Perfil de los adolescentes con retraimiento social ingresados en una

ARTICLE IN PRESS
Enferm Clin. 2010;20(1):17–22
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Perfil de los adolescentes con retraimiento social ingresados
en una Unidad de Hospitalización Parcial de Salud Mental
Jordi Torralbas-Ortega, Eloisa Arias-Núñez, Joaquim Puntı́-Vidal,
Marı́a Carmen Naranjo-Dı́az y Jezabel Palomino-Escrivá
Hospital de Dı́a de Adolescentes, Centro de Salud Mental, Corporació Sanita ria del Parc Taulı́, Sabadell, Barcelona, España
Recibido el 15 de mayo de 2009; aceptado el 3 de enero de 2010
PALABRAS CLAVE
Retraimiento social;
Trastorno Mental;
Adolescencia;
Hospitalización
parcial
Resumen
Objetivo: Analizar las caracterı́sticas generales de los adolescentes ingresados
en la unidad de hospitalización parcial que cumplan los criterios de retraimiento social,
con la finalidad de establecer un plan de trabajo especı́fico hacia los adolescentes
en el dispositivo con los recursos existentes.
Método: En este estudio observacional descriptivo retrospectivo, se recopilaron los datos
de los adolescentes con retraimiento social ingresados en la unidad durante todo el año
2008, analizándose las variables personales, orientación diagnóstica al alta, valoración del
cociente intelectual y de la escala de evaluación de las habilidades de comunicación e
interacción y absentismo escolar.
Resultados: De los 76 adolescentes ingresados en la unidad, un total de 33 chicos con
retraimiento social fueron incluidos en el presente estudio (43%), presentando una edad
media de 15 años, distribución equitativa entre sexos y con estancia en el dispositivo
33 dı́as superior que en la población general estudiada. Todos los casos estudiados no
superaban los 50 puntos en la escala escala de evaluación de las habilidades de
comunicación e interacción.
Conclusiones: El presente estudio nos ha permitido cuantificar el fenómeno y algunas de
sus caracterı́sticas, en una muestra de adolescentes ingresados en la unidad, con la
finalidad de elaborar un programa terapéutico interdisciplinar que nos permita abordar el
retraimiento social con perspectiva integral y de forma más eficaz.
& 2009 Elsevier España, S.L Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Torralbas-Ortega).
1130-8621/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.enfcli.2010.01.001
ARTICLE IN PRESS
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J. Torralbas-Ortega et al
KEYWORDS
MeSH: Social
Withdrawal;
Mental Disorders;
Adolescence;
Day Care
Profile of adolescents with social withdrawal admitted to a partial hospitalization unit
of Mental Health
Abstract
Objective: To analyse the general characteristics of teenagers admitted to the Day Care
Unit who fulfilled the criteria of social withdrawal, in order to implement a specific action
plan within the existing resources for adolescents.
Method: In this retrospective descriptive observational study, data were collected from
withdrawal adolescent teenagers admitted to the unit over the year 2008. The data
analysed were personal variables, diagnostic assessmnet on discharge, IQ assessment and
Scale for Assessment of Communication and Interaction Skills and truancy.
Results: Of the 76 adolescents admitted to the unit, a total of 33 teenagers with
social isolation were included in this study (43%). They had an average age of 15 years,
an equal distribution between sexes and with a stay in the Unit 33 days longer
than the general population studied. The average intellectual quotient of the social
isolation group did not exceed the lower zone of the Weschler Scale (o80), and
they scored below 50 points in the Scale for Assessment of Communication and Interaction
Skills.
Conclusions: The present research has enabled us to quantify the withdrawal phenomenon and some of its characteristics in a sample of adolescents admitted to the unit, in
order to develop an interdisciplinary treatment program that allows us to address social
withdrawal using a more holistic and effective approach.
& 2009 Elsevier España, S.L All rights reserved.
Qué se conoce
Bien estudiadas han sido las repercusiones del retraimiento social en diversas etapas de la vida. Al mismo
tiempo, la relación entre retraimiento social y enfermedad mental ha sido establecida en innumerables
ocasiones.
Qué aporta
Este estudio aporta la visión general de los adolescentes
con retraimiento social y enfermedad mental y las
posibles variables que pueden influir en su desarrollo y
mantenimiento, para establecer una lı́nea de
investigación que valore la eficacia del tratamiento
interdisciplinar.
Introducción
En 1986 la North American Nursing Diagnosis Association1
(NANDA) incluyó en su taxonomı́a el diagnóstico enfermero:
Deterioro de la interacción social. En su definición se
agrupan todos los intercambios sociales inefectivos, ya
fueran por defecto o exceso. Cuatro años antes, el mismo
año de la fundación de esta asociación, se habı́a validado el
diagnóstico de Aislamiento social definido como una
extrema soledad experimentada por el individuo como
impuesta por los demás.
El término de )retraimiento social* con el que se inicia
el presente artı́culo quisiera englobar ambos conceptos
enfermeros para integrarlos en una misma realidad: la
pobreza de las relaciones interpersonales de algunos
jóvenes con trastornos mentales. Pero la definición de
retraimiento social va más allá del insuficiente intercambio
social: comprende la limitación de la actividad relacional
del individuo y la restricción en la participación grupal y
comunitaria. En este sentido, ya Cooley sugirió que la
interacción entre iguales contribuı́a de manera significativa
a la socialización de los chicos/as2, y Piaget expuso que
tanto las situaciones de conflicto entre pares como las
oportunidades de negociación social ayudaban a los chicos a
la adquisición y desarrollo de habilidades sociales y al
desarrollo del denominado juicio moral3.
Múltiples autores describen que el aislamiento o retraimiento social constituye uno de los principales sı́ntomas de
diversos trastornos psiquiátricos (trastornos psicóticos, del
espectro autista, del estado de ánimo, adaptativos, etc.)4–6,
ası́ como puede ser un factor de riesgo y vulnerabilidad para
algunos trastornos mentales7–9. El retraimiento social
puede ser considerado una caracterı́stica idiosincrásica que
afecta no solo a la calidad de las relaciones sociales, sino
también a la reputación y consideración personal que se
tiene del sujeto en su comunidad, pudiendo conllevar al
rechazo o la exclusión social10,11. Se ha encontrado apoyo
empı́rico del papel que desempeñan las interacciones con
iguales o su ausencia en el desarrollo de conductas sociales y
emocionales adaptadas o desadaptadas, respectivamente,
ası́ como para el funcionamiento cognitivo-social del
individuo10,12. En este sentido, el retraimiento social es
más un sı́ntoma asociado a diversos trastornos mentales y
del comportamiento infantil, tales como, el autismo, los
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Perfil de los adolescentes con retraimiento social
trastornos de ansiedad, la depresión mayor, los trastornos de
la personalidad y la esquizofrenia, que no un sı́ndrome
especı́fico13.
La persona con enfermedad mental, pues, es más
vulnerable a experimentar y sufrir este complejo rasgo
conductual, ya sea por temor a estas interrelaciones, por
empobrecimiento de su capacidad para relacionarse o por la
ausencia de interacciones sociales secundaria al estigma
asociado a la patologı́a mental, más aún en la adolescencia,
momento en que se prepara al individuo para la integración
en el mundo del adulto. Para ello, el adolescente debe
adquirir unas habilidades que serán las que le ayudarán a
desenvolverse de forma autónoma en su vida diaria, dejando
atrás la dependencia hacia sus cuidadores. El joven inicia
entonces la búsqueda de una identidad personal y social;
empieza a considerarse diferente a los demás y se construye
como una unidad propia, y esto lo hace a través del grupo de
iguales, con los que se identifica y se diferencia de los
adultos14. El grupo es, en este momento, la institución
socializadora por excelencia, ya que a partir de estas
experiencias de aprendizaje social se forjarán las futuras
relaciones. Es por esta razón, que para que se produzca una
evolución óptima en el desarrollo social y de la autonomı́a
son cruciales las relaciones positivas con los compañeros15.
Las habilidades de interrelación se adquieren mediante
una combinación del proceso del desarrollo y aprendizaje: el
sujeto en su interacción con el entorno personal va
adquiriendo un comportamiento social que se muestra
posteriormente en sus intercambios sociales. Las habilidades
de interacción social se aprenden: por experiencia directa,
por observación de otras conductas, por aprendizaje verbal
o instruccional, o por retroalimentación interpersonal16.
La enfermera, dentro del equipo interdisciplinar que da
atención y cuidado al adolescente, identifica las caracterı́sticas definitorias de este rasgo conductual, valorando las
posibles causas de la inhibición social y la capacidad del
adolescente para adaptarse a su entorno y a sus cambios. Es
necesario que la enfermera contribuya en la intervención
terapéutica del adolescente, con la finalidad de motivar la
participación, facilitar el cambio en la implicación del
paciente en las actividades habituales de sus pares, y
modelando un ambiente terapéutico que favorezca la
comunicación y la relación interpersonal.
En este estudio los autores han pretendido establecer una
visión holı́stica e interdisciplinar del retraimiento social,
cuyo objetivo es analizar las caracterı́sticas generales de los
adolescentes ingresados en la unidad de hospitalización
parcial que cumplan los criterios de retraimiento social, con
la finalidad de establecer un plan de trabajo especı́fico
hacia los adolescentes en el dispositivo con los recursos
existentes.
Método
En este estudio observacional descriptivo retrospectivo, se
analizaron los datos de todos los usuarios ingresados en el
Hospital de dı́a de adolescentes de Salud Mental de la
Corporació Sanita ria Parc Taulı́ de Sabadell (Barcelona),
durante todo el año 2008. Para ello se consultaron las
bases de datos existentes en el dispositivo relativas a los
planes de cuidados de enfermerı́a, el programa terapéutico
19
individualizado, las altas consignadas por los psiquiatras y/o
psicólogo de hospital de dı́a, y el registro de terapia
ocupacional.
Se tomaron como referencia básica las variables de
estudio de los planes terapéuticos que requerı́an de
intervención sobre el empobrecimiento de sus relaciones
sociales. En la Unidad de Hospitalización parcial de
adolescentes se realiza el Plan Terapéutico Individualizado
(PTI) en el que se administran los problemas detectados por
los distintos profesionales del equipo interdisciplinar, el
objetivo conjunto a conseguir y las intervenciones a realizar
por cada profesional implicado. El PTI es revisado semanalmente con la finalidad de evaluar las metas del ingreso en
el dispositivo, valorando la perspectiva interprofesional del
problema planteado y su abordaje conjunto.
Se establecieron ası́ la revisión de 76 registros de
pacientes ingresados durante el periodo de estudio, de los
que se seleccionaron los datos de aquellos que cumplı́an los
criterios de inclusión: empobrecimiento de la interacción
social, pobre o nula implicación social, restricción en
la participación social y edad comprendida entre los
10 y 18 años.
De todos los adolescentes ingresados en la unidad se
recopilaron el tiempo de estancia en la unidad, como la
diferencia de dı́as entre la fecha de ingreso y alta, su edad
cronológica en años, género y orientación diagnóstica al alta
(consignada por el psiquiatra responsable). De cada uno de
los usuarios de la unidad que cumplı́an los criterios de
inclusión, se recogieron además los siguientes datos: escala
de evaluación de las habilidades de comunicación e
interacción (ACIS)17 al ingreso (ACIS de Forsyth et al
[1999]), existencia o no de absentismo escolar (ausencia
no justificada y reiterada del centro escolar por parte del
adolescente) anterior al inicio de su estancia en el
dispositivo y valoración de la administración de las escalas
de inteligencia de Wechsler: WISC-IV (1999, para niños de 6
a 16 años)18 o WAIS-III (2005, para adultos a partir de los
16 años)19, validadas ambas para población española.
Las escalas de inteligencia WISC-IV y WAIS-III, ofrecen una
estimación del cociente intelectual del evaluado (M ¼ 100;
SD ¼ 15), ası́ como resultados parciales, también en forma
de cociente, para 4 factores cognitivos básicos relativamente independientes entre sı́ (comprensión verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y velocidad de
procesamiento), siendo el CIT una buena estimación de la
capacidad intelectual global del sujeto. Ambas escalas
cuentan con unas adecuadas garantı́as psicométricas, en
cuanto a su fiabilidad y validez.
La ACIS es una escala validada en población adolescente,
de evaluación observacional que obtiene datos acerca de la
habilidad que muestra el adolescente al comunicarse e
interactuar con otros, durante el desempeño de una tarea y
dentro de un grupo social al cual pertenece. Los ı́tems que
se evalúan representan 3 dominios de comunicación e
interacción: fı́sico, intercambio de información y relaciones.
Cada habilidad es graduada de acuerdo a una escala tipo
likert que va desde el desempeño competente que apoya la
continuidad de la acción social (puntuación 4), a un déficit
severo que provoca el quiebre de la interacción grupal
(puntuación 1). La puntuación total se obtiene sumando las
puntuaciones directas obtenidas en los 20 ı́tems que
integran la escala. El rango de puntuación puede oscilar
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20
de una puntuación mı́nima de 20 puntos (déficit severo) a
una puntuación máxima de 80 (desempeño competente).
Se realizó estudio descriptivo de las variables, mediante
el programa estadı́stico SPSS 17.0, expresando los resultados
de las variables cuantitativas en forma de media y
desviación estándar, y las variables categóricas expresadas
en forma de frecuencia y porcentajes. Se utilizaron los test
de Mann-Whitney para comparar variables continuas y el de
la w2 para comparar porcentajes, considerando significativa
una po0,05. El trabajo se realizó con la aprobación del
comité de ética e investigación clı́nica del hospital,
siguiendo las consideraciones éticas referentes a la
confidencialidad de datos.
Resultados
Se recopilaron los datos de un total de 91 ingresos realizados
en la unidad de hospitalización parcial, correspondientes a
76 pacientes, de los que 35 cumplieron criterios para ser
incluidos en el estudio. Dos pacientes fueron excluidos por
falta de datos en nuestros registros, debido a que
renunciaron de manera casi inmediata al ingreso en la
unidad de hospitalización, que tiene carácter voluntario.
Un total de 33 pacientes fueron introducidos en el
presente estudio, suponiendo un 43,4% de los adolescentes
que permanecieron ingresados en la unidad de hospitalización parcial de salud mental durante el año 2008.
La distribución entre sexos fue casi equitativa, sin
diferencias considerables entre ambos, siendo un 54,5%
masculina (18 casos de los pacientes estudiados), frente a
los 15 sujetos femeninos que participaron en el estudio.
La edad media de los adolescentes con retraimiento social
fue de 15,2 años (DE ¼ 2,18), idéntica a la media que se
obtuvo para el grupo general de adolescentes ingresados en
la unidad.
Sı́ se observaron diferencias significativas en la duración
de la estancia en el dispositivo, mostrando un valor superior
en los chicos con retraimiento social que requirieron una
media de 75 dı́as de ingreso, frente a las 44 jornadas del
grupo general de pacientes (p ¼ 0,038).
La puntuación máxima obtenida por los sujetos de estudio
en la administración inicial de la escala ACIS fue de 50
puntos (siendo el rango de puntuación de esta escala entre
20 y 100 puntos), con una media de 42 y DE ¼ 4,87.
La administración de las escalas de inteligencia de
Weschler las realizó el psicólogo clı́nico de la unidad,
empleando el WISC-IV o el WAIS-III, dependiendo de la edad
del paciente, obteniéndose el resultado en forma de
cociente intelectual total (CIT) en ambos casos. De todos
los pacientes estudiados, a un 65% se le administró la escala
de inteligencia WISC-IV o WAIS-III según su edad, no
evaluándose el CI para el total de la muestra, puesto que
en la actividad asistencial de la unidad no existı́a un
protocolo de revisión sistemática de desarrollo cognitivo
en toda la población objeto de estudio. La media del CIT
para los casos evaluados fue de 81,2 (DE ¼ 16,1), pero el
50% de los usuarios estudiados no superaba la zona inferior
(CITr80) de la distribución normal. No se encontró relación
estadı́sticamente significativa entre los valores observados
de la ACIS y los valores obtenidos de CIT en los diferentes
casos.
J. Torralbas-Ortega et al
Tabla 1 Distribución de casos para los principales
grupos diagnósticos y porcentaje sobre el total de
adolescentes ingresados en la unidad
Grupo diagnóstico
n
%
PGD
(%)
Esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos del espectro autista
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de la conducta alimentaria
Trastornos adaptativos
Trastornos de ansiedad
TDAH
10 30,3
66
5 15,1 42
5 15,1 83
3 9,1 100
3 9,1 25
3 9,1 33
3 9,1 60
1 3,1 11
Porcentaje de casos con retraimiento social sobre el total
de adolescentes del grupo diagnóstico ingresados en la
unidad durante el periodo de estudio.
El 85% de los adolescentes con retraimiento social
estudiados presentaron absentismo escolar de larga evolución, debido a sus dificultades de afrontamiento académico
e interpersonal.
Principalmente los pacientes con retraimiento social
correspondieron a los grupos diagnósticos de: esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo
y trastornos del espectro autista.
En la tabla 1 se observa la distribución de casos para los
principales grupos diagnósticos en los adolescentes con
retraimiento social.
Discusión
La inclusión de casos en el presente estudio se realizó
teniendo en cuenta que los adolescentes presentaban una
serie de caracterı́sticas que dificultaban sus relaciones
interpersonales, caracterı́sticas que se recogieron en la
entrevista clı́nica y que se evidenciaron en la observación
sistemática de la conducta de interacción social durante su
estancia en el dispositivo.
De hecho, algunos de ellos ingresaron en la unidad
de hospitalización parcial para poder mejorar su modo
de relacionarse con el medio o para incrementar sus
habilidades de interacción social con iguales y en su vida
diaria, como uno de los objetivos terapéuticos de su
estancia en el dispositivo.
Una de las limitaciones del presente estudio estribó en
la inexistencia de un protocolo de trabajo especı́fico
de retraimiento social en el momento de realización
del estudio, dificultando este hecho la recopilación de datos
caracterı́sticos de la muestra escogida, datos que se debı́an
obtener de los distintos registros existentes en la unidad,
con la consiguiente pérdida de información.
Casi la mitad de los jóvenes que requirieron ingreso en la
unidad de hospitalización parcial acusaban cierto retraimiento social, siendo en algunos casos extremo por la
inexistencia de cualquier conducta social dirigida a establecer algún tipo de interacción. Esta cifra nos parece
altamente preocupante debido a las repercusiones que el
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Perfil de los adolescentes con retraimiento social
retraimiento social puede tener en el desarrollo adolescente
y en la evolución de la patologı́a de base. Estos datos, ası́
mismo, son coherentes con la literatura publicada, pues el
retraimiento social es junto a la conducta agresiva una de
las manifestaciones conductuales más frecuentes en la
presentación de los trastornos psicopatológicos de inicio
infantil10,20,21.
En nuestro estudio, consideramos que ACIS, aplicada por
el profesional competente, ha sido una buena y rápida
herramienta para la evaluación conductual del retraimiento
social en adolescentes. Si bien, su administración requiere
cierto entrenamiento, es de fácil cumplimentación y
claramente conductual en la exposición de los ı́tems, al
tiempo que no requiere de una colaboración implı́cita de los
usuarios, por lo que es una herramienta altamente recomendable para la evaluación de la interacción social. En el
estudio actual, la ACIS nos mostró un punto de inflexión
situado en los 50 puntos, puntuación que podrı́a ser
determinante para hablar de retraimiento social en los
adolescentes. Por debajo de este punto podrı́amos establecer que las dificultades de interacción social son de especial
relevancia y, por tanto, un objetivo terapéutico a cubrir.
En el momento del estudio, la ACIS se administró
únicamente a los adolescentes en que se observaban ciertas
dificultades en la interacción social, por lo que no hemos
podido comparar sus datos con los de otros adolescentes que
no presentaban esta peculiar inhibición social.
No se observaron diferencias significativas en el retraimiento social por sexos, edades o grupos diagnósticos,
siendo uniforme su presentación en los diferentes grupos
establecidos. Estos datos son consistentes con la literatura
publicada, pues a diferencia de lo que ocurre con la
conducta agresiva, para la que sı́ que existe una mayor
prevalencia en el sexo masculino, no se encuentran
hallazgos estadı́sticamente significativos en la incidencia
por sexo, en el caso del retraimiento social. Tampoco ası́
para la edad y grupos diagnósticos, pues el retraimiento
social es un rasgo conductual inespecı́fico que se puede
presentar en múltiples diagnósticos y desde los primeros
años de vida10,22,23.
Sı́ se observa un aumento significativo de la estancia
media en los casos que el retraimiento social está presente,
representando un mayor gasto sanitario y mayor requerimiento de aportación profesional para el cumplimiento de
los objetivos terapéuticos en la unidad de hospitalización
parcial. El establecimiento de un programa de intervención
interdisciplinar especı́fico podrı́a determinar una disminución en la estancia media, con la consecución de los
objetivos establecidos en un menor plazo de tiempo.
Uno de los objetivos primordiales en cualquier ingreso
hospitalario de adolescentes en dispositivos de salud mental
debe ser la reintroducción escolar o laboral y el reinicio de
las actividades habituales propias del desarrollo evolutivo
alcanzado, lo antes posible. El porcentaje de absentismo
que se objetiva en los jóvenes con retraimiento social de
nuestra muestra, hace pensar que debe ser éste uno de los
objetivos prioritarios de la base terapéutica, y es tarea de
los profesionales encargados de su rehabilitación, junto con
el apoyo y soporte de los cuidadores principales, establecer
lı́neas de trabajo que faciliten ésta finalidad principal.
Los datos proporcionados nos han facilitado la
mejor compresión del problema y de la necesidad del
21
establecimiento de un programa de intervención interdisciplinar especı́fico para el tratamiento del retraimiento social
en las unidades de hospitalización parcial.
Dentro de la intervención interdisciplinar propuesta,
parcialmente explicitada en otros estudios anteriores
centrados en la infancia24,25, se ha establecido un plan de
trabajo grupal e individual que incluye sesiones psicoterapéuticas coordinadas por el psicólogo o la enfermera en que
se trabajan las habilidades sociales, la resolución de
problemas y la mejora de la autoestima, al igual que una
serie de sesiones dirigidas por la terapeuta ocupacional a
partir de grupos de trabajo donde se promueve la
participación y cooperación de los integrantes, proporcionando un espacio en el que los adolescentes, a través de
actividades seleccionadas y adaptadas, tienen la oportunidad de tener experiencias de aprendizaje social al interactuar con iguales y poder practicar habilidades de
comunicación e interacción.
Evidentemente, el tratamiento integral del retraimiento
social en adolescentes, va más allá de la terapéutica
farmacológica asociada a la patologı́a mental, precisando
una intervención interdisciplinar que posibilite el aprendizaje de habilidades de socialización, comunicación e
interacción, que faciliten la más rápida y eficiente reinserción en su medio habitual con la finalidad de evitar la
exclusión social de los adolescentes con enfermedad
mental.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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