№ BLOQUE A BLOQUE B BLOQUE C

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Formulario de búsqueda activa comunitaria
Evento o enfermedad:______________________________________________________
Nombre encuestador:______________________________________________________Fecha de visita:______________________
Provincia________________________________________________________________Municipio_____________________________________________________________________
Barrio/paraje:_________________________________________________________________________
Sub-barrio___________________________________________________________________
BLOQUE A
№
Calle y número
Definición de caso:
OBSERVACIONES:
Punto
de
GPS
BLOQUE B
BLOQUE C
Número
Cuantas personas han presentado o presentan la enfermedad o evento según grupo
Cuantas personas viven en esta casa según grupo de edad y sexo
de
de edad y sexo
Casa
personas
cerrada
que viven
(Si/No)
Menor de
Mayor de Menor de 1
20-49
50-64
Mayor de
en el
1 año
1-4 años 5 a 14 años 15-19 años 20-49 años 50-64 años 64 años
año
1-4 años 5 a 14 años 15-19 años
años
años
64 años
hogar
F
M
F
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F
M
F
M
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