Aneurisma distal de arteria cerebelosa superior

Aneurisma distal de arteria cerebelosa superior. Caso clínico
J.v. Pesudo; P. Roldán; G. García-March*; M. Cerdá*; F. Talamantes; V. Bordes; G. Masbout y J.L. Barcia.
Servicios de Neurocirugía y de Anatomía Patológica*; Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Resumen
suffered from uremic encephalopathy. The operation
was carried out 40 days after subarachnoid hemorrhaPresentamos el caso de un aneurisma procedente
ge when she was asymptomatic. The aneurysm was
de una rama hemisférica de la arteria cerebelosa supesuccessfully clipped and extirpated by using an infrarior. La paciente fue una mujer de 68 años con antecetentorial supracerebellar approach. The postoperative
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course was complicated by severe hypertension which
dentes de hipertensión
arterial e insuficiencia renal de
was finally controlled. The pathological examination
larga evolución. Fue ingresada a causa de una hemowas consistent with a saccular aneurysm. The final
rragia subaracnoidea de predominio en fosa posterior
outcome was entirely satisfying.
y la angiografía demostró un pequeño aneurisma localizado en una rama hemisférica de la arteria cerebelosa superior. En el período preoperatorio, la paciente
KEY WüRDS: Aneurysm. Subarachnoid hemorrhage.
Superior cerebellar artery.
sufrió un agravamiento de su insuficiencia renal con
encefalopatía urémica. La operación fue llevada a cabo
el día 40° tras la hemorragia subaracnoidea estando en
Introducción
ese momento asintomática la paciente. El aneurisma
fue satisfactoriamente clipado y extirpado usando un
Los aneurismas de la circulación posterior constituyen
aproximadamente el 7% de todos los aneurismas intracraabordaje infratentorial supracerebeloso. El postopeneales. Los aneurismas de la arteria cerebelosa superior
ratorio fue complicado por hipertensión arterial grave
suelen nacer en el origen de esta arteria en el tronco basique fue finalmente controlada. El examen anatomopalar y suponen el 5% de todos los aneurismas de la circutológico fue compatible con un aneurisma de tipo saculación vertebro-basilar. Los aneurismas distales de la artelar. El resultado final fue completamente satisfactorio.
ria cerebelosa superior se originan casi siempre de las divisiones mayores de la arteria, en el segmento corresponPALABRAS CLAVE: Aneurisma. Hemorragia subaracnoidea. Arteria cerebelosa superior.
diente a la cisterna ambiens. Son aún más raros, dándose
con una frecuencia de 1 por cada 600 aneurismas intracraneales. Algunos aneurismas de cerebelosa superior están
Distal aneurysm of the superior cerebellar artery.
localizados aún más distalmente y son extremadamente
Case report
raros. En la literatura revisada han sido descritos 6 en ramas hemisféricas (2 de ellos en el mismo paciente)I.3·6.s, y
4 en ramas vermianasI.lO.ll. Presentamos un aneurisma siAbstract
tuado en una rama hemisférica de la arteria cerebelosa superior derecha.
We report a case of an aneurysm arising from a hemispheric branch of the superior cerebellar artery.
Caso clínico
The patient was a 68-year-old woman with long-term
hypertension and chronic renal failure. She was admito
La paciente era una mujer de 68 años que acudió con
ted because of a subarachnoid hemorrhage mainly in
cefalea súbita y antecedentes de hipertensión arterial de
the posterior fossa. An angiogram showed a small
larga evolución e insuficiencia renal crónica que había sianeurysm located on a hemispheric branch of the sudo estudiada por el servicio de nefrología. Según la valoperior cerebellar artery. During the preoperative peración previa realizada por dicho servicio, el fracaso renal
riod, the renal failure was aggravated and the patient
era secundario a nefroangiosclerosis producida por la hiNeurocirugía 1998; 9: 257-260.
pertensión.
257
Aneurisma distal de arteria cerebelosa superior. Caso clínico
Neurocirugía
Fig. 3.- Esquema del campo operatorio (modificado de
Matricali, B et al)"
1: Vena de Galeno. 2: Arteria Cerebral Posterior. 3: Arteria Cerebelosa Superior. 4: Aneurisma. T: Tentorio. C:
Culmen. Ce: Cisterna Cuadrigémina. LT: Cara inferior del
lóbulo temporal.
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Fig. 1.- La hemorragia subaracnoidea que motivó el inicio del cuadro. La flecha señala una zona hiperdensa que
muy probablemente corresponde al aneurisma.
A la exploración la paciente aparecía letárgica, con rigidez de nuca y sin déficits focales. La tensión arterial fue
de l80/l20. La uremia y creatininemia ascendieron a 163
y 2'9 respectivamente. Se realizó TAC cerebral que mostró una hemorragia subaracnoidea de predominio en la fosa posterior (Fig. 1) Yuna angiografía realizada a los 2 dí-
Fig. 2.- La angiografía muestra un aneurisma (flecha) en
una rama distal de la arteria cerebelosa superior.
258
as del comienzo del cuadro reveló un aneurisma situado
en una rama de la arteria cerebelosa superior (Fig. 2). A
los 6 días del ingreso el estado neurológico de la paciente
tendió a empeorar claramente, sin focalidad neurológica
evidente. La uremia fue en estos momentos de 167 y la
creatininemia de 5'3. La TAC cerebral mostró mejoría
respecto a las anteriores y el EEG reveló signos compatibles con sufrimiento difuso de origen metabólico. Se interpretó como una encefalopatía urémica. El estado neurológico tendió a mejorar posteriormente aunque los valores
de uremia y creatininemia permanecieron elevados hasta
el día de la intervención. Esta tuvo lugar el día 40° tras la
hemorragia subaracnoidea estando asintomática y sin déficits focales. La operación se llevó a cabo con la paciente
en posición sentada y por vía infratentorial supracerebelosa (Fig. 3). El aneurisma fue disecado de la superficie superior del cerebelo, clipado y extirpado. El aspecto macroscópico fue el típico de los aneurismas saculares.
Fig. 4.- Características generales de la pared del aneurisma. Flecha: acúmulos de macrófagos con lípidos (H.E.
obj. 10x).
Aneurisma distal de arteria cerebelosa superior. Caso clínico
Neurocirugía
"..,,,..,"""'" es
1 ,,""'"
Fig. 6.- Principales ramas de la· arteria cerebelosa superior: cs: arteria cerebelosa superior. tr: tronco rostral. tc:
Fig. 5.- Pared del aneurisma. Fibrosis y desorganizatronco caudal. m: rama marginal. v: ramas vermianas. hm:
ción. No se observa la lámina elástica interna ni la estructuramalalateral.i:
rama
intermedia
ramaCopia
hemisférica
medial.se l:prohíbe
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por cualquier m
ra de la capa media
(H.E. obj. 20x).
El trazddiscontínuo y doble en el origen de la rama hemisférica intermedia indica que nace indistintamente del
tronco caudal o del rostral.
El postoperatorio fue favorable desde el punto de vista
neurológico pero muy complicado por hipertensión arterial muy grave. alcanzándose niveles de 26 de sistólica y
15 de diastólica. El 11 0 días tras la intervención la tensión
arterial comenzó a ser controlada quedando finalmente la
paciente asintomática. Fue dada de alta hospitalaria el 17 0
día tras la intervención.
El estudio anatomopatológico mostró acúmulos de
macrófagos cargados con lípidos típicos de la arterioesclerosis, fibrosis y desorganización de la pared, y ausencia de
lámina elástica interna y capa media. Globalmente la anatomía patológica fue compatible con un aneurisma de tipo
sacular (Figs. 4 y 5).
Discusión
La vascularización superior del cerebelo, aunque bastante variable, ha sido sistematizada como sigué" (Fig. 6):
la arteria cerebelosa superior se origina del tronco basilar,
inmediatamente proximal a la arteria cerebral posterior.
Rodea el mesencéfalo y estando todavía en el segmento
correspondiente a la cisterna ambiens, se divide en un
tronco rostral y uno caudal. En algunos casos, ambos troncos nacen directamente del tronco basilar.
Las ramas corticales de la arteria cerebelosa superior
han sido divididas en un grupo hemisférico y uno vermiano. Las arterias hemisféricas nacen de los troncos caudal y
rostral, en la fisura precerebelosa. Suelen existir 3 ramas
hemisféricas que se denominan de fuera a dentro lateral,
intermedia y medial. La rama lateral nace del tronco caudal y la medial del rostral. La rama intermedia se origina
bien del trohco caudal o bien del rostral, en ambos casos
con la misma frecuencia. Las ramas vermianas nacen del
tronco rostral, también en la fisura precerebelosa. Suelen
existir 2 ramas vermianas por cada tronco rostral. En un
25% de los casos existe una arteria llamada marginal que
irriga la cara petrosa del cerebelo. Suele originarse de la
porción proximal del tronco caudal. Otras ramas menores
nacen de la arteria cerebelosa superior: ramas perforantes
para la protuberancia y ramas precerebelosas para los núcleos cerebelosos profundos, colículo inferior y velo medular superior.
En nuestro caso como se observa en la angiografía y
como fue comprobado en la intervención, el aneurisma estaba situado en una rama hemisférica cercana al vermis,
que parece corresponder a la arteria hemisférica medial.
Se han publicado varios casos de aneurismas de arteria
cerebelosa superior a nivel cerebeloso. Según la revisión
realizada, 4 se encontraban sobre el vermis l.l o.lI , y 6 sobre
los hemisferios cerebelosos (2 de ellos sobre el mismo paciente)1.3·6.8. Algunos aneurismas se asocian con enfermedades renales como el riñón poliquístico y la displasia fibromuscular. Según el estudio realizado por el Servicio de
Nefrología, no había razones para suponer tl;lles patologías. La angiografía cerebral realizada tampoco sugirió la
posibilidad de displasia fibromuscular.
Algunos aneurismas de arteria cerebelosa superior se
asocian con malformaciones arteriovenosas 7.9 , pero no fue
así en este caso. Tampoco hay razoJ].es. para suponer un
origen traumático.
Los aneurismas son muy raros en las porciones periféricas de la circulación encefálica. En estas localizaciones
se debe sospechar en principio un origen micótico. Sin
embargo, en la arteria cerebelosa superior los aneurismas
micóticos parecen ser muy raros s. En este caso, la falta de
enfermedad cardíaca, fiebre, intervenciones quirúrgicas
259
Aneurisma distal de arteri,\ cerebelosa superior. Caso clínico
Neurocirugía
6. Kubota, S., Ohmori, S., Tatara, N., Nagashima, c.: A
ruptured peripheral, superior cerebellar artery aneurysm: a
case report and a review of the literature as to surgical approaches. (en japonés, abstract y figuras en inglés). No. Shinkei.
Geka. 1994; 22: 279-283.
7. Mabuchi, S., Kamiyama, H., Abe, H.: Distal
aneurysms of the superior cerebellar artery and posterior inferior cerebellar artery feeding an associated arteriovenous
malformation: case report. Neurosurgery. 1992; 30: 284-287.
8. Matricali, B., Seminara, P.: Aneurysm Arising from
Bibliografía
the Medial Branch of the superior cerebellar artery. Neurosurgery. 1986; 18: 350-352.
1. Gacs, G., Vinuela, F., Fox, AJ., Drake, C.G.: Periphe9. McDermott, V.G., Sellar, RJ.: Superior cerebellar arral aneurysms of the cerebellar arteries. J. Neurosurg. 1983;
tery aneurysms associated with infratentorial arteriovenous
58: 63-68.
malformations. Clin. lmaging. 1994; 18: 209-212.
2. Hardy, D.G., Peace, P.A., Rhoton, A.L. Jr.: Microsur10. Murtagh, F.R., Balis, G.A.: CT localization of postegical anatomy of the superior cerebellar artery. Neurosurrior fossa bleeding sites in subarachnoid hemorrhage. Surg.
gery. 1980; 6: 10-28.
16:personal,
211-217.
Neurol.
1981;
descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 20/11/2016.
Copia
para uso
se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
3. Hidaka, Documento
M., Shimoda,
M., Shibuya, N., Yamamoto, l.,
11. Vassilakis, D., Sirmos, c., Selviaridis, P.: Aneurysm
Sato, O.: Peripheral superior cerebellar artery aneurysm. Caof the vermian branch of the superior cerebellar artery. J.
se report (en japonés; abstract, figuras y tabla en inglés) NeuNeurosurg. Sci. 1993; 37: 243-245.
rol. Med. Chir. 1989; 29: 533-537.
4. Hoffman, RE., Margo1is, M.T., Newton, T.H.: The superior cerebellar artery: Section 1. Normal gross and radiographic anatomy. En Newton, T.H., Potts, D.G., eds. Radio10gy of the Skull and Brain, Angiography, vol II, book 2: Arteries. St. Louis, Mosby 1974, 1809-1830.
Pesudo, J.V.; Roldán, P.; García-March, G.; Cerdá, M.;
5. Hojer, c., Bewermeyer, H., Hi1debrandt, G., LanferTalamantes, F.; Bordes, V.; Masbout, G.; Barcia, J.L.:
mann, H., Baer, F.M.: Ruptur und erfolgreiche Operation eiAneurisma distal de arteria cerebelosa superior. Caso clínes mykotischen Aneurysmas der A. Cerebelli superior. Nernico. Neurocirugía 1998; 9: 257-260.
venarzt. 1993; 64: 404-406.
previas y el examen anatomopatológico permiten excluir
dicha etiología.
El abordaje que se suele recomendar en el caso de los
aneurismas de arteria cerebelosa superior localizados a nivel más proximal es el subtemporal transtentorial, suboccipital transtentorial o incluso pterional6.8, pero en casos
situados distalmente como el del aneurisma aquí descrito
el más apropiado es el subtentorial supracerebeloso.
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