haití y República
Dominicana, las pruebas de detección del VIH entre las mujeres embarazadas que reciben
atención prenatal parecen señalar que más de uno de cada 12 adultos de 15 a 49 años tienen
la infección por VIH. Al otro extremo se encuentran Saint Lucia, las Islas Caimán y las Islas
Vírgenes Británicas, donde la prevalencia de la infección detectada fue de menor de 1 por 500
mujeres embarazadas en estudios de vigilancia recientes.
Haití es el país más afectado de la Región. En 1996, en algunas zonas se encontró que hasta
13% de las mujeres embarazadas sometidas a pruebas anónimas de detección del VIH
tuvieron resultados positivos. En general, se calcula que alrededor de 10% de los adultos
de las zonas urbanas y 4% de los de las zonas rurales están infectados por el VIH. La gran
mayoría de estas infecciones son consecuencia de las relaciones sexuales sin protección
entre mujeres y hombres. Muchas de las personas infectadas a principios de la epidemia ya
han muerto. En Haití, al igual que en la mayoría de las epidemias heterosexuales, tanto la
infección por VIH como las defunciones se concentran en la población de adultos jóvenes,
es decir, mujeres y hombres con niños que criar y padres ancianos que atender. Se ha
calculado que 5,4% de los adultos estarían actualmente infectados por el VIH y que, a fines
de 1998, 190.000 niños haitianos habrían quedado huérfanos debido al SIDA.
En Guyana también ha azotado fuerte la epidemia del VIH. En 1996, se encontró que 7,1%
de las mujeres embarazadas sometidas a pruebas de detección del VIH estaban infectadas.
Por lo general, se piensa que las mujeres embarazadas son representativas de la población
sexualmente activa y que no tienen un riesgo especialmente alto de contraer el VIH. No
obstante, la tasa entre las mujeres embarazadas en 1996 fue un poco más alta que la que
se registró un año antes entre pacientes con infecciones de transmisión sexual (ITS). Estos
últimos, por definición, han tenido relaciones sexuales sin protección con personas que
tienen otras parejas, por lo tanto, son representativos de grupos con mayor peligro de
contraer la infección por VIH. La cercanía entre los valores de las tasas entre los grupos de
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
alto riesgo y bajo riesgo indica que una proporción muy alta de la población de Guyana
podría estar expuesta al riesgo de contraer la infección por VIH.
En las epidemias que son primordialmente de origen heterosexual, como la de Guyana, el
mayor riesgo de contraer el VIH por lo general se concentra en las personas que más cambian
de pareja sexual, por ejemplo, los trabajadores sexuales. En un estudio reciente realizado en
Georgetown, la capital de Guyana, una proporción astronómica (46%) de trabajadoras
sexuales de la calle y de burdeles estaba infectada por el VIH. Lo más preocupante es que más
de un tercio de las participantes del estudio señalaron que nunca usaban condones con sus
clientes, mientras casi tres cuartos no los usaban con sus parejas regulares. En consecuencia, es
muy probable que por lo menos algunas trabajadoras sexuales transmitan la infección por VIH
a sus maridos o parejas regulares. Asimismo, los clientes que optan por tener relaciones
sexuales sin protección tienen gran probabilidad de exponerse al virus.
Otra señal de alarma se observa en Guyana entre los donantes de sangre. En la mayoría de
los países del Caribe y el resto del mundo, se pregunta a los donantes de sangre potenciales
acerca de su comportamiento sexual y de uso de drogas inyectables y se rechazan las
donaciones de personas cuyo comportamiento los pone a riesgo de contraer la infección por
VIH. Por consiguiente, en la mayoría de los países del Caribe donde se dispone de datos,
la tasa de prevalencia de la infección entre los donantes de sangre es generalmente bastante
baja, inferior a 0,5%. En Guyana, por el contrario, se encontró una tasa de 3,2% de
personas positivas al VIH entre hombres y mujeres que donaron sangre en 1997, en
comparación con 0,9% en 1989 y 1,5% en 1993. Asimismo, en las Islas Turcas y Caicos,
las tasas de infección entre donantes de sangre (2,5% en 1996) señalan que la prevalencia
de infección por VIH es alta entre la población y que las políticas de selección de los
donantes de sangre no han tenido éxito.
En varias zonas del Caribe, hay una diferencia muy pronunciada entre las poblaciones de
alto y bajo riesgo. Por ejemplo, en Trinidad y Tabago, 1% de 2.041 mujeres embarazadas
sometidas al examen de detección del VIH entre 1995 y 1996 tenía la infección. Esta cifra
corresponde a la sexta parte de la prevalencia registrada entre 479 clientes de la consulta
de ITS en San Fernando (Trinidad) en 1996.
Por otra parte, en Jamaica se informó una prevalencia de infección por VIH de 1,5% entre
1.231 mujeres embarazadas examinadas en 1998, lo cual representó un aumento de 0,98%
con respecto al año anterior. Sin embargo, entre los clientes de la consulta de ITS, la prevalencia
de infección por VIH fue de 7,1% en 1998, frente a 6,4% un año antes. Una encuesta realizada
en 1995 entre trabajadoras sexuales registró una prevalencia de infección por VIH de 11% en
la isla como un todo, tasa que era más del doble en el centro turístico de St. James.
En San Vicente, la tasa de infección entre pacientes con ITS fue de 2%, o el cuádruple de
la tasa que se había encontrado entre mujeres embarazadas en 1995, último año en que se
hizo un estudio de vigilancia. Es interesante observar que, aun con estos niveles
relativamente bajos de infección, el VIH podría estar ejerciendo presión sobre los servicios
de salud. Por ejemplo, se ha informado que 30% de los ingresos hospitalarios en San
Vicente guardan relación con la infección por VIH.
En las Bahamas, la prevalencia nacional de infección por VIH entre los pacientes con ITS
fue de 7,2% en 1995, o exactamente doble de la prevalencia entre las mujeres embarazadas
en el mismo año. Cabe observar que, a diferencia de la mayoría de las pruebas de detección
5
6
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
entre las mujeres embarazadas, que se realizan con muestras anónimas cuyos
resultados no pueden vincularse con la fuente, en las Bahamas la sangre se obtuvo
de 3.502 mujeres embarazadas que decidieron hacerse la prueba después de recibir
la debida orientación. En Barbados, donde opera un sistema similar, se registró una
prevalencia de infección por VIH de 1% en 1996.
Probablemente los mejores datos sobre la infección por VIH en el Caribe vienen de
la República Dominicana, donde desde 1991 se ha llevado a cabo sistemáticamente
la vigilancia del VIH entre mujeres embarazadas, pacientes de ITS y trabajadores
sexuales. Si bien se observa alguna fluctuación en las tasas de infección de los
grupos con mayor riesgo, probablemente vinculados a diferencias individuales entre
los pacientes que se atienden en los consultorios donde se realiza la prueba de
detección, las tasas entre las nuevas madres muestran una tendencia lentamente
ascendente, que se ha duplicado en los seis años que lleva la vigilancia.
Aunque hay variaciones en la prevalencia de infección por VIH a lo largo del país, el
promedio nacional entre las mujeres embarazadas en 1997 era 1,7%. Este promedio
fue cinco más alto que la tasa registrada en 1991, año en que comenzó la vigilancia
centinela en este grupo de población. En 1998, la vigilancia centinela entre
trabajadoras sexuales arrojó una tasa de infección de 5,5% como promedio en toda
la República Dominicana, en comparación con una tasa de 3,3% obtenida entre un
número menor de sitios siete años antes. En algunas zonas del país, la tasa de
prevalencia de infección por VIH entre trabajadoras sexuales alcanzó 10% en 1998.
En Cuba, a partir de 1986, toda la sangre de donación se somete a pruebas de
detección de VIH; asimismo, desde 1987, se hace el examen a todas las mujeres
embarazadas, las personas con diagnóstico de ITS y sus parejas y las que solicitan
hacerse la prueba en centros de salud. Entre enero y mediados de noviembre de 2000,
se hicieron pruebas a 519.586 donantes de sangre, 172.310 mujeres embarazadas y
146.062 pacientes de ITS y sus contactos sexuales;1 las tasas de infección fueron
0,009%, 0,005% y 0,033%, respectivamente. Del total de 67.558 personas que
solicitaron la prueba en centros de salud, 0,09% tuvieron resultados positivos.
La mayoría de los casos de infección por VIH en el Caribe se deben a transmisión
heterosexual, pero también se registran otros modos de transmisión. Se sabe que la
prevalencia de infección por VIH es alta en los grupos de hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres. En Puerto Rico, muchas personas están infectadas
por el VIH debido al uso compartido de agujas o jeringas de inyección de drogas.
En ese país, más de la mitad de todos los casos de SIDA notificados desde el
comienzo de la epidemia se ha dado entre usuarios de drogas inyectables, aunque
esta proporción parece estar disminuyendo con el transcurso del tiempo.
1 Casos de sífilis y gonorrea.
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
México la epidemia del VIH se impulsa en
los hombres
Desde su origen, la epidemia del VIH en México ha sido impulsada en gran parte por las
relaciones sexuales sin protección entre hombres. Los estudios de hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres (HSH) señalan que 14,2% de ellos está infectado por el
VIH. Esto se compara con una prevalencia de infección por VIH muy baja entre la
población heterosexual, incluso entre los trabajadores sexuales y los pacientes con ITS.
Entre 1990 y 1997, se encontró que solo 98 de 28.000 trabajadoras sexuales de 18
estados tenían la infección por VIH, lo cual corresponde a una tasa de prevalencia de
0,35%. En una investigación realizada en 1995 entre trabajadoras sexuales de Ciudad de
México se encontró que las tasas eran igualmente bajas. Asimismo, en un centro de
detección y tratamiento de ITS, se encontró una prevalencia de infección por VIH de
0,14% entre 1.398 trabajadoras sexuales examinadas. A pesar de todo, esa baja tasa de
infección no puede atribuirse a una alta tasa de uso de condones, dado que la prevalencia
de otras infecciones de transmisión sexual señala que muchas de estas mujeres tendrían
relaciones sexuales sin protección con hombres en riesgo de infección. Del total de
mujeres de la muestra, 43% tenían vaginosis bacteriana, 15%, candidiasis y muchas
tenían otras ITS, como sífilis, tricomoniasis e infección por clamidia. El esfuerzo que se
haga para aumentar el uso de condones entre las trabajadoras sexuales podría evitar una
potencial epidemia de VIH, como la de Tailandia.
Como cabría esperar, las tasas de infección por VIH entre mujeres embarazadas son aun
más bajas que las mencionadas en el párrafo anterior. Entre 1996 y 1998, en el ámbito de
un programa para reducir la transmisión maternoinfantil del VIH, se ofreció en México
orientación y pruebas voluntarias de detección del VIH a 6.300 mujeres embarazadas. La
gran mayoría optó por hacerse la prueba y, como parte de ese ejercicio, se encontró una
prevalencia de infección de 0,09%. Este resultado indica que menos de 1 de cada 1.000
mujeres en edad fértil está infectada, en comparación con 1 de cada 7 HSH.
Dado que la relación sexual entre hombres es el factor que sigue impulsando la epidemia
del VIH en México, se estimó que, a fines de 1999, había en el país seis hombres con VIH
por cada mujer infectada. En general, el Consejo Nacional de Prevención y Control del
SIDA calculó que a fines de la década de 1990 habría entre 116.000 y 174.000
mexicanos que vivían con el VIH, lo cual resulta en una prevalencia adulta de 0,28%.
Aunque las tasas de prevalencia son comparativamente bajas, las repercusiones de la
epidemia son notorias: en la población de 25 a 44 años de edad, el SIDA es la tercera
causa más común de muerte de los hombres y la sexta de las mujeres.
América Central una gran ola de
infecciones que sigue creciendo
De todos los países de América Latina continental, los del norte de América Central
parecen ser los más afectados por el VIH. Sin embargo, la situación es muy diversa,
aun dentro del istmo. En Honduras, Guatemala y Belice, la epidemia parece estar
impulsada por las relaciones heterosexuales y va en rápido aumento. En Costa Rica,
por otro lado, el VIH está concentrado entre los hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres y parece haberse mantenido en niveles bastante bajos. En
7
8
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
Centroamérica varios países cuentan con datos muy limitados sobre la prevalencia de la
infección por VIH en grupos de alto riesgo potencial. Si bien en Honduras se concentra más
de 50% de los casos de SIDA notificados en la región, esa notificación es incompleta, y
refleja la situación de la infección de hace varios años, por lo cual es difícil de interpretar.
Actualmente, los datos señalan que la epidemia está aumentando en todos los países.
Sin duda, los mejores datos sobre prevalencia del VIH en América Central provienen de
Honduras, donde cuatro de cada cinco infecciones se contraen por medio de las relaciones
heterosexuales sin protección. Recientemente se ha realizado en el país una serie de estudios
que permite obtener un buen panorama de la prevalencia de la infección por VIH y los
comportamientos de riesgo de diversos grupos de población.
Un estudio de más de 2.700 mujeres embarazadas, emprendido en 1998, reveló que 1,4%
de las mujeres estaba infectada con el VIH a lo largo del país. Además, en 6% se obtuvieron
resultados positivos para hepatitis B, infección que se transmite de la misma manera que el
virus que causa el SIDA y es, por consiguiente, un buen indicador de exposición al riesgo.
En San Pedro Sula, centro geográfico del VIH en Honduras, la infección entre las mujeres
embarazadas ha fluctuado entre 2% y 5% por varios años. No obstante, es probable que
el futuro de la infección en Honduras sea aún peor. En 1997 se hizo una estimación
ponderada para el país que arrojó una prevalencia de infección por VIH de 1,5% entre las
embarazadas 15 a 19 años de edad. Dado que muchas personas de ese grupo de edad
contraerán la infección en los años venideros, es casi inevitable que aumente la prevalencia
entre la población sexualmente activa en el futuro. Entre algunos grupos étnicos
específicos, la tasa de prevalencia de infección por VIH ya es varias veces más alta de lo que
indicarían las cifras registradas entre la población en general.
La prevalencia de infección por VIH también es alta entre los trabajadores sexuales hondureños.
En San Pedro Sula, la vigilancia centinela entre este grupo de población indicó que una de cada
cinco personas estaba infectada por el VIH. Por otra parte, esa tasa era menos de la mitad entre
los trabajadores sexuales de Tegucigalpa, la capital. En estudios realizados a mediados de 1998
en cinco ciudades, se detectó, en promedio, 10% de infección por VIH entre trabajadoras
sexuales. Las mujeres que respondieron que habían usado condón con su cliente más reciente
tenían menos probabilidad (40% menos) de tener infección por VIH, sífilis o hepatitis B que las
mujeres que no habían usado condón con su cliente más reciente.
Honduras es uno de los pocos países con buenos datos sobre el VIH entre la población
masculina. En un estudio realizado a principios de 1999 entre guardias nocturnos de dos
ciudades hondureñas, se detectó una prevalencia de infección por VIH de 0,5%. Asimismo,
y sorprendentemente, 11% de los sujetos entrevistados reconoció haber tenido relaciones
sexuales anales con hombres, si bien la mayoría también declaró que tenía relaciones
heterosexuales. En un estudio similar realizado entre camioneros a principios de 1999, se
encontró una prevalencia de infección por VIH igual a 1,1%.
Recientemente, Belice ha pasado a ser, junto con Honduras, uno de los países más afectados
por la epidemia del VIH en América. En 1994, se encontró que menos de 1% de las mujeres
embarazadas atendidas en servicios prenatales en el Distrito de Belice tenía resultados
positivos a la prueba de detección del virus. Sin embargo, solo un año después, esta
prevalencia había subido a 2,5%. Más aún, en uno de los centros de salud que participó en
la muestra, Puerto Loyola, se registró una tasa prevalencia de infección por VIH de 4,8%.
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
En Guatemala, las tasas de infección varían mucho según el lugar. En algunos estudios
recientes (1998-1999) no se registró ninguna infección entre mujeres embarazadas o
trabajadoras sexuales de ciudades ubicadas en lugares de mayor altitud. Sin embargo, en la
ciudad costera de Puerto Barrios, 11% de las trabajadoras sexuales tuvieron resultados
positivos en estudios serológicos de VIH. En el capital, 4,7% de ese grupo de población y
0,9% de las embarazadas tuvieron resultados positivos cuando se realizaron pruebas
anónimas no ligadas con las muestras de sangre obtenidas para el tamizaje de sífilis.
En Costa Rica, estudios recientes registraron tasas de prevalencia bajas entre las mujeres
sexualmente activas, incluidas las trabajadoras sexuales. La prueba anónima no ligada
administrada a 800 mujeres embarazadas de la capital, San José, registró tasas de infección
por VIH de 0,25% en 1997, en comparación con 0,13% en un estudio similar que se
llevara a cabo en la ciudad costera de Limón. El examen de detección del VIH aplicada de
manera voluntaria a trabajadores sexuales registrados señaló que las tasas en este grupo
eran similares a las de las mujeres embarazadas, vale decir, de 0,25%. Esta cifra
probablemente subestima el grado real de infección en el primer grupo, porque las mujeres
que se saben infectadas o creen que podrían estarlo podrían evitar hacerse la prueba por
temor de perder clientes y, por lo tanto, su forma de subsistencia. Las relaciones entre HSH
en Costa Rica contribuyen en mayor proporción a la propagación del VIH que en otros
países de Centroamérica. Los estudios de la prevalencia de infección por VIH entre estos
hombres indican que las tasas de infección fluctuaban entre 10% y 16% en 1993.
En Panamá a nivel nacional, la prevalencia de infección por VIH es relativamente baja entre
la población general, al menos entre las mujeres. Sin embargo, en lugares específicos, como
la zona Metropolitana y San Miguelito (ambos entre los de mayor densidad de población)
y Chiriqui, se ha registrado una seroprevalencia de VIH alta entre las mujeres embarazadas,
entre 0,75% y 0,87%. Entre las trabajadoras sexuales registradas que se han hecho la
prueba de detección del VIH, la proporción de resultados positivos ha oscilado entre 0,3%
y 0,9% durante el período de 1992 a 1997.
Prácticamente no se dispone de datos recientes de prevalencia de VIH en Nicaragua. A la
fecha, se han notificado menos de 500 casos de VIH a las autoridades sanitarias; de estos,
57% corresponden a transmisión heterosexual y 10% a inyección de drogas. No obstante,
en ausencia de datos de vigilancia del VIH, no es posible saber qué proporción de los casos
reales se está notificando, o si el grado de integridad de la notificación difiere según el tipo
de transmisión.
En El Salvador, 6% de pacientes con ITS tuvieron resultados positivos en la prueba de
detección del VIH en 1995 y 1996. Por otra parte, la prevalencia de la infección entre 2.195
mujeres en edad de procrear atendidas en hospitales de maternidad en 1996 era de 0,5%.
El Área Andina una epidemia escondida pero
que crece
Hasta la fecha, el Área Andina parece relativamente poco afectada por el VIH. No
obstante, no debe cederse al conformismo, ya que hay comportamientos de riesgo bien
establecidos en varios países. Se dispone de datos relativamente completos en Colombia y
Perú, pero la información de Bolivia, Ecuador y Venezuela es mucho más escasa.
9
10
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
En Colombia se calcula que habría unas 67.000 personas que vivían con el VIH en 1998, pero
el comportamiento de la infección propiamente tal parece ser distinto en distintas regiones. En
el altiplano, el VIH se transmite principalmente por medio de las relaciones sexuales sin
protección entre hombres, mientras en la costa, la epidemia en gran parte es de carácter
heterosexual. En los estudios de vigilancia centinela realizados con embarazadas se observan
diferentes patrones de infección. En Bogotá, 0,1% de las mujeres embarazadas tuvieron
resultados positivos a la prueba de detección del VIH realizada como parte de la vigilancia
centinela en 1996. Sin embargo, en Cali, ciudad de la costa, la prevalencia de la infección fue
de 0,4%. El departamento de salud regional correspondiente a la costa Atlántica de Colombia
informa que una cuarta parte de todos los casos de VIH registrados son de sexo femenino; de
estas mujeres, casi la mitad dice ser ama de casa con una pareja estable.
Una gran campaña nacional para promover la orientación y las pruebas voluntarias de
detección del VIH realizada a mediados del decenio de 1990 llevó a 130.000 colombianos
a hacerse el examen. La tasa global de seroprevalencia fue de 0,24%. En general, la gente
que decide hacerse la prueba de VIH lo hace porque piensa que podría haber tenido riesgo
de contraer la infección. Esto significa que las personas que recurren a los centros que
ofrecen la prueba voluntaria tienen, en general, más peligro y, por lo tanto, su prevalencia
real de infección por VIH también es más alta que la de la población en general.
La vigilancia centinela entre clientes de ambos sexos atendidos en consultorios de ITS en
Colombia recientemente ha mostrado prevalencias de infección por VIH de alrededor de
1,1%. Entre trabajadoras sexuales, la prevalencia reciente ha oscilado entre 0,2 y 1,4%. En
1999, los resultados de la vigilancia mostraron un aumento preocupante de la infección en
la mayoría de las 11 ciudades estudiadas, entre 0.1 y 0,7% entre mujeres embarazadas y de
0,4 a 1,7% de los pacientes de ITS.
El largo monopolio de la epidemia del VIH por parte de los hombres colombianos ya se ha
perdido. En 1987, la razón hombre:mujer de los casos de VIH y SIDA era de 37:1. En 1995,
esa razón había disminuido a 5:1. Parece estar avanzando la feminización de la epidemia,
ya que la razón hombre:mujer de los casos de infección por VIH llegó a 3:1 en 1998.
En el Perú, unas 44.200 personas vivían con el VIH en 1999. En 1998, 3.990 mujeres
embarazadas de Lima, la capital, se hicieron el examen de detección del VIH de manera
anónima como parte de la vigilancia centinela. De ellas, 0,23% tuvo resultado positivo.
Asimismo, 0,23% de los donantes de sangre era positivo en 1998. En los tres años en que
se dispone de vigilancia centinela en este grupo no ha podido detectarse una tendencia clara
de la infección. Entre los trabajadores sexuales, al igual que entre las mujeres de la
población en general, la prevalencia de la infección por VIH es más alta en las ciudades que
en las zonas rurales. En un estudio de 1.400 trabajadores sexuales que aún está en curso en
el país, se ha encontrado una prevalencia de infección por VIH de 1,6%. La prevalencia
llega a 0,6% entre más de 1.700 trabajadores sexuales de provincia.
La notificación de casos de SIDA indica que en el Perú los hombres tienen entre cuatro y
siete veces más probabilidades de estar infectados por el VIH que las mujeres; la mayor
parte del exceso de infecciones se debe a las relaciones sexuales entre hombres. Sin
embargo, en un estudio serológico reciente de hombres de 20 a 29 años de edad, se ha
obtenido una tasa de infección similar a la registrada entre mujeres embarazadas. De 1.274
hombres evaluados en tres ciudades del Perú, solo 3 tuvieron resultados positivos en la
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
prueba de detección del VIH, lo cual equivale a una prevalencia de 0,23%. La tasa más alta
se observó en la ciudad costera de Chiclayo, donde llegó a 0,4%. En la ciudad amazónica
de Iquitos, 0,23% de los hombres evaluados estaba infectado. Ni uno de los 405 hombres
que se hicieron la prueba en la ciudad andina de Cuzco tuvo resultados positivos a la
prueba de detección del virus.
En Bolivia, la vigilancia centinela corriente realizada entre 1992 y 1996 entre mujeres
embarazadas y estudiantes universitarios de primer año en dos ciudades no detectó ni una
persona infectada por el VIH. En 1997, en Cochabamba, de 980 mujeres embarazadas
sometidas a la prueba de detección 0,5% tuvo resultado positivo.
En otro estudio de prevalencia realizado entre más de 1.000 trabajadoras sexuales en Santa
Cruz a fines de 1998, se obtuvo una tasa de infección de 0,3%. En Bolivia, las trabajadoras
sexuales deben registrarse y llevar una tarjeta de salud con información sobre sus pruebas
de detección periódicas y, cuando corresponda, tratamiento para las ITS. Sin embargo, ya
que a las mujeres con resultados positivos en la prueba del VIH no se les permite ejercer, al
conocer su estado de infección, las mujeres infectadas buscan continuar trabajando, pero
sin el registro correspondiente. También está prohibido el registro de trabajadoras sexuales
menores de 18 años de edad. Aún así, las mujeres menores quizá sean las que tienen mayor
riesgo de infección por VIH, debido a que son fisiológicamente más susceptibles que las
mujeres de más edad. También es probable que tengan menos capacidad de negociar el acto
sexual sin riesgos con sus clientes y podrían tener mayor probabilidad de ser portadoras de
una infección de transmisión sexual sin tratar. Por consiguiente, es posible que la tasa de
infección por VIH observada entre las trabajadoras sexuales registradas de Bolivia sea
significativamente más baja que la prevalencia real entre todas las prostitutas del país.
En el Ecuador, no parece que haya habido vigilancia regular de la infección por VIH desde 1993.
En ese año, 3,5% de casi 1.400 pacientes con ITS atendidos en un consultorio en Guayaquil, la
ciudad más grande del país, tuvieron resultados positivos en la prueba de detección del VIH. En
Quito, la capital, 0,5% de pacientes con ITS tuvo resultados positivos en el examen serológico
en 1992. Los datos más recientes de que se dispone corresponden a donantes de sangre
estudiados en 1999, entre los que la tasa de infección fue de 0,2%.
En Venezuela se ha realizado poca vigilancia sistemática de la infección por VIH. No obstante,
las estimaciones nacionales indican que habría entre 50.000 y 100.000 personas viviendo con el
virus en el país. En un estudio realizado en 1996, que incluyó 893 hombres y mujeres de las
comunidades mineras del estado del Bolívar, se encontró una tasa de infección de 1%, más alta
de lo que se había esperado. La tasa de infecciones de transmisión sexual en la misma población
también fue muy alta, ya que una persona de cada cinco personas tenía una o más ITS. Más de
16% del total de la muestra tuvo resultados positivos a la prueba de sífilis. Los comportamientos
de riesgo eran corrientes en esta comunidad. Por ejemplo, durante una serie de talleres sobre
prevención de ITS y VIH que abarcó a unas 2.000 personas, incluidos mineros, indígenas y
mujeres dedicadas al sexo comercial, se descubrió que más de 90% de los participantes nunca
había visto ni usado un condón.
En el mismo año, se sometieron a la prueba de detección del VIH 407 muestras de sangre
tomadas de población carcelaria venezolana, que arrojaron una tasa de prevalencia de 2,46%.
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VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
Brasil el tratamiento reduce la mortalidad, pero
sigue habiendo nuevas infecciones
El país más poblado de América Latina y el Caribe, Brasil, también tiene el mayor número
de personas infectadas por el VIH. Se calcula que en el país unas 540.000 personas estaban
viviendo con VIH y el SIDA hacia fines de 1999. Casi con toda seguridad, ese número
crecerá a medida que se administran tratamientos que prolongan la vida, ya que con ellos
se reduce la mortalidad más rápido de lo que disminuyen las nuevas infecciones como
consecuencia de la prevención.
Se piensa que el 75% de los individuos que actualmente viven con el VIH se concentra en las
principales zonas urbanas de São Paulo y Río de Janeiro. La notificación de casos de SIDA
indica que la gran mayoría de las infecciones de principios de la epidemia afectó a los hombres
que tenían relaciones sexuales con hombres. No obstante, según se observa en la figura 1, esa
concentración ha cambiado drásticamente en años recientes. Actualmente, las relaciones
sexuales sin protección entre hombres y mujeres causan más casos de SIDA que nunca. Esto
no significa que haya que descuidar otros comportamientos de riesgo. Estudios recientes
señalan que los HSH y los usuarios de drogas inyectables siguen con un alto grado de
exposición al riesgo de infección por VIH. Esto es especialmente cierto en algunas partes del
país, como el Noroeste, que es una zona muy pobre, donde el acceso a la información sobre
prevención de la infección y a los servicios son relativamente limitados. Los comportamientos
de riesgo de estos grupos se describen con más detalle a lo largo del documento.
Con el fin de entender mejor la dinámica de la epidemia del VIH en Brasil, en 1994 inició
la vigilancia centinela de la infección entre mujeres embarazadas, pacientes de ITS y salas
de urgencias de hospitales. Se ha confirmado que la distribución regional de la infección es
muy variada. Entre las mujeres embarazadas de 13 a 24 años de edad, la prevalencia de la
infección varió de 1,7% en el sudeste a principios de 1997 a 0,2% en el norte un año
después. En el país como un todo, la prevalencia de la infección por VIH llegó a 0,4% entre
6.290 mujeres embarazadas de 13 a 24 años de edad sometidas a la prueba de detección
anónimamente, en marzo de 1998. Por otra parte, en los consultorios de ITS, 3,7% de los
hombres y 1,7% de las mujeres tuvieron resultados positivos en la misma fecha. De los
pacientes atendidos en salas de urgencia, 1,7% de los hombres y 1,2% de las mujeres
mostraron resultados positivos en la prueba de detección del VIH.
En años recientes, en Brasil se ha ampliado con creces la provisión de fármacos
antirretrovirales que prolongan la vida de las personas con SIDA y, como resultado, ha
disminuido la mortalidad por la enfermedad. En 1995, el SIDA era la segunda causa de
muerte de la población de 20 a 50 años de edad de ambos sexos.
El Cono Sur se necesita una mejor comprensión
del riesgo
Al igual que en muchos países de América, los del Cono Sur han dependido en gran parte
de la notificación de casos de SIDA para rastrear la epidemia. Si bien esta información da
una visión retrospectiva de las tendencias de la infección, al mismo tiempo indica que a
fines de la década de 1990 aún se sabe muy poco acerca de la epidemiología del VIH.
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
Figura 1. Distribución de los casos notificados del SIDA, según modo de transmisión,
Brasil, 1981-1999
50
Homosexual
Bisexual
Heterosexual
Porcentaje de casos no identificados
40
30
20
10
0
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998/99
Fuente: Programa Nacional de DTS/AIDS, Brasil
En Chile sí se lleva a cabo la vigilancia centinela de la infección por VIH entre mujeres
embarazadas y pacientes de ITS. Se ha encontrado poco o nada de infección entre la
población en general en varias áreas del país, incluso en Santiago, donde posiblemente haya
más comportamientos de riesgo. Entre 1992 y 1999, la prevalencia de la infección entre
mujeres embarazadas nunca pasó de 0,1%. En ese último año, los pacientes que se
atendieron en consultorios de ITS presentaron tasas de infección que fueron nulas en
algunas zonas y alcanzaron máximo de 3% en la capital. La tasa de infecciones de
transmisión sexual entre mujeres atendidas en consultorios de ITS en 1996 fue de 0% a
1,96% en Santiago.
En Argentina no se realizan exámenes de detección anónimos no ligados. Sin embargo, una
proporción muy alta de mujeres embarazadas recibe atención prenatal y elige hacerse la
prueba del VIH y así, en caso necesario, reciben ayuda para prevenir la transmisión del
virus a su bebé. De más de 66.000 mujeres evaluadas en 2000, un 0,56% tuvo resultados
positivos en la prueba de detección del VIH. Ese mismo año se encontró una tasa de
infección de 3,6% entre personas con infecciones de transmisión sexual, que, por lo
general, son consideradas de alto riesgo en relación con la infección por VIH. Las pruebas
de detección en este último grupo de personas se realizaron a solicitud de los pacientes y
después de haberles dado orientación sobre el examen de detección. Las tasas de infección
por VIH entre pacientes de ITS que aceptan hacerse el examen pueden subestimar el
verdadero grado de infección entre las personas con riesgo más alto.
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14
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
En el Uruguay, se registraron tasas igualmente bajas entre más de 12.000 trabajadores
evaluados en 1997, de los cuales un 0,26% tuvo un resultado positivo a la prueba del VIH.
Asimismo, en un estudio no vinculado realizado en Montevideo en 2000, se obtuvo una
seroprevalencia de 0,23% entre las mujeres y 0,24% entre los hombres. La población del
estudio estaba constituida por 12.000 trabajadores del sector público y privado de 16 a 70
años de edad. En otros grupos de población, como las mujeres embarazadas de bajos
recursos, se obtuvo una tasa de 0,23% en 2000. El panorama entre personas con
comportamientos de alto riesgo fue completamente distinto, ya que, por ejemplo, se
encontró una prevalencia de infección por VIH de 21% entre 250 trasvestistas que
trabajaban en Montevideo y ciudades vecinas.
América del Norte el SIDA se desplaza hacia
los márgenes de la sociedad
Al principio, en América del Norte, el amplio acceso a los tratamientos antirretrovirales
avanzados mejoró las posibilidades de supervivencia de las personas infectadas por el VIH.
No obstante, las ganancias iniciales parecen estar mermando. No hay mayor indicación de
que se esté reduciendo el número de nuevas infecciones. En efecto, hay señales de que los
tratamientos que sirven para postergar la muerte podrían estar llevando a una cierta
complacencia, y que los comportamientos de riesgo están en realidad en aumento entre la
comunidad de HSH y quizás entre otros grupos. En términos generales, sin embargo, está
claro de que tanto el VIH como el SIDA cada vez se concentran más entre las minorías
étnicas y los grupos menos favorecidos de la población.
En los Estados Unidos, alrededor de 40.000 personas contraen el VIH cada año; de ellas, dos
tercios son hombres. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de
los Estados Unidos calculan que la mitad de las nuevas infecciones de los hombres y cerca de
dos tercios de las de las mujeres afectan a gente de raza negra, aunque ella constituye menos
de 20% de la población total del país. Más aún, un cuarto de todas las nuevas infecciones se
da entre consumidores de drogas inyectables y 42% se debe a relaciones sexuales entre
hombres. Las relaciones heterosexuales sin condón son la causa principal del resto de las
infecciones. En los Estados Unidos, donde se estima que un 0,8% de los adultos está infectado
por el VIH, la prevalencia es la más alta de los países desarrollados.
En el Canadá, las relaciones heterosexuales y el uso de drogas inyectables están
aumentando como factor de riesgo para la infección por VIH. La razón hombre:mujer de
los casos de VIH recién notificados, que era 9,4:1 entre 1985 y 1994, se había reducido a
1,5:1 para 1998. Aún así, la prevalencia global de infección por VIH es muy baja.
Aunque en el Canadá las relaciones sexuales entre hombres fueron la principal causa de
infección durante el primer decenio de la epidemia, con el 75% de los casos notificados
entre 1985 y 1994, en 1998 esta proporción había bajado a 36,5%. Por el contrario, el uso
de drogas inyectables, que entre 1985 y 1994 generó 9% de las infecciones, entre 1995 y
1998 produjo anualmente entre 29% y 33,5% de ellas. La relación sexual entre hombres y
mujeres también cobró más importancia como factor de transmisión, causando 16% de las
infecciones notificadas en 1998, en vez del 6% durante el primer decenio en que hubo
notificación.
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
Parece que el efecto de los tratamientos en las tasas de mortalidad podría estar llegando a
su máximo, ya que la letalidad de los casos de SIDA en los Estados Unidos disminuyó 42%
entre 1996 y 1997, pero solo 21% en el año siguiente.
Las otras epidemias infecciones de
transmisión sexual y tuberculosis
El VIH y el SIDA no vienen solos. Traen consigo otras enfermedades, las infecciones
oportunistas, que surgen como consecuencia de la debilitación de la inmunidad causada
por el VIH. Una de las infecciones oportunistas más comunes es la tuberculosis. En efecto,
un portador del bacilo de la tuberculosis tiene un riesgo de 5% a 10% de contraer
tuberculosis activa (0,2% en un año) durante su vida. Un individuo con ambas infecciones,
vale decir, VIH y tuberculosis, tiene un riesgo de 30% a 50% de tener tuberculosis activa
a lo largo de su vida (8% por año). Los países más afectados por el VIH generalmente
también sufren la embestida de la tuberculosis.
En América Latina y el Caribe se calcula que de 3% a 5% de los casos de tuberculosis
pueden atribuirse directamente a la infección por VIH, aun en los países en que la última
tiene una tasa relativamente baja entre la población en general. En el Uruguay,
recientemente, 6,1% de los pacientes con tuberculosis tuvieron resultados positivos en la
prueba de detección del VIH. En Guatemala esa tasa fue de 5% y en Belice, 4%. En
México, Honduras y El Salvador, la prevalencia de infección por VIH es de alrededor de
3% a 5% entre los pacientes con tuberculosis, según datos proporcionados por la
Organización Panamericana de la Salud. Por otra parte, el Programa de Control de la
Tuberculosis de la OPS calcula que habría unas 400.000 personas en las Américas
infectadas simultáneamente por el VIH y el bacilo tuberculoso.
En Colombia, en un estudio de 166 pacientes tuberculosos realizado en 1993, 9% presentó
resultados positivos en la prueba de detección del VIH. Asimismo, de más de 300 pacientes
con tuberculosis evaluados en la ciudad de Cali entre 1996 y 1997, 6% tenía infección por
VIH. En 1995, se obtuvo una tasa similar entre 272 pacientes con infección de las vías
respiratorias en Bogotá.
Hay indicios de que las cepas farmacorresistentes del bacilo tuberculoso no son raras. Por
ejemplo, en un estudio realizado en hospitales del Perú, se encontró que 15,4% de 1.500
pacientes que nunca habían recibido tratamiento para tuberculosis eran resistentes a por lo
menos un medicamento antituberculoso. La tasa de farmacorresistencia entre 458 pacientes
tratados anteriormente fue más del doble, es decir, 36%.
Con frecuencia, el VIH se asocia también con otras infecciones de transmisión sexual. En
parte, esto se debe a que ambos tipos de infección comparten modos de transmisión.
También las personas infectadas con otras ITS tienen mucho más probabilidad de contraer
o transmitir la infección por VIH mediante las relaciones sexuales sin protección que las
personas que no tienen otro tipo de infección sexual. Las ITS de origen bacteriano se
pueden curar, a menudo pueden tratarse relativamente rápido, especialmente en los
hombres (las ITS de las mujeres pueden persistir por períodos largos sin manifestar
síntomas, por lo cual es menos probable que reciban tratamiento inmediato). Asimismo,
una ITS bacteriana activa, como indicador de comportamiento de riesgo reciente, es mejor
15
16
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
que el VIH, ya que este último refleja un comportamiento de riesgo de hace 5, 10 o más
años atrás.
Dado lo anterior, las ITS a menudo se mencionan junto con el VIH, aunque esas infecciones
constituyen por sí mismas un problema de salud pública importante y deben recibir
atención, aun en aquellos países en que la prevalencia del VIH es todavía baja.
En la mayoría de los países, la información sobre la distribución de las ITS en la población
es deficiente y la que corresponde a su tratamiento es aún peor. Sin embargo, en general, se
cree que una alta proporción de los hombres no solicita tratamiento oportuno para sus
infecciones. Este hecho es aún más grave entre las mujeres infectadas. Por ejemplo, en un
estudio de 1.367 hombres de 20 a 29 años de edad de tres ciudades del Perú, se encontró
que de 12% a 16% habían tenido una ITS en el año anterior. Sin embargo, entre uno y dos
tercios de los que habían tenido síntomas no habían solicitado tratamiento para el episodio
de infección más reciente.
En un estudio realizado entre camioneros hondureños, un cuarto de los hombres
encuestados indicó que había tenido una ITS en el año anterior, principalmente, gonorrea.
La mayoría de estos hombres fue a un consultorio o farmacia privada en busca de
tratamiento; varios también dijeron que se habían tratado ellos mismos. Solo un 25% fue
a tratarse a los servicios de salud estatales, y sin embargo son los que después proporcionan
la información que sirve de base para tomar las decisiones de política en cuanto a
programas de prevención y tratamiento.
Algunas ITS de origen bacteriano y la tuberculosis están generando preocupación en torno
a la farmacorresistencia. Por ejemplo, en un estudio realizado en 1995 en una zona pobre
de Haití, entre 40% y 45% de las embarazadas padecían de alguna ITS. En ese caso, 90%
de las cepas de gonococos estudiadas fueron resistentes a los antibióticos que se usan
comúnmente para combatirlas. Por otra parte, no es sorprendente que haya una correlación
fuerte entre el VIH y otras ITS en Haití. Como parte de la vigilancia serológica corriente,
se detectó que 27% de los hombres y 24% de las mujeres con infecciones clásicas de
transmisión sexual están también infectados por el VIH.
El riesgo bajo genera una recompensa
alta éxitos y fracasos de la prevención del VIH
Los datos de prevalencia de la infección por VIH dan una idea de la situación actual de la
epidemia, sin embargo, son los datos sobre el comportamiento los que pueden servir para
predecir las epidemias del mañana. Estos datos pueden constituirse en una especie de
sistema de advertencia para la sociedad, señalando los riesgos y sugiriendo la dirección que
debe darse al fortalecimiento de la prevención.
Esta sección del informe se refiere al conocimiento actual acerca del comportamiento de la
mayoría de los adultos de América Latina y el Caribe, que es heterosexual y, por lo general,
se consideraría que no tiene mayor riesgo de transmitir la infección por VIH. La próxima
sección del informe da una mirada al comportamiento y a la prevalencia de la infección por
VIH entre individuos que tienen conductas que pueden aumentar su riesgo de infección por
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
encima del promedio. Ejemplos de estos individuos son los jóvenes, los hombres quién
tienen relaciones sexuales con hombres, personas de ambos sexos que usan drogas
inyectables y las que viven al margen de la sociedad.
En la mayoría de los países, los datos del comportamiento indican que las relaciones
sexuales monógamas son la norma, al menos para las mujeres. Sin embargo, en muchos
países se ve que una proporción significativa de los adultos tiene relaciones ocasionales, y
las parejas múltiples no son raras. En casi todos los países donde se dispone de
información, la probabilidad de tener parejas ocasionales es mucho más alta entre los
hombres que entre las mujeres. Dado que son las relaciones sexuales sin protección las que
exponen a las personas al riesgo del VIH y otras infecciones de transmisión sexual, el uso
de condones es un factor sumamente importante para determinar cómo la infección podría
propagarse en una población. El uso de condones varía enormemente de un país a otro y
entre los sexos y diversos grupos de edad. En general, los hombres tienen mayor
probabilidad de usar condones en las relaciones ocasionales que las mujeres, y los jóvenes,
más que las personas mayores.
Algunos estudios recientes del comportamiento sexual realizados en varios países revelan
que no se puede suponer que casi todos los adultos sean sexualmente activos. En encuestas
sobre el comportamiento sexual de hombres y mujeres de 15 a 49 años de edad realizadas
en cinco países revelaron que en Chile, Costa Rica y República Dominicana, un 25% de los
adultos no había tenido relaciones sexuales, en absoluto, por un año o más. En efecto, en
la República Dominicana, 41,5% de las mujeres entrevistadas como parte de una encuesta
de hogares señaló que no había tenido relaciones sexuales en el año anterior. Entre las
mujeres de los mismos países que sí habían tenido relaciones sexuales en el año anterior, en
90% o más de los casos había sido solo con una pareja regular. En Cuba, donde el
comportamiento de riesgo fue mayor en varios aspectos, 14% de las mujeres sexualmente
activas había tenido relaciones sexuales ocasionales en el año anterior al estudio. En
Barbados, en 1992 y 1999, las encuestas de hogar revelaron que la proporción de mujeres
que no había tenido relaciones sexuales en el año anterior había aumentado 30,3% a
41,5%, entre ambos años, respectivamente.
En los mismos estudios, los hombres tenían más probabilidades tanto de ser sexualmente
activos como de tener parejas ocasionales. De hecho, más de la mitad de los hombres
dominicanos sexualmente activos señaló que había tenido relaciones sexuales ocasionales
en el año anterior. En Chile, esa proporción fue de 29%. En México 14% de los hombres
sexualmente activos había tenido por lo menos una pareja ocasional en el año anterior a la
encuesta.
La figura 2 muestra la proporción de hombres y mujeres sexualmente activos que había
tenido una o más parejas ocasionales en los 12 meses que precedieron al estudio.
No sorprende que las tasas de relaciones sexuales ocasionales sean más altas entre los
grupos más jóvenes. Los jóvenes tienen menos probabilidad de estar casados que las
personas mayores, de modo que una alta proporción de los que tienen relaciones sexuales
las tienen con parejas ocasionales. Pero, como ya se mencionó, la exposición al VIH y otras
ITS depende tanto del uso de condones como de la actividad sexual. En la figura 3 se ve
que, en tres de cuatro países estudiados, los jóvenes tienen más oportunidad de tener
17
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
Figura 2: Porcentaje de personas sexualmente activas que señalaron haber tenido
parejas ocasionales, por grupo de edad y país
70
Porcentaje de individuos con parejas ocasionales, del total que dijo haber tenido relaciones
sexuales en el año más reciente.
18
Cuba
República Dominicana
Costa Rica
Chile
60
50
40
30
20
10
0
15/19
20/29
30/39
40/49
Grupo de edad
Fuente: OPS/PNS. Peruga A, Child R, Arredondo A, Santín M, Torres R, León E, M Hernández, Cuchí P, et al. Análisis de indicadores
seleccionados de la encuesta de indicadores de prevención en 5 países (Chile, Costa Rica, Cuba, México y República Dominicana).
parejas ocasionales, pero también tienen más probabilidades de haber usado condones con
su pareja ocasional más reciente (véanse las figuras 2 y 3).2 En todos los países estudiados
se mostró que el uso de condones en las relaciones sexuales de riesgo aumenta también con
el grado de educación de las personas.
La comparación entre países sirve para sacar ideas para diseñar programas de prevención.
Por ejemplo, el uso de condón fue casi tres veces más entre los adolescentes de Costa Rica
que tuvieron relaciones con parejas ocasionales que entre sus congéneres cubanos.
Cuba presenta un caso interesante de las diferencias por sexo de los comportamiento de
riesgo. En una encuesta de 3.564 adultos realizada con base en hogares seleccionados
aleatoriamente en 1996, casi la mitad de los hombres sexualmente activos había tenido una
pareja sexual ocasional en los 12 meses anteriores, en comparación con 14% de las
mujeres. De las personas que habían tenido parejas ocasionales, 23% de los hombres y
14% de las mujeres indicaron que habían usado condón con su última pareja ocasional. A
pesar de que el grado de riesgo era relativamente alto, 90% de los cubanos que participaron
en la encuesta pensaban que no tenían riesgo de contraer el VIH o que su riesgo era bajo.
Dado que se cree que la prevalencia de la infección por VIH entre la población cubana, en
2 México no figura en la gráfica porque la muestra no incluyó mujeres.
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
Figura 3: Porcentaje de personas sexualmente activas que señalaron haber
tenido parejas ocasionales, por grupo de edad y país
80
Porcentaje de personas que usó condones en su relación más reciente con una pareja eventual
70
Costa Rica
República Dominicana
Chile
Cuba
60
50
40
30
20
10
0
15/19
20/29
30/39
40/49
Grupo de edad
Fuente: OPS/SIESTA.Peruga A, Child R, Arredondo A, Santín M, Torres R, León E, M Hernández, Cuchí P et al. Análisis de indicadores
seleccionados de la encuesta de indicadores de prevención en 5 países (Chile, Costa Rica, Cuba, México y República Dominicana).
2000.
general, es excepcionalmente baja, es probable que esas personas estén en lo cierto, por
ahora. No obstante, existe una situación potencial favorable a la propagación rápida de
otras infecciones de transmisión sexual y, en última instancia, del VIH, lo cual no puede
ignorarse debido a los comportamientos de riesgo que practican los adultos.
En el Brasil se observan modelos similares de redes sexuales, pero el uso de condones es
algo más alto. En un estudio de cerca de 5.000 empleados de fábrica y otros trabajadores
brasileños, se encontró que sus conocimientos sobre SIDA, otras ITS, sus síntomas y cómo
prevenir la propagación de la infección era impecable. De todos modos, más de 25% de los
3.746 hombres que participaron en el estudio indicaron que habían tenido múltiples
parejas ocasionales (en comparación con 3,2% de las 1.140 mujeres). En efecto, 17,6% de
los hombres estudiados dijeron que habían tenido dos o más parejas en el mes anterior a la
encuesta. Casi 25% de todos los hombres y mujeres con parejas múltiples usaron condones.
Sin embargo, 39% los usaron siempre con parejas no regulares, lo cual es una noticia
19
20
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
relativamente buena. Por otra parte, 13,5% de las personas con parejas múltiples que
nunca usaban condones dijeron que pensaban que su riesgo era bajo o nulo con respecto a
contraer la infección por VIH. No obstante, 97% de los entrevistados dijeron que la
infección podría evitarse con el uso de condones.
En otro estudio del comportamiento sexual hecho en Brasil, 71% de las mujeres dijeron que
solo habían tenido relaciones sexuales con una pareja en el año anterior. Los hombres
tenían más probabilidades de tener a dos o más parejas; solo 46% de los hombres
sexualmente activos habían tenido con una sola pareja en el año anterior. Sin embargo, en
gran parte de las relaciones ocasionales se usa condón. Más de dos tercios de las personas
de ambos sexos indicaron que usaban condones en las relaciones sexuales ocasionales. Casi
la mitad dijo que había usado condones por primera vez en último quinquenio, sugiriendo
que las campañas de prevención del VIH estaban efectivamente dando algún resultado.
Según el Programa Nacional contra el SIDA del Brasil, las ventas de condones en el país
subieron de 2,9 millones de unidades anuales en 1992 a 269 millones en 1997.
También se ha registrado un aumento del uso de condones en la costa del Caribe de
Nicaragua, como consecuencia de una campaña activa de prevención de la infección por
VIH y de promoción de condones que se realizara entre 1991 y 1997. Entre las personas
que habían tenido relaciones sexuales con más de una pareja durante el año anterior, el uso
de condones subió de 35% en 1991, es decir, antes de la campaña de prevención, a 55%
en 1994 y a 71% en 1997.
Muchos estudios del comportamiento sexual tratan de dilucidar porqué las personas optan
por no usar condones con sus con parejas ocasionales, aún en la era del SIDA. En todo el
mundo, la mayoría de las personas que no usa condones en sus relaciones sexuales
ocasionales atribuye su decisión a la confianza que tiene en sus parejas. Esta es una respuesta
frecuente, aun entre las personas que tienen múltiples parejas. Por otra parte, en algunos
casos, los condones sencillamente no se encuentran disponibles dónde y cuándo se necesitan.
En un estudio de 1.367 hombres de 20 a 29 años de edad realizado en tres ciudades del Perú,
16% de los participantes dijeron que habían tenido relaciones sexuales con trabajadoras
sexuales en los 12 meses anteriores a la encuesta. Es más, 70% informó haber tenido algún
tipo de pareja sexual ocasional. Mientras un tercio de los hombres contestó que pensaba
usar condón en su última relación sexual con una pareja ocasional, el porcentaje que
realmente llegó a usarlos fue de 17% a 22%. Una alta proporción de los que no usaron
condón dijo que no los tenía a mano. Información de este tipo señala la necesidad de
distribuir más condones dónde y cuándo las personas que puedan tener relaciones sexuales
ocasionales los necesiten. Lo mismo es válido en relación con la información que refuerza la
necesidad de usar condones en todas las relaciones sexuales de riesgo.
Estudios realizados en varios países indican que una proporción significativa de los
hombres paga por tener relaciones sexuales con mujeres. El uso de condones en relaciones
sexuales con trabajadoras sexuales varía, pero, por lo general, es más alto que en las
relaciones con otro tipo de pareja. Por ejemplo, en un estudio de 200 celadores nocturnos
en Honduras, 12% indicó que había tenido relaciones sexuales pagadas en los seis meses
anteriores. Asimismo, 25% de los entrevistados señaló que había usado condones en sus
relaciones sexuales con trabajadoras sexuales. Por el contrario, cerca de 70% de estos
guardias nocturnos señalaron haber tenido relaciones sexuales con empleadas domésticas
y, en esos casos, solo 4% siempre usaba condones.
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
En otro estudio realizado en Honduras entre un grupo más nómade y teóricamente de mayor
riesgo, como es el de camioneros, el perfil del riesgo fue bastante diferente. A pesar de su
ocupación, que los obliga a estar viajando constantemente, 91% de 447 hombres dijeron que
habían tenido relaciones sexuales con parejas regulares en los seis meses anteriores a la encuesta.
Dado que 18% informó haber tenido relaciones con trabajadores sexuales y 23% con empleadas
domésticas, se deduce que algunos hombres tienen parejas en varias de estas categorías. En efecto,
37% de ellos reconocieron que habían tenido relaciones sexuales con dos o más parejas en los seis
meses anteriores. Lo más alarmante es que 40% de los hombres señalaron que nunca habían usado
condón en sus relaciones con trabajadoras sexuales y dos tercios no los usaron en sus relaciones
sexuales con empleadas domésticas.
En Honduras, las trabajadoras sexuales informan un uso de condones mucho más alto. Sin
embargo, en este tema, rara vez coincide la información de las trabajadoras sexuales con la de sus
clientes, puesto que, típicamente, solo unas pocas mujeres tienen relaciones sexuales con un gran
número de clientes hombres. Como resultado, una sola trabajadora sexual que no use condones
resulta en varios clientes que informan que no siempre usan este método de protección en sus
relaciones sexuales con esas mujeres. Aún así, las diferencias detectadas en Honduras, donde 80%
de las trabajadoras sexuales de calle de cinco ciudades dijeron que siempre usaban condón, en
comparación con un máximo de 25% de cualquier grupo de clientes entrevistados, sugieren que
las trabajadoras sexuales pueden estar exagerando al informar su uso habitual de condones. Sin
duda, no faltaron pruebas biológicas del riesgo en este estudio, ya que 10% de las 699 trabajadoras
sexuales que participaron tuvieron resultados positivos en la prueba de detección del VIH, y 15,2%
presentaron sífilis.
Por otra parte, el alto grado de uso de condones informado por trabajadoras sexuales de burdeles
de Lima, Perú, fue más coherente con los marcadores biológicos de riesgo. Estas trabajadoras
informaron que 75% de todos sus clientes hombres usaban condones; la prevalencia de ITS fue
muy baja en este grupo de mujeres, indicando que una proporción alta efectivamente se protegió
de las ITS y el VIH. Ni una de las 158 trabajadoras sexuales examinadas tenía infección por VIH.
La mayoría de las que no usaban condones señaló que era por temor a perder sus clientes.
“A veces se lo ponen (un condón). Nunca les pido que se lo pongan y a la mayoría no le gusta …
Para prevenir, es cierto que hay que usar condones, pero a los clientes no les gusta y si uno insiste,
el negocio se va al diablo” dijo una trabajadora sexual en un estudio en Iquitos, Perú.3 En realidad,
los estudios cualitativos en otros países señalan que los hombres están más dispuestos a considerar
el uso de condones en sus relaciones sexuales comerciales de lo que se supone generalmente. En un
estudio realizado entre militares venezolanos, la mayoría expresó que no le gustaba usar condones,
y que no se ofrecería voluntariamente a hacerlo. Sin embargo, la mayoría dijo también que los
usaría en las relaciones sexuales comerciales si la trabajadora sexual lo propusiera.
Los programas activos de prevención entre trabajadoras sexuales y sus clientes sí pueden funcionar.
Por ejemplo, el Proyecto Contra el SIDA que se lleva acabo en La Paz, Bolivia, tiene por objeto
promover el uso de condones y la detección y tratamiento de las ITS entre trabajadoras sexuales
de 25 burdeles. Según se observa en la figura 4, la prevalencia de las ITS clásicas descendió
extraordinariamente entre 1992 y 1995: la prevalencia de gonorrea y sífilis se redujo a la mitad,
aproximadamente, y la de úlcera genital, de 5,7% a 1,3%. Al mismo tiempo, la proporción de las
3 Citado en: Cáceres C. SIDA en el Perú: imagenes de diversidad" UPCH, Lima, 1998
21
22
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
Figura 4: Prevalencia de infecciones de transmisión sexual y uso sistemático de
condones entre trabajadoras sexuales de La Paz, Bolivia, 1992-1995
30
80
70
60
Gonorrea
Porcentaje de ITS (%)
20
50
Síphilis
Úlcera genital
15
Uso condón
(escala derecha)
40
30
10
20
5
10
0
0
1992
1993
1994
1995
Fuente: Levine W, Revollo R, Kaune V et al. Decline in sexually transmitted disease prevalence in female Bolivian sex workers:
impact of an HIV prevention project. AIDS 1998, 12: 1899-1906
mujeres que indicó que usaba condones de manera constante durante el mes previo a la
encuesta subió de poco más de un tercio a casi tres cuartos. Las mujeres que informaron
que usaban condones sistemáticamente tuvieron una probabilidad significativamente
mayor de sufrir de gonorrea, sífilis o tricomoniasis que las que dijeron que nunca o rara vez
habían usado condones en el mismo período. Al final del período de la intervención, la
infección por VIH entre estas trabajadoras sexuales se mantenía en 0,1%.
Las poblaciones olvidadas la lucha contra
la desidia y el riesgo en los márgenes de la
sociedad
En la mayoría de los países de América Latina y el Caribe en que se dispone de información,
las tasas más altas de infección por VIH se encuentran entre grupos de población cuyo
comportamiento los hace sumamente vulnerables a contraer el virus. Estos grupos de
población incluyen a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, hombres y
mujeres que se inyectan drogas, presos, niños de la calle y otros grupos marginados, como
algunas minorías étnicas. También puede considerarse que los jóvenes, cuya sexualidad a
Uso sistemático de condones en el más reciente (%)
25
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
menudo se pasa por alto cuando se planifican programas de prevención y servicios de
atención, tienen mayor riesgo de infección por VIH que el promedio de la población.
En muchos países de América Latina y el Caribe no hay información acerca del grado de
infección o los comportamientos de riesgo entre los grupos de población más susceptibles
de contraer la infección por VIH. Es muy difícil que esto se deba a la ausencia de tales
comportamientos; podría deberse, más bien, a que tales conductas se hayan ignorado,
deliberadamente o no. El comportamiento homosexual es ilegal en muchos países de la
Región, y el uso de drogas inyectables lo es en todos. Además de ser ilegales, estas
conductas son ampliamente condenadas y con frecuencia negadas, aún por las mismas
personas que las practican.
Dado que los individuos que son parte de grupos de población con comportamiento de alto
riesgo son también parte de la población en general, su exposición al VIH puede, con el
tiempo, afectar a los hombres y mujeres con quienes se relacionan, aun cuando ellos no
compartan el comportamiento de riesgo. Por consiguiente, la sociedad debería ser inducida,
por su propio interés, así como por obligación moral, a proporcionar información y
servicios que satisfagan las necesidades de los grupos de alto riesgo de contraer el VIH o de
contagiar el virus a otros.
En la próxima sección se analiza el conocimiento actual sobre los comportamientos de
riesgo y la infección por VIH en algunos grupos de población con mayor riesgo que el
promedio de contraer la infección por VIH en las Américas.
Hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres: es el comportamiento el que
transmite el virus, no la identidad
Se ha escrito mucho acerca de la diversidad de las poblaciones de hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres en el continente americano. En algunos países,
principalmente Estados Unidos y Canadá, la cultura gay está bien establecida. Es
relativamente fácil hacer llegar información y servicios dirigidos a reducir el riesgo de
infección por VIH a los hombres de esas comunidades. Sin embargo, en gran parte de
América Latina y el Caribe, la cultura predominantemente machista ha impedido el
desarrollo de la identidad gay, lo cual ha llevado a que de manera generalizada se niegue la
existencia de las relaciones sexuales entre hombres en el ámbito social e incluso en el
personal. La provisión de servicios apropiados de prevención del VIH a los hombres que
tienen relaciones sexuales con hombres, pero que no se consideran gays, ha planteado un
problema grave en muchos países.
A pesar de que la tasa de infección entre las mujeres está en aumento, las relaciones
sexuales entre hombres siguen siendo la causa principal de las nuevas infecciones por VIH
en varios países, incluso en Canadá, Estados Unidos y México. La vigilancia centinela del
VIH entre HSH de la ciudad de San Francisco, Estados Unidos, muestra que la tasa de
infección por VIH actualmente se encuentra alrededor de 15%, prevalencia similar a la
registrada en México. Estudios de prevalencia realizados en México entre 1991 y 1997,
dieron 14,2% de positivos entre 7.747 HSH. Cabe señalar que las relaciones sexuales entre
hombres en México parecen crear un riesgo de infección por VIH mayor que el atribuible
23
24
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
al uso de drogas inyectables. En un amplio estudio de vigilancia que se llevara a cabo por
varios años y en diversas ciudades de ese país, se llegó a la conclusión de que los hombres
que usaban drogas inyectables y tenían relaciones sexuales con hombres tenían 3,3 veces
más probabilidad de tener infección por VIH que los que usaban drogas inyectables pero
indicaron que no tenían relaciones sexuales con hombres. Además, 5,9% de los hombres
que usaban drogas inyectables en México tuvieron resultados positivos en la prueba de
detección del VIH. Esta proporción es el triple que la de las mujeres que se inyectaban
drogas. Ya que no hay pruebas de que las mujeres que se inyectan drogas tengan menos
posibilidades de compartir el equipo de inyección que los hombres, puede deducirse que el
mayor riesgo de infección de los hombres surge de la transmisión sexual. Si bien en la
Argentina es muy poca la vigilancia centinela entre los hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres, la actividad homosexual sigue presentándose como un factor de
dispersión de la epidemia. A mediados de 1999, más de un cuarto de todos los casos de
SIDA de Argentina se debía a las relaciones sexuales entre hombres.
Aun en los países donde se cree que la transmisión del VIH en su mayoría se debe a las
relaciones heterosexuales, y donde la proporción de hombres y mujeres infectados es similar,
las relaciones sexuales entre hombres son un factor de riesgo predominante. En un estudio de
camioneros realizado en cuatro ciudades de Honduras, los hombres que dijeron que habían
tenido relaciones sexuales anales con hombres tenían seis veces más probabilidades de tener
infección por VIH, sífilis o hepatitis B que los hombres exclusivamente heterosexuales. En
otro estudio realizado también en Honduras entre hombres que declararon que tenían
relaciones sexuales con hombres se encontró una prevalencia de infección por VIH de 8.0%,
en comparación con 0,5% entre hombres que trabajaban como guardias nocturnos de las
mismas ciudades y 1,1% entre un grupo de camioneros.
También en el Caribe se considera que la prevalencia de la infección por VIH es alta entre
los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, aunque esa población ha sido en
parte ignorada por las acciones de prevención debido a que, por lo menos en número,
generan menos infecciones que las relaciones heterosexuales. En un estudio realizado en
Suriname en 1998 se detectó una prevalencia de infección por VIH de 18% entre los HSH.
En Jamaica, esa tasa subió de 9,6% en 1985 a 15% en 1986. En el decenio siguiente la tasa
se duplicó y llegó a 30%. En un estudio pequeño que se llevó a cabo en la isla de Margarita
en el Caribe venezolano, se encontró que 10 hombres, de un total de 40 que habían tenido
relaciones sexuales con hombres, tenían infección por VIH.
Aunque los estudios realizados en la Región son pocos, queda claro que las relaciones
sexuales entre hombres distan mucho de ser poco comunes. Por ejemplo, en un estudio de
más de 2.300 estudiantes universitarios de sexo masculino de Bogotá, uno de cada 10
sujetos informó haber tenido actividad homosexual. Además, 18,2% de 630 hombres que
tienen relaciones sexuales con hombres tuvieron resultados positivos a la prueba de
detección del VIH en esa ciudad en 1999. Por otra parte, en un estudio de 1.367 hombres
de 20 a 29 años de edad de tres ciudades del Perú, en dos de las ciudades 14% de los sujetos
entrevistados señalaron que habían tenido relaciones sexuales con hombres. En la tercera
ciudad, 4% de los hombres entrevistados dijeron que habían tenido relaciones sexuales
anales con otro hombre en el año anterior. El uso de condones fue muy bajo en estas
relaciones: entre 60% y 77% de los que tuvieron relaciones sexuales anales con hombres
nunca había usado un condón. En consecuencia, no sorprende encontrar una alta
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
prevalencia de infección por VIH entre los HSH en el Perú. En un estudio que se encuentra
actualmente en curso en Lima, Perú, en el que participan alrededor de 4.000 hombres que han
informado que tienen relaciones sexuales con hombres, se ha detectado una prevalencia de
infección por VIH de 13,8%. En provincia, otro estudio de 1.400 hombres que tenían relaciones
sexuales con hombres, 4,9% tuvieron resultados positivos en la prueba detección del VIH. Los
hombres que ejercen la prostitución masculina parecen ser especialmente susceptibles a infectarse
con el VIH. En un estudio que se está realizando actualmente en Montevideo, Uruguay, se ha
encontrado una prevalencia de infección por VIH de 21% entre 200 hombres sometidos a la
prueba de detección del virus.
Las relaciones sexuales entre hombres conllevan alto riesgo en toda la Región. Por otra parte, en
los países donde el tema se ha abordado con programas de prevención activa se ha registrado algún
éxito. Por ejemplo, en Bogotá, Colombia, se dan tasas altas de actividad sexual con múltiples
parejas, pero el uso de condones en las relaciones sexuales anales también es alto. En 1996, en un
estudio de 425 hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, casi tres cuartas partes de los
individuos entrevistados declararon que habían tenido relaciones sexuales con dos o más hombres
en los dos años antes del estudio; 29% declaró que había tenido seis o más parejas. Aun cuando
más de la mitad de los entrevistados reconoció haber tenido relaciones sexuales anales con
penetración, 55% indicó que siempre usaba condón en ese tipo de acto sexual con parejas
ocasionales. Entre los hombres que al momento de la entrevista no tenían una pareja regular, tres
cuartas partes informaron que habían usado condón la última vez que habían tenido relaciones
sexuales anales. Tales tasas de uso de protección son similares a las registradas en países donde la
comunidad de HSH vive mucho menos marginada de la sociedad y constituyen un logro
importante de las acciones realizadas para prevenir la infección por VIH.
Brasil también se ha visto un ascenso del uso de condones en las relaciones sexuales entre hombres,
aunque también ha aumentado la actividad sexual. En una serie de estudios realizados en Río de
Janeiro entre 1989 y 1995, la proporción de hombres que informó haber tenido relaciones sexuales
anales con hombres en los seis meses anteriores a la encuesta aumentó de 67% a 76%,
respectivamente. No obstante, es alentador observar que la proporción de relaciones sexuales
anales en las que se usó condón subió extraordinariamente, a más del doble, de 34% a 69%,
respectivamente, en el mismo período. De todas maneras, y a pesar de estos éxitos, los HSH en
Brasil siguen contrayendo el VIH a una tasa alarmante. Un estudio de hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres realizado en São Paulo detectó un aumento de 2% anual en las
nuevas infecciones por VIH entre 1994 y 1997. En Belo Horizonte el aumento anual fue de 1%
durante el mismo período.
Estas ciudades se encuentran entre aquellas que han tenido campañas de prevención sumamente
activas. En Fortaleza, una ciudad brasileña pobre del nordeste del país, los hombres están mucho
menos informados que en el sur de los peligros de tener relaciones sexuales sin protección con otros
hombres. Mientras en los estudios realizados en ciudades del sur se calcula que 9 de cada 10
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres se encuentran bien informados sobre el SIDA,
un estudio entre 400 de sus congéneres de Fortaleza encontró que 43% de los entrevistados no
contaba con el mínimo aceptable de información sobre prevención del VIH. Los hombres del
último estudio tuvieron en promedio 14 parejas en el año anterior a la encuesta. Dado que estos
hombres ingresaron al estudio en bares y parques conocidos por su actividad homosexual,
probablemente los resultados exageren un tanto el grado de formación de redes sexuales, si se
considera el círculo más amplio de población HSH de Fortaleza. Aún así, el alto número de
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26
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
relaciones sexuales eventuales entre hombres son causa de preocupación, entre otras
razones, porque el uso de condones en esas relaciones de alto riesgo fue muy bajo. De los
400 hombres que participaron en el estudio, 44% indicaron que habían tenido relaciones
sexuales anales sin condón en los seis meses anteriores a la encuesta.
Junto con otros estudios realizados en la Región, el de Fortaleza de 1995 plantea una
preocupación potencial desde el punto de vista epidemiológico. Aunque solo 15% de los
hombres de una pequeña muestra de conveniencia se autodefinieron como bisexuales, 23%
señalaron que habían tenido relaciones sexuales con una mujer en el año anterior, la
mayoría de las veces sin protección. Dos tercios de los participantes que habían tenido
relaciones sexuales sin protección con una mujer también habían tenido relaciones sexuales
anales sin protección con hombres. Asimismo, en un estudio de 425 HSH hombres
realizado en Colombia en 1996, se encontró que 14% de estos hombres también tienen
compañeras sexuales. Esta superposición de distintos comportamientos de riesgo sirve de
puente al VIH, permitiéndole pasar de un grupo de HSH con conductas de alto riesgo a la
población heterosexual, cuyo riesgo de exposición al VIH no es mayor que el promedio.
Las actividades de prevención del VIH están bien establecidas en las comunidades de
hombres norteamericanos que tienen comportamiento gay. Sin embargo, ahora han surgido
pruebas que indican que con la llegada de los tratamientos podría estarse llegado a una
cierta despreocupación, lo cual a su vez conduce a un aumento de los comportamientos
peligrosos. Por ejemplo, un estudio que se llevó a cabo en San Francisco, Estados Unidos,
entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, reveló que, aunque poco más
de un tercio de ellos informó que había tenido relación anal sin protección en 1993 y 1994,
esta proporción había subido a la mitad tres años después, cuando ya se disponía
tratamiento eficaz. Una proporción alta de estos hombres no sabía si su pareja estaba
infectada o no. Esta situación preocupa aún más por el hecho de que los medicamentos
permiten a las personas infectadas por el VIH de este grupo de población, que
históricamente tiene comportamientos de alto riesgo, vivir más tiempo; simultáneamente el
número absoluto de HSH que viven con el VIH está aumentando en Estados Unidos. Si
bien es posible que los medicamentos antirretrovirales reduzcan la probabilidad de que una
persona infectada transmita el virus, este efecto aún no se ha demostrado claramente. Por
el momento, debe suponerse que si las tasas de infección de las parejas sexuales potenciales
son altas, el riesgo asociado con la relación sexual sin protección con una pareja cuyo
estado de infección se desconoce también es alto.
El VIH transmitido por inyección un
problema persistente con una solución clara
El compartir equipo inyección de drogas sin esterilizar es una manera extraordinariamente
eficaz de propagar el VIH. En los lugares donde esta práctica es común, el virus puede
transmitirse entre los usuarios de drogas inyectables con una velocidad increíble. En algunos
países, se ha detectado que la prevalencia de infección por VIH entre esos grupos de población
puede crecer de forma explosiva en menos de un año, yendo de la nada a más de 50%.
Se ha demostrado que al poner en práctica programas de prevención en gran escala,
incluidos programas de intercambio de agujas, antes de que la prevalencia del VIH suba de
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
alrededor de 5% entre los usuarios de drogas inyectables, esta puede mantenerse baja
indefinidamente. No obstante, en casi todos los países de América, los programas de
reducción de daños dirigidos a la gente que se inyecta drogas son extremadamente sensibles
desde el punto de vista político. Por ejemplo, al menos seis estudios de usuarios de drogas
inyectables realizados con financiamiento del Gobierno de los Estados Unidos llegaron a la
conclusión de que los programas de intercambio de agujas reducen significativamente la
incidencia del VIH entre ese grupo de población, sin alentar el uso de drogas. Sin embargo,
a pesar de esos resultados, continúa prohibido que el Gobierno Federal de los Estados
Unidos financie programas de intercambio de agujas, debido a la oposición política que
enfrentan las medidas de reducción de daños. En un estudio se calculó que el no haber
puesto en práctica programas generalizados de intercambio de agujas en los Estados Unidos
entre 1987 y 1995, le costará al país cerca de US$244 millones en la atención médica de
los casos de VIH que se habría podido evitar.
En varias ciudades importantes del Canadá (Vancouver, Toronto, Montreal) ha habido
programas de intercambio de agujas desde fines de la década de 1980. Se ha demostrado
que los programas de intercambio de agujas no estimulan la transmisión del VIH entre los
usuarios de drogas inyectables al promover la formación de las redes de usuarios de alto
riesgo. Más bien, se ha mostrado que atraen a las personas que se inyectan drogas y tienen
comportamientos de alto riesgo y que, por lo tanto, son clave para llevar a cabo
intervenciones entre este grupo de población de difícil acceso. Una de las principales
lecciones aprendidas es que a los programas de intercambio de agujas no deben ser
considerados una panacea, sino deben ejecutarse de manera integral junto con servicios de
orientación, apoyo, educación continua y acceso a tratamiento de la farmacodependencia,
con el fin de reducir la transmisión del VIH.
Los estudios de prevalencia de la infección por VIH entre personas que usan drogas
inyectables en América Latina y el Caribe son pocos y esporádicos. En algunos países, sin
embargo, la prevalencia entre los usuarios de drogas parecería ser posible de contener si se
diera prioridad a los programas de prevención, como el intercambio de agujas y otros. En
un estudio realizado en 16 ciudades en México entre 1990 y 1997, entre más de 17.000
hombres y 31.000 mujeres reclutados en calles, bares, centros de orientación sobre el VIH
y otros sitios, 6,2% de los hombres y menos de 1% de mujeres señalaron que usaban
drogas inyectables. En 1997, 5,9% de los sujetos que dijeron que se inyectaban drogas y
aceptaron hacerse la prueba del VIH (después de haber recibido orientación) tuvieron
resultados positivos. En ausencia de un programa activo de prevención, la tasa de
prevalencia podría aumentar rápidamente en los años venideros, a juzgar por lo peligroso
de las prácticas informadas por los usuarios de drogas. Por ejemplo, 70% de los últimos
dijeron que compartían jeringas, y solo un tercio las limpiaba.
En otras partes de la Región, hay indicios de que la infección por VIH está muy
generalizada entre los miembros de las redes de narcodependientes. En Puerto Rico, la
prevalencia de la infección en este grupo de población se ha registrado entre 30% y 45%.
La notificación de casos de SIDA indica que el uso de drogas inyectables es una de las
principales fuentes de infección por VIH en Argentina (40%) y Uruguay (26%). En este
último país, un tercio de todos los casos de SIDA notificados hasta la fecha se ha debido a
la práctica de inyección de drogas y más 40% de todos los bebés con VIH son hijos de
mujeres que se inyectan drogas.
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VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
Estudios realizados en varias ciudades de Brasil indican que la prevalencia de infección por
VIH entre usuarios de drogas inyectables varía de 25% en Río de Janeiro a tres veces esa
proporción en São Paulo. El Programa Nacional de DST/AIDS ha informado que, en
término medio, la mitad de los usuarios de drogas inyectables brasileños están infectados
por el VIH. El potencial para que aumente la propagación es indiscutible. Un estudio del
comportamiento, con 400 personas que se inyectan drogas en Río de Janeiro, reveló que
31% de ellas comparten jeringas. Dos tercios de estos individuos dicen que limpian el
equipo de inyección entre un usuario y otro, pero la mayoría solo usa agua, lo cual de
ninguna manera protege contra la transmisión del VIH. En otro estudio realizado también
en Río de Janeiro, con 168 usuarios de drogas, más de la mitad dijo que compartía las
jeringas. Los riesgos son similares en el Uruguay, otro país donde la transmisión por drogas
inyectables es común. En un estudio de 216 personas que usaban drogas, más de 40%
compartían las jeringas. En la Argentina, 75% de los usuarios de drogas que participaron
en un estudio reciente en Buenos Aires dijeron que habían compartido jeringas en el
pasado, la gran mayoría sin limpiarlas adecuadamente.
Uno de los factores que aumenta el riesgo de la infección por VIH en América Latina es el
tipo de droga que se inyectan las personas. Mientras en Europa, América del Norte y Asia, la
droga inyectable de opción es la heroína, en América del Sur es la cocaína. Esta última se
inyecta con mucho mayor frecuencia que la heroína. Por consiguiente, la demanda de las
agujas limpias es mayor al igual que son mayores los riesgos de contraer o transmitir el VIH.
En los estudios de Argentina y Brasil, entre 75% y 83% de las personas que usan drogas
inyectables se administran cocaína.
Aun cuando los usuarios drogas inyectables a menudo se ven obligados a vivir en los
márgenes de la sociedad, forman parte de nuestra población y, como tales, tienen cónyuges,
novios o enamorados, e hijos. Muchos de estos últimos no se inyectan drogas, pero se
exponen al riesgo de infección por VIH por el comportamiento de sus parejas (o progenitor).
En total, 83% de los usuarios de drogas estudiados en el Río de Janeiro informaron que no
usaba condones con sus parejas regulares y 63% no los usaban nunca con las parejas casuales.
Esto expone al riesgo inmediato de adquirir la infección por VIH a cualquier pareja sexual,
aunque él o ella no se inyecte drogas. Asimismo, los bebés tendrán alto riesgo de contraer el
virus durante el embarazo, al nacer o durante la lactancia materna. En un estudio reciente con
usuarios de drogas inyectables realizado en Buenos Aires, 58% de los entrevistados
informaron que tenían una pareja sexual única y regular, y 25% tenían parejas múltiples o
casuales, o ambas. Del total de la muestra, 42% nunca había usado condones y 59% no los
usaron con sus convivientes. Esto es sumamente alarmante, dada la alta prevalencia de
infección por VIH en este grupo de población. En la misma muestra, 70% de los sujetos se
habían hecho la prueba del VIH y 57% resultaron positivos.
Quizás el mayor peligro de que la epidemia de los farmacodependientes se desborde hacia
la población en general surge de la actividad sexual comercial que estos individuos realizan
para financiar su adicción. En Buenos Aires, del grupo de usuarios de drogas infectados por
el VIH mencionado en el párrafo anterior, un tercio de los hombres entrevistados y dos
tercios del reducido grupo de mujeres dijeron que habían tenido relaciones sexuales a
cambio de drogas por lo menos una vez.
En otro estudio en el que participaron usuarios de drogas de Río de Janeiro, un tercio de
los entrevistados dijo que había tenido relaciones sexuales a cambio de dinero o drogas.
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
Más de 85% de la muestra total (n = 168) correspondía a hombres, de lo cual se desprende
que, al menos algunos, deben haber tenido un mínimo de tres comportamientos de alto
riesgo en relación con la infección por VIH, es decir, inyección de drogas, relaciones
sexuales comerciales y relaciones sexuales entre hombres.
En un estudio realizado en Canadá en 1994, más de un tercio de los hombres que usaban
drogas inyectables dijeron que habían tenido relaciones sexuales con otros hombres en los
tres meses anteriores. Estas relaciones habían sido a cambio de dinero, bienes o drogas. La
superposición de comportamientos de riesgo parece aumentar las posibilidades de contraer
la infección. Así, en un estudio de 212 hombres usuarios de drogas inyectables de la ciudad
de Quebec, la prevalencia de infección por VIH fue 28,6% entre los sujetos que también
trabajaban como profesionales sexuales, en comparación con 9,7% de los que no tenían
esa actividad comercial.
Claramente, habrá que aumentar en toda América el esfuerzo para reducir, tanto las
prácticas de inyección de drogas, como el riesgo de la infección por VIH entre las personas
que decidan seguir usándolas. Los programas nacionales de SIDA de algunos países, como
el de la Argentina, están apoyando activamente las acciones de las organizaciones no
gubernamentales para prevenir la infección por VIH entre los usuarios de drogas
inyectables, sus compañeros sexuales y sus bebés. Estos esfuerzos son dignos de encomio y,
por sobre todo, deben ampliarse.
Los jóvenes con ayuda, la relación sexual a una
edad temprana puede darse sin riesgos
En las culturas con gran influencia religiosa de las Américas, todavía algunos padres
promueven entre sus hijos el ideal de retrasar el inicio de las relaciones sexuales hasta el
matrimonio y luego el tener una única pareja, vitalicia. Esto es especialmente cierto en el
caso de las niñas. Hay pruebas abundantes de que la brecha entre ese “ideal” y la realidad
de los jóvenes está aumentando. No obstante, la cultura sexual y social,
predominantemente conservadora, ha creado dificultades para hacer frente a la situación
real, tanto en el ámbito nacional como en el familiar. Como resultado, a menudo se priva
a los jóvenes de la información y los servicios que necesitan para protegerse del VIH.
En país tras país, los estudios señalan repetidamente que los jóvenes de ambos sexos están
teniendo relaciones sexuales, a menudo, desde comienzos de la adolescencia. En Venezuela,
un estudio emprendido por el Gobierno a comienzos de la década de 1990 señaló que un
cuarto de los jóvenes había tenido relaciones sexuales por primera vez entre los 10 y los 14
años de edad; otros dos tercios habían comenzado durante su adolescencia. En un estudio
realizado en México en 1996, con la participación de más de 31.000 escuelas secundarias
y 22.000 estudiantes universitarios de primer año, se encontró que 17% de los varones
de15 años de edad y 5% de las niñas de la misma edad dijeron que ya habían tenido
relaciones sexuales. Al entrar a la universidad, a la edad 18 años, la mitad de los hombres
y un quinto de las mujeres respondieron que eran sexualmente activos. Por otra parte, en
un estudio con base en encuestas de hogar en Lambayeque, Perú, 37% de casi 900 niños
de 12 a 19 años de edad eran sexualmente activos, alrededor del triple de las niñas. Otro
estudio, este entre estudiantes universitarios colombianos, reveló un grado aún mayor de
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30
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
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epidemia
multifacética
actividad sexual. De un total de más de 4.000 estudiantes, 78% dijeron que ya habían
tenido relaciones sexuales. En El Salvador, un quinto de más de 5.600 adolescentes
entrevistados tuvo la misma respuesta.
En el Caribe de habla inglesa, parecería que los jóvenes inician su vida sexual a una edad
aún más precoz, lo cual puede, por lo menos en parte, explicar la tasa alta de prevalencia
de infección por VIH en esta región. Estudios realizados entre 1990 y 1999 en Barbados,
Jamaica y Trinidad y Tabago revelan que la mediana de la edad de inicio de las relaciones
seuxales oscila entre 13 y 15 años. En todos los casos, se encontró que los hombres
empezaban a tener relaciones sexuales antes que las mujeres; tanto la mediana como el
promedio de la edad de inicio fueron mas bajos para los hombres. La proporción de niños
varones que informaron que ya habían tenido relaciones sexuales a los 10 años de edad fue
45% en Barbados en 1990, 20% en Jamaica en 1994, 21% en Jamaica en 1996 y 16% en
Tabago en 1999. Hasta cierto punto, puede esperarse una exageración de parte de los
hombres en relación con su experiencia sexual. No obstante, aunque hubiesen exagerado,
los resultados indicarían que los hombres están bajo intensa presión social en cuanto a
tener que probar su virilidad desde una edad muy temprana.
De lo anterior, se desprende que es innegable que una alta proporción de jóvenes tiene
relaciones sexuales. Lo que quizás sea aún más alarmante es que también parece ser alta la
proporción de jóvenes que tiene relaciones sexuales sin protección con parejas múltiples.
En consecuencia, este grupo de población se expone al riesgo de contraer infecciones de
transmisión sexual, incluido el VIH. Entre los estudiantes universitarios colombianos, por
ejemplo, la mayoría informó que había tenido entre una y cuatro parejas en su vida, pero solo
un cuarto dijo que usaba condones con frecuencia. Un 45% de los hombres de esta muestra
dijeron que habían tenido relaciones sexuales con una prostituta por lo menos una vez. En
otro estudio, este de 1.294 estudiantes colombianos de tres ciudades, 42% de los que eran
sexualmente activos dijeron que habían tenido relaciones sexuales con más de una pareja, y
alrededor de 8% de la muestra había tenido relaciones con una pareja del mismo sexo en el
año anterior. Menos de un cuarto de los sexualmente activos había usado un condón en su
relación sexual más reciente. En el estudio de Lambayeque, 5 de cada 10 niños peruanos
sexualmente activos y 7 de cada 10 niñas nunca habían usado un condón. Una disparidad por
sexo aún mayor en el uso de condones se observó entre 812 jóvenes de 13 a 24 años de edad
de la República Dominicana. Allí, casi la mitad de los hombres sexualmente activos dijo que
había usado condón en su relación sexual más reciente, pero solo un 17% de las mujeres dijo
lo mismo. Un estudio de trabajadores sexuales callejeros de Honduras sirve para demostrar
los comportamientos de riesgo extremos de los jóvenes, ya que de 700 trabajadores sexuales,
un cuarto era adolescente. En otro estudio, realizado en Bogotá, de más de 100 trabajadores
sexuales adolescentes de ambos sexos, 11% estaban infectado por el VIH, y la prevalencia de
otras ITS también fue alta: 19% de los sujetos tenía gonorrea.
Las relaciones sexuales a edades tempranas y los comportamientos de riesgo que a menudo
las siguen parecen estar cobrando su costo en algunos países, aun entre personas que no se
dedican a las relaciones sexuales comerciales. En Honduras, la edad promedio al inicio de
la actividad sexual de los hombres infectados por el VIH fue de 13,6 años. Por su parte, los
hombres que no estaban infectados habían comenzado su vida sexual un promedio de dos
años más tarde. En Colombia, más de 130.000 personas de todo el país decidieron hacerse
el examen de detección del VIH después de recibir la orientación correspondiente. En ese
VIH
y
SIDA
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las
Américas:
una
epidemia
multifacética
caso, más de 40% de las personas que tuvieron resultados positivos habían iniciado su
actividad sexual antes de los 16 años de edad.
Las adolescentes tienen mayor probabilidad de sufrir las consecuencias de las relaciones
sexuales prematuras, ya que son fisiológicamente más susceptibles a la infección por VIH
que las mujeres de más edad. También tienen menos capacidad de negociar el uso de
condones, especialmente en las relaciones sexuales con hombres mayores. Estas últimas son
más peligrosas que las relaciones con personas de su misma edad, porque los hombres
mayores habrán tenido más parejas sexuales y, por consiguiente, habrán estado más
expuestos al VIH y otras ITS. En Trinidad, se encontró que los jóvenes de ambos sexos
tienen relaciones sexuales de riesgo, según un estudio que se llevó a cabo 1995 entre 1.500
hombres y mujeres de 15 a 24 años de edad. Casi un cuarto de los hombres y mujeres
sexualmente activos tenía relaciones sexuales con más de una pareja, y menos de un quinto
informó que siempre usaba condones. En efecto, dos tercios indicaron que no usaban
condones en absoluto. Cabe destacar, sin embargo, que se encontró una gran diferencia en
la combinación de edades de las parejas. Si bien la mayoría de los varones tenía relaciones
sexuales con las jóvenes de su edad o menores, 28,5% de las niñas dijeron que habían
tenido relaciones sexuales con hombres mayores. Quizás como resultado, en Trinidad y
Tabago la tasa de infección por VIH de los jóvenes de 15 a 19 años de edad es cinco veces
más alta entre las mujeres que entre los hombres. También en Jamaica la infección por VIH
está cada vez más concentrada entre las mujeres adolescentes sexualmente activas. En
1998, un estudio de las mujeres embarazadas detectó una prevalencia de infección por VIH
de 2,5% en el grupo de 15 a 19 años de edad, comparado con 1,5% para todo el grupo de
15 a 49 años de edad. En efecto, las tasas de infección por VIH fueron mucho más altas
entre las adolescentes que entre cualquier otro grupo de edad.
En Tabago, en 1999, el promedio de la edad de inicio de la relación sexual fue de 15,2 años
para las niñas y 13,1 para los niños. Aunque supuestamente los hombres iniciaron su
actividad sexual a una edad más temprana y tenían un número mayor de parejas, el riesgo
de las mujeres era más alto, ya que ellas tenían parejas significativamente mayores. Se
encontró que la primera relación sexual de las niñas fue con parejas de 19,2 años de edad,
es decir, un promedio de 4 años mayores que ellas. Por el contrario, las primeras parejas
sexuales de los hombres eran, en promedio, 1,2 años mayores. El riesgo de las niñas es
mayor dado que sus parejas, potencialmente, habían tenido una experiencia sexual
considerable, tanto por el tiempo transcurrido desde su primer encuentro sexual como por
el número de parejas. Los grupos de opinión organizados en torno a este estudio revelaron
que el materialismo desempeña una función importante en este aspecto, ya que las niñas se
sienten atraídas por los hombres mayores que tienen automóviles y dinero para comprarles
comidas tipo “fast food” y ropa.
La epidemia del VIH ha venido a solo aumentar las repercusiones que pueden tener para los
jóvenes las relaciones sexuales sin protección, puesto que las consecuencias ya eran graves,
especialmente para las niñas. La relación sexual sin protección expone a las mujeres al
embarazo, y el embarazo de una adolescente conlleva muchos otros riesgos para la salud. Por
otra parte, las adolescentes embarazadas a menudo tienen que abandonar la escuela o son
expulsadas, con lo cual disminuye su acceso a la información y se termina de dañar su
oportunidad de lograr un futuro saludable y económicamente seguro. En Colombia, el parto
es la primera causa de atención hospitalaria entre las niñas de 10 a 14 años de edad. En el
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32
VIH
y
SIDA
en
las
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una
epidemia
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grupo de edad de 15 a 19 años, las cinco principales razones de ingreso al hospital se relacionan
con la maternidad, el aborto o sus consecuencias. Al comienzo del Siglo XXI, uno en cada
cinco recién nacidos en Belice tiene una madre adolescente. En Honduras, 4% de 2.700
mujeres embarazadas encuestadas tenían menos de 15 años de edad y cerca de un tercio eran
adolescentes. Estas cifras no son de ninguna manera extraordinarias, ya que las tasas de
embarazo en adolescentes son similares en muchos países de América Latina y el Caribe.
Si bien estas estadísticas causan preocupación, hay motivos para alimentar esperanzas.
Cuando los jóvenes tienen acceso a información y servicios de apoyo adecuados, también
están dispuestos a retrasar la edad de su inicio sexual y son capaces de hacerlo; y se
aseguraran de evitar el riesgo cuando deciden comenzar una vida sexual activa. Por
ejemplo, en México, de un total de 50.000 estudiantes secundarios y universitarios de
ambos sexos, 42,2% de los hombres y 35,5% de las mujeres habían usado condón en su
primera relación sexual. Este grado de uso es similar al encontrado en países europeos
donde se ha promovido activamente el uso de condones entre los adolescentes sexualmente
activos. En Brasil se encontró una proporción similar a la de México en cuanto a uso de
condones en la primera relación sexual. En ese país, 48% de los jóvenes habían usado
condón en su primera relación sexual, proporción que llegó a 71% entre las personas con
un grado mayor de escolaridad.
En los Estados Unidos, la educación sexual y los programas de prevención del SIDA
probablemente contribuyeron a una reducción de los comportamientos de riesgo entre los
hombres adolescentes a comienzos de la década de 1990. En 1988 y 1995 se realizaron
encuestas con más de 1.700 hombres de 15 a 19 años de edad en las cuales se preguntaba
sobre el comportamiento sexual. En la segunda de estas encuestas, los jóvenes informaron
una disminución de su actividad sexual, especialmente a las edades más tempranas;
también notificaron tasas mayores de uso de condones. Poco más de un cuarto de los niños
de 15 años de edad eran sexualmente activos en 1995, en comparación con un tercio de los
entrevistados en 1988. En general, la proporción de los adolescentes hombres que había
tenido relaciones sexuales sin protección en el año anterior a la encuesta había descendido
de 37% en 1988 a 27% en 1995.
El VIH en los grupos marginados
transmisión a lo largo de las brechas sociales
El VIH tiene una tendencia a difundirse a lo largo de brechas que surgen en nuestras
sociedades, y a afectar así a las poblaciones menos atendidas, destacando tanto la
inequidad como la hipocresía social. Ya se ha tratado en párrafos anteriores la situación de
algunos grupos de población marginada, entre los cuales, desde luego, con frecuencia hay
superposición. Es posible, por ejemplo, que en muchos países, tanto hombres como mujeres
de ciertos grupos étnicos tengan menos oportunidades educativas y laborales que la
población mayoritaria. A su vez, esas desventajas los llevan aún más hacia los márgenes de
la sociedad, aumentando la probabilidad de que se conviertan en trabajadores sexuales o
usuarios de drogas o de que se dediquen a actividades ilícitas para mantenerse. En un
estudio que se llevara a cabo en la ciudad de Baltimore, Estados Unidos, más de la mitad
de los usuarios de drogas inyectables no había completado la escuela secundaria y 97%
eran de raza negra. Es posible que los integrantes de comunidades marginadas también
VIH
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las
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una
epidemia
multifacética
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tengan menos acceso a información y servicios de salud, lo cual contribuye a aumentar su
vulnerabilidad a las enfermedades (incluidas las ITS y el VIH) y, simultáneamente, a
disminuir su acceso a tratamiento adecuado.
La concentración del VIH entre grupos de poblaciones étnicas es un tema, por lo general,
políticamente delicado. Por lo tanto, son muy pocos los países donde se ha publicado algún
estudio que haya tenido el objeto de determinar el grado de concentración de la epidemia en
esos grupos o las razones para ello. En efecto, en algunos países, solo recientemente se ha
empezado a incluir información sobre el origen étnico en la notificación de casos de VIH y
SIDA. En Canadá, del total acumulado de casos de SIDA notificados por diagnóstico y
notificados a diciembre de 1998, 78,6% habían sido clasificados por grupo étnico. En la figura
5 se observa una tendencia clara entre los casos de grupo étnico conocido. Una proporción de
los casos que asciende rápidamente corresponde a los grupos de minorías étnicas.
Figura 5: Número de casos del SIDA entre personas de raza blanca y personas de
otras etnias, del total de casos con grupo étnico conocido, y proporción de casos
conocidos entre individuos de grupos étnicos que no sean de raza blanca, Canadá,
1991-1998.
Raza blanca
1400
40
Otros grupos
Porcentaje de otros grupos (escala derecha)
35
1200
30
1000
25
800
20
600
15
400
10
200
5
0
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
Fuente: Health Canada. HIV and AIDS in Canada. Informe de vigilancia hasta el 31 de diciembre de 1998. Ottawa, 1999.
1998
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VIH
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epidemia
multifacética
En los Estados Unidos, también se oberva una tendencia similar a la del Canadá, es decir, un
aumento relativo mayor de la infección por VIH entre las minorías. Los estudios realizados
en los Estados Unidos también señalan que las personas pertenecientes a minorías étnicas
tienen menor probabilidad que las de raza blanca de haber adoptado comportamientos de
menor riesgo desde que se iniciaron campañas activas de prevención del VIH. Esto apunta a
la necesidad de diseñar métodos de información sobre prevención y servicios que sean
culturalmente apropiados. Quizas esta sea una señal de que esta información y los servicios
mencionados no satisfacen las necesidades específicas de poblaciones de origen étnico distinto
a la mayoría. Por ejemplo, las relaciones sexuales de riesgo disminuyeron 35% entre los
adolescentes de raza blanca entre 1988 y 1995, en comparación con una reducción de 15%
entre sus congéneres de raza negra. Entre los jóvenes de origen hispanoamericano, subió la
exposición al riesgo durante el mismo período.
En Honduras, por otra parte, se ha realizado un esfuerzo para comprender las diferencias
de la prevalencia de la infección por VIH entre diferentes grupos étnicos. Los resultados de
un estudio realizado entre el grupo de población minoritaria conocido como Garífuna son
muy inquietantes. La infección por VIH en esa población es seis veces el promedio del total
del país, y corresponde a 8,2% entre los hombres y 8,5% en las mujeres. Entre los hombres
y las mujeres veinteañeros, la prevalencia de la infección por VIH aumentó a la cifra
astronómica de 16%. Aquí no hay duda de que la ignorancia no fue una razón del
comportamiento de riesgo, ya que 96% de los hombres y 97% de las mujeres sabían acerca
del VIH y sus formas de transmisión. También una proporción muy alta de las personas
citó el uso de condones como la principal manera de evitar infección. Este conocimiento no
se reflejó en el comportamiento. Casi 40% de los hombres Garífunas habían tenido
relaciones sexuales con dos o más mujeres en los seis meses anteriores al estudio, en
comparación con 13% de las mujeres. Entre los hombres que tenían relaciones sexuales con
trabajadoras del sexo, tres cuartos utilizaban condones solo ocasionalmente o nunca.
Claramente, urge contar con programas de prevención y atención del VIH que satisfagan
las necesidades de este grupo minoritario.
Los presos constituyen otra población marginada que atrae la infección por VIH. En efecto,
muchos de los presos están en la cárcel por actividades que se asocian con el VIH,
principalmente el uso de drogas y la prostitución. Por lo tanto, la posibilidad de que un
individuo que va a la cárcel esté infectado es, casi sin lugar a dudas, más alta que el
promedio nacional. Por ejemplo, 28% de los presos de las cárceles brasileñas llegaron a esa
situación por crímenes relacionados con drogas. Por otra parte, en un estudio realizado en
Buenos Aires entre usuarios de drogas contactados en la comunidad, se encontró que casi
dos tercios de los sujetos habían estado en la cárcel en algún momento.
Al margen de la magnitud de la prevalencia de la infección por VIH entre los presos recién
encarcelados, la violencia, las relaciones sexuales de riesgo y el uso de drogas en prisión
harán aumentar el grado de infección para cuando estos individuos salgan en libertad. En
un estudio de presos hondureños (principalmente hombres), la prevalencia de infección por
VIH era de 6,8%, en comparación con un 0,5% detectado un grupo de hombres más
representativo de la población en general. En el Brasil, las tasas de infección por VIH
registradas van de 12,5% a 17,3%. El Ministerio de Salud calcula que aproximadamente
15% de la población carcelaria, de alrededor de 150.000 personas, está actualmente
infectada por el virus. Los epidemiólogos estiman que en las cárceles brasileñas mueren más
VIH
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las
Américas:
una
epidemia
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personas de SIDA que por cualquier otra causa, incluida la violencia. Así, cada año, unas
3.500 personas infectadas por el VIH salen en libertad del sistema de cárceles del Brasil.
Los expresidiarios informan que el uso de drogas inyectables es común en la cárcel, que las
jeringas son difíciles de obtener y no se dispone de lavandina (lejía), por lo cual es corriente
que se compartan las jeringas entre docenas de presos, sin limpiarlas adecuadamente. Las
relaciones sexuales, en particular entre los hombres, también son corrientes, y rara vez se
consiguen condones. Las políticas de carácter humanitario que permiten las visitas
conyugales pueden ser la vía por donde las elevadas prevalencias de infección que se
encuentran en la cárcel se insinúen entre la población en general, a menos que en la cárcel
se proporcionen condones y se promueva su uso. En Honduras, 62% de 2.095 prisioneros
entrevistados dijeron que habían tenido relaciones sexuales en los 12 meses anteriores a la
encuesta, estando encarcelados, principalmente con sus cónyuges, pero también con otros
presos. Más de 80% nunca había usado condón en esos encuentros. En el Brasil, en la
mayoría de las cárceles se permite a los presos tener relaciones sexuales durante las visitas
conyugales, pero muy pocas instituciones dan condones. No obstante, un aspecto positivo
es que en algunos estados se ha tomado la delantera con el fin de cambiar esta situación.
Por ejemplo, en el estado de São Paulo, se proporcionan 100.000 condones por mes a
36.000 presos. Si bien en apariencia estos se usan en las visitas conyugales, el estado no
pregunta el destino que se da a los mismos.
Una de las dificultades que enfrentan las personas que planifican las acciones preventivas en
relación con el VIH para grupos de población marginada es que la amenaza del virus puede
parecer muy distante cuando se la compara con la necesidad de supervivencia cotidiana. Por
ejemplo, si bien se dispone de poca información cuantitativa sobre los niños de la calle, está claro
que tienen un alto grado de exposición al VIH. En un estudio de 60 de estos niños detenidos en
Belo Horizonte, Brasil, la información obtenida indicó que todos los niños, menos uno, eran
sexualmente activos y que ninguno usaba condones. Las edades de los niños oscilaban entre 13
y 18 años. A pesar de que los jóvenes sabían todo lo necesario acerca de la infección por VIH,
sus consecuencias y cómo evitarla, su importancia en comparación con los otros riesgos que
enfrentaban era mínima. Según la mayoría de estos niños, el riesgo más grande que corrían era
de recibir un balazo o morir de otras causas violentas.
A mejor conocimiento, mejor respuesta
mejoramiento de la vigilancia del VIH
Según lo indica el análisis anterior, se sabe mucho acerca del VIH y los comportamientos
que lo transmiten en las Américas. Sin embargo, hay todavía brechas importantes en este
conocimiento. Si se llenan esos vacíos, mejorará la capacidad de los países y las
comunidades de tomar acciones que reduzcan la propagación y las repercusiones de la
epidemia del VIH.
En el pasado, la mayoría de los países de la Región han usado la información de la
notificación de los casos de SIDA para rastrear la epidemia. Tal sistema tiene varias
limitaciones importantes. En primer lugar, puede tomar un decenio o más para que una
persona infectada por el VIH manifieste síntomas de SIDA, por lo cual la notificación de
los casos de SIDA refleja las tendencias antiguas de las tasas de nuevas infecciones por VIH.
La planificación de programas de prevención con base en la notificación de casos de SIDA
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VIH
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no es oportuna, ya que es información antigua. Segundo, las carencias relacionadas con el
diagnóstico, la confusión acerca de las definiciones de caso, la renuencia para registrar el
SIDA como causa de muerte, dado el estigma asociado con la enfermedad, y el carácter
irregular de la notificación contribuyen, en la mayoría de los países, a que el subregistro de
los casos de SIDA sea significativo. Es difícil calcular el grado de subregistro, que sin duda
varía ampliamente en la Región. En algunos países relativamente fuertes del Caribe, como
Barbados, se estima que más de 70% de los casos de SIDA se notifican en un plazo
razonable. En los países menos desarrollados, como Guyana, se calcula que 9 de cada 10
casos se quedan sin notificar. Un análisis del sistema de vigilancia del VIH y el SIDA en
Colombia, país donde la notificación del VIH y el SIDA es obligatoria, concluyó que las
cifras informadas eran tan solo la séptima parte del número real de casos. De manera
similar, en Trinidad y Tabago se llegó a la conclusión de que la sensibilidad de la definición
de caso de SIDA utilizada se encontraba entre 45% y 50%, mientras que en el Perú, había
grandes pérdidas de información en los diferentes niveles del sistema de notificación.
Con la disponibilidad de tratamientos antirretrovirales combinados, que alteraron el ciclo
clínico de la infección por VIH y su progresión a SIDA, recientemente ha surgido un tercer
elemento que dificulta medir el tiempo de progresión del VIH. Si bien el SIDA sigue siendo
una enfermedad mortal, la terapia puede prolongar la vida de algunas personas infectadas
por el virus y aplazar la muerte por un plazo desconocido. Esto significa que se ha tornado
muy difícil predecir la evolución del VIH hasta llegar al SIDA y a la muerte, de modo que
el cálculo de la tendencia de la infección por VIH de épocas pasadas con base en los casos
de SIDA o las muertes actuales ha pasado a ser más o menos imposible.
Algunos de los problemas mencionados pueden reducirse al mínimo al pasar de la
notificación de casos de SIDA a la de casos de infección por VIH. El problema de obtener
información completa, sin embargo, es aun mayor para el VIH que para el SIDA. En todas
partes, excepto las zonas más pobres, las personas con SIDA, en su mayoría, tendrán contacto
con el sistema de salud en un momento u otro, y brindarán así la oportunidad de registrar y
notificar los casos. Esto no es igualmente válido para las personas con infección por VIH, sin
síntomas, que pueden vivir muchos años sin necesidad de solicitar atención sanitaria.
Por las razones anteriores, cada vez más los países están fortaleciendo sus sistemas de
vigilancia del VIH. En vez de depender de la notificación de los casos de VIH a medida que
se descubren, la vigilancia activa de la infección busca hacer exámenes de sangre, saliva u
orina a personas que pertenecen a diferentes grupos de población, con el fin de determinar
la prevalencia actual de la infección por VIH. A menudo, estas pruebas se realizan con
restos de sangre que se obtiene para otros tipos de exámenes periódicos. Las muestras son
anónimas, de manera que no se pueda relacionar sus resultados con el individuo a quien
pertenece la sangre. Este tipo de vigilancia anónima no ligada, se hace corrientemente con
muestras de sangre tomadas de mujeres embarazadas para el tamizaje de sífilis; los
resultados tienen, relativamente, menos sesgos. Dado que los restos de sangre no pueden
vincularse con los individuos, las pruebas pueden realizarse sin el consentimiento del
cliente, así se evita que las personas que no quieren conocer su estado de infección por VIH
se nieguen a someterse al examen.
Al menos en un país, Argentina, las pruebas anónimas no ligadas han sido reemplazadas
en su totalidad por los exámenes de detección del VIH hechos a personas que optan
hacérselo después de recibir orientación al respecto. Esto se debe a que, en Argentina, se ha
VIH
y
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epidemia
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pasado una ley por medio de la cual se da tratamiento antirretroviral gratuito a quien tenga
un resultado positivo en el examen de detección. Dado que se dispone ampliamente de
orientación de alta calidad, muchos argentinos, incluidas casi todas las mujeres
embarazadas, deciden voluntariamente someterse a la prueba. Esto permite que en el país
se pueda seguir rastreando la epidemia del VIH mientras entre los individuos y la
comunidad aumenta la toma de conciencia sobre la infección; asimismo, se aprovecha la
oportunidad que presenta el examen de detección y la orientación para perfeccionar la
prevención. Sin embargo, muchos países todavía no tienen recursos para prestar estos
servicios de manera universal. Por lo tanto, el ONUSIDA, la OMS y la OPS sostienen que,
como medida de salud pública, es necesario hacer el seguimiento continuo de la epidemia
del VIH mediante las pruebas anónimas no ligadas entre diferentes grupos de población.
Estas proporcionan información valiosa sobre la capacidad de una nación de elaborar
planes de prevención y dar servicios de atención a quienes más los necesitan.
¿Pero cómo puede determinarse mejor en un país quiénes son los que más necesitan
servicios de prevención y atención? La piedra angular de la planificación de cualquier
programa de lucha contra el VIH debe ser la vigilancia biológica y del comportamiento en
grupos que pueden tener un alto grado de exposición al VIH u otras infecciones de
transmisión sexual. Los comportamientos que contribuyen a la transmisión del VIH son
bien conocidos: por mucho, las relaciones sexuales con parejas múltiples y el uso
compartido de agujas o equipo de inyección sin esterilización adecuada son los más
importantes. Los programas nacionales de SIDA y sus socios (programas, otros
colaboradores y aliados) deben buscar activamente los grupos más afectados por estos
comportamientos, como son los de usuarios de drogas inyectables, los hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres, los jóvenes que no tienen acceso a información o servicios
de prevención adecuados, poblaciones carcelarias, trabajadores sexuales y otros. Los
miembros de estos grupos de población no son por definición de alto riesgo, ya que, por
ejemplo, si todos los usuarios de drogas inyectables usaran sus propias jeringas, además de
condones con sus compañeros sexuales, no tendrían mayor riesgo de infección por VIH que
otras personas de la población en general. El hecho es que los gerentes de programa
deberán buscar a estos individuos e indagar acerca de su comportamiento para saber si es
necesario establecer acciones de prevención, o qué intervenciones podrían ser más eficaces.
La vigilancia del comportamiento también es sumamente importante para identificar las
conexiones sexuales entre las personas con alto riesgo de exposición al VIH y las personas
con riesgo menor (por ejemplo, las esposas de hombres que con frecuencia tienen relaciones
sexuales sin protección con hombres). El conocimiento profundo de los grupos de edad
entre los que presentan estos comportamientos con mayor frecuencia proporciona
información fundamental, especialmente cuando se trata de los más jóvenes.
La vigilancia del comportamiento actúa como un sistema de advertencia temprana y señala
a los gerentes de programa dónde es necesario implantar la vigilancia biológica del VIH y
otras ITS. Ambos tipos de vigilancia proporcionan indicadores contra los cuales se podrá
medir en el futuro los avances en el control de la epidemia. El hecho de que no haya en un
país información sobre el comportamiento de riesgo de los usuarios de drogas inyectables
o de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres no significa que esas prácticas
no existan, ni que no haya una epidemia de VIH en esos grupos de población. Sin embargo,
la falta de información sí hace pensar que probablemente no haya acciones de prevención
planificadas cuidadosamente o eficaces para tratar el problema entre esas poblaciones. Así,
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Américas:
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si existen comportamientos de riesgo, el pasarlos por alto no los hará desaparecer sino, por
el contrario, los empeorará.
Tratamiento para las personas
con VIH y SIDA más que un sueño
A partir de que, en 1996, surgiera el tratamiento combinado con fármacos antirretrovirales
HAART (Highly Active Antirretroviral Therapy) como terapia eficaz para el VIH, muchos
países de América han hecho un gran esfuerzo para aumentar el acceso a la terapia para las
personas que viven con el VIH y el SIDA. En efecto, algunos países de América Latina y el
Caribe han liderado el proceso, al proporcionar acceso al tratamiento antirretroviral. Sin
embargo, todavía hay enormes diferencias entre los países, ya que en algunos ni siquiera se
puede proporcionar tratamiento para las infecciones oportunistas comunes, mientras en
otros, por ley, se debe dar tratamiento combinado de vanguardia a todo quien lo necesite.
También existe la inquietud de que se pueda estar haciendo demasiado hincapié en el
tratamiento, a expensas de los esfuerzos continuos de prevención.
Sin duda, en el caso de los países que están contemplando dar tratamiento contra el VIH,
el elemento más importante a considerar es el costo de la terapia. El costo de los fármacos
antirretrovirales es de por sí alto, entre US$ 1.500 y $10.000 por persona por año, según
la combinación de medicamentos que se administre. A eso hay que agregar el costo de
equipos complejos para el diagnóstico y la observación del progreso de la infección, con el
fin de ajustar los esquemas de tratamiento.
En el Brasil, donde se ha publicado información completa sobre el costo y la eficacia de los
tratamientos, se calcula que el costo anual promedio de la terapia triple con inhibidores de
proteasa en 1999 llegaba a US$ 5.644 por paciente. La terapia doble costaba un promedio
de $1.412 por paciente por año, según las cifras del Programa Nacional de DST/AIDS. Sin
embargo, los precios están bajando a medida que aumentan el volumen y la producción
local. La figura 6 muestra el precio unitario de dos medicamentos antirretrovirales y su
evolución con el transcurso del tiempo. El precio de una cápsula de 100 mg de didanosina
se redujo a menos de la mitad entre 1996 y 1999, de $1,91 a 0,83, respectivamente. El
costo del fármaco zalcitabina tuvo una caída aún más drástica, de $1.51 por una tableta de
0,75 mg a solo $0,19 en el mismo período.
El aumento de la producción local de medicamentos antirretrovirales ha contribuido a
reducir los precios. Si bien en 1999 solo 28% del gasto en medicamentos fue a los
productores brasileños, se calcula que esa proporción aumentará a casi tres cuartos para
fines de 2000.
Cabe destacar que el tratamiento eficaz produce ahorros y costos. Se calcula que en el Brasil
se gastó un total de US$ 345 millones en tratamientos relacionados con el SIDA en 1999,
alrededor de 80% más que un año antes y más de dos veces y media lo gastado en 1997.
Sin embargo, se cree que ese desembolso evitó unas 146.000 hospitalizaciones entre 1997
y 1999, con un ahorro de Br$ 521 millones (o US$ 270 millones según la tasa de cambio
correspondiente a diciembre de 1999) en costos de hospitalización y medicamentos para las
infecciones oportunistas. En 1996 y 1997, dos grandes hospitales de São Paulo registraron
reducciones de 35% a 42% de la demanda de tratamiento para enfermedades relacionadas
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con el VIH. La demanda de tratamiento para citomegalovirus, una enfermedad que a
menudo afecta a las personas con infección por VIH muy avanzada, disminuyó en 60% en
el período 1997-1998 y los casos nuevos de tuberculosis se redujeron 54%. La estancia
promedio de un paciente hospitalizado con infección por VIH también disminuyó
significativamente, de 38 días en 1995 a 20 en 1997.
En la medida en que haya menos episodios de enfermedad grave también habrá menos
muerte, menos pérdida de trabajo e ingresos, menos tensión para los individuos, sus
familias, amigos y comunidades. La figura 7 muestra la disminución del número de
defunciones relacionadas con el SIDA en el estado de São Paulo, Brasil, a partir de que
estuvo disponible el tratamiento.
Figura 6: Costo unitario de dos medicamentos antirretrovirales en Brasil,
1996 a 1999, por año
2
Didanosina, 100 mg
Zalcitabina, 0.75 mg
Costo por cápsula en US$
1.5
1
0.5
0
1996
1997
Fuente: Programa Nacional de DTS/AIDS, Brasil.
1998
1999
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Figura 7: Defunciones por SIDA, São Paulo, Brasil, por año, 1995 a 1997
3000
2500
Número de defunciones
2000
1500
1000
500
0
1994
1995
1996
Hombres
1997
1994
1995
1996
Mujeres
1997
1994
1995
1996
1997
Total
Fuente: Brasil, Ministerio de Salud. Bol. Epi. 1 diciembre 1999 - enero 2000.
En el Uruguay, donde también existe la obligación legal de proporcionar tratamiento para
las personas con VIH, cuatro de cada cinco personas en tratamiento recibe la combinación
triple. Con esto se estima que se evitan 1,3 hospitalizaciones por año por cada individuo
tratado, con lo cual se ahorran unos US$ 1,7 millones. El costo estimado de los
medicamentos es de alrededor de $8 millones.
Aunque las personas que viven con el VIH en Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica y
Uruguay tienen el derecho legal de recibir atención médica y al menos alguna forma de
tratamiento antirretroviral, la aplicación de la ley, en la práctica, es un tanto irregular.
Otros países tienen diferentes métodos, como loterías, para obtener acceso a los
medicamentos. En México, por ejemplo, los antirretrovirales están disponibles a los
afiliados a la seguridad social o quienes tienen seguro de salud privado. No obstante, para
las personas que dependen del sistema de atención de la salud pública, el tratamiento está
por lejos fuera de su alcance y su continuidad es insostenible. El Consejo Nacional de
Prevención y Control de SIDA de SIDA de México calculó que 55% de las más de 20.000
personas que vivían con el SIDA a fines de 1997 no tenían seguridad social ni acceso, de
ningún tipo, a tratamiento antirretroviral. En un esfuerzo por corregir el problema, el
Gobierno se ha unido con organizaciones no gubernamentales, empresas farmacéuticas
privadas, instituciones académicas y otros socios con el fin de aumentar el acceso a los
fármacos antirretrovirales. Esta iniciativa, conocida como FONSIDA, ahora da tratamiento
gratuito a todos los niños menores de 18 meses y a las embarazadas cuyo examen de
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SIDA
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detección da un resultado positivo al VIH y no tienen cobertura de seguro social o privado.
En Venezuela, donde prácticamente no se dispone de ningún tratamiento antirretroviral en
el sistema de salud pública, una ONG está reclutando personas para hacerles donaciones
mensuales en sus tarjetas de crédito para financiar la compra de antirretrovirales. En efecto,
las ONG cada vez participan más en la promoción del acceso a los medicamentos, de
diversas maneras. Estas incluyen, por ejemplo, retos legales a las políticas actuales, a
menudo con base en los derechos constitucionales a la atención de salud como mecanismo
de acción. Como resultado, en varios países se han promulgado leyes que garantizan el
acceso a los medicamentos relacionados con el VIH a través del sistema de salud pública o
la seguridad social. En unos pocos países también se ha obligado a las aseguradoras
privadas a proporcionar fármacos antirretrovirales y otros tratamientos para el VIH.
De todas maneras, el acceso por sí solo no es suficiente. Es indispensable que haya sistemas
que aseguren la calidad de los medicamentos donados y el suministro constante para evitar
el aumento de la farmacorresistencia.
Actualmente la resistencia a los medicamentos antirretrovirales causa una preocupación
importante en todos los países donde se dispone de tratamiento. En un estudio realizado en
São Paulo, Brasil, con 59 donantes de sangre positivos al VIH que nunca habían recibido
ningún tipo de tratamiento para su infección, 13,5% eran portadores de cepas del virus que
ya eran resistentes al tratamiento con inhibidores de transcriptasa inversa.
El acceso es un problema para los grupos marginados aun en los países con el gasto per
cápita en salud más alto. En un estudio entre usuarios de drogas en una ciudad de los
Estados Unidos, la mitad de las personas que satisfacían los criterios de selección para
recibir tratamiento según las normas nacionales no estaban recibiendo terapia
antirretroviral alguna, y solo 14% recibía la combinación triple de medicamentos. Las
personas sin seguro de salud tenían cuatro veces más probabilidad de no recibir el
tratamiento que las aseguradas. Asimismo, en un estudio en Canadá, donde el acceso a la
atención de salud es más equitativo que en los Estados Unidos, se encontró que solo 40%
de los usuarios de drogas inyectables estaban recibiendo algún medicamento antirretroviral
casi un año después que habían alcanzado la elegibilidad. La probabilidad de que las
mujeres no recibieran tratamiento fue más del doble que la de los hombres. Los autores de
ambos estudios piensan que quizás los médicos no estén prescribiendo la terapia a los
usuarios de drogas inyectables por temor a que no la tomen como está prescrita. El no
adherirse al esquema aprobado puede generar farmacorresistencia del VIH, y reducir la
eficacia del tratamiento contra el virus. Los autores del estudio brasileño dicen que los
médicos no deben permitir que los temores relacionados con el cumplimiento lleven a
discriminar en cuanto a la prescripción del tratamiento. Después de todo, señalan, nadie
sabe más acerca del consumo regular de drogas que los mismos adictos.
Los esfuerzos para proporcionar medicamentos antirretrovirales son loables, pero cabe
destacar que la provisión de tratamiento no debe desplazar las acciones de prevención.
Después de todo, la manera más eficaz de reducir la enfermedad y la muerte por VIH sigue
siendo la reducción de la infección propiamente tal, lo cual solo se logra mediante acciones
de prevención. En Brasil, se calcula que en 1998 se gastó más de siete veces más en atención
médica integral de lo que se destinó a la prevención del VIH. Por otra parte, en Guatemala,
donde la cobertura del tratamiento antirretroviral es sumamente baja, en 1996 se gastó dos
veces más en servicios curativos relacionados con el VIH que en actividades de prevención.
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Jamaica gasta alrededor de US$ 2,4 millones al año en prevención y atención del VIH, casi
60% para dar tratamiento a las personas infectadas. En México, tres cuartas partes del
presupuesto, de US$ 121,3, que se estima que se gastó en SIDA en 1996 se destinó a
servicios curativos, aunque más de 40% del total vino de fuentes privadas. Si bien es
importante apoyar un aumento del acceso al tratamiento del VIH, es absolutamente
indispensable que el apoyo a la prevención aumente al menos en la misma proporción.
Protección de la próxima generación: los
bebés pueden nacer sin el VIH
Alrededor de un tercio de las mujeres embarazadas e infectadas por el VIH transmitirán el
virus a sus bebés, ya sea en el útero, durante el parto o al amamantar, a menos que haya
intervenciones preventivas. Al no lactar al bebé se puede reducir el riesgo
significativamente. Si a ello se suma un esquema sencillo de terapia antirretroviral oral,
administrada a la madre en el último mes del embarazo, la tasa de transmisión puede
reducirse a menos de 10%. Sin embargo, estos programas dependen de que la madre sepa
que está infectada por el VIH antes del parto. Eso requiere, a su vez, que las mujeres reciban
atención prenatal, orientación sobre el VIH, y decidan hacerse la prueba de detección de la
infección. Las tasas de prevalencia de infección por VIH están aumentando entre las
mujeres en muchas zonas, especialmente en el Caribe y América Central. En el Caribe de
habla inglesa todos los días o nace un niño con el VIH o se infecta un bebé con la leche
materna. En la República Dominicana se calcula que los servicios preventivos para las
mujeres embarazadas podrían reducir el número de infecciones entre los recién nacidos de
madres seropositivas de 930 a alrededor de 270 por año. Para fines de 2000, en Jamaica
hay planes de proporcionar servicios de prevención del VIH que incluyan orientación y
pruebas voluntarias, tratamiento con antirretrovirales y provisión de sucedáneos de la leche
materna a las mujeres embarazadas cuyas pruebas den resultados positivos. En Honduras,
en una evaluación externa de las necesidades, se calculó que unas 24.000 mujeres al año se
atienden en los servicios prenatales públicos de las principales zonas urbanas. Con las tasas
de prevalencia actuales, se espera que nazcan unos 400 niños por año de madres
seropositivas al VIH, lo cual corresponde a 120 niños positivos, si no se hace algo.
Actualmente se están planificando intervenciones para reducir este número. En Guatemala
se gastó un total de US$ 34.000 en AZT entre 1995 y 1998 para prevenir la transmisión
vertical; esa cifra corresponde a aproximadamente 3% del gasto total del país en el SIDA.
En Belice, en la actualidad, no hay ningún servicio para prevenir la transmisión del VIH de
la madre al niño, pero el país ha programado proporcionar dentro de dos años orientación
y pruebas voluntarias para las 6.000 mujeres que se calcula que quedan en cinta cada año.
Los países donde se han instaurado y monitoreado los programas para reducir transmisión
de VIH de la madre al niño se han registrado éxitos. Por ejemplo, en las Bahamas, se usa
una versión modificada de un régimen complejo en uso en América del Norte, con el cual
se ha registrado una disminución de más de la mitad en la transmisión maternoinfantil del
VIH, de 28% a 12%, después de poner en práctica el programa. Algunos países de la
Región usan el régimen ACTG 076 para evitar que las mujeres embarazadas transmitan el
VIH a sus bebés.
VIH
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El costo de los programas de prevención de la transmisión vertical depende tanto de la
fecundidad (el número de mujeres que quedan embarazadas y a las que habría que ofrecer
la prueba) como de la prevalencia de la infección por VIH, que determina el número de
mujeres que deberá recibir tratamiento y sucedáneos de la leche materna. Aunque el costo
absoluto aumentará a medida que asciende la prevalencia, el costo por infección evitada
disminuirá. En un estudio realizado en el Caribe se calculó que el costo de los programas
destinados a prevenir la transmisión vertical del VIH estaba en torno a US$ 6.300 por
infección evitada, vale decir, menos de lo que cuesta tratar a un niño infectado de por vida.
El éxito de los programas de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño
depende hasta cierto punto de la cobertura de la atención prenatal y el grado de aceptación
de las pruebas de detección del VIH entre las embarazadas. La cobertura de los servicios
prenatales en América Latina y el Caribe varía, aunque en general es bastante alta. Por
ejemplo, en la mayor parte de los países del Caribe, entre 75% y 100% de las embarazadas
tienen contacto con un consultorio antes del parto, y muchos partos tienen lugar en el
hospital. En la República Dominicana, casi todas las mujeres embarazadas reciben atención
prenatal y más de 95% paren en el hospital. Por el contrario, en Haití, 80% de las mujeres
paren en el hogar y 30% no recibe atención prenatal, en absoluto. En Centroamérica y
México, la cobertura de la atención prenatal es irregular. En algunas zonas de México y
Guatemala se registran tasas de atención de menos de 60%. En algunos países andinos,
especialmente en las zonas rurales, las mujeres no tienen acceso a ningún tipo de atención
prenatal.
De la escasa información disponible, el tema de la aceptación de la prueba no parece ser un
obstáculo importante a los programas de prevención para las mujeres embarazadas en
América Latina y el Caribe. Un amplio estudio preparatorio que se llevó a cabo en la ciudad
de México encontró tasas de aceptación muy altas para las pruebas de detección del VIH
entre las mujeres embarazadas después de que habían recibido orientación al respecto. Solo
23 de un total de 6.369 mujeres se negaron a hacerse la prueba (0,36%), aunque 8%
pensaba que tenía riesgo de infección. En realidad, como grupo, exageraron su riesgo, ya
que solo 0,09% de todas las mujeres que se hicieron la prueba tuvieron resultados positivos
al VIH. Estas tasas de aceptación son totalmente distintas a las de África al Sur del Sahara,
donde 70% de las mujeres rechazaron la oportunidad de hacerse la prueba del VIH, incluso
después de habérseles dicho que, ante un resultado positivo, el tratamiento gratuito podría
salvar la vida de su bebé.
Varios estudios sobre el conocimiento relacionado con el VIH muestran que la transmisión
maternoinfantil del virus es, de los mecanismos principales de transmisión, el menos
conocido. De hecho, la lactancia es el modo de transmisión menos conocido. En una
población de casi 5.000 trabajadores brasileños de ambos sexos, que por lo general se
encuentran sumamente bien informados sobre los otros mecanismos principales de
transmisión y prevención, solo 57% sabía que el VIH se puede transmitir por la leche
materna.
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una
epidemia
multifacética
El reto sigue
A pesar de que la epidemia del VIH y el SIDA en las Américas es de carácter multifacético,
es posible identificar ciertos elementos comunes que pueden ayudar a presentar una
respuesta más exitosa al reto continuo que plantea la infección por el VIH.
A continuación figuran las recomendaciones principales emitidas en la reunión conjunta de
EpiRed sobre VIH/SIDA para América Latina y el Caribe y las redes de Monitoreo de la
Epidemia de SIDA celebrada en Río de Janeiro, el 4 y 5 de noviembre de 2000:
❂ Los participantes de la reunión expresaron su inquietud por la falta de
datos recientes, y el hecho de que este informe contiene, principalmente,
datos de mediados del decenio de 1990. Por lo tanto, habrá que realizar
esfuerzos para garantizar que la vigilancia se mantenga de manera
continua.
❂ Es necesario contar con mejor información para ayudar a comprender la
evolución de la epidemia. La vigilancia activa del VIH y del
comportamiento debe fortalecerse en toda la Región. Asimismo, habrá que
prestar más atención a los grupos de población con comportamientos de
alto riesgo, entre los cuales la infección podría concentrarse.
❂ También habrá que prestar más atención a las lecciones del pasado. Por
ejemplo, será necesario poner de inmediato en práctica la prevención del
uso de drogas inyectables y del VIH y otros programas de reducción de
daños, especialmente entre las poblaciones de usuarios de drogas cuya
prevalencia de VIH es todavía baja.
❂ Los programas de prevención deben dirigirse a satisfacer las necesidades
de poblaciones marginadas que, en el pasado, han sido ignoradas por las
acciones de promoción de comportamientos de menor riesgo.
❂ Habrá que aplicar los principios de la Vigilancia de Segunda Generación
en toda la Región, con el fin de obtener mejor información sobre grupos
marginados. Aun cuando en los países se esté haciendo vigilancia
integrada, habrá que velar por que se recopile información adecuada
acerca de la epidemia del VIH y el SIDA.
❂ La provisión de tratamientos que reducen la morbilidad y la mortalidad
debe ampliarse lo antes posible y extenderse a quienes más lo necesitan.
Sin embargo, nunca habrá que permitir que la vigilancia y la prevención se
vean desplazadas por el tratamiento y los programas de atención.
❂ Los programas nacionales contra el SIDA necesitan incorporar la
vigilancia como parte de su plan estratégico, al igual que fortalecer el
seguimiento y la evaluación. Habrá que asignar recursos especialmente
destinados a la vigilancia.
❂ Los datos de vigilancia deben difundirse amplia, oportuna y
periódicamente a los organismos no gubernamentales que participan en las
acciones de prevención y, especialmente, a los formuladores de políticas y
otros beneficiarios.
VIH
y
SIDA
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las
Américas:
una
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❂ Los países de América Latina y el Caribe necesitan elaborar indicadores
estandarizados de vigilancia y especificar en sus informes la definición de
caso de SIDA en uso.
❂ Los países de América Latina y el Caribe deben fortalecer las redes
interpaís e intrarregionales para mejorar la recopilación, el análisis, la
interpretación y el uso de los datos. Es esencial que los países de la región
sigan intercambiando experiencias para fortalecer y perfeccionar su
recurso humano asignado a la vigilancia.
❂ Se alienta a los países de América Latina y el Caribe a que investiguen y
vuelvan a analizar los datos ya recopilados para complementar las
necesidades locales relacionadas con el diseño y ejecución de programas de
intervención.
❂ Los programas nacionales de vigilancia del SIDA deben colaborar con las
instituciones y organizaciones no gubernamentales locales en el
perfeccionamiento del sistema de vigilancia de infección por VIH y el
SIDA en sus respectivos países.
❂ Los datos de vigilancia deben usarse para obtener el máximo beneficio de
los recursos, utilizándolos para llevar a cabo programas de intervención
dirigidos a poblaciones blanco.
❂ Los datos de vigilancia del comportamiento deben recopilarse y analizarse
en colaboración con instituciones que tengan la pericia y experiencia en
este campo.
❂ Los países de América Latina y el Caribe tienen que garantizar la
preservación de las funciones de salud pública, incluido el fortalecimiento
de la vigilancia, como parte del proceso de reforma del sector de salud.
❂ Se reconoce la valiosa contribución de ONUSIDA, OMS y la OPS a la
vigilancia mundial y regional del SIDA. Es esencial que estas
organizaciones internacionales mantengan su liderazgo técnico y el apoyo
a los países de la Región en cuanto a la vigilancia de la infección por VIH
y el SIDA.
Este documento solo muestra una parte muy superficial de la situación extraordinariamente
diversa del VIH y el SIDA en las Américas. Es el primero de una serie de análisis concebidos
como exámenes anuales de diferentes aspectos de esta epidemia tan cambiante y
problemática. Las observaciones al documento serán muy bien recibidas. Esperamos seguir
colaborando para obtener una comprensión más completa de la epidemia, y para elaborar
respuestas exitosas a la misma.
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VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
una
epidemia
multifacética
Lista de participantes
Sergio AGUILAR
3a Calle 50-93 Zona 11
Colonia Molino de las Flores
Guatemala, Guatemala
[email protected]
Caroline ALLEN
Caribbean Epidemiology Centre (CAREC)
16-18 Jamaica
Boulevard, Federation Park
Port of Spain, Trinidad and Tobago
[email protected]
Anabella ARREDONDO
Comisión Nacional de SIDA
Monjitas 689, Oficina 68, Piso 6
Santiago de Chile, Chile
[email protected]
Laura ASTARLOA
Programa Nacional de SIDA/ETS
Secretaría de Recursos y Programas de Salud
Ministerio de Salud
Avenida 9 de julio 1925, piso 8
1332 Buenos Aires, Argentina
[email protected]
Draurio BARREIRA
Esplanada dos Ministérios
Broco G Sobreloja—Sala 106
Brasília, Brasil
[email protected]
Rubén BERRIOLO
Programa Nacional de SIDA
Av. 18 de julio Nº 1892, 4º piso—Anexo A
Montevideo, Uruguay
[email protected]
[email protected]
Claudio BLOCH
Programa Nacional de SIDA/ETS
Secretaría de Recursos y Programas de Salud
Ministerio de Salud
Avenida 9 de julio 1925, piso 8
1332 Buenos Aires, Argentina
[email protected]
[email protected]
Enrique BRAVO
Consejo Nacional de Prevención y Control del
SIDA(CONASIDA)
Calzada de Tlalpan 4885, 2º piso
Colonia Toriello Guerra
CP 14050, México, DF, México
[email protected]
Carlos CACERES
Lima, Peru
[email protected]
Euclides CASTILHO
Faculdade de Medicina da USP
Depto. Medicina Preventiva
Av. Dr. Arnaldo 455
Sao Paulo, SP 01246-903
[email protected]
Paloma CUCHI
UNAIDS/PAHO
525 23rd Street, NW
Washington DC 20005
USA
[email protected]
Carlos del RIO
Emory University
69 Butler Street, SE
Atlanta, GA 30303
USA
[email protected]
Theresa DIAZ
PAHO/Brazil
[email protected]
Marisela DUVAL PEREZ
Dirección general de Epidemiología
C/Biblioteca Nacional, Edif. 6, Apto. 3B, El
Millón
Santo Domingo, República Dominicana
[email protected]
Morris EDWARDS
National AIDS Programme Secretariat
Hadfield Street and College Road
Georgetown, Guyana
[email protected]
55
56
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
Jafmary FELIZ FERRERAS
C/Fernando Arturo Soto Nº 39
Urbanización Marien Km 8
Carretera Sánchez
Santo Domingo, República Dominicana
[email protected]
Txema G. CALLEJA
UNAIDS
20, Avenue Appia
CH-1211 Geneva 27
Switzerland
[email protected]
Norma GARCIA DE PAREDES
Apartado 55-1949 Paitilla
Panamá, Panamá
[email protected]
[email protected]
Ricardo GARCIA
UNAIDS
Organización Panamericana de la Salud
Carrera 13 Nº 3276, Piso 5º
Bogotá, Colombia
[email protected]
Yitades GEBRE
2—4 King Street
Oceana Building, Ministry of Health
Kingston WI, Jamaica
[email protected]
Gladys Alicia GUERRERO DELGADO
Depto. Epidemiología
Ministerio de Salud
Corregimiento de Ancón, Edif. 261
Panamá, 1928 Zona 9A, Panamá
[email protected]
Ernesto GUERRERO
UNAIDS/Dominican Republic
C/o UNDP
Avenida Anacaona 9, Mirador del Sur
Apartado 1424
Santo Domingo, República Domincana
[email protected]
una
epidemia
multifacética
Rosalinda HERNANDEZ
Villa Universitaria
Bloque A #404
Tegucigalpa, Honduras
[email protected]
Jose-Antonio IZAZOLA
SIDALAC
Iniciativa Regional sobre SIDA para América
Latina y el Caribe
[email protected]
[email protected]
Lourdes KUSUNOKI
Programa Nacional de Control de SIDA y ETS
Ministro de Salud
Av. Salaverry s/n, Jesús María
Lima, Perú
[email protected]
Peter LAMPTEY
Family Health International
2101 Wilson Blvd.
Arlington, VA 22201
[email protected]
Stefano LAZZARI
WHO
20, Avenue Appia
CH-1211 Geneva 27
Switzerland
[email protected]
Luiz LOURES
UNAIDS
20, Avenue Appia
CH-1211 Geneva 27
Switzerland
[email protected]
Rebecca MARTIN
1600 Clifton Raine
Mailstop E’46
Atlanta, GA 30333
[email protected]
Fabio MESQUITA
Programa Nacional de DST/AIDS
Ministerio da Saude, Bloco G—Sobreloja
Esplanada dos Ministérios
70.058-900 Brasilia, DF, Brazil
VIH
y
SIDA
en
las
Américas:
Alberto NARVAEZ
Ecuador
[email protected]
Cesar NUÑEZ
PASCA
[email protected]
[email protected]
Rolando Enrique PINEL GODOY
Col. Las Colinas 5ta Avenue Sur
#3335, Representación OPS/OMS Honduras
Tegucigalpa, Honduras
[email protected]
Bernhard SCHWARTLANDER
UNAIDS
20, Avenue Appia
CH-1211 Geneva 27
Switzerland
[email protected]
Manuel Antonio SIERRA SANTOS
UIC, Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional UNAH
Tegucigalpa, Honduras
[email protected]
Karen STANECKI
International Programs Center
US Census Bureau
Washington, DC 20233-8860
[email protected]
Laura TORRES DE THOMAS
Dpto. Epidemiología
Caja de Seguro Social
Calle 17, Edificio Administrativo
Panamá, 4777 Zonas Panamá
[email protected]
una
epidemia
multifacética
Rigoberto TORRES
Ministerio de Salud Pública
Dirección de Epidemiología
23 y N Vedado
Habana, Cuba 10600
[email protected]
Joshua VOLLE
Family Health International
2101 Wilson Blvd., Suite 700
Arlington, Va 22201
USA
[email protected]
Barry WINT
6 Salisbury Avenue
Kingston, Jamaica
[email protected]
Fernando ZACARIAS
PAHO
525 23rd Street, NW
Washington DC 20037
[email protected]
Enrique ZELAYA
UNAIDS/Centroamerica
[email protected]
57
ONUSIDA
Organización Panamericana de la Salud
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
Organización Mundial de la Salud
525 Twenty-third Stret, N.W.,
Washington, D.C. 20037, U.S.A.
Fax: (202) 974-3695
URL: www.paho.org
Programa Conjunto
de las Naciones Unidas
sobre el VIH/SIDA
20 Avenue Appia
CH-1211 Geneva 27
Switzerland
Telephone: (41-22) 791-4651
Fax: (41-22) 791-4187
e-mail: [email protected]
URL: www.unaids.org