Limpiar Formulario Declaración Jurada por Ayuda Familiar – Conceptos 563-963 – Lugar y Fecha: ............................................................................. Señores Banco Macro S.A. Presente .......................................... Ref.: Orden de Pago N°: (completar Ptos. 1 a 5). Solicitud de Transferencia al Exterior a “No Residente” (completar Ptos. 1 a 6) por el importe de U$S / €/ Otras: De mi consideración: Con relación a la Solicitud de cierre de cambio en concepto de Ayuda Familiar manifiesto en carácter de Declaración Jurada, lo siguiente: 1. Parentesco con el: (1) Ordenante 2. Periodicidad de la Ayuda Familiar Beneficiario: (1) : Única Vez .............................. Periódica (2) : 3. Que el destino de la Ayuda Familiar es para gastos de manutención únicamente. 4. Otros comentarios y/o aclaraciones: 5. Que el: (1) Ordenante de la Orden de Pago Beneficiario de la transferencia es “No Residente” en la República Argentina en los términos de la Com. B.C.R.A. “C” 39.316 (3). 6. Que junto con la solicitud de transferencia al exterior que estamos cursando en la fecha por la suma de (indicar moneda e importe): U$S / €/ Otras: , en el conjunto de Entidades Financieras autorizadas a operar en cambios y durante el presente mes calendario, no he superado el equivalente de U$S 1.500.- (Dólares Estadounidenses mil quinientos). Saludamos a Uds. Atentamente. Nota: (1) Marcar lo que corresponda. (2) Indicar frecuencia. (3) Residencia: se considera “Residente” de un país a toda Persona Física cuyo centro de interés económico o actividad principal se encuentra dentro de la frontera de ese país. Es aceptado que una Persona Física se presuma residente de un país si permanece o tiene intención de permanecer en el país por un año o más. Cliente ....................................................................................... Firma Aclaración: ............................................................................ Doc. Id. (Tipo y N°): Uso Interno del Banco: No implica Conformidad Verificación de Firmas y Facultades ..................................................................... Firma y Sello CE-0850 (01/13) ..........................................................