№ BLOQUE A BLOQUE B BLOQUE C
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SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Formulario de búsqueda activa comunitaria Evento o enfermedad:______________________________________________________ Nombre encuestador:______________________________________________________Fecha de visita:______________________ Provincia________________________________________________________________Municipio_____________________________________________________________________ Barrio/paraje:_________________________________________________________________________ Sub-barrio___________________________________________________________________ BLOQUE A № Calle y número Definición de caso: OBSERVACIONES: Punto de GPS BLOQUE B BLOQUE C Número Cuantas personas han presentado o presentan la enfermedad o evento según grupo Cuantas personas viven en esta casa según grupo de edad y sexo de de edad y sexo Casa personas cerrada que viven (Si/No) Menor de Mayor de Menor de 1 20-49 50-64 Mayor de en el 1 año 1-4 años 5 a 14 años 15-19 años 20-49 años 50-64 años 64 años año 1-4 años 5 a 14 años 15-19 años años años 64 años hogar F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M
