Untitled - Bases de la Medicina Clínica

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'U2VFDU1HLUD4
Profesor Asociado de Medicina
Jefe Sección Reum at ología
Depart am ent o Medicina Or ient e
Hospit al del Salvador.
________________
,QWURGXFFLyQ
La relación que puede ex ist ir ent r e las infecciones y sínt om as o enferm edades
ost eoart icular es puede ser de div ersa nat uraleza, y com o se señala a cont inuación es
posible observar:
•
•
•
•
Art r it is causadas dir ect am ent e por m icroorganism os
Art r it is causadas indirect am ent e por m icr oorganism os
Art r it is que sim ulan una infección
I nfecciones que sim ulan una art r it is
El conocim ient o adecuado de la pat ología, una corr ect a hist or ia clínica y un cuidadoso
exam en físico son esenciales para orient ar el diagnóst ico. Sin em bargo,
fr ecuent em ent e será necesario r ealizar algunos exám enes com plem ent arios para poder
confir m ar lo. En la Tabla 1 se m encionan algunos ej em plos que grafican los dist int os
t ipos de relación ent re sínt om as ost eoart iculares, infecciones y algunos
m icroorganism os ( MO) causales.
7DEOD 'LIHUHQWHV
2HVWHRDUWLFXODUHV
$VRFLDFLRQHV
0RGRGH5HODFLyQ
$UWULWLVFDXVDGDVGLUHFWDPHQWH
SRU02
$UWULWLVFDXVDGDV
LQGLUHFWDPHQWHSRU02
$UWULWLVTXHVLPXODQXQD
LQIHFFLyQ
,QIHFFLRQHVTXHVLPXODQXQD
DUWULWLV
HQWUH
,QIHFFLRQHV
&XDGUR&OtQLFR
Art r it is sépt ica
Espondilodiscit is
infecciosa
Enferm edad
reum át ica
Art r it is react iva
Lupus Er it em at oso
Sist ém ico
\
6tQWRPDV
0LFURRUJDQLVPR
02PiVIUHFXHQWH
6WDSK\ORFRFFXVD
1HLVVHULDJ
6WDSK\ORFRFFXVD
6WUHSWRFRFFXVgr upo A
6DOPRQHOOD6KLJHOOD
&KODP\GLD
Enferm edad de
St ill
EBSA
I nfección por VI H
(--)
(--)
6WUHSWRFRFFXVY
VI H
$UWULWLV&DXVDGDV'LUHFWDPHQWH3RU0LFURRUJDQLVPRV
La llegada de MO al aparat o ost eoart icular puede producirse por difer ent es v ías:
hem at ógena, la m ás fr ecuent e; por inoculación dir ect a, o por v ecindad. La infección
gat illa una r espuest a inflam at or ia local, la que se m anifest ará clínicam ent e según cual
sea la est r uct ura afect ada por la infección, así t endrem os: bursit is, t endinit is, art rit is o
espondilodiscit is infecciosas. Por su m ay or fr ecuencia e im port ancia abordarem os con
det alle la art r it is y le espondilodiscit is infecciosa.
$UWULWLV6pSWLFD
La art r it is sépt ica ( AS) , o infecciosa, o piógena, es la inflam ación art icular causada por
la acción dir ect a de MO en el espacio art icular, habit ualm ent e bact er ias, per o puede
ser causada t am bién por hongos o m icobact erias. El cuadr o clínico caract eríst ico es
una m onoart rit is aguda febril. Sin em bargo puede pr esent arse t am bién com o una
oligoart r it is, especialm ent e en cuadros de infección sist ém ica com o es una bact erem ia
est afilocócica o una gonococcem ia disem inada. El exam en de la piel y m ucosas es de
gran im port ancia y puede revelar lesiones ev idenciando la puert a de ent rada de la
infección, o en ocasiones lesiones específicas, com o las pápulas, púst ulas y cost ras,
caract eríst icas de la infección gonocócica, Figura 1.
! "#$ #% '&( &) * &
Son fact or es pr edisponent es para AS: las edades ext rem as de la v ida, infecciones
bact erianas r ecient es, daño art icular previo, inst rum ent ación m édica e im plant e de
prót esis valvular es o ar t icular es; inm unosupr esión por enferm edades com o diabet es,
alcoholism o, cirr osis o infección por VI H; uso de cort icoides y ot r os fárm acos
inm unospresores. En el laborat orio gener al dest aca una alt eración inflam at oria suger ent e de infección,
leucocit osis, neut rofilia, VHS y PCR elevadas. El único m odo de hacer el diagnóst ico de
cert eza es realizando una art r ocent esis o punción art icular, la que perm it e el est udio
cit oquím ico y bact er iológico del líquido sinov ial; en la Tabla 2 se grafica su
int erpr et ación en el diagnóst ico difer encial de las art rit is. En algunas ocasiones puede
ser necesar ia una biopsia con est udio hist ológico y cult iv o del t ej ido sinovial para
precisar el diagnóst ico.
7DEOD 'LDJQyVWLFR 'LIHUHQFLDO SRU HO $QiOLVLV &LWRTXtPLFR GHO /tTXLGR
6LQRYLDO
$UWURVLV
$UWULWLVSRU
(7&
,QIODPDWRULDV
$UWULWLVSRU
&ULVWDOHV
$UWULWLV
6pSWLFD
5HFXHQWR
FHOXODU
200 – 2.000
leucocit os
mm3
2.000 - 20.000
leucocit os m m 3
2.000 - 20.000
leucocit os m m 3
20.000 100.000
leucocit os m m 3
)yUPXOD
PMN ≤ 25%
PMN > 50%
PMN > 50%
PMN > 95%
No se
observ an
No se observan
Se observan
crist ales
CPPD o UMS
No se observan
No se
observ an MO
No se
observ an MO
No se
observ an MO
Se pueden
observ ar MO
Negat iv o
Negat iv o
Negat iv o
Desarr ollo de
MO
&ULVWDOHV
FRQ
OX]
SRODUL]DGD
7LQFLyQGH
*UDP
&XOWLYRV
(7&(QIHUPHGDGHVGHO7HMLGR&RQHFWLYR&33'3LURIRVIDWRGHFDOFLR806
8UDWRPRQRVyGLFR
El líquido sinov ial en la AS t iene celular idad aum ent ada, habit ualm ent e m ay or de
20.000 leucocit os por m m 3 , con gran pr edom inio PMN. La t inción de *UDP perm it e
ev idenciar MO en 60- 80% de los casos y orient ar la t erapia ant ibiót ica inicial. El cult iv o
del líquido sinovial per m it e confirm ar la infección en un 50- 70% de los casos, t ipificar
el germ en y est udiar su sensibilidad a ant ibiót icos. En un 30- 50% de los casos los
hem ocult iv os perm it en aislar el germ en causal y siem pr e deben realizarse.
En pacient es con ant ecedent es epidem iológicos de r iesgo para enferm edades de
t ransm isión sex ual ( ETS) debe sospecharse la posibilidad de una art r it is por 1HLVVHULD
JRQRUUKRHDH. En t al caso las m uest ras deben sem brarse en un m edio enr iquecido de
Thay er Mart in, la posit iv idad de los cult ivos en la infección gonocócica es
significat iv am ent e m as baj a, solo 20 – 30% en líquido sinov ial y 5 – 10% en
hem ocult iv os, por t al razón pueden t om arse m uest ras bact eriológicas adicionales
ur et rales en el hom br e, endocerv ix en la m uj er, en far inge y rect o,
Frent e a una m ono u oligoart r it is con cuadro clínico sugerent e de AS el paso siguient e
m ás im port ant e en el diagnóst ico es la art r ocent esis, la m ay or ía de las AS se localizan
en r odilla y un m édico general debier a ser capaz de r ealizar la, Figura 2.
Puncionar
ot ras art iculaciones com o hom bro, est er noclavicular, cadera o t obillo pueden requer ir
de un especialist a, sin em bargo el adv enim ient o de la ecografía ha facilit ado
enorm em ent e la punción de art iculaciones de m ás difícil acceso.
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En el diagnóst ico difer encial de una m onoart r it is febril debem os r ecordar que un líquido
de aspect o pur ulent o no significa siem pr e infección, solo ev idencia una cant idad
elev ada de leucocit os, lo que puede ocur rir t am bién en pat ologías no infecciosas com o
la art r it is por cr ist ales y las espondiloart r opat ías. Por t al razón es fundam ent al un
est udio com plet o del líquido sinov ial y una corr ect a int erpret ación clínica de los
hallazgos para form ular un diagnóst ico adecuado.
7UDWDPLHQWR GH OD $UWULWLV 6pSWLFD Debem os t ener en cuent a que la infección
art icular produce daño en el cart ílago y hueso con riesgo de im port ant es secuelas
funcionales, adem ás t iene una m ort alidad global asociada de un 10- 15 % , la que
puede ser m ucho m ay or en pacient es con com orbilidad.
El t rat am ient o precoz y adecuado es esencial en su m anej o. Com o en t oda infección
en una cav idad cer rada el t rat am ient o r equiere de dr enaj e, aseo art icular y una t erapia
adecuada con ant ibiót icos. La sospecha AS obliga a la hospit alización y, una v ez t om adas las m uest ras de líquido
sinov ial y hem ocult ivos, debe iniciarse t erapia ant ibiót ica endovenosa. El esquem a
em pír ico m ás habit ual para cubr ir MO gram posit ivos y negat ivos considera el uso de
ceft r iax ona 2 gr / día m ás cloxacilina 8- 12 gr / día o bien cefazolina 6 gr/ día, por v ía
endov enosa por 14 a 21 días, seguido por un período sim ilar de ant ibiot erapia oral. En
caso de pr obarse una infección por 6WDSK\ORFRFFXV D m et icilino r esist ent e, de
fr ecuencia crecient e en las infecciones nosocom iales, el esquem a deberá incorporar
vancom icina 2 gr/ día.
En caso de una infección pr obada por 1HLVVHULD J.,
el
t rat am ient o de elección es ceft r iaxona 1- 2 gr/ día.
El r esult ado del gram puede
or ient ar nos inicialm ent e si se t rat a de un germ en gram posit ivo o negat ivo. El
result ado de los cult ivos perm it irá el diagnóst ico de cert eza y el aj ust e del esquem a
ant ibiót ico según la sensibilidad del germ en.
Debem os considerar en un pacient e con art r it is gonocócica la posibilidad de ot ras ETS
asociadas, por lo que deben r ealizarse ant icuerpos VI H,
VDRL y debe t rat arse
em pír icam ent e una uret rit is no gonocócica con azit r om icina 1 gr oral por una vez.
Un cult iv o negat ivo no excluye la posibilidad de una AS, y fr ent e a la sospecha
diagnóst ica debe pr evalecer el cr it er io clínico. Especialm ent e en la infección
gonocócica, germ en difícil de aislar en los cult iv os
Junt o a la t erapia ant ibiót ica debe dr enarse la art iculación, en el caso de r odilla puede
hacerse m ediant e por punción aspirat iva y lavado art icular diar io. Los parám et r os de
respuest a clínica son la caída de la fiebr e, de los m arcadores de inflam ación VHS, PCR
y la reducción del r ecuent o celular en el líquido sinov ial. En la AS de art iculaciones de
difícil acceso, o en condiciones de inm unosupresión m édica o farm acológica, debe
realizarse inm ediat am ent e una art r oscopía o una art r ot om ía y aseo quir úrgico.
(VSRQGLORGLVFLWLV,QIHFFLRVD(,
La llegada de gérm enes vía hem at ógena al espacio discal pr oduce una infección
caract erizada por dolor ax ial: cerv ical, dorsal, o m ás fr ecuent em ent e lum bar ;
acom pañado de una gran rigidez, im pot encia funcional y fiebr e.
Sin em bargo, la expresión clínica es en ocasiones bast ant e discret a, la ev olución puede
ser afebr il hast a en un 70% de los casos, lo que cont r ibuy e a r et ardar not ablem ent e el
diagnóst ico. En un est udio realizado en nuest ro m edio hubo una lat encia pr om edio
desde el com ienzo de los sínt om as al diagnóst ico de 47 días y los pacient es r equirieron
de hospit alizaciones prolongadas, en prom edio 73 días. La localización de la infección
discal fue: cerv ical en 12% , dorsal en 27% y lum bosacra en 59% de los casos y hubo
un 5.8% de m ort alidad global.
Suele haber un ev ent o m édico o infeccioso previo, causal de la infección, com o la
inst alación de una v ía venosa, un cat ét er de diálisis, una infección urinar ia, et c. El
germ en causal aislado m as frecuent e en nuest ros pacient es fue el 6WDSK\ORFRFFXV
DXUHXV en 58% y gérm enes gram negat iv os en un 23% de los casos. Es fundam ent al
realizar hem ocult iv os, que en nuest r o m edio fuer on posit ivos, r ev elando el agent e
causal, en 90% de los casos. En cam bio, el cult iv o de la punción discal result ó posit ivo
solo en un t ercio de los est udios r ealizados.
En caso de sospechar una EI se requier e de un est udio por im ágenes el que
ev idenciará un pr oceso dest ruct iv o del espacio discal, que com pr om et e por v ecindad
las plat aform as vert ebrales vecinas. En ocasiones hay colecciones o
abcesos
parav ert ebrales que pueden com pr im ir la m édula espinal o sus raíces. El est udio de
m ayor sensibilidad para el diagnóst ico de la EI es la RNM, seguida por la TAC, m ucho
m ás t ardíam ent e las alt eraciones serán v isibles en la radiología sim ple. El cint igram a
óseo t iene t am bién elevada sensibilidad, per o poca especificidad en el diagnóst ico
inicial.
Una v ez confirm ada la sospecha clínica por im ágenes y localizado el o los niveles de
aparent e infección debe r ealizarse, al igual que en la art r it is infecciosa, una punción
diagnóst ica para realizar un est udio hist opat ológico y bact er iológico. En est e caso será
realizada por un radiólogo, un neur ocir uj ano o un t raum at ólogo con exper iencia en la
t écnica, la que es guiada por TAC o int ensificador de im ágenes. La punción discal es el
único m odo de cert ificar el diagnóst ico de EI , de conocer el ger m en y su sensibilidad a
los ant ibiót icos. Adicionalm ent e perm it e hacer el diagnóst ico diferencial ent r e un or igen
bact eriano, t uberculosis y excluir con cert eza la ex ist encia de una enferm edad
neoplásica
7UDWDPLHQWR GH OD (VSRQGLORGLVFLWLV ,QIHFFLRVD El t rat am ient o ant ibiót ico
endov enoso debe ser iniciado pr ecozm ent e, pr evia t om a de cult iv os, con un esquem a
ant ibiót ico de am plio espect ro, cubr iendo especialm ent e el MO causal m as habit ual, el
6WSDK\ORFRFFXVD El inicio de la ant ibiot erapia no puede ret ardarse, y no invalida que
el est udio bact eriológico del espacio discal se haga unas pocas horas o días después.
El esquem a ant ibiót ico será aj ust ado según los result ados bact eriológicos y m ant enido
por un m ínim o de 3 sem anas endovenoso y sim ilar per íodo v ía oral. La cir ugía se
considera en los casos en que la infección discal com prom et e el canal raquídeo y
produce com pr esión de las est ruct uras neur ales con déficit sensit ivo o m ot or de
ext r em idades, o de la función v ésico- rect al por un síndrom e de cola de caballo,
condiciones que const it uy en em ergencias quir úrgicas. En nuest r o m edio un 12% de
los pacient es requir ió de cir ugía descom presiva de colum na. Los pacient es deben
guardar reposo en cam a rect a por las pr im er as sem anas, a fin de ev it ar deform idades
axiales, al m ism o t iem po deben r ealizar k inesit erapia general para m ant ener la
m ov ilidad y fuerza m uscular. Post er iorm ent e se m ov ilizan gr adualm ent e con
inm ovilización ax ial m ediant e un corset , hast a la com plet a est abilización radiológica de
la lesión. Debe asegurar se un esquem a de analgesia suficient e por el per íodo agudo de
la enferm edad.
$UWULWLV&DXVDGDV,QGLUHFWDPHQWHSRU0LFURRUJDQLVPRV
$UWULWLV5HDFWLYD
La art r it is react iva ( AR) concept ualm ent e es una art r it is asépt ica que se produce por
la respuest a inflam at or ia desencadenada por una infección en un sit io dist ant e. La AR
afect a pr efer ent em ent e adult os j óvenes ent r e los 20 y 40 años. La incidencia anual y
prev alencia son var iables y dependen de la prevalencia local de las infecciones
gat illant es y del ant ígeno de hist ocom pat ibilidad clase I , HLA- B27 en una det er m inada
población. La pr evalencia de la AR en países desarr ollados es 0.03 – 0.1% , con una
incidencia de 5- 14/ 100.000 habit ant es y puede aparecer en un 10 a 20% de los
indiv iduos afect ados por un br ot e epidém ico de infección ent eral. La prevalencia en
Chile de HLA- B27 es de 4% , inferior a poblaciones del hem isfer io nort e. En un est udio
m ult icént rico nacional, la frecuencia report ada de AR fue m uy baj a y r epr esent ó solo el
1% de las espondiloart r opat ías.
Las infecciones que pueden causar una AR suelen ocur r ir ent r e 2 a 6 sem anas ant es y
son prefer ent em ent e infecciones ent erales por 6DOPRQHOOD 6KLJHOOD, <HUVLQLD \
&DPS\OREDFWHU, o uret r it is no gonocócicas causadas preferent em ent e por &KODP\GLD
Un fact or m uy im port ant e asociado a la suscept ibilidad de desarr ollar una AR frent e a
una infección es el ser port ador del ant ígeno HLA- B27.
La Enferm edad Reum át ica, causada por la infección por 6WUHSWRFRFFXV Gr upo A, la
Enferm edad de Lym e, causada por la infección la espir oquet a %RUUHOLD EXUJGRUIHUL y
las art r it is causadas por varias infecciones v ir ales son t am bién difer ent es form as de
art r it is react iva. Por r azones hist ór icas y por no est ar r elacionadas con el ant ígeno
HLA- B27 se les t rat a separadam ent e.
El cuadr o clínico de la AR puede ser sist ém ico y febr il sim ulando incluso una art rit is
sépt ica. Cursa fr ecuent em ent e con una oligoart r it is asim ét r ica, preferent e de
ext r em idades inferiores, lum bago inflam at orio, dolor en la región glút ea por
sacroileít is, ent ensit is y dact ilit is. A nivel ext ra- art icular
puede observarse
querat oder m a blenor rágico, balanit is circinada, ur et r it is, conj unt iv it is y uv eít is.
El est udio diagnóst ico pondrá en ev idencia una enferm edad inflam at or ia con VHS y
PCR elevada, El cint igram a óseo puede dar una buena im agen de los sit ios inflam ados,
especialm ent e de las art iculaciones sacroilíacas. Del m ism o m odo, la RNM es de
ut ilidad para ev idenciar precozm ent e inflam ación art icular en colum na o sacroilíacas.
La radiografía es de poca ut ilidad en un cuadro de evolución r ecient e, pero puede
ev idenciar una sacroileít is causada por episodios pr ev ios de la enferm edad. Debe
inv est igarse dir igidam ent e la presencia de las posibles infecciones desencadenant es y
ev ent ualm ent e det erm inar la pr esencia de HLA B27.
7UDWDPLHQWR GH OD $UWULWV 5HDFWLYD Se basa en r eposo inicial, seguido de k ine y
fisiot erapia y analgesia. La t erapia de m ayor ut ilidad es el uso de ant i- inflam at or ios no
est er oidales, en dosis plenas por v ar ias sem anas. En ocasiones es necesar io el uso de
cort icoides locales, o sist ém icos, por un cort o per íodo. Si se ev idencia la persist encia
de una infección gat illant e, est a debiera t rat arse, sin em bargo no hay hast a ahora
ev idencia de que se m odifique significat ivam ent e el curso de la art r it is r eact iva.
(QIHUPHGDG5HXPiWLFD
La enferm edad r eum át ica ( ER) es t am bién una for m a de art r it is r eact iva. La
enferm edad afect a pr efer ent em ent e niños ent r e 5 y 14 años y aparece en pr om edio 3
( 1- 5) sem anas después de una infección far ingo- am igdaliana por 6WUHSWRFRFFXVGrupo
A ( SGA) . De alt a pr evalencia hace unas décadas, se ha vuelt o bast ant e infr ecuent e por
el m ej or acceso a la at ención m édica, el t rat am ient o ant ibiót ico pr ecoz de la infección
est rept ocócica y probablem ent e por un cam bio de pr evalencia de las cepas
art r it ogénicas de SGA. La incidencia de ER en Chile cayó de 3/ 100.000 habit ant es en
1979 a cer o en 1998, año en que dej ó de not ificarse.
Al igual que en la art rit is react iva la ER conj uga la r espuest a inflam at or ia a la infección
por una cepa art r it ogénica de SGA con una m ayor suscept ibilidad del huésped
relacionada a la pr esencia de ant ígenos de hist ocom pat ibilidad HLA DRB1, DR6 y
DQB1.
La ER se present a con art r it is en un 75% de los casos, ot ras form as de expresión son
la cardit is en 50–60% y el com prom iso neur ológico o Cor ea de Sydenham , de apar ición
m as t ardía, en 10–15% de los pacient es. Exist e un núm ero de pacient es que con
post er ior idad a una infección por SGA pr esent an sínt om as ost eoart icular es, pero no
cum plen crit er ios de ER, y se consideran hoy com o port ador es de una art r it is react iva
post - est r ept ocócica.
El com prom iso art icular caract eríst ico de la ER es la art r it is m igrat or ia es decir que
afect a a una art iculación y luego a ot ra, con m ej oría de la ant erior. Est a t iene signos
inflam at or ios prom inent es y com prom et e pr efer ent em ent e grandes art iculaciones
com o rodillas, t obillos m uñecas, codos. El cuadro art icular, sin t erapia, se resuelv e en
unas cuat ro sem anas. En form a concom it ant e podem os encont rar er it em a m arginado,
nódulos subcut áneos y ev ent ualm ent e elem ent os de cardit is. Menos de un t ercio de
los pacient es refiere el ant ecedent e clínico de una infección far íngea.
El diagnóst ico es clínico y debe hacerse según los crit er ios de Jones m odificados,
señalados en la Tabla 3. La pr obabilidad de ER es alt a cuando hay ev idencia de
infección est r ept ocócica recient e, con dos crit er ios m ay or es, o un cr it er io m ayor y dos
crit er ios m enores.
7DEOD &ULWHULRV GH -RQHV 0RGLILFDGRV SDUD HO 'LDJQyVWLFR GH (QIHUPHGDG
5HXPiWLFD
&ULWHULRV0D\RUHV
•
Cardit is
•
Poliart rit is
•
Er it em a Marginado
•
Cor ea
•
Nódulos subcut áneos
•
Art algia
•
Fiebr e
•
Elevación de VHS o PCR
•
I nt ervalo P- R prolongado en el EKG
&ULWHULRV0HQRUHV
La confirm ación de una infección est rept ocócica puede hacerse m ediant e una pr ueba
bact eriológica direct a ( WHVWSDFN) o un cult ivo far íngeo. I ndir ect am ent e podrem os
ev idenciar la m ediant e la det erm inación de t ít ulos de Ant iest rept olisina O ( ASO) , ant iDNasa B, ant i- est r ept ok inasa o ant i- hialur onidasa. Niveles de ASO sobre 240 Ud Todd
en adult os o 320 U Todd en niños son sugest iv os de infección recient e, en especial si
hay una elevación de los t ít ulos en dos det er m inaciones ser iadas separadas por dos
sem anas .
7UDWDPLHQWR GH OD (QIHUPHGDG 5HXPiWLFD $FWLYD Requier e en prim er lugar de
reposo y la erradicación de SGA, lo que se logr a con Penicilina Benzat ina 1.2 m illones
UI im , o Penicilina oral o Er it r om icina por 10 días. La art r it is y la cardit is son t rat adas
con Aspirina 50- 100 m g/ Kg/ día, fraccionado en 4 dosis, por 2 a 4 sem anas. La art r it is
de la ER caract er íst icam ent e t iene una buena respuest a a la aspirina. En el caso de
cardit is severa se ut iliza prednisona 2m g/ Kg por 2 a 4 sem anas y post er ior cam bio
gradual a aspir ina, sin em bargo le ev idencia que sust ent a el t rat am ient o farm acológico
de la ER es débil.
En cam bio, ex ist e ev idencia sólida de que la profilax is pr im ar ia de ER. Es decir, el
t rat am ient o de las infecciones far ingo- am igdalianas suger ent es de infección
est rept ocócica con Penicilina Benzat ina 1.2 m ill UI , penicilina oral o Erit rom icina por 10
días, r educe significat iv am ent e el r iesgo de aparición de ER en un 70% .
Los pacient es que han t enido ER deben hacer profilaxis secundar ia, par a ev it ar nuevos
episodios, m ediant e PNC Benzat ina 1.2 m illones UI im cada 4 sem anas por 5 años o
hast a los 18 años de edad. En el caso de haber pr esent ado cardit is debe pr olongarse
por 10 años o hast a cum plir 25 años. Los pacient es con daño v alv ular r esidual
debieran r ecibir pr ofilax is secundar ia por per íodos aún m as pr olongados.
$UWULWLV9LUDOHV
Un buen núm ero de infecciones v irales, son capaces de causar sínt om as
ost eoart icular es, art ralgias, art r it is, espondiloar t ropat ías, m ialgia, m iopat ías y es m uy
im port ant e el corr ect o diagnóst ico difer encial con enfem edades del t ej ido conect iv o,
com o por ej em plo la ar t rit is Reum at oidea o el Lupus Er it em at oso por las im plicancias
en el pr onóst ico y t er apéut ica. Las art r it is virales m as fr ecuent es y posibles de
observ ar en nuest r o país se señalan en la Tabla 4.
Tabla 4. Sint om at ología Ost eoart icular e I nfecciones Virales.
&XDGURFOtQLFR
,QIHFFLyQ9LUDO
Art ralgias
I nfluenza, VI H, EBV, CMV, Dengue.
Art r it is Aguda
Parv ov irus B19, Rubéola y Saram pión
VI H, VHB y EBV
Art r it is Cr ónica
HI V, VHC
Síndr om e Sicca
VHC
Espondiloart ropat ías
HI V
Poliart er it is Nodosa
VHB
Vasculit is
VHC, VI H, PVB19
3DUYRYLUXV % El Parv ov ir us B19 ( PVB19) es un er it r ov irus DNA que se t rasm it e
por v ía r espirat or ia, por der ivados sanguíneos y t ransm isión m adre- fet o. Produce en
los niños el er it em a infeccioso o 5ª enferm edad, cuadr o habit ualm ent e benigno y
aut olim it ado, que induce inm unidad perm anent e y rara v ez pr oduce sínt om as
art icular es. En cam bio, cuando est a infección afect a a los adult os suscept ibles,
habit ualm ent e m uj eres de alr ededor de 30 años con hij os pequeños, la frecuencia de
art r it is puede ser t an alt a com o un 50 - 80% . Est a art r it is es de com ienzo m uy agudo
y per ifér ica, afect a pr incipalm ent e las m anos, suele ser aut olim it ada y cede en unas 4
sem anas, per o un 20% de las personas t ienen sínt om as ost eoart icular es por per íodos
m ás prolongados. La infección habit ualm ent e es de curso afebr il, suele producir
adenit is cerv ical y una er upción cut ánea discret a de t ipo viral, El diagnóst ico clínico
requier e del int er r ogat orio dir igido sobre enfer m edades v irales recient es en los hij os,
dat o fundam ent al que rara v ez es report ado espont áneam ent e. El diagnóst ico se
confir m a con la det ección de ant icuerpos clase I gM ant i PVB19. Ocasionalm ent e en el
hem ogram a hay cit openias y ser ología posit iv a con Fact or Reum at oideo y posit iv idad
de div ersos aut o- ant icuerpos, plant eándose el diagnóst ico difer encial con Art r it is
Reum at oídea y Lupus. El t rat am ient o r equier e de r eposo, analgésicos y ant iinflam at or ios. Los pacient es deben ev it ar el cont act o con m uj er es em barazadas, dado
que la infección por PVB19 puede pr oducir hidr ops y m uert e fet al.
5XEpROD La r ubéola es una enferm edad infecciosa producida por un t ogav ir us RNA.
Se t ram it e por v ía aér ea y por t ransm isión v er t ical m adr e- fet o. Com o result ado de la
vacunación infant il la r ubéola en Chile est á en v ías de erradicación, per o en 2007 hubo
un br ot e epidém ico con m ás de 3.000 casos confirm ados, por una acum ulación de
suscept ibles en hom br es ent re 19 y 29 años. Afect a pr efer ent em ent e a los niños, en
los que su ev olución es bast ant e benigna. En los adult os pr oduce un cuadr o m ás
severo con fiebr e, erupción cut ánea, linfoadenopat ías cerv icales y en un 50% de los
casos se acom paña de una art r it is perifér ica de curso aut olim it ado, la que cede en
alr ededor de 4 sem anas. El diagnóst ico de cert eza requier e de la ident ificación de ant icuerpos ant i- r ubéola de
clase I gM. La pr ev ención de la infección por r ubéola m ediant e la vacunación es eficaz,
per o hast a un 15% de las personas vacunadas pueden pr esent ar art r algia, m ialgias y
art r it is post - vacunación, especialm ent e cuando ést a se realiza en m uj er es adult as. El
t rat am ient o r equier e de aislam ient o, r eposo, analgésicos y ant i- inflam at or ios. En
especial debe ev it arse el cont act o con m uj er es em barazadas por el r iesgo del síndrom e
de r ubéola congénit a.
9LUXV GH ,QPXQRGHILFLHQFLD +XPDQD El v ir us de inm unodefiencia hum ana ( VI H)
aislado en 1983, es un ret rovir us de t ransm isión par ent eral, prefer ent em ent e v ía
sexual. Ha producido una pandem ia con m ás de 40 m illones de personas infect adas en
el m undo, especialm ent e en algunos países de Áfr ica. La prevalencia est im ada en Chile
es de 0,3% y en 2003 se est im ó que ex ist ían 33.300 personas viv iendo con VI H/ SI DA.
Un 80% de ellos son hom br es, la v ía de t ransm isión fue sexual en un 90% y cabe
dest acar que en un 31% de los casos ocurr ió en personas het r osex uales. No ha sido
posible aún desarr ollar una vacuna, de t al m odo que la pr ev ención pr im ar ia descansa
en la educación y ev it ar conduct as de r iesgo sexual. La t erapia ant i- r et rov iral ( TARV)
ha t enido un not able im pact o en la sobrev ida de los pacient es infect ados por VI H.
El v irus se une a la m em brana de los linfocit os CD4, en los que logr a su r eplicación,
induciendo su post er ior dest rucción. La r educción pr ogr esiva de linfocit os CD4 pr oduce
inm unodeficiencia, con aum ent o de las t asas de infección y neoplasias.
Las m anifest aciones ost eoart icular es de la infección por VI H son m uy var iadas y es
part e del diagnóst ico difer encial de m uchas enferm edades r eum at ológicas.
Las art ralgias persist ent es no son fr ecuent es, per o pueden ser int ensas e invalidant es.
Una oligoart r it is de pr edom inio en ext rem idades infer ior es suele ser aut olim it ada, dura
6 sem anas y asem ej a una art r it is r eact iva.
En ocasiones los pacient es ev olucionan
con una poliart r it is crónica sero- negat iva, sim ulando una art r it is reum at oidea. Algunos
pacient es en cam bio ev olucionan com o una espondiloart r it is indiferenciada,
especialm ent e en pr esencia de HLB- 27 o com o una espondiloart r opat ía psor iát ica. Los
pacient es con infección por VI H pueden pr esent ar com prom iso ext r a- art icular com o
querat oder m a blenorr ágico, balanit is circinada y uret r it is. A nivel m uscular pueden
observ arse m ialgias inespecíficas, com o en una fibrom ialgia; m iosit is inflam at or ias,
m iosit is infecciosas y t am bién m iopat ías asociadas a la TARV.
9LUXVGH+HSDWLWLV%La infección por el vir us de hepat it is B ( VHB) , un v ir us DNA, se
t ransm it e por v ía parent eral y sexual. La infección por VHB afect a alrededor de un 5%
de la población m undial, est im ándose que 300 a 500 m illones de personas en el
m undo son port ador es de la infección. En Chile, la infección por VHB es de baj a
prev alencia, alr ededor de un 0.3% . Afect a prefer ent em ent e personas ent re 25 y 35
años que en un 82% son hom br es, not ificándose alr ededor de 300 casos nuev os por
año.
Un 20% de los pacient es infect ados pr esent an una poliart r it is perifér ica de cort a
duración que pr ecede, y habit ualm ent e desaparece, con la apar ición de la ict er icia. En
ocasiones es acom pañada de una er upción m aculo- papular y urt icarial. En cam bio, la
infección crónica por VHB se ha asociado, con un cuadr o de vasculit is sist ém ica del t ipo
de la Poliart ert it is Nodosa. 9LUXV GH +HSDWLWLV & La infección aguda por v irus de hepat it is C ( VHC) la m ay or
part e de las veces es asint om át ica, un 70 % de los indiv iduos infect ados no logran
cont r olar la infección, t om ando ést a un curso crónico.
En Chile, la prevalencia
poblacional de ant icuer pos cont ra el VHC fue en 2003 de un 0.12% , cifra que a niv el
m undial fluct úa ent r e 0.5 y 2% , de los cuales un 20 a 30% t iene una infección
cont r olada. La infección es m ás fr ecuent e en nuest ro país hom br es m ayor es de 40
años y especialm ent e en m ay ores de 60 años con un 32% de los casos.
La infección cr ónica per sist ent e t iene un curso m uy lent o y dos o t r es décadas después
pueden aparecer hepat it is crónica, cirr osis hepát ica y carcinom a hepat ocelular. Las
m anifest aciones ext ra- hepát icas de la infección t ardía por VHC se asocian con la
presencia de cr ioglobulinem ia y pr oduce una enferm edad por depósit o de com plej os
inm unes, en t odo sim ilar a una vasculit is sist ém ica prim ar ia. Clínicam ent e puede
m anifest arse por art ralgias, art r it is crónica no erosiva, glom er ulonefrit is, neur opat ía
per iférica sensit ivo- m ot ora. Cursa con hipocom plem ent em ia, Fact or Reum at oideo
posit ivo y diferent es aut o- ant icuerpos. La det ección de ant icuerpos VHC, así com o VHB
y VI H, es part e del est udio inicial de t oda vasculit is. La t er apia de la infección del VHC
con int erfer ón y r ivabirina t iene un efect o benéfico sobre los sínt om as ost eoart icular es.
9LUXV+7/9 La infección por HTLV- 1 es infrecuent e, per o par ece t ener una m ayor
prev alencia en Japón y Chile. El cuadr o clínico m ás caract eríst ico es un t rast or no de la
m archa causado por una paraparesia espást ica. Los pacient es
pueden t am bién
present ar una oligoart rit is crónica, sim ulando una art r it is reum at oidea. El líquido
sinov ial puede ev idenciar linfocit os at ípicos.
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Con alguna frecuencia las art r it is o las vasculit is sist ém icas pueden ev olucionar con
fiebr e elevada y sínt om as que pueden suger ir una infección. Un ej em plo caract eríst ico
puede ser el de una pacient e una pleur it is lúpica, que puede pr esent arse con fiebr e,
t os, punt ada de cost ado y disnea, ev ocando una neum onía. Con alguna fr ecuencia
ést e es el diagnost ico inicial en una pacient e con LES, post er iorm ent e el diagnóst ico
difer encial se am plía, por la falt a de r espuest a clínica al t rat am ient o ant ibiót ico o por
la apar ición de ot r os sínt om as, com o una m ar iposa lúpica, la ev idencia de art rit is o de
glom erulonefr it is.
Tam bién la Enferm edad de St ill, o form a sist ém ica de la art r it is j uvenil idiopát ica,
puede hacer plant ear el diagnóst ico inicial de una infección por la presencia de fiebr e,
art r it is, odinofagia, leucocit osis y er upción cut ánea.
Las vasculit is sist ém icas con alguna fr ecuencia se acom pañan de com prom iso del
est ado general y fiebr e plant eándose inicialm ent e el diagnóst ico difer encial de una
infección.
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De m odo inv erso, es posible que una enferm edad infecciosa pueda causar sínt om as
generales, art icular es o alt eraciones de laborat orio sugerent es de una enferm edad
reum at ológica prim ar ia.
Un ej em plo caract eríst ico puede ser la Endocardit is
Bact er iana Sub- aguda ( EBSA) , infección bact eriana que com pr om et e las válv ulas
cardíacas en un pacient e port ador de una Enfer m edad Reum át ica con daño valv ular. La
EBSA es capaz de causar art r it is, lesiones cut áneas t ipo vasculít icas, glom erulit is, VHS
elev ada y Fact or Reum at oideo posit iv o, sugir iendo un diagnóst ico de Art r it is
Reum at oidea o de una Vasculit is Pr im ar ia. Por ot ra part e, var ias infecciones v irales
pueden sim ular difer ent es enferm edades r eum at ológicas.
Mención especial debe
hacerse a la infección por VI H que puede sim ular práct icam ent e cualquier cuadr o
reum at ológico: art ralgias, m ono, oligo- art r it it s, espondiloart ropat ías y m iopat ía, la
det erm inación de ant icuerpos VI H debe ser part e del diagnóst ico diferencial de
práct icam ent e cualquier enferm edad reum at ológica.
5HIHUHQFLDV%LEOLRJUiILFDV
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Manuscrit o env iado a publicación.
,QIHFFLRQHVHQ5HXPDWRORJtD
&DVR&OtQLFR
Consult a en el Serv icio de Urgencias un hom bre de 28, solt er o. Sin ant ecedent es
m órbidos.
Refier e pr esent ar desde la noche previa sensación febr il con calofr íos, cefalea y dolor
art icular progresiv o en la m uñeca der echa y rodilla izquierda.
Al exam en se const at a febr il, con 38.5º C. En la piel se ev idencian unas pocas lesiones
papular es y v esículo- pust ulosas en ext r em idades. La far inge est á r oj a, per o no se
aprecian exudados, no hay adenopat ías.
Hay dolor im port ant e con algo de inflam ación de la m uñeca der echa y sinov it is franca
de la rodilla izquierda.
(OFXDGURFOtQLFRSUHVHQWDGRVXJLHUHD8G
a. Una m eningococcem ia
b. Una enferm edad r eum át ica act iva
c. Una var icela com plicada con art r it is
d. Una oligoart r it is aguda febr il
e. Un lupus er it em at oso en su et apa inicial
5HVSXHVWDFRUUHFWDG
El pacient e t iene dos art iculaciones inflam adas y t em perat ura de 38.5º C, de pocas
horas de evolución y sin una causa conocida. Por t ant o el m ej or diagnóst ico clínico es
una oligoart r it is aguda febr il. Plant eam ient o clínico que obliga a su est udio et iológico.
,QFRUUHFWDV
La m eningit is m eningocócica puede causar lesiones cut áneas sim ilar es y en el caso se
refiere que hubo cefalea. Per o no se describe que est a cefalea sea relevant e,
com prom iso de conciencia, ni r igidez de nuca, com o para plant ear una m eningit is.
No hay ex udado faríngeo ni art r it is m igrat or ia. Las lesiones cut áneas descrit as no
sugier en una enferm edad reum át ica
Las escasas lesiones cut áneas descrit as no cor responden a las v esículas disem inadas
caract eríst icas de la var icela, enfer m edad que adem ás no explicar ía la art r it is.
Plant ear un lupus en una oligoart r it is asim ét r ica, de grandes art iculaciones, de pocas
horas de ev olución y en un hom br e, no par ece r azonable.
3DUDDFODUDUHOGLDJQyVWLFRHQHOFDVRDQWHULRU¢&XiOVHUtDHOHVWXGLR
PiVDGHFXDGR"
a. Hem ocult iv os, punción lum bar y t om ografía cer ebral
b. Hem ocult iv os, cult ivo faríngeo, art r ocent esis de rodilla
c. Art r ocent esis de r odilla, radiografía r odillas y ecografía de m uñecas
d. Art r ocent esis de r odilla, fact or r eum at oídeo y ant icuerpos ant inucleares
e. Art r ocent esis de r odilla, ant icuerpos I gM virus v aricela y t om ografía cer ebral
5HVSXHVWDFRUUHFWDE
Una oligoart r it is febr il, con esas lesiones cut áneas, en un hom br e j oven, es m uy
suger ent e de una gonococcem ia disem inada. Debe inv est igarse la hist or ia de act iv idad
sexual recient e. El gonococo es un germ en difícil de cult ivar , por lo que deben
t om arse t odas las m uest ras posibles ant es del inicio de ant ibiót icos. En est e caso es
apropiado líquido sinov ial, hem ocult ivos y cult iv o far íngeo.
,QFRUUHFWDV
Si no hay ev idencia de m eningit is no parece j ust ificado un punción lum bar, ni út il una
t om ografía cerebral.
La radiografía y ecografía solo ev idenciarán una sinov it is que clínicam ent e ya
det ect am os y no aport arán m ucho al diagnóst ico et iológico.
No par ece út il solicit ar fact or reum at oídeo o ant icuerpos en un hom bre, sin hist oria de
poliart r it is crónica.
La var icela no pr oduce lesiones cut áneas ni art r it is com o las r elat adas en est e caso.