Complicaciones y secuelas en la cirugía de los neurinomas del

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■ ARTÍCULOS ORIGINALES
Complicaciones y secuelas en la cirugía
de los neurinomas del acústico
Andrés Cocaa, Justo R. Gómeza, José L. Llorentea,b, Juan P. Rodrigoa,b, Faustino Núñeza, María A. Sevillaa y Carlos Suáreza,b
a
b
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.
Instituto Universitario de Oncología del Principado de Asturias. Oviedo. Asturias. España.
Objetivo: Evaluar las complicaciones y secuelas de la cirugía del schwannoma vestibular, en virtud del tamaño tumoral.
Pacientes y método: Se realiza un estudio retrospectivo de
120 pacientes afectos de neurinomas del acústico, a los que
se practicó resección microquirúrgica de la lesión entre noviembre de 1994 y septiembre de 2006. Se recogen datos del
tamaño tumoral, la extensión de la resección, la preservación
de los nervios facial y coclear, las complicaciones y las secuelas vestibulares. Se determina el grado de preservación
de la audición según la clasificación de Gardner-Robertson.
Resultados: Entre las citadas fechas se intervinieron en
39 neurinomas pequeños (< 1,5 cm), 59 de tamaño medio
(1,5-3 cm) y 22 grandes (> 3 cm). La resección total de la lesión se consiguió en 106 (88,3 %) de los 120 casos. Se alcanzó una conservación anatómica del nervio facial y funcional en el seguimiento a largo plazo en 103 (85,4 %). La
función del nervio coclear se conservó (grados 1 y 2 de la
clasificación de Gardner-Robertson) en el 54,4 % de los
schwannomas de menos de 1,5 cm de diámetro con audición válida. Fallecieron 2 pacientes por complicaciones
postoperatorias (tasa de mortalidad, 1,6 %) y en 15 (12,5 %)
se desarrolló una fístula de líquido cefalorraquídeo.
Conclusiones: Pese a la notable mejora en los resultados de
la cirugía de los neurinomas del acústico, todavía presenta
una tasa apreciable de complicaciones y secuelas. Por ello
debe sopesarse en cada caso particular su realización en
función de las circunstancias concurrentes y valorar la posibilidad de otras alternativas como la conducta expectante
o la radiocirugía.
Palabras clave: Neurinoma del acústico. Nervio facial.
Schwannoma. Neurinoma. Ángulo pontocerebeloso. Preservación auditiva. Monitorización intraoperatoria.
Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses.
Correspondencia: Dr. A. Coca Pelaz.
Valdés, 10, 2.º E. 33012 Oviedo. Asturias. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 22-6-2007.
Aceptado para su publicación el 10-7-2007.
470 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(10):470-5
Complications and Sequelae in Acoustic Neuroma
Surgery
Objective: To evaluate the complications and sequelae of
acoustic neuroma surgery, according to tumour size.
Patients and method: A retrospective analysis of 120 patients who underwent microsurgical resection of vestibular
schwannomas between November 1994 and September
2006 was undertaken. Tumour size, extent of removal,
preservation of facial and cochlear nerves, complications,
and sequelae were considered. The degree of hearing
preservation after surgery was determined by the Gardner-Robertson classification.
Results: There were 39 small (<1.5 cm), 59 medium
(1.5-3 cm), and 22 large tumours (>3 cm). Gross total resection was accomplished in 106 cases (88.3 %). The facial
nerve was anatomically and functionally preserved in
103 cases on long-term follow-up (85.4 %). The cochlear
nerve was functionally preserved (Gardner-Robertson class
1 and 2) in 54.4 % of the small tumours with useful preoperative hearing. Two patients died due to postoperative
complications (mortality rate, 1.6 %), and 15 (12.5 %) developed a CSF leak.
Conclusions: Despite the progress in the surgical treatment
of acoustic neuromas, a considerable rate of complications
and sequelae still remains. Therefore, there is a need to balance pros and cons of surgery in each patient according to
the concurrent circumstances, as well as to consider other
therapeutic strategies such as radiosurgery or a wait-and-see
policy.
Key words: Acoustic neuroma. Facial nerve. Schwannoma.
Neuroma. Cerebellopontine angle. Hearing preservation.
Intraoperative monitoring.
INTRODUCCIÓN
Los neurinomas del acústico representan el 9 % de los tumores intracraneales y más de la mitad de los tumores de
la fosa posterior. La edad de incidencia mayor es entre los
30 y los 40 años, y afecta predominantemente a las mujeres.
Comienzan a crecer en el conducto auditivo interno y evo-
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Coca A et al. Cirugía de los neurinomas del acústico
lucionan luego hacia el ángulo pontocerebeloso, comprimiendo las estructuras vasculonerviosas vecinas. Se manifiestan por síntomas cocleares y/o vestibulares aunque, dependiendo de su tamaño, pueden producir sintomatología
endocraneal o de otros pares craneales1.
Las refinadas técnicas microquirúrgicas y los avances en
la monitorización intraoperatoria de la función de los nervios craneales han mejorado los resultados quirúrgicos de la
extirpación de este tipo de lesiones. Las tasas de mortalidad
han disminuido y la preservación del nervio facial y del nervio coclear, con la consecuente preservación de la audición,
son ya una realidad. A pesar de todo esto, la cirugía de los
neurinomas del acústico no está exenta de riesgos y existe la
posibilidad de complicaciones posquirúrgicas graves.
El motivo de esta revisión es analizar los resultados funcionales obtenidos y las alteraciones debidas a la cirugía, lo
que debe tener en cuenta a la hora de tomar decisiones el
paciente y en el asesoramiento que sobre las distintas opciones debe realizar de forma personalizada a cada caso el
cirujano.
PACIENTES Y MÉTODO
Entre noviembre de 1994 y septiembre de 2006, 120 pacientes con neurinomas del acústico (2 de ellos tenían una
neurofibromatosis tipo 2) fueron intervenidos en nuestro
servicio por el autor senior (C.S.).
La edad de los pacientes estaba comprendida entre los
18 y los 72 (media, 50,8) años. La edad mas prevalente fue
en la sexta década. Fueron 58 neurinomas del lado derecho
y 64 del lado izquierdo, en 52 varones y 68 mujeres.
El tamaño tumoral fue clasificado en pequeño si el diámetro mayor de la lesión era < 1,5 cm, mediano si el diámetro era de entre 1,5 y 3 cm, y grande si > 3 cm. Dada esta
clasificación, encontramos 39 schwannomas pequeños,
59 medianos y 22 grandes. De los 39 tumores clasificados
como pequeños, 16 eran intracanaliculares (41 %). Del total
de lesiones, 13 tumores eran extracanaliculares, 17 intracanaliculares (1 de ellos > 1,5 cm) y 90 mixtos (localizaciones
intracanalicular y extracanalicular).
De todos los pacientes estudiados, en el momento del
diagnóstico 112 (93,3 %) presentaban hipoacusia; 84 (70 %)
acufenos, y 43 (35,8 %), episodios de vértigo.
El período de seguimiento de los pacientes se extendió
desde 6 meses hasta 12 años.
Todos los pacientes, antes de la intervención, realizaron
una audiometría tonal liminar y verbal. La evaluación de la
función del nervio facial se realizó mediante la escala de
House-Brackmann.
Durante la valoración realizada antes de la cirugía, en
64 pacientes se llevaron a cabo pruebas vestibulares mediante videonistagmografía que incluían estudio de movimientos sacádicos, nistagmo de posición y de agitación cefálica y pruebas calóricas.
Técnica quirúrgica
La vía de abordaje microquirúrgico de los neurinomas
intervenidos fue retrosigmoidea en 75 de los casos, transla-
beríntica en 44 casos y transtemporal en 1. En 11 pacientes
se necesitó la colocación de un drenaje ventricular preoperatorio por hipertensión intracraneal producida por tumores de diámetro > 3 cm. Se monitorizó la función del nervio
facial en todos los casos.
RESULTADOS
Control tumoral
La extensión de la resección tumoral se clasificó en total,
subtotal o parcial. Se clasificaron como resecciones totales
106 casos, y en 14 fue necesario dejar una porción remanente de lesión (resección casi total), que en 6 pacientes fue
superior al 20 % del tamaño tumoral (resección subtotal),
siendo tratadas con radiocirugía en caso de crecimiento. De
los 106 casos clasificados como resección total, en 13 se demostró la persistencia de un mínimo remanente en las resonancias magnéticas solicitadas durante el seguimiento,
generalmente en el fondo del conducto auditivo interno
cuando se hizo un abordaje retrosigmoideo, que no evolucionó en ninguno de los casos. La resección total de la lesión se llevó a cabo en los 39 neurinomas pequeños, en
52 de los medianos y en 15 de los grandes. Por lo tanto, la
extirpación de todo el volumen tumoral se consiguió en el
88,3 % de los casos (tabla I).
Preservación del nervio facial
La integridad anatómica del nervio facial se conservó en
103 de los casos, lo que representa el 85,8 %. Se conservó en
38 (97,4 %) de los neurinomas pequeños, 51 (86,4 %) de los
medianos y 14 (63,6 %) de los grandes. En el seguimiento a
largo plazo se constató que 62 de ellos presentaban una
función del nervio facial, valorada según la clasificación de
House-Brackmann, correspondiente a grados I o II, 26 de
ellos grados III o IV y 7 grados V o VI (tabla II).
De los 17 pacientes a los que no se pudo conservar anatómicamente el nervio facial, se realizó una anastomosis hipoglosofacial a 16 de ellos. En 10 de los 16 pacientes a los
que se realizó esta anastomosis, la función final del nervio
Tabla I. Extensión de la resección
Extensión
de la resección
Pequeño
(< 1,5 cm)
Mediano
(1,5-3 cm)
Grande
(> 3 cm)
Total
39
52
15
106
0
7
7
14
Total
Remanente
Tabla II. Preservación del nervio facial después de la resección
Tamaño
tumoral
Grado House-Brackmann
a los 6 meses
Preservación
anatómica
1-2
3-4
5-6
Desconocido
Pequeño
38
27
11
0
0
Mediano
51
29
11
5
6
Grande
14
6
4
2
2
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Coca A et al. Cirugía de los neurinomas del acústico
fue de grados III o IV. Finalmente, a 4 pacientes se les colocó una pesa de oro en el párpado superior para compensar
el déficit de oclusión palpebral secundario a la parálisis facial que presentaron.
De los 103 pacientes a los que se conservó íntegro el nervio facial, al final del acto quirúrgico el VII par transmitía
eléctricamente en 90 de ellos con mayor o menor intensidad de estimulación eléctrica. Aun así, en el postoperatorio
inmediato sólo 30 de estos 90 pacientes presentaban una
función facial normal, mientras que del resto, en el postoperatorio inmediato, 27 pacientes presentaron una parálisis de grados V-VI, 17 de grados III-IV y 16 de grado II. En
este sentido, es de interés reseñar que un cierto número de
las parálisis se presentaron de forma diferida unos días
después de la intervención. A los 6 meses, 53 pacientes presentaban una exploración facial normal. Por lo tanto, se
puede afirmar que, a pesar de que se conserve íntegro el
VII par y sea funcionante al final del acto quirúrgico, sólo
el 33,3 % mantiene una función normal postoperatoria,
aunque a los 6 meses se normalizó la función en el 58,8 %
de los pacientes.
La función postoperatoria del nervio facial tuvo relevancia en la calidad de vida de los pacientes, ya que 10 de ellos
sufrieron problemas oculares serios ocasionados por queratitis y úlceras corneales, que en 5 casos se solucionaron
con medidas conservadoras. Los otros 5 pacientes (4 de
ellos con una anastomosis hipoglosofacial) necesitaron una
pesa de oro en el párpado superior con el fin de compensar
el déficit de oclusión palpebral secundario a la mala función facial. De estos últimos, 2 requirieron un trasplante
corneal, uno de ellos en dos ocasiones.
Preservación de la audición
Anatómicamente, el nervio coclear fue preservado en un
41 % de los tumores pequeños y en el 8,47 % de los medianos, pero la función (clases 1 y 2 de la clasificación de
Gardner-Robertson) quedó preservada en sólo el 54,5 % de
los pequeños (tabla III). En lo que respecta al estado final
auditivo, se tuvo en cuenta cuántos pacientes preoperatoriamente presentaban una audición servible y cuántos la
perdieron a consecuencia de la cirugía. Tomando como audición servible los grados 1 y 2 de la clasificación de Gardner-Robertson, de nuestros 120 pacientes, 43 presentaban
antes de la intervención una audición de este tipo, y de
ellos, sólo 5 la conservaron posquirúrgicamente, pues en la
mayoría de los que tenían audición válida eran tumores
medianos y grandes, por lo que en términos generales el
porcentaje de conservación de la audición es mucho más
modesto que si se aplica sólo a los tumores pequeños.
Los 2 pacientes con neurofibromatosis tipo 2 tenían tumores bilaterales de más de 3 cm de diámetro, y fue imposible conservar una audición por otra parte muy deteriorada. En los 2 se realizó un implante auditivo del tronco del
encéfalo con ocasión de la segunda intervención, cuyo resultado fue excelente en un caso y modesto en otro. En el
primero de ellos se consiguió en el test de identificación de
vocales un 40 % de discriminación con sólo el implante y
un 90 % con el implante + labiolectura, mientras que en el
test de identificación de consonantes los porcentajes fueron
del 25 y el 70 %, respectivamente, alcanzando el 100 % en
las frases cortas con labiolectura.
Complicaciones postoperatorias
En el postoperatorio murieron 2 (1,6 %) pacientes por hemorragia de fosa posterior, tratándose de tumores de diámetro > 2,5 cm.
Las complicaciones postoperatorias las dividimos en
precoces (cuando ocurrieron dentro de la primera semana
postoperatoria) y tardías (si sucedieron en la segunda semana). Las complicaciones postoperatorias precoces más
relevantes incluyen 13 fístulas de líquido cefalorraquídeo
(10,83 %), 3 meningitis (2,5 %) y 4 infartos cerebrales (3,3 %).
Como complicaciones tardías, observamos 2 fístulas de líquido cefalorraquídeo (1,6 %) y 4 meningitis (3,3 %).
Entre los 13 pacientes que presentaron fístula de líquido
cefalorraquídeo, 1 murió por hemorragia de fosa posterior,
Tabla III. Preservación de la audición después de la resección quirúrgica
Preservación anatómica
Audición preoperatoria
Audición postoperatoria
GR clase 1
5
1
GR clase 2
6
5
11
6
GR clase 1
2
0
GR clase 2
3
0
1+2
5
0
GR clase 1
2
0
GR clase 2
3
0
1+2
5
0
Pequeño (39)
1+2
Mediano (59)
Grandes (22)
Preservación funcional
16 (41 %)
6/11 (54,5 %)
5 (8,47 %)
0/5 (0 %)
0
GR: clasificación de Gardner-Robertson.
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0/5 (0 %)
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Coca A et al. Cirugía de los neurinomas del acústico
2 precisaron cierre quirúrgico de la fístula, y en el resto cerraron espontáneamente (2), por un drenaje lumbar (6) o
por el drenaje ventricular (2) colocado durante la intervención.
Función vestibular postoperatoria
Sin considerar a los pacientes con alteraciones leves en la
compensación vestibular que se manifestaban como pérdida de orientación espacial o sensaciones fugaces de desequilibrio con los giros de la cabeza, lo que dificultaba o imposibilitaba la conducción de vehículos, 9 (7,5 %) pacientes
presentaron una importante inestabilidad permanente que
se traducía en imposibilidad de realizar las actividades cotidianas de la vida y de desempeñar su actividad laboral,
mostrando una invalidez de grado variable. En este grupo
de pacientes no se observó una correlación con la función
vestibular preoperatoria, y algunos tenían una arreflexia
vestibular (3 casos), mientras que otros mostraban distinto
grado de disfunción vestibular o normorreflexia.
DISCUSIÓN
Los neurinomas del acústico son diagnosticados cada
vez con mayor frecuencia gracias al desarrollo de nuevas
técnicas de imagen, tales como la resonancia magnética; sin
embargo, la incidencia actual de los schwannomas vestibulares sintomáticos y asintomáticos sigue siendo desconocida, aunque se estima que la incidencia actual se encuentra
en 1 caso cada 100.000 habitantes y año2.
Nuestros resultados quirúrgicos se comparan con los de
otras series publicadas en la tabla IV.
Para el tratamiento de esta afección se consideran tres
posibles opciones, que van desde la resección microquirúrgica hasta la radiocirugía estereotáxica o mediante acelerador lineal o simplemente la observación y el seguimiento
del paciente con audiometrías periódicas y resonancia
magnética, con el fin de determinar el crecimiento o la inactividad de la lesión.
En nuestro servicio afrontamos este tipo de cirugía por
dos vías de abordaje: la translaberíntica y la retrosigmoi-
dea. La elección de la vía de abordaje depende principalmente del tamaño y la posición del tumor y de la posibilidad de conservar la audición en el oído intervenido. En las
más importantes series publicadas, la resección completa
de la lesión se consigue en un 90-98 % de los casos3,4. Dejar
un pequeño remanente junto a una estructura neural no
tiene gran repercusión en cuanto a la posibilidad de una recidiva, lo que no es el caso de las extirpaciones subtotales
(el 3 y el 32 % para Bloch et al5).
En las diferentes series publicadas, la función del nervio
facial se conserva en un 65-98 % de los pacientes4,6-10. La
preservación anatómica no significa normalidad funcional
pues, aun en los centros con mayor experiencia, se alcanza
una función facial definitiva de grados I-IV en torno al 80 %
del total de los pacientes3,4. Los resultados funcionales faciales óptimos (grados I y II) al año de la operación dependen altamente del tamaño del tumor, siendo la regla en los
tumores pequeños, mientras que en los grandes generalmente no superan el 50 %3,11.
Los resultados funcionales del nervio facial no se ven
afectados por la vía de abordaje; así, en una serie de 17 casos con un tamaño medio de 2,5 cm operados por vía retrosigmoidea, el 59 % de los pacientes tenía al cabo de 1 año
una función facial de grados I-II de House-Brackmann,
mientras que en 81 casos con un tamaño medio de 2,5 cm
operados por vía translaberíntica, el 68 % alcanzó el mismo
grado de función facial, sin diferencias significativas12.
Resulta difícil pronosticar al término de la intervención
la función facial postoperatoria, ya que no hay una correlación entre los potenciales evocados en el nervio mediante
estimulación eléctrica y la presencia o no de parálisis. Incluso existe la posibilidad de una parálisis facial diferida en
5-30 días después de la operación, lo que se ha documentado en un 5-25 % de los pacientes, sin que en ello intervengan la edad, el tamaño del tumor, los parámetros neurofisiológicos o las relaciones anatómicas del nervio con el
tumor13,14. Aproximadamente el 80 % de estos pacientes recuperan una función facial normal en menos de 3 meses, y
la parálisis se atribuye a una reactivación viral13.
La tasa de preservación de la audición oscila entre el 13 y
el 82 %6-9,15-17, la mayor parte en un 40-50 %, pero hay cierto
Tabla IV. Comparación de nuestros resultados con las series publicadas
Autor (año)
Pacientes (n)
Tasa de mortalidad (%)
Coca, 2007
120
2 (1,6 %)
12,5
88,3
Lee, 2001
162
1 (0,6 %)
10,5
100 (P y M), 50 (G) 100 (P), 92,7 (M)
Jannetta, 1996
691
7 (1 %)
17
83
94 (P), 88 (M), 75 (G)
Ojemann, 1992
410
2 (0,5 %)
8
80
95-100 (P), 75 (M), 56 (G)
Ebersold, 1992
255
2 (0,8 %)
11
97
92,6
31
Hardy, 1989
100
3 (3 %)
Shiobara, 1988
125
2 (1,6 %)
Glasscock, 1986
568
4 (0,7 %)
Welch, 1985
77
4 (5 %)
Fístulas LCR (%)
8,8
14
3,9
Resección total
Preservación VII (%)
85,8
97
82
87
80
99
94 (P), 92 (M), 55 (G)
84
100 (P), 78 (M), 34 (G)
G: tamaño tumoral grande; LCR: líquido cefalorraquídeo; M: tamaño tumoral mediano; P: tamaño tumoral pequeño.
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Coca A et al. Cirugía de los neurinomas del acústico
desacuerdo respecto a qué constituye una audición válida,
a la par que generalmente las cifras están sesgadas, de forma que el cálculo se establece no sobre la totalidad de los
casos, sino sobre un grupo reducido de tumores que por su
tamaño se estima tributarios de intentar la conservación de
la audición. En este sentido, resulta muy infrecuente que se
pueda conservar la audición con tumores > 1,5-2 cm y en
aquellos que alcanzan el fondo del conducto auditivo interno. Por otra parte, la conservación del nervio coclear no
implica el mantenimiento de la audición, ya que una lesión
de la arteria auditiva interna es más frecuente causa de pérdida auditiva que una lesión del propio nervio. De las dos
vías empleadas con la finalidad de mantener la audición
(retrosigmoidea y transtemporal), no parece haber en términos generales mejores resultados con una que con otra.
Según Rigby et al, el mayor impacto en la calidad de
vida expresado por los pacientes es la pérdida de audición
(61 %), seguida de las alteraciones del equilibrio (14 %) y la
parálisis facial (10 %), con peor valoración de ésta en las
mujeres que en los varones. El desequilibrio está presente
en un 50-85 % de los pacientes en las primeras semanas del
postoperatorio18-20, pero después de 2 años sólo manifiestan
un desequilibrio invalidante en torno al 10 % de los pacientes11. Esta cifra concuerda con nuestra experiencia, lo que
no significa que el resto de los pacientes no tenga ciertas limitaciones en determinados aspectos de la vida cotidiana,
como por ejemplo la conducción de vehículos. Así, en una
evaluación de la calidad de vida de 82 pacientes operados
de neurinoma del acústico, Magliulo et al21 observaron que
el 23 % tenía un grado variable de inestabilidad en la marcha, que además afectaba a la capacidad laboral en el 20 %
de los pacientes. En el mismo sentido, Parving et al22 refieren que medio año después de la cirugía el 56 % de los pacientes todavía tenían mareos, con alteraciones en la capacidad laboral en el 26 %. Las alteraciones del sistema
vestibular suelen ser más frecuentes en pacientes mayores
de 55 años, mujeres y aquellos con desequilibrio preoperatorio y signos centrales en la ENG23. Por otra parte, se ha
observado cierta correlación entre las pruebas vestibulares
preoperatorias y el grado de desequilibrio postoperatorio,
lo que es de utilidad en orientar a los pacientes sobre el
grado de disfunción postoperatoria e iniciar medidas de rehabilitación vestibular más agresivas24.
En relación con las complicaciones postoperatorias de la
cirugía de los neurinomas, la fístula de líquido cefalorraquídeo es la más frecuente. En las series más recientemente publicadas, la tasa de fístulas de líquido cefalorraquídeo
oscila entre el 2 y el 10 %4,25, solucionándose en alrededor
del 90 % de los casos con medidas conservadoras o un drenaje lumbar26. La incidencia de meningitis bacteriana postoperatoria se sitúa entre el 2 y el 5 % en las series publicadas y normalmente están asociadas a fístulas de líquido
cefalorraquídeo25. En nuestro estudio, hubo 7 casos de meningitis (3 dentro de la primera semana postoperatoria y
4 durante la segunda semana), lo que supone un 5,8 % de
los pacientes intervenidos. Para evitar estas complicaciones
es de suma importancia un cierre adecuado de la duramadre en la vía retrosigmoidea y un taponamiento hermético
de la brecha quirúrgica con grasa abdominal en el caso del
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abordaje translaberíntico. En ambos casos, el refuerzo externo del cierre con un adhesivo biológico tipo Bio-glue
puede ayudar a reducir la tasa de fístulas.
La mortalidad postoperatoria está comprendida entre el
0,5 y el 1,5 % y generalmente se debe a una hemorragia
posquirúrgica, por lo que debe ponerse especial atención
en conseguir una perfecta hemostasia antes de realizar el
cierre. Resulta igualmente muy recomendable extubar al
paciente nada más finalizar la intervención, con el fin de
detectar cualquier cambio en los signos vitales.
Otra opción terapéutica de interés en los neurinomas del
acústico es la radiocirugía estereotáctica, cuya indicación
depende de diversos factores, tales como el tamaño del tumor (tumores < 3 cm), edad del paciente, contraindicación
de la cirugía, ausencia de síntomas, tumor en el único oído
funcionante y preferencia del paciente. Este procedimiento
es el elegido por algunos pacientes, dado que la tasa de potencial preservación del nervio facial y de la audición es
mayor, y se evita los riesgos de la intervención9,27-29. Las tasas de control del crecimiento tumoral a largo plazo se han
estimado entre el 86 y el 95 %9, aunque en caso de progresión del tumor las complicaciones y secuelas quirúrgicas
son mayores. Las complicaciones más frecuentes tras la radiocirugía de los neurinomas del acústico son neuropatías
craneales tardías y a menudo transitorias, que se desarrollan entre 1 y 21 meses tras el tratamiento en un 5-36 % de
los pacientes, incluida la parálisis facial, mientras que se
preserva la audición en el 75 % de los pacientes. A pesar de
todo esto, sigue habiendo cierta controversia acerca del tratamiento radioquirúrgico a más largo plazo, pese a que la
morbilidad con éste es menor que la observada con la cirugía, salvo en lo que se refiere a función facial y auditiva en
tumores < 1 cm tratados en centros con gran experiencia30.
Finalmente, en numerosos casos una opción que valorar
es el tratamiento conservador mediante controles periódicos con resonancia magnética y pasar a medidas más activas en caso de crecimiento apreciable del tumor. En dos estudios de metaanálisis sobre un total de 2.248 pacientes
sometidos a observación, se apreció progresión en un
43-51 % de los tumores, que mostraron un crecimiento medio de 1,9 mm/año, mientras los demás permanecieron estacionarios o se redujeron31,32. Durante el seguimiento, el
51 % tuvo una pérdida auditiva32, que cayó por debajo del
nivel de audición útil en un tercio de los pacientes, lo que
al menos se equipara con la tasa de preservación auditiva
en tumores pequeños31. Por otra parte, el 20 % de los pacientes requirieron pasar a medidas activas, ya con cirugía
o radioterapia por crecimiento apreciable del tumor. Aunque puede haber cambios en los patrones evolutivos de los
tumores en uno u otro sentido33, la tasa de crecimiento al
año de seguimiento es en muchos casos un factor predictivo de la necesidad eventual de tratamiento posterior34. Por
otra parte, los tumores que afloran en el ángulo tienen una
notable mayor tasa de crecimiento que los intracanaliculares, lo que no excluye en éstos la posibilidad de pérdida
auditiva en ausencia de crecimiento35.
En los pacientes con neurinoma del acústico concurre
una gran variedad de situaciones, por lo que se requiere un
tratamiento individualizado. Incluso para un mismo pa-
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Coca A et al. Cirugía de los neurinomas del acústico
ciente puede haber diversos enfoques, entre los cuales debe
elegir el interesado, ya que la cirugía no está exenta de
complicaciones y secuelas. Se tiene tendencia a tomar como
patrones los resultados de los centros con gran experiencia
en esta cirugía, pero ello no es extrapolable a la mayor parte de los hospitales. En nuestro servicio, el protocolo de actuación es el siguiente:
– Los neurinomas pequeños y medianos pueden ser extirpados totalmente con preservación anatómica del nervio
facial, pero ello frecuentemente no es posible en relación a
la audición. En este grupo de tumores el control periódico
o la radiocirugía son dos opciones muy válidas, sobre todo
en cierto grupo de pacientes, que deben valorarlas.
– En los tumores grandes la indicación quirúrgica es mucho más clara, y se puede obtener una resección total o casi
total y una preservación anatómica del nervio facial en la
mayoría de los casos, aun con una parálisis temporal.
Es importante tener en cuenta, al afrontar el tratamiento
de este tipo de afección, la calidad de vida que van a tener
nuestros pacientes tras el tratamiento, ya que hay quienes
presentan una buena audición preoperatoria y con el tratamiento quirúrgico pueden perderla. Un pequeño porcentaje manifiesta un estado de desequilibrio permanente tras la
cirugía, que puede ser muy invalidante y condenar al paciente a una situación que afectará gravemente a su calidad
de vida. Al igual ocurre con la estética facial, la cual se afecta por una parálisis facial transitoria en un porcentaje no
desdeñable de los pacientes, que como consecuencia pueden desarrollar alteraciones corneales.
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