La correcta Medición de la Presión Arterial

La correcta Medición de la
Presión Arterial (1)
Dr. Héctor Gallardo Rincón
Director de Soluciones
Instituto Carlos Slim de la Salud
Daño a los órganos blancos
Recomendaciones para la correcta
toma de la Tensión Arterial
1. La Presión arterial y su variabilidad.
2. Medición convencional de la presión
arterial o Presión Arterial Clínica (PAC).
3. Monitorización Ambulatoria de la Presión
Arterial (MAPA).
4. Medición domiciliaria de la presión arterial
o Automedición de la Presión Arterial
(AMPA).
La presión arterial y su variabilidad
La función esencial del sistema cardiovascular
es distribuir un flujo sanguíneo tisular
adecuado:
1. La bomba: el ventrículo izquierdo.
2. Las grandes arterias elásticas: flujo alto
y bajas resistencias.
3. Red de arteriolas: baja velocidad de flujo
y elevada resistencia.
Tipos de registro de la presión arterial
1. Registro continuo.
2. Registro intermitente.
AMPA
MAPA
3. Registro ocasional: Consulta
Variabilidad de la presión arterial
Fuentes de variación de la Presión Arterial:
1. Factores relacionados con el
observador o variación de la medición.
2. Factores relacionados con el paciente
o variación biológica.
Variabilidad de la presión arterial
Algunos tipos de variación (biológica) de la presión
arterial:
1. Variabilidad a corto plazo: respiración, ritmo
cardiaco.
2. Variabilidad durante el día: la actividad mental
y física.
3. Variabilidad diurna: ritmo sueño-vigilia.
4. Variabilidad estacional.
Variabilidad de la presión arterial con
las actividades cotidianas
1. Relacionadas con la posición de la persona:
de pie, sentada o tumbada.
2. La actividad física: reposo, ejercicio.
3. La actividad psíquica.
4. El sueño.
5. La actividad laboral.
6. El consumo de tabaco o alcohol.
7. La obesidad y la respuesta de la PA a la
actividad física.
Variabilidad de la presión arterial con
las actividades cotidianas
Variabilidad de la presión arterial con las
actividades cotidianas. Ritmo circadiano. MAPA
Variabilidad de la presión arterial con las
actividades cotidianas. Ritmo continuo
Variabilidad de la presión arterial en
consulta y domicilio. AMPA
Hombre de 48 años.
DM tipo 2 + HTA
Tratamiento:
ATENOLOL 50 (1-0-0).
Cifras tensionales en
consulta y domicilio
(antes de desayuno,
comida y cena).
Variabilidad de la presión arterial en consulta,
domicilio, trabajo, labores y festivos. AMPA
Hombre de 45 años,
fumador, sedentario,
con HPL y estrés
laboral importante.
Se le deja aparato
para AMPA durante
una semana para que
se haga controles en
casa y en el trabajo
Varón de 53 años, hipertenso en tratamiento que
se duerme al volante (I)
Hombre de 53 años, diabético, obeso y de
profesión viajante (se pasa el día en la
carretera). No fumador.
Es hipertenso desde hace varios años y está
en tratamiento con IECA, ALFA-BLOQ Y
DIURÉTICO todos juntos por la mañana.
Refiere que a mediodía cuando vuelve a casa
se duerme al volante.
Varón de 53 años, hipertenso en tratamiento
que se duerme al volante (II)
Medición convencional de la Presión
Arterial o Presión Arterial Clínica (PAC)
Medición de la PA en la clínica
1. Los grandes estudios de morbi-mortalildad
relacionados con la Hipertensión Arterial se basan en
mediciones realizadas en la clínica.
2. El diagnóstico de HTA se basa en el promedio de dos
o más lecturas, obtenidas en cada una de dos o más
visitas realizadas después del examen inicial.
3. Es fundamental respetar las normas de medición de la
presión arterial en la clínica ya que en base a ella se
van a tomar decisiones terapéuticas.
Medición de la PA en la clínica.
Normas (I)
1. Posición del paciente: debe estar sentado
cómodamente, con la espalda apoyada en el respaldo, el
brazo descansando en la mesa y a la altura del corazón.
2. Diferencias entre brazos: Inicialmente se debe tomar la
presión en ambos brazos y tras varias mediciones elegir
el que tenga cifras más altas. Si las diferencias son
importantes descartar obstrucción arterial.
3. Decúbito y bipedestación: Ocasionalmente se debe
tomar la presión en decúbito y en bipedestación para
descartar hipotensión postural.
4. Presión en las piernas: Si la tensión es elevada en gente
joven se debe tomar en las piernas para descartar
coartación aórtica.
Medición de la PA en la clínica.
Normas (II)
5. El esfignomanómetro: los de mercurio ya no se
recomiendan por su tóxico contenido, los digitales de
brazo pero deben de ser validados y calibrados.
6. El manguito: debe tener el tamaño adecuado y colocado
correctamente: en el brazo, 2-3 cm por encima del
pliegue antecubital.
7. Aparatos de muñeca y dedo: no se recomiendan
actualmente.
8. TÉCNICA: Inflar 20 mmHg por encima de la sistólica y
desinflar a una velocidad de 2-4 mmHg /seg.
9. Situaciones especiales: el vacío auscultatorio y la
seudohipertensión.
Automedición de la
Presión Arterial (AMPA)
AMPA. Definición
• La AMPA es la medición de la presión
arterial realizada fuera del consultorio,
habitualmente en el domicilio del paciente,
por personas que no son profesionales
sanitarios: el propio paciente o sus
familiares.
• Su objetivo es conseguir más información
sobre los valores de la PA que los
obtenidos en la clínica.
AMPA. Justificación
1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan
cifras elevadas de presión arterial sólo cuando están
en la consulta, siendo normales fuera de la misma
(Hipertensión de bata blanca).
2. Las cifras tensionales registradas fuera de la consulta
se correlacionan mejor con el daño orgánico que las
cifras obtenidas en la consulta.
3. Permite cuantificar y regular el ascenso matutino de
la PA que se asocia con un aumento considerable de
los eventos vasculares agudos en esas horas.
4. El uso de la AMPA conllevaría un cambio de actuación
en el 30 - 40 % de los hipertensos tratados.
AMPA. Normas
1. Las mismas que para la toma de la PA en la clínica.
2. Informar adecuadamente al paciente antes de
comenzar la AMPA.
3. Verificar el aparato y la técnica del paciente
cuando venga a la consulta.
4. Indicar los momentos de medición según lo que
queramos comprobar, pero especialmente antes de
la toma de los medicamentos.
AMPA. Ventajas (I)
1. Evita la reacción de alarma en la consulta y el efecto placebo.
2. Elimina el sesgo del observador.
3. Mayor reproductibilidad que la PA clínica.
4. Informa mejor de la variabilidad de la PA.
5. Permite un diagnóstico más precoz y correcto de la HTA.
6. En el diagnóstico de la HTA clínica aislada y el fenómeno de
bata blanca.
AMPA. Ventajas (II)
7. En la selección y seguimiento de hipertensos que
van a participar en estudios de intervención.
8. Mayor correlación con la afectación de los órganos
diana que la PA clínica.
9. Estudio de la HTA refractaria.
10. Mejora la adherencia al tratamiento
11. Reduce costos en el seguimiento
12. En pacientes bien seleccionados puede aumentar
su calidad de vida (?)
AMPA. Ventajas (III)
13. En el seguimiento de los pacientes
hipertensos tratados.
• Sobretratamiento, infratratamiento
• Respuesta a la medicación: Inicio del efecto,
efecto máximo, efecto residual,
• En la retirada de la medicación hipotensora,
• En el seguimiento de la crisis hipertensiva
durante las primeras horas de tratamiento.
AMPA. Indicaciones
La AMPA está indicada, en general, para todo
tipo de pacientes hipertensos ya que presenta
al menos tres ventajas:
1. Mejora el diagnóstico de la HTA.
2. Mejora la evaluación de la eficacia del
tratamiento.
3. Aumenta el cumplimiento terapéutico por
parte del paciente.
Monitorización Ambulatoria
de la Presión Arterial (MAPA)
Monitorización ambulatoria de la
presión arterial (MAPA)
MAPA. Definición
- La Monitorización Ambulatoria de la Presión
Arterial (MAPA) consiste en la medición de la
presión arterial durante un periodo de 24
horas, a intervalos regulares preestablecidos,
con un aparato automático que el paciente
lleva consigo y que memoriza todas las
mediciones para ser valoradas
posteriormente.
MAPA. Justificación
1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos
presentan cifras elevadas de presión arterial
sólo cuando están en la consulta, siendo
normales fuera de la misma (Hipertensión de
bata blanca).
2. Las cifras tensionales registradas fuera de la
consulta se correlacionan mejor con el daño
orgánico que las cifras obtenidas en la consulta.
3. La MAPA permite detectar las cifras tensionales
durante el sueño. Valor pronóstico.
MAPA. Indicaciones
1. Sospecha de hipertensión de bata blanca.
2. Sospecha de efecto de bata blanca.
3. Evaluación de la presión arterial nocturna (patrón
dipper o non-dipper).
4. Sospecha de hipertensión enmascarada.
5. Evaluación de pacientes con probable hipertensión
refractaria o resistente.
6. Evaluación de la eficacia del tratamiento
antihipertensivo.
7. Otras: diasutonomías (diabéticos, ancianos),
fenómenos hipotensivos sintomáticos, gestación,
anciano, HTA episódica, HTA limítrofe.
MAPA. Limitaciones
1. Arritmias cardíacas.
2. Hiato auscultatorio.
3. Coste económico.
4. Incomodidad para el paciente.
5. Interferencia con las actividades habituales
o el sueño.
6. El paciente tiene que interrumpir lo que
está haciendo cuando el aparato le va a
tomar la TA (¡).
Diferentes tipos de Hipertensión
1. Hipertensión Arterial Clínica:
Leve, moderada, severa, sistólica aislada.
2. Hipertensión Arterial Ambulatoria.
Leve, moderada, severa, sistólica aislada.
3. Hipertensión de Bata Blanca.
4. Hipertensión latente o enmascarada.
Hipertensión de bata blanca y efecto
bata blanca. Definición
Hipertensión de bata blanca (HBB):
Las cifras tensionales promedio tomadas fuera de
las consultas durante el día están por debajo de
135/85 mmHg mientras que tomadas en el
consultorio están por encima de 140/90 mmHg.
Efecto bata blanca:
La diferencia entre las cifras tensionales
(PAS/PAD) tomadas en las consultas y fuera de las
mismas es superior a 20/10 mmHg.
“Hipertensión latente o enmascarada” o
“efecto bata blanca inverso”
Un pequeño porcentaje de pacientes presentan
cifras tensionales normales en el consultorio y
elevadas fuera del mismo.
Estos pacientes tienen un riesgo vascular
similar al de los hipertensos.
Calibración
Aparatos de tensión
Clasificación de la presión arterial en
los adultos (JNC72003)
Clasificación de la PA
Normal
Prehipertensión
HTA grado 1
HTA grado 2
PAS mmHg
PAD mmHg
< 120
< 80
120 - 139
140 – 159
80 - 89
90 - 99
> 160
> 100
Conclusión
Dada la gran variabilidad de las cifras
tensionales, tanto por motivos fisiológicos
como de otro tipo, debemos intentar medir
la presión arterial fuera de la clínica.