anexo 8. formato solicitud y justificacion

SOLICITUD Y JUSTIFICACIÓN PARA USO DE MEDICAMENTOS NO POS
Unidad Hospitalaria
Nombre de la Unidad Asistencial:
Unidad Ambulatoria
Empresa Social del Estado:
Fecha de Solicitud
Ciudad o Municipio:
día
mes
año
Nombre del Médico tratante:
Especialidad:
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Nombre del paciente:
Tipo de Identificación:
Número de Identificación:
Edad:
Dirección:
Nombre del cotizante
Tipo de vinculación:
Tipo de Identificación:
Número de Identificación:
Teléfono:
ENTIDAD PATOLÓGICA
Diagnóstico:
Resumen de la Historia Clínica:
Código CIE 10
Medicamentos POS utilizados:
DESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO
Nombre genérico/principio activo:
Forma farmacéutica y concentración:
Dosis:
Cantidad total solicitada:
Indicación terapéutica:
Medicamento POS sustituido (Nombre genérico):
Forma farmacéutica y concentración:
Dosis:
Tipo de solicitud
Primera vez
Duración del tratamiento (en días):
Renovación
Urgencia
Anexos:
Firma de Médico Tratante: _________________________________________
Nombre : _______________________________________________________
Registro Médico: _____________________ Cédula de Ciudadanía: ___________________________
SOLICITUD Y JUSTIFICACIÓN PARA USO DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS NO POS
1.
Descripción de la entidad y/o médico solicitante
Unidad hospitalaria – Unidad Ambulatoria: Marque el recuadro con una X, según el tipo de Unidad a la que pertenece el médico
tratante y solicitante del medicamento.
Asistencial
Nombre de la Unidad Asistenc
ial: escriba el nombre completo de la Institución Prestadora de Servicios a la que pertenece el
médico tratante.
Empresa Social del Estado: Escriba el nombre de la Empresa Social del Estado a la cual pertenece la Unidad Asistencial, si es
pertinente.
Fecha de Solicitud: Escriba la fecha (día/mes/año) en la que se está diligenciando la solicitud del medicamento.
Ciudad o Municipio: Escriba la ciudad o municipio donde se diligencia la solicitud del medicamento.
Nombre del Médico Tratante: Escriba el nombre del médico tratante que adelanta la solicitud del medicamento.
Especialidad: Escriba la especialidad clínica que tiene el médico tratante que realiza la solicitud del medicamento.
Identificación del Usuario:
Nombre del Paciente: Escriba el nombre del usuario a quien se destina el medicamento requerido
Tipo de Identificación: Escriba el tipo de documento que identifica al paciente (CC, Cédula de Extranjería, TI, Registro Civil)
Número de Identificación: Escriba el número del documento de identificación que identifica al paciente.
Edad: Escriba la edad del paciente, describiendo si se trata de años, meses o días.
Tipo de Vinculación: Escriba el tipo de vinculación que tiene el paciente con la EPS, según sea cotizante, beneficiario, pensionado
o particular (tutela).
Dirección: Escriba la dirección de domicilio del paciente
Teléfono: Escriba el teléfono en el cual se puede contactar al paciente o familiar responsable del mismo.
Nombre del Cotizante: Escriba el nombre del cotizante del cual depende el paciente en el caso de beneficiarios
Tipo de Identificación: Escriba el tipo de documento que identifica al cotizante
Número de Identificación: Escriba el número del documento de identificación que identifica al cotizante.
2.
3.
Entidad Patológica:
Diagnóstico: Escriba el nombre del diagnóstico que identifica la entidad patológica para cuyo tratamiento se está solicitando el
medicamento.
Código CIE 10: Escriba el código que corresponde al diagnóstico descrito, conforme a la Clasificación Internacional de
Enfermedades vigente
Resumen de Historia Clínica: Haga una descripción de la situación de enfermedad del paciente, incluyendo las ayudas
diagnósticas realizadas, la situación clínica del paciente al momento de la solicitud del medicamento y los resultados de los
tratamiento instaurados.
Medicamentos POS utilizados: Escriba los medicamentos incluidos en el Plan de Beneficios (POS), utilizados sin respuesta clínica.
4.
Descripción del Medicamento:
Nombre Genérico / Principio Activo: Escriba el nombre genérico y el principio activo del medicamento que se solicita.
Forma farmacéutica y concentración: Escriba la forma farmacéutica ( tableta, inyectable, polvo, jarabe, etc) y la concentración del
medicamento que se solicita.
Dosis: Escriba la dosificación del medicamento que requiere el paciente y la frecuencia en que debe ser suministrada.
Cantidad: Escriba la cantidad total de medicamento que requiere el paciente para su tratamiento.
Duración del tratamiento: Escriba el período de tiempo (en días) durante el cual se suministrará el medicamento para aplicar el
tratamiento completo.
Indicación terapéutica: Escriba la indicación terapéutica del medicamento incluyendo la acción farmacológica y los resultados
esperados en el mejoramiento del estado de salud o de la preservación de la vida del paciente, como consecuencia de haber
utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas del Manual de Medicamentos del POS, sin obtener respuesta clínica y/o
paraclínica satisfactoria en el término previsto de las indicaciones o de observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente
o porque existan indicaciones expresas. De lo anterior debe existir constancia en la historia clínica.
Medicamento del POS sustituido: Escriba el nombre genérico del medicamento incluido dentro del Plan de Beneficios (POS), que
esta siendo reemplazado por el medicamento NO POS solicitado.
Tipo de Solicitud: Marque con una X según se trate de solicitudes de primera vez, de solicitudes de renovación de la autorización
para continuidad del tratamiento, o de indicaciones de suministro por fallo de tutela
5. Anexos:
Haga una relación numerada de los documentos que se anexan a la solicitud como soporte de la justificación del medicamento en
el tratamiento médico del paciente (Copia o resumen de la Historia Clínica, bibliografía, resultados de ayudas diagnósticas,
conceptos de especialistas, copias del Comité de Farmacia de la IPS, entre otros, de ser pertinentes)
6. Firma:
La solicitud debe ser avalada con la firma del médico tratante, plenamente identificado en su nombre y números de registro
médico y de cédula de ciudadanía.
Nota: el formato debe ser diligenciado en forma clara, legible, completa y sin la utilización de siglas. Recuerde que es requisito
indispensable para el análisis y autorización de medicamentos No POS por parte del Comité Técnico – Científico, acorde a lo
normatizado por el Ministerio de la Protección Social.