Salud Mental y Adicciones en Personas en Situación de Calle.

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Este curso, llamado "Salud Mental y Adicciones
en Personas en Situación de Calle", se implementa
con el fin de dar respuesta a las necesidades
tanto de los Gestores de Calle como de los
usuarios del Programa Calle Chile Solidario.
Para los Gestores de Calle se espera contribuir
a la formación de competencias específicas que
les permitan comprender y manejar algunas
condiciones especiales que presentan sus
usuarios, derivadas de situaciones psicosociales
y trastornos en la esfera de la salud mental.
Se espera que los documentos y textos que
acompañan este curso ayuden a la reflexión de
las propias prácticas y los vínculos que se
I.-Conocer y comprender las características de
las personas con problemas en salud mental y/o
adicciones en situación de calle.
II.-Reconocer y valorar las capacidades y
potencialidades de las personas con discapacidad
psíquica, problemas de salud mental y/o
adicciones en situación de calle.
III.-Desarrollar en los Gestores de Calle
competencias para el manejo de herramientas
teóricas y prácticas de intervención con personas
con discapacidad psíquica o problemas de salud
mental y/o adicciones.
IV.-Conocer las redes asistenciales de salud para
la derivación oportuna de personas con
discapacidad psíquica o problemas de salud
mental y /o adicciones.
establecen con este grupo de personas. Asimismo,
el curso pretende facilitar algunas herramientas
para la intervención y manejo de diversas
situaciones vinculadas a las características de
las personas en situación de calle.
Como se verá en el desarrollo del curso, hay
distintos enfoques para mirar un mismo problema,
esto no es distinto en las prácticas cotidianas, ya
que como seguramente lo han vivido, las formas
de intervención están absolutamente teñidas de
situaciones contradictorias y tensionantes.
Para el logro de los objetivos, el curso se estructura
en tres módulos, el primero tiene un carácter
reflexivo donde se problematiza, en líneas
generales, los conceptos y las miradas sobre los
trastornos psiquiátricos y adicciones en personas
en situación de calle.
En el segundo módulo se presenta información
sobre los distintos trastornos psiquiátrico y
adicciones más frecuentes en la población en
términos generales y en personas en situación
de calle evidenciando la mirada biomédica desde
la salud.
Finalmente en el tercer módulo se aborda la
intervención, desde los modelos referenciales,
estrategias y acciones con personas que tienen
trastorno psiquiátrico y/o adicciones en
orientaciones generales y particulares en el caso
de las personas en situación de calle.
197
MÓDULO
UNIDADES
1.
Módulo 1:
Enfoque
Psicosocial de
la SM y
adicciones
Salud mental,
trastornos
psíquicos y
adicciones en
Grupos
Vulnerables.
CONTENIDOS
- Conceptos de salud mental,
trastorno psíquico y adicciones
(enfoques- posicionamientos teóricos
y socio-históricos), creencias, mitos
y prejuicios
- Proceso de enfermar psíquico,
vulnerabilidad social
- Construcción de sujeto
2.
Derechos de las
personas con
discapacidad
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- Violencia social - familiar institucional - factores protectores y
factores de riesgo.
MÓDULO
UNIDADES
CONTENIDOS
- Definición y tipos de trastornos en
salud mental y psiquiatría
1.
Clasificación
de trastornos
psiquiátricos
- Interacción con la farmacología
Módulo 2:
Comprensión
desde la
Psicopatología
- Cuadros mas frecuentes en PsC:
Epilepsia, EQZ, Depresión, Trastorno
Bipolar, daño orgánico, demencias,
RM, trastornos de personalidad
2.
Trastornos por
adicciones
3.
Tipos de
consumo/ tipos de
sustancias
- Definición y tipos de trastornos por
adicciones de sustancias y alcohol
- Tipos de sustancias y sus efectos
en relación a las distintas
modalidades de consumo;
consecuencias fisiológicas y
psíquicas asociadas al consumo de
alcohol y otras drogas
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MÓDULO
UNIDADES
1.
Evaluación
2.
Modelos de
intervención
3.
Módulo 3:
Redes-planes:
programas
Herramientas
para la
intervención
4.
Estrategias y
técnicas de
intervención en
trastornos
psiquiátricos y
adicciones
CONTENIDOS
- Evaluación biopsicosocial en casos
de consumo y evaluación de
trastorno psiquiátrico
- Modelos de intervención basados
en enfoque psicosocial, para el
abordaje de las adicciones, en PsC
(modelo ecológico, reducción de
daño, etc.)
- Conocimiento y uso de redes
sociales y sanitarias, públicas y
privadas, para el abordaje de
personas con trastornos psiquiátricos
y/o adicciones
- Recomendaciones prácticas en el
trato y manejo con personas con
trastorno psiquiátricos, tanto en el
vínculo como en el contexto, que
faciliten la intervención psicosocial
en PsC
- Intervención en situaciones
complejas como: síndrome de
abstinencia /de privación,
descompensación psiquiátrica, crisis,
recaídas, situaciones agudas- brotes
- descompensaciones, etc.
- Contención y apoyo a la familias.
200
201
Este módulo y sus lecturas anexas, pretende dar
a conocer y comprender las características de
las personas con problemas en salud mental y/o
adicciones en situación de calle, en un contexto
de reconocimiento y valoración de sus
capacidades y potencialidades; invitando a la
reflexión sobre los trastornos psiquiátricos y
adicciones en personas en situación de calle.
Conceptos de salud mental, trastorno psíquico y adicciones (enfoques-posicionamientos teóricos
y socio-históricos), creencias, mitos y prejuicios.
¿Que entendemos por Salud Mental?
La salud mental ha sido entendida, estudiada y
tratada acorde al contexto sociohistórico y a los
paradigmas predominantes en cada época y
tiempo.
Desde que existe algún registro, en las épocas
clásicas de los grandes imperios, quiénes tenían
alguno de los ahora llamados trastornos psíquicos
podían ser mirados como mensajeros de las
divinidades o demonios, magos, sacerdotes. Para
iguales fines se buscaba alterar la conciencia y
las percepciones a través del consumo de drogas
naturales que generaban el acercamiento a la
divinidad o al mundo de lo oculto y los oráculos.
En la Edad Media, las manifestaciones, que hoy
podemos interpretar como enfermedades
mentales, eran consideradas castigos divinos y
quien las portaba era por tanto un gran pecador
y merecía, la deshonra e indiferencia de las
personas virtuosas. En esa época se enquista la
creencia de la "maldad" en ellos: todo quien fuera
distinto era recluido o desterrado aislado y
apartado de sus familias obligados a vagar o a
perder su libertad.
202
Todo lo anteriormente planteado para las personas
con trastornos psiquiátricos es válido también
para quien tiene una adicción a las drogas "licitas
e ilícitas". Dada la prevalencia del consumo de
alcohol en las personas en situación de calle,
este punto es relevante ya que culturalmente el
consumo de alcohol al ser lícito no es significado
como droga, con la consiguiente connotación
negativa que el consumo de drogas ilícitas tiene.
Sin embargo, los efectos del consumo abusivo
de alcohol son tan perjudiciales para la vida de
las personas, como lo son las drogas "ilícitas"
tanto para la salud física y mental y en su vida
social.
Faltan estudios, pero la experiencia nos dice que
en las personas en situación de calle, los
trastornos de salud mental (referido al amplio
sentido y no sólo al trastorno psiquiátrico) están
en varias ocasiones ligados al consumo abusivo
de drogas ilícitas y alcohol, como se abordará en
detalle en el Módulo de Psicopatología. En el
caso de las personas en situación de Calle es
difícil precisar, si tanto el trastorno psiquiátrico
como el consumo de drogas y alcohol se
presentan antes de estar viviendo en la calle y
por lo tanto es uno de los generadores de esta
situación, o surgen como una consecuencia que
se manifiesta o se profundiza con la vida de calle.
Ya sea el consumo un antecedente o una
consecuencia de la situación de vida en la calle,
en ambos casos es una condición que vulnera y
aumenta el riesgo de perpetuar y profundizar, por
un lado, los problemas de salud mental y, por
otro, la soledad y el abandono.
Cuando se asocia un trastorno psiquiátrico con
consumo de drogas se le denomina Patología
Dual, que es una forma de categorizar una
situación de vida tan compleja que muchas veces
se hace difícil diferenciar qué sintomatología
corresponde a un cuadro o al otro.
En el concepto más amplio referido a problemas
de salud mental, definir si el consumo de droga
es una consecuencia o una causa, no ayuda a la
comprensión de la problemática. En cambio,
pensar que ambas situaciones son sinérgicas y
que una es la expresión de la otra, permite
intervenir en la relación entre la enfermedad
mental y el consumo abusivo de drogas tanto
lícitas como ilícitas.
Parte de esa mirada se ha mantenido pasando
por el renacimiento, la modernidad y
postmodernidad. Aún hasta hace muy poco tiempo
en Chile, como en otros países, se mantenía a
los "locos" por décadas (30, 40 o más años)
encerrados prácticamente de por vida,
condenados socialmente. Si alguno de ellos se
escapaba, no le quedaba más que la calle como
espacio donde ser invisible y vivir fuera de los
muros de un manicomio u hospital psiquiátrico.
Es así como alrededor del Instituto Psiquiátrico
de Santiago se empezaron a ver "locos" en la
calle, mendigando o ensimismados en
divagaciones, hablando cosas que nadie entendía
o que nadie quería entender.
Así se han ido forjando mitos y creencias que
han dado pie para representaciones sociales de
las personas con trastornos psiquiátricos. Por
ejemplo, se dice que son peligrosos, agresivos,
violentos, que es un problema que le pasa a otros,
y a mí, o a mi familia no. Los estudios avalan que
en la población "sana" suceden más hechos de
violencia y agresión que entre la población con
algún trastorno psiquiátrico; sin embargo, cuando
sucede algún hecho que involucra a alguna
persona que tiene una patología psiquiátrica, esto
es relevado por los medios masivos de
comunicación y por instituciones sociales, de
manera que se refuerza la idea de la peligrosidad
del "loco".
Los mitos forman parte del constructo de una
comunidad, la cual las considera historias
verdaderas, y que dan un respaldo narrativo a
las creencias fundamentales de dicha comunidad.
Los prejuicios son sustentados por mitos (ideas
falsas, sin correspondencia con la realidad) en
los cuales las personas creen sin muchas veces
darse cuenta de cuan absurdos pueden ser*.
Parte de la población, en general, ha ido
construyendo creencias que estigmatizan y crean
una predisposición negativa hacia las personas
con trastorno mental-psíquico o con adicciones.
203
La falta de información, ignorancia, ausencia de
empatía y superficialidad son características
básicas para generar contextos basados en
premisas erróneas y discriminadoras, surgiendo
barreras muy difíciles de superar.
De las personas con discapacidad psíquica:
Que son incapaces.
Que son agresivas.
Que son desequilibradas.
Que son hiperactivas.
Para alcanzar la integración plena de todas las
personas, es fundamental ir eliminando y sacando
del sistema de creencias estos constructos
erróneos.
Que tienen que estar encerradas.
Que están medicadas.
Que son pasivas.
Que no pueden trabajar.
A continuación se exponen algunos mitos sobre
las personas con trastornos psiquiátricos, ya que
reflexiona sobre ellos será más fácil enfrentarlos:
De las personas con discapacidad menta:
Que tienen corta vida.
Que no entienden lo que uno habla.
Que su vida emocional y sexual está limitada.
Ante estos mitos y creencias no es difícil entender
como ha sido tan natural que los "locos" deban
estar encerrados o apartados de los "no locos".
Además, esto refuerza la representación social
sobre la salud mental igual a "enfermo
psiquiátrico".
Como característica global, que no son capaces.
Que no pueden desenvolverse solos.
Que son siempre niños, no se transforman en
adultos.
Que su vida emocional y sexual está limitada.
Que son asexuados o tienen una sexualidad
exacerbada.
Que no pueden trabajar.
Que son totalmente dependientes.
Que no aprenden.
Que son agresivas y peligrosas o, dóciles y
sensatos.
204
Lo anterior alimenta la idea de que no se puede
intervenir con personas que tienen trastornos
psiquiátricos; de hecho, en varios de los requisitos
de ingreso a distintos dispositivos se explicita que
no pueden ingresar personas con estas
características. Esto avala la idea que cuando se
trabaja en la comunidad o en espacios de
ciudadanía, no es posible trabajar con estas
personas y que la única forma es derivarlos, ojalá
a un hospital psiquiatrico o al menos a la red de
salud mental. Olvidando la idea que, además de
"locos" o "adictos", son personas y que el ejercicio
de ciudadanía es un derecho de todos, en el
sentido de la participación social que involucra
ser parte de cualquier programa que el Estado
provea a sus ciudadanos.
Sin embargo, la salud mental no está solo reducida
a la "psiquiatría", quizás ésta ha sido por años lo
más llamativo y estudiado como proceso de
enfermar, pero es sólo un pequeño núcleo que
ha reducido a la salud y a la ciencia en la
comprensión de la salud mental. En las ultimas
décadas esto ha ido cambiando, lentamente
hemos comprendido que la salud mental se
construye en las relaciones humanas, en la
subjetividad e intersubjetividad de esas relaciones
y que las representaciones sociales sobre la salud
mental se construyen socialmente y lo que
entendemos por "enfermedad mental" y salud
mental es distinto según cultura, historia,
significados, etc.
Entonces, volviendo a nuestra pregunta inicial
¿Qué entendemos por salud mental?
Actualmente la OMS dice que la salud mental es
un estado de bienestar individual y colectivo donde
las personas usan sus potenciales para enfrentar
el estrés normal de la vida, pueden trabajar de
manera productiva y satisfactoria y realizan
contribuciones para sí mismos y sus comunidades.
Si atendemos esta definición, podemos entonces
preguntarnos ¿Cómo es posible mantener la salud
mental? Si lo índices económicos y sociales nos
hablan cada vez más de cesantía, insatisfacción,
niveles de exigencia cada vez más altos y
centrados en tener mayores ingresos y acceso
al consumo, cómo es posible ser felices y tener
salud si las brechas económicas son cada vez
mayores y la inequidad e injusticia es parte de lo
cotidiano.
En el estudio "Los trastornos mentales en América
Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud
pública", (Saraceno, B., Sheknar, S., CarveoAdnuaga, J., 2005)**, se plantea que la creciente
carga de trastornos mentales, que afecta a las
poblaciones de América Latina y el Caribe, es
demasiado grande para hacer caso omiso de ella.
Sin embargo, la prevalencia de los trastornos
mentales y la brecha de tratamiento, que está
dada por la diferencia entre las tasas de
prevalencia verdadera y las de las personas que
han sido tratadas, en algunos casos es grande,
pese a la existencia de tratamientos eficaces. Si
pensamos en lo que plantea el estudio, podemos
inferir que esta prevalencia es mayor en las
personas con problemas de salud mental y
situación de calle.
Los resultados del estudio dicen que más de la
tercera parte de las personas afectadas por
psicosis no afectivas, más de la mitad de las
afectadas por trastornos de ansiedad, y cerca de
tres cuartas partes de las que abusaban o
dependían del alcohol no habían recibido
tratamiento psiquiátrico alguno, sea en un servicio
especializado o en uno de tipo general. La actual
brecha en el tratamiento de los trastornos mentales
en América Latina y el Caribe sigue siendo
abrumadora. Además, las tasas actuales
probablemente subestiman el número de personas
sin atención. La transición epidemiológica y los
cambios en la composición poblacional acentuarán
aun más la brecha en la atención en América
Latina y el Caribe, a no ser que se formulen
nuevas políticas de salud mental o que se
actualicen las existentes, procurando incluir en
ellas la extensión de los programas y servicios.
Por otro lado, los enfoques dominantes sobre la
droga han transcurrido entre la guerra a la droga
-la tolerancia cero o la consideración de la adicción
205
como una enfermedad mental. En ambos casos
el problema es de la persona y es ella quien debe
ser castigada o tratada, y así ha sido.
Sin embargo, si entendemos el enfoque
psicosocial como la construcción de un sujeto,
en este caso adicto o dependiente de drogas,
podríamos también pensar, como en el sujeto
con trastorno psiquiátrico, cuáles son las
condicionantes que hacen que ese consumo sea
problemático para él, su familia y para la sociedad,
¿Qué elementos de lo social construyen esto
como un problema? Y ¿para quién es problema?
De acuerdo a su experiencia
¿Qué mitos conoce en relación a las personas con problemas de salud mental?
Reflexione sobre situaciones en que usted se haya visto involucrado y que haya tenido dudas
de cómo relacionarse con una persona con trastorno psiquiátrico y/o adiciones
Cómo ha resuelto la vinculación y el ingreso de personas con trastorno psiquiátrico y/o adicciones
al Programa Calle Chile Solidario y cómo esta condición ha sido trabajado, desde el equipo psicosocial.
206
La salud y la enfermedad no son eventos que
suceden uno tras otro o que se instalan en el
sujeto de manera imprevista, ambas dimensiones
son parte de un continuo muchas veces
imperceptible hasta que no se manifiestan signos
evidentes de la presencia de alguna enfermedad.
A lo largo del ciclo vital y del ciclo familiar, el
sujeto entendido como sujeto social ya sea
individuo o colectivo va siendo construido con su
salud y su enfermedad, con su manera de hacer
salud y enfermar. Como ya hemos dicho, este
proceso continuo va a estar condicionado
sociohistóricamente por factores económicos, y
socio culturales. No es lo mismo tener un retraso
mental en el campo que en la ciudad, no es igual
tomar alcohol a los 18 años que a los 70 años de
edad, no es igual consumir coca siendo cocalero
que cocaína siendo un poblador de La Pincoya,
no es igual ser hombre y vivir en situación de
calle que ser mujer y vivir en dicha situación.
Desde la perspectiva psicosocial que hemos
propuesto, el proceso de enfermar psíquico implica
la confluencia de varios factores que de manera
sinérgica actúan para desarrollar la enfermedad,
que en algunos casos puede ser discapacitante.
Entre estos factores están el contexto
sociohistórico como base y sustento de la
construcción de sujeto, por otro lado las
condicionantes y emergentes psicosociales, los
factores biológicos, el ciclo vital y familiar, que
hacen que la "enfermedad" o problema surja de
manera contextualizada y paulatina, aunque a
veces parezca que la enfermedad aparece de
manera abrupta; si indagamos, encontraremos
alguno de estos elementos que la anteceden.
Por lo planteado podemos entender como las
condiciones de vulnerabilidad social hacen más
permeable la sucesión de enfermedades de todo
tipo y no sólo de salud mental.
La pobreza en su más externa expresión nos
muestra como es posible aun vivir sin nada, como
es posible ser un sobreviviente, muchas veces
esta posibilidad pasa por volverse un "poco loco"
o borrar la conciencia a ratos para poder tener
un escudo que permita seguir por la vida.
Si Pichón Riviere* hace una crítica a la vida
cotidiana y plantea la invisibilidad de la misma,
podríamos pensar, que tanto más invisible puede
estar la cotidianeidad de las personas en situación
de calle, que posibilidades tenemos de cuestionar
o problematizar algo que no podemos ver y para
hacerlo visible se requiere vincularnos de manera
comprometida en la vida de ese otro.
En esta reflexión se pretende hacer una referencia
a todos los que estamos involucrados como
sociedad en este cotidiano, si bien desde el
Catastro Nacional de Personas en Situación de
Calle (MIDEPLAN, 2005) se ha logrado visibilizar
esta realidad y el Programa Calle Chile Solidario,
a través del trabajo de los Gestores de Calle, ha
permitido generar una vinculación y un
acompañamiento, también sabemos lo difícil que
es incorporar en esta mirada a la sociedad en su
conjunto, lo que dificulta por ejemplo, la
intervención en red o la vinculación con las redes
primarias**.
Algunas personas en dicha situación sobreviven
usando su condición para recibir algún tipo de
ingreso y, por tanto, se va constituyendo como
sujeto de caridad. Otros se constituyen en sujetos
amenazantes y otros, como parte del paisaje, se
esconden y camuflan en la calle.
207
De acuerdo a su experiencia
¿Cómo se construye el sujeto con trastorno psíquico y/o adicción a partir del cotidiano
de la PsC?
¿Somos libres de decidir nuestro camino o más bien hemos sido condicionados a estar
donde estamos por la manera en que hemos sido construidos y si es así, existe alguna
posibilidad de cambio?
¿Cuál es la construcción de sujeto con trastorno psiquiátrico y/o adicciones que existe
en su equipo de trabajo?
* Pichón-Riviere, E. (1985) Psicología de la Vida Cotidiana; ed. Nueva Visión, Argentina.
** Entenderemos por redes primarias, aquellas relaciones vinculares, afectivas, de apoyo emocional, básicamente con
personas cercanas como familia, amigos o pares significativos.
208
Perspectiva de Derecho v/s Violencia Social
Como veíamos en la primera unidad, la sociedad
en su conjunto tienen mitos y creencias que
aumentan el rechazo y temor hacia las personas
con trastornos psiquiátrico y/o adicciones, más
aun cuando estas habitan la calle, lugar de transito
cotidiano para todos, y no están recluidas en
algún recinto que nos "mantenga a salvo de ellas".
Los Hospitales Psiquiátricos (manicomios) han
fracasado como instrumento terapéutico, siendo
ineficaces y vulnerando los derechos de los
"pacientes", por lo tanto se hace necesaria la
restitución de su dignidad y sus derechos como
personas.
El cierre de los hospitales psiquiátricos y la
creación de recursos alternativos en la comunidad,
se convierte pronto en el objetivo común de todos
los procesos de reforma psiquiátrica;
desinstitucionalización y consecuente encuentro
con la comunidad que plantea más allá del inicial
ingenuo optimismo, la necesidad de desarrollar
nuevas herramientas, desde la clínica, a la
prevención y a la rehabilitación.
Desde la reforma psiquiátrica en adelante, existe
una larga discusión acerca de que si las personas
con trastornos psiquiátricos debieran estar en
recintos cerrados y alejados de la urbe o estar
en la comunidad, como un ciudadano más. Si
bien, a partir de la reforma y del Plan Nacional
de Salud Mental* y Psiquiatría han habido pasos
para incorporar en la comunidad a las personas
que han estado largo tiempo recluidas, en el
imaginario colectivo sigue siendo el "manicomio"
el lugar para estas personas.
Estas creencias muchas veces están a la base
de la manera en que nos relacionamos con estas
personas, de alguna manera avalan el
comportamiento de familiares en tanto ejerzan
violencia, en sus distintos tipos, incluyendo el
abandono. Lo planteado cobra relevancia cuando
vemos que, según el Catastro Nacional de
Personas en Situación de Calle, la mayoría de
las personas en esta situación refiere como causa
de su situación el haber tenido problemas
familiares.
A su vez, las familias que cuentan con un
integrante con trastorno psiquiátrico y/o adicciones
han transitado por su propio proceso de
vulneración y en algunos casos también de
exclusión. Por lo tanto, es posible pensar que las
familias también han vivido la falta de apoyo y
soporte para comprender, contener y mantener
la cohesión familiar que permita enfrentar las
adversidades con sentido de logro colectivo. Ante
la falta de soporte y de redes que apoyen estas
dificultades, la familia tiende a desmembrarse y
"expulsar" a alguno de sus miembros que presente
la problemática de manera más evidente
Es posible inferir que en el caso de personas con
trastornos psiquiátricos y consumo de drogas,
esto puede haber gatillado el rechazo, agresión
y /o abandono de sus familiares. Como lo
planteamos en la primera unidad, faltan estudios
que clarifiquen si el consumo de drogas y los
trastornos de salud mental son parte del proceso
209
de ser una persona en situación de calle o se
produce con posterioridad. Sin embargo, la
experiencia indica que son procesos dinámicos,
multicausales que de manera sinérgica llegan a
generar la situación de calle.
Esta violencia, por otro lado, es parte de la manera
de relacionarnos socialmente, los que son
"iguales" y los que son "distintos". Nos distinguimos
de los otros con el rechazo, la indiferencia y la
agresión que son maneras distintas de ejercer la
violencia. Por lo tanto, no es raro pensar que esta
forma de relacionarnos se traspase a las
instituciones, que de manera cotidiana e
invisibilizada maltratan al que es distinto.
Se habla de vulnerabilidad, vulneración y personas
vulneradas en el eje de riesgo psicosocial al daño
psicosocial. Una persona que ha sido vulnerada
en sus derechos es una persona que ha sido
negada en su condición de ciudadanía. Una
persona que vive en situación de calle es
vulnerada en su condición de sujeto de derecho,
siendo invisibilizada tanto en sus necesidades y,
aún más, en su existencia. Si a esto agregamos
una condición de "enfermo mental", la exclusión
y vulneración es aún mayor generando procesos
de configuración de sujeto "sin posibilidad".
Un sujeto excluido ha sufrido un proceso
psicosocial que lo ha llevado a estar en ese lugar,
donde no existe la posibilidad de ejercer como
sujeto de derecho. Esta situación la han vivenciado
personas con trastornos psiquiátricos que han
sido definidas como discapacitados psíquicos.
Existen distintos enfoques para entender la
exclusión, y desde cada uno se plantea distintas
estrategias para genera procesos de inclusión
social.
210
Así como los derechos humanos han sido motivo
de debates y largas discusiones, aun lo ha sido
más la generación de una convención para los
derechos de las personas con discapacidad.
Desde los enfoques más asistenciales se ha dado
un vuelco hacia enfoques desde la perspectiva
de los derechos humanos, que aboga por la
inclusión de este grupo de personas
permanentemente marginadas.
Chile acaba de firmar la Convención de Derechos
de la Personas con Discapacidad, entre las que
se encuentran las personas con discapacidad
psíquica.
El que exista la Convención no determina por si
sólo un cambio en la valoración, actitud y
conductas de nosotros como sociedad hacia las
personas con discapacidad, sino que se requiere
un cambio cultural que involucra el respeto a
cualquier ser humano y, que genere espacios,
hacia la diversidad y la inclusión.
Si como hemos señalado, las personas que viven
en la calle, además, tienen alguna discapacidad,
son personas que están doblemente vulneradas
en sus derechos y requieren, por tanto, de
acciones que restituyan su dimensión como
sujetos de derechos, doblemente reparatorias.
Esto implica una voluntad política para garantizar
que todos los ciudadanos puedan ejercer sus
derechos y tengan acceso a una oferta pertinente
que les permita a las personas en situación de
discapacidad participar activamente en la
sociedad.
Ser sujetos de derecho es un camino difícil,
requiere de conciencia de capacidades y
diferencias, implica conocer derechos y deberes,
asumir responsabilidades. De esa manera, la
persona podrá participar en la construcción del
propio proceso y será capaz de elegir el uso de
apoyos, por otro lado, la sociedad también crecerá
en la apreciación de su diversidad.
Aprovechar y potenciar la ampliación de derechos
y capacidades de la persona en todas sus
dimensiones y en su diversidad y especificidad,
implica un cambio cultural en cómo se percibe a
si misma la persona con algún trastorno en su
salud mental y el cómo es percibida por la
sociedad en su conjunto.
Tampoco ello ocurrirá por centrar los esfuerzos
exclusivamente en los legisladores y líderes
políticos. Mejorar las condiciones de este grupo
de personas depende de esfuerzos combinados
de varios actores. Se requiere de proceso de
fortalecimiento y de la revalidación de sus
capacidades (OMS, 2004).
De acuerdo a su experiencia
¿Qué situaciones de violencia institucional puede identificar en el trato hacia personas
con trastorno psiquiátrico y/o adicciones que viven en calle?
¿Qué acciones han sido exitosas para hacer efectivo el ejercicio de los derechos
ciudadanos en este grupo de personas?
*www.minsal.cl
211
1.-Realice una entrevista en profundidad a una persona en situación de calle con trastorno psiquiátrico
y/o adicciones, tratando de rescatar su vivencia personal sobre alguno de los siguientes aspectos: su
vivencia sobre forma de interactuar con otros y su sentir, sus "síntomas", su vinculación con tratamientos,
redes asistenciales, etc. u otro que usted considere relevante y que se relaciona con el modulo I.
2.-Sobre la base de la entrevista y en relación con algunos de los aspectos revisados en el módulo,
realice un ensayo de tres a cinco páginas sobre su experiencia personal en la vinculación con personas
con trastornos psiquiátricos y/o adicciones, anexando la entrevista.
212
213
Este módulo está integrado por tres Unidades
sobre patologías de mayor prevalencia entre los
usuarios del Programa Calle Chile Solidario, el
uso y adicción a sustancias y, las sustancias más
frecuentemente consumidas por las personas en
situación de calle.
Este Módulo tiene por objeto caracterizar algunas
de las patologías psiquiátricas con mayor
prevalencia entre las personas en situación de
calle, para que los Gestores de Calle puedan
identificar los principales síntomas y realizar las
derivaciones a la red de salud adecuadamente.
influye directamente en la presentación de la
enfermedad psiquiátrica y a su tratamiento (como
por ej. el hipotiroidismo).
Actualmente, los criterios diagnósticos más
frecuentemente utilizados en la psiquiatría
moderna corresponden a los planteados por la
Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en su
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM IV). Con el objeto de sistematizar
más fácilmente las variadas patologías que
pueden estar presentes en una persona, la APA
ha planteado la utilización de un Diagnóstico en
5 ejes, correspondiendo cada uno a distintos
niveles de enfrentamiento de la patología:
Eje I: Corresponde a los cuadros de estado,
estando presente en este eje la mayoría de los
diagnósticos que analizaremos a continuación:
Esquizofrenia, Depresión Mayor, Trastorno Bipolar,
Adicciones, etc.
Eje II: Corresponde a los trastornos de
Personalidad, los cuales no conciernen
necesariamente a una enfermedad, pero que
influyen de manera significativa sobre la
presentación y evolución de los cuadros del Eje
I.
Eje III: Corresponde a la patología médica que
214
Eje IV: Donde se clasifican los variados estresores
psicosociales que influyen en la presentación de
la patología, como una mala red de apoyo social,
la violencia intrafamiliar, la situación de calle, etc.
Eje V: Corresponde a una escala de evaluación
que toma en cuenta la severidad de la patología
psiquiátrica y que se conoce como GAF
(Evaluación de la Función Global).
Es importante señalar que el diagnostico
psiquiátrico debe ser realizado solo por un
facultativo competente, por lo que el Gestor de
Calle puede sospechar y detectar algunos
síntomas entre los usuarios del Programa, pero
es finalmente el médico psiquiatra el encargado
d e r e a l i z a r l o e i n i c i a r e l t r a ta m i e n t o
correspondiente.
A continuación se reseñarán las patologías con
mayor prevalencia entre los usuarios del Programa
Calle Chile Solidario, de acuerdo a los datos
registrados por los Gestores de Calle en el Módulo
Personas en Situación de Calle del Sistema
Integrado de Información Social:
La esquizofrenia es una enfermedad que
generalmente se presenta en sujetos jóvenes y
que sigue un curso deteriorante en el tiempo.
Corresponde a un trastorno psicótico crónico que
afecta el funcionamiento afectivo, intelectual y
comportamental, y se caracteriza por una serie
de síntomas que se pueden encontrar en algún
momento del desarrollo de la enfermedad, sin
necesariamente estar presentes en el momento
para realizar el diagnóstico:
variedad de respuestas emocionales), lenguaje
vago o metafórico, pensamiento mágico, pérdida
de la capacidad asociativa (trastorno del
pensamiento), estupor, pasividad, estereotipias,
alucinaciones, delirios, incoherencia, neologismos,
mutismo, ecolalia, verbigeración, deterioro del
aspecto, respuestas emocionales pobres,
anhedonia (incapacidad para sentir placer),
perdida de los límites del yo, trastornos de la
psicomotricidad como manerismos, ecopraxia,
obediencia automática, negativismo,pudiendo
llegar a la agitación psicomotora e incluso a la
inmovilidad total.
Aislamiento y retraimiento social, conductas
excéntricas o extrañas, disminución del cuidado
personal, afecto embotado (disminución de la
Síntoma
Descripción
Estereotipias
Movimientos o gestos repetitivos que al observador no tienen sentido o
propósito.
Alucinaciones
Alteración en la percepción sin objeto concreto que la ocasione. Pueden ser
visuales, auditivas, táctiles, kinestesicas.
Delirios
Alteración del pensamiento, que se expresa en una idea inmodificable para
el sujeto, que inunda todas las dimensiones de la vida de la persona y que
cursan con lucidez de conciencia.
Incoherencia
Alteración del pensamiento y de la conducta. El discurso en si mismo no
es coherente , como tampoco la relación con la expresión emocional y
conductual.
Neologismos
Alteración del lenguaje caracterizado por la creación, fusión, simplificación
de palabras, cuyo significado no existe en la cultura del sujeto.
Mutismos
Alteración del lenguaje caracterizado por no dar respuestas verbales, no
existiendo ningún déficit sensorial.
Ecolalia
Alteración del lenguaje, caracterizada por la repetición de palabras presentes
en el dialogo.
Verbigeración
Alteración del lenguaje caracterizada por un discurso rápido, atropellado,
con gran cantidad de palabras y que no siempre tienen conexión y sentido.
Ecopraxia
Alteración del movimiento que se caracteriza por la repetición de movimientos
en relación al interlocutor.
215
1.1.- BREVE RESEÑA HISTÓRICA
Emil Kraepelin, a principios del siglo XX, fue quien
creó el concepto de Esquizofrenia, a la que llamó
"demencia precoz" incluyendo bajo el mismo
nombre enfermedades que hasta ese momento
habían sido consideradas enfermedades
independientes. Kraepelin privilegiaba el estudio
del curso evolutivo para establecer categorías
nosológicas. Mediante este método pudo
determinar que la catatonia (descrita por Kalbaum)
la hebefrenia (descrita por Hecker y Kalbaum), y
un grupo de psicosis paranoides crónicas
constituían una sola entidad clínica. La denominó
"Demencia Precoz" por su aparición en la juventud
y porque, independientemente de las
manifestaciones clínicas que pudieran presentarse
en un momento determinado, termina en un
empobrecimiento afectivo y en una perturbación
de los procesos cognitivos, que recordaban a las
demencias propias de la edad más avanzada.
es psicológicamente incomprensible y contiene
un elemento de irreversibilidad representado por
el "defecto esquizofrénico".
Kurt Schneider, durante los años 50 distinguió un
grupo de síntomas a los que denominó "de primer
rango", compuesto por algunos tipos
característicos de delirio y alucinaciones, a los
que atribuyó una importancia decisiva para el
diagnóstico. Estos síntomas fueron incorporados
en los sistemas diagnósticos actuales como el
DSM-IV.
1.2.- SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN DE
SCHNEIDER
- Sonorización del pensamiento
- Oír voces que dialogan entre sí
- Oír voces que comentan los propios actos
Bleuler, discípulo de Kraepelin, fue el que acuñó
el nombre de Esquizofrenia, denominación que
se utiliza hasta la actualidad. A diferencia de
Kraepelin, Bleuler privilegió el cuadro de estado
por sobre el curso evolutivo de la enfermedad.
Trató de captar que la perturbación esencial era
la escisión de la relación entre las funciones
psíquicas. Distinguió un grupo de síntomas a los
que consideró fundamentales en la enfermedad:
laxitud de las asociaciones, aplanamiento afectivo,
autismo y ambivalencia. En cambio, consideró
como síntomas accesorios el delirio, las
alucinaciones, las manifestaciones catatónicas,
etc.
Posteriormente, Karl Jaspers definió la
esquizofrenia como un "proceso" psíquico que a
diferencia de los "desarrollos", como la paranoia,
216
- Robo y otras influencias sobre el pensamiento
- Divulgación del pensamiento
- Percepciones delirantes
Influencia corporal y todo lo vivido, hecho o
influenciado por otros en el sector del sentir, de
las tendencias y de la voluntad
En años recientes autores como Timothy Crow y
Nancy Andreasen han destacado la existencia
de dos tipos de síntomas, denominados "positivos"
y "negativos", que responden diferentemente a
los tratamientos Antipsicóticos y que parecen
representar dos dimensiones diferentes de la
patología esquizofrénica.
1.3.- EPIDEMIOLOGÍA
Se estima la prevalencia de la esquizofrenia en
0.5 a 1.5% de la población general, siendo similar
en Chile. Se han observado prevalencias elevadas
en alguna áreas específicas, lo que ha sido
atribuido a la concentración geográfica de una
población genéticamente predispuesta y/o a la
concurrencia de factores ambientales
desencadenantes. También se observaría una
mayor prevalencia en áreas urbanas sobre las
rurales y en determinadas poblaciones, como los
inmigrantes, lo que es atribuido al estrés de estas
situaciones.
La frecuencia de la esquizofrenia es similar en
hombres y en mujeres, difiriendo en las
características de la presentación de la
enfermedad. En los hombres el inicio es más
precoz, el cuadro clínico suele ser más grave y
con más frecuencia requieren ser hospitalizados.
La edad de comienzo de la enfermedad en los
hombres es más temprana que en las mujeres,
siendo entre los 15 y los 25 años de edad; en
cambio en las mujeres es entre los 25 y los 35
años. Se desconoce la diferencia entre los sexos,
siendo atribuido a factores hormonales.El
comienzo de la esquizofrenia antes de los 10
años y después de los 50 años de edad es
extremadamente raro.
Los personas con esquizofrenia tienen mayor
mortalidad por accidentes y causas naturales que
la población general, lo que ha sido atribuido a
diferentes factores: la dificultad para el diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades médicas y
quirúrgicas en estas personas; complicaciones
propias del tratamiento farmacológico recibido,
como aumento de peso y aumento del riesgo
cardiovascular; un elevado riesgo de consumo
de cigarrillos, así como el de otras drogas como
marihuana, cocaína y alcohol, mayor que en la
población normal y que en otros pacientes
psiquiátricos, todo lo cual se asocia a un peor
pronóstico.
El uso de drogas se pudiera explicar muchas
veces como un autotratamiento de determinados
síntomas, como la angustia, las alucinaciones,
etc.
Además de lo anterior, el suicidio es una causa
de muerte frecuente entre las personas con
esquizofrenia. Alrededor de un 50% realiza un
intento de suicidio en su vida y entre un 10 y un
15% muere por esta causa. Factores de riesgo
importantes son los síntomas depresivos y un
elevado funcionamiento premórbido, con posterior
conciencia del curso devastador de la enfermedad.
En las sociedades más industrializadas las
personas con esquizofrenia se acumulan en los
estratos socioeconómicos más bajos, lo que ha
sido interpretado como consecuencia de un
descenso social producto de la enfermedad.
Es necesario considerar que el costo económico
social de la esquizofrenia es altísimo, si se
consideran los años de vida útiles perdidos, la
ocupación de camas hospitalarias, el costo de
los tratamientos, etc.
217
1.4.- PRESENTACIÓN CLÍNICA
Para lograr entender mejor el concepto de la
enfermedad, es necesario comprender primero
algunas situaciones presentes en otras patologías,
pero que son frecuentemente observados en la
esquizofrenia y que pueden llegar a producir cierta
confusión, haciendo especial mención de la
presencia del delirio, fenómeno que corresponde
a un trastorno en el contenido del pensamiento
y que compromete el juicio del individuo, pero
con la preservación de su capacidad de pensar
en forma lógica; los delirios son ideas o creencias
falsas (para el entrevistador, más no para el
paciente) que surgen a partir de diversos procesos
patológicos (pobreza intelectual, falta de
información y estado de ánimo alterado) y que
no pueden ser corregidas, ya que son irreductibles
para el paciente por su convicción y certeza
subjetiva. No corresponden de ninguna manera
una burla o un engaño del paciente.
Para Jaspers (1959) el delirio es una visión
alterada de la realidad, manifestada siempre como
un juicio patológicamente falsificado, y consta de
3 componentes o "características externas":
Las ideas delirantes se clasifican en varios tipos
de contenido variable, pero con características
comunes; a diferencia de la forma, la cual es
dictada por el tipo de trastorno, el contenido es
determinado por aspectos emocionales, sociales
y culturales del paciente:
- Paranoides: Delirio relacionado con temáticas
de daño o persecutorias.
- Grandiosidad: Delirio de ser una persona de
estatus superior (como por ej. un príncipe), poseer
poderes especiales de algún tipo, etc.
- Celotípicas: Delirio caracterizado por la creencia
de ser traicionado desde el punto de vista
amoroso.
- Hipocondríacas: Creencia delirante acerca de
padecer alguna enfermedad.
- Místicas: Relacionadas con estar en contacto
o ser un enviado de Dios.
1) Certeza subjetiva,
2) Incorregibilidad y
3) Carácter absurdo y erróneo expresado por
otras personas (el problema de la imposibilidad
del contenido es que muchos delirios pueden
coincidir con eventos reales o corresponder a
creencias de tipo religioso).
218
- Se pueden encontrar otras menos frecuentes
como erotomaníacas, de pasividad, y de mal
identificación.
Como se mencionó anteriormente, en la actualidad
se tiende a separar la variada presentación
sintomática en cuatro grupos de síntomas, siendo
los más llamativos los síntomas llamados positivos,
pero los que se asocian a un mayor deterioro son
los síntomas negativos y cognitivos, que pueden
estar presentes durante toda la enfermedad,
incluso en ausencia de síntomas positivos y que
responden escasamente al tratamiento
farmacológico recibido, ya que se encuentran
presentes incluso varios años antes de realizar
el diagnóstico:
1.4.1.- Síntomas Positivos
- Alucinaciones: Percepción falsa, sin estimulo
externo.
En la esquizofrenia se presentan alucinaciones
auditivas (de daño, amenaza, cuestionamiento,
etc.).
- Delirio: Alteración del pensamiento, que se
expresa en una idea inmodificable para el sujeto,
que inunda todas las dimensiones de la vida de
la persona y que cursan con lucidez de conciencia.
- Trastornos formales del pensamiento: En las
personas con esquizofrenia se presenta como un
pensamiento desorganizado que se traduce en
un lenguaje desorganizado en forma y contenido.
- Comportamiento extravagante se refiere a
todo el conjunto del comportamiento de una
persona (que habla, viste o actúa de forma extraña
e inusual).
- Abulia: Alteración de la voluntad. Se ve
disminuido el deseo o la decisión de realizar una
acción.
- Apatía: Trastorno de la afectividad que se
caracteriza por la disminución de la capacidad
de reacción y expresión afectiva. Se observa un
sujeto impasible, indiferente al resto de las
personas, al entorno o los acontecimientos que
le rodean.
- Trastornos de la atención: Trastorno en la
función cognitiva que impide focalizar y mantener
el interés en un objeto o situación determinada.
- Anhedonia y retraimiento social: Disminución
o ausencia en la capacidad de disfrutar de
actividades o situaciones, que lo lleva a alejarse
del contacto social.
1.4.3.- Síntomas del Estado de Ánimo o
Afectivos
- Disforia: Esto anímico, desagradable e incómodo
para la persona (tristeza, ansiedad, irritabilidad).
- Suicidio.
- Desesperanza.
1.4.4.- Síntomas Cognitivos
1.4.2.- Síntomas Negativos
- Trastornos de la atención, memoria y funciones
ejecutivas (p.ej. abstracción).
- Alogia: Empobrecimiento del pensamiento que
se observa a través de un lenguaje excesivamente
concreto, demasiado abstracto, repetitivo o
estereotipado (pobreza del contenido).
- Pobreza afectiva: Pobre expresión de las
emociones, carece de gestualidad que acompañe
a la emoción que expresa verbalmente.
219
1.5.-TRATAMIENTO
El tratamiento debe ajustarse a las características
del caso individual.En una enfermedad tan
compleja como lo es la esquizofrenia,
habitualmente debe recurrirse a un conjunto de
estrategias terapéuticas:
Los fármacos antipsicóticos constituyen el principal
tratamiento de la esquizofrenia, siendo inicialmente
utilizados desde los años 50. Se pueden dividir
según su antigüedad y perfil de efectos colaterales
en:
1.5.1.- Psicofármacos
Antipsicóticos típicos (de primera generación).
Tienden fundamentalmente a controlar los
síntomas positivos con escasa o nula eficacia
frente a los síntomas negativos y con efectos
colaterales que pueden ser importantes como la
rigidez (parkinsonismo) y trastornos del
movimiento que pueden ser permanentes
(diskinesias).
Antipsicóticos atípicos (de segunda
generación),que tienden a presentar una buena
acción sobre síntomas positivos, un mejor efecto
sobre síntomas negativos (aunque no óptimo) y
una menor frecuencia de los efectos colaterales
en la esfera neurológica.
Tienen en contra un mayor costo económico y la
frecuente aparición de efectos adversos
metabólicos, como aumento de peso, aumento
del colesterol y aumento del riesgo cardiovascular.
Entre estos encontramos fármacos como la
Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol, Quetiapina
y Ziprazidona.
Todos los fármacos anteriormente nombrados se
encuentran cubiertos por AUGE, en aquellos
pacientes que presentan un primer brote psicótico.
Clozapina: Mención aparte tiene la Clozapina,
fármaco que ha demostrado un excelente efecto
sobre los síntomas positivos de la enfermedad y
una cierta acción sobre los negativos, pero que
requiere un estricto monitoreo médico ya que
puede provocar efectos colaterales hematológicos
(en un 1% de la población expuesta al fármaco)
que en ocasiones pueden ser extremadamente
severos (disminución de glóbulos blancos en la
sangre). Sin embargo, es tal el impacto de este
medicamento sobre la enfermedad que en muchas
situaciones vale la pena el riesgo de su uso.
Cabe destacar que el primer brote psicótico no
necesariamente corresponde a la primera
manifestación de la enfermedad sino que al primer
brote diagnosticado.
Es frecuente el uso de otros fármacos con el
objetivo de lograr mayor ajuste conductual así
como el control de los efectos colaterales, todo
lo cual se asocia a una disminución del
Entre estos fármacos, encontramos el Haloperidol
(Haldol), la Clorpromazina, la Tioridazina y los
Antipsicóticos de depósito como Flufenazina.
220
De esta manera un paciente tiene derecho a
ingresar al AUGE aunque presente síntomas de
la enfermedad de larga data, mientras no haya
sido diagnosticado previamente.
cumplimiento del tratamiento.
1.5.2.- Psicoterapias
Las estrategias farmacológicas son esenciales
en el tratamiento de esta enfermedad, no obstante,
no se puede dejar de lado las diversas
intervenciones psicológicas y psicosociales que
se llevan a cabo con personas que han sido
diagnosticados como esquizofrénicas, ya que
está demostrado que quienes reciben
simultáneamente psicoterapia y farmacoterapia
obtienen mejores resultados que aquellos que
sólo reciben fármacos.
Es central destacar la importancia de un
tratamiento integral (psicológico, farmacológico
y social), tanto en la esquizofrenia como en el
resto de las patologías psiquiátricas que veremos
posteriormente, ya que se ha observado que se
asocia a una mejor evolución y a periodos más
amplios entre recaídas.
Entre las intervenciones psicológicas y
psicosociales se destacan:
fundamentalmente, el mejor modo de actuar frente
a los síntomas, la cooperación para el
cumplimiento de la prescripción, la reducción de
la expresión emocional excesiva y la facilitación
de la gradual reinserción del usuario.
Es extremadamente importante este punto, ya
que si bien es cierto que es habitual que las
personas mantengan algún tipo de contacto con
su familia, es frecuente que la relación con estos
se encuentra alterada fundamentalmente por
desconocimiento de la enfermedad por parte de
los familiares y por la negación de los síntomas
que presenta, lo que los lleva a consultar incluso
años después que se iniciaron.
Lo anterior trae como consecuencia una escasa
supervisión de las conductas de la persona, así
como un alto porcentaje de incumplimiento de
indicaciones y abandono temprano del tratamiento.
Psicoterapia de grupo: Ayuda a romper el
aislamiento social y favorece la rehabilitación. La
principal dificultad de la psicoterapia individual es
la limitación para establecer una alianza
terapéutica, entre paciente y terapeuta, desde
una perspectiva psicodinámica.
Terapia conductual: La cual se centra en las
capacidades y déficits de los pacientes.
Se orienta a fortalecer las capacidades residuales,
es decir, los aspectos que han sufrido poco o
ningún deterioro durante el transcurso de la
enfermedad de los pacientes y a extinguir las
conductas desadaptativas.
Estas terapias favorecen y potencian los
resultados del tratamiento psicofarmacológico.
En tanto, la Psicoterapia de Grupo de orientación
psicodinámica enfrenta el problema de una frágil
estructura del Yo.
No obstante, se orientan a fortalecer el criterio
de realidad y a estimular el desarrollo de
habilidades sociales.
Terapia familia: Tiene como objetivos la
educación de la familia respecto a la enfermedad,
221
El estado de ánimo se refiere a una emoción de
duración prolongada que afecta a la totalidad de
la vida psíquica. Corresponde a una forma de
estar o de encontrarse frente al mundo y a sí
mismo.
Sin embargo, no se trata de algo fijo, irreversible,
sino de algo que oscila normalmente alrededor
de un equilibrio basal y que afecta a todas las
funciones superiores.
La psiquiatría contemporánea ha escogido el
término Trastorno del Estado de Ánimo para
delimitar bajo este concepto a las principales
alteraciones de la vida afectiva, caracterizadas
por extralimitaciones prolongadas del estado de
ánimo y que influyen sobre la mayoría de las
funciones y conductas del individuo.
En 1621, el psiquiatra inglés Robert Burton (15771640) publicó el libro "The Anatomy of
Melancholia" donde consideraba a la depresión
como una enfermedad universal, a veces sin
causa aparente y otras veces debido a la dieta,
al alcohol, a los ritmos biológicos y a
perturbaciones de las pasiones como el amor
intenso. Consideraba a los temperamentos
melancólicos y sanguíneos como sustratos de la
melancolía.
Esquirol (1772-1840) fue el primer psiquiatra
moderno en sugerir que la alteración primaria del
afecto puede encontrarse en muchas formas de
depresión o psicosis paranoides relacionadas.
Llegó a considerar a la melancolía como una
forma de locura parcial.
Epidemiología
A continuación, se reseñan los principales
Trastornos del Estado de Ánimo:
El Trastorno Depresivo Mayor es una patología
frecuente, con un riesgo de vida de alrededor de
un 6%.En los hombres la prevalencia de la
depresión mayor es de 2.6% a 5.5% y en las
mujeres de 6.0% a 11.8%
Depresión Mayor
El trastorno Depresivo Mayor corresponde a una
patología que ha sido descrita hace mas de 2000
años, ya Hipócrates (460-357 A.C.),planteó que
las enfermedades mentales "no eran debidas a
fuerzas sobrenaturales o mágicas" y describió la
melancolía como una de las enfermedades
mentales más importantes, indicando que se
producía por un desequilibrio de los fluidos
humanos (bilis negra) y se caracterizaba por un
estado de "aversión a los alimentos, desánimo,
insomnio, irritabilidad e inquietud", de tal manera
que "un temor o depresión que se prolongan
significa una melancolía".
222
La incidencia es aún mayor en los consultorios
de atención primaria; en Santiago se registrarían
cifras superiores al 20%.La incidencia de los
trastornos depresivos mayores sería desigual en
las diferentes culturas, con cifras muy bajas en
Taiwán o China Popular, y muy elevadas en el
Líbano, Nueva Zelandia o Chile, situaciones
probablemente relacionadas con altos índices de
estrés psicosocial en sus sociedades.
Dentro de los factores psicosociales que inciden
en la prevalencia de los trastornos del ánimo
destacan:
Género: La Depresión Mayor es 2 a 3 veces más
frecuente en las mujeres que en los hombres, en
casi todas las culturas. Las explicaciones
postuladas para explicar ese fenómeno van desde
los factores estrictamente sociales, como rol social
y relación familiar, hasta factores biológicohormonales. Sin embargo, aún no existe una
explicación satisfactoria.
Edad: En promedio la edad de inicio de la
Depresión Mayor es a los 40 años de edad. Sin
embargo, en los últimos años se ha descrito una
tendencia cada vez mayor entre los púberes y
adolescentes a presentar depresiones mayores.
Estado Civil: La Depresión Mayor se presenta
con mayor frecuencia en personas solteras o
separadas.
Factores socioeconómicos: Las prevalencias
del Trastorno Bipolar y de la Depresión Mayor
han sido descritas como variables independientes
de los factores socioeconómicos. Desde una
perspectiva político-económica, cabe señalar que
la depresión produce mayor trastorno social y
laboral, es decir, horas laborales perdidas, gastos
de salud que, por ejemplo, la diabetes, la artritis
o la hipertensión arterial.
Etiopatogenia
Actualmente se conoce la importancia de los
factores genéticos y biológicos en el origen de la
depresión.
Es así como se ha documentado ampliamente la
existencia de disfunción de diversos sistemas
neurotransmisores como la Serotonina, la
Noradrenalina y la Dopamina, además de diversas
anomalías neurohumorales.
También han sido ampliamente investigados los
factores genéticos presentes en la enfermedad
y que explica su presencia en determinadas
familias con mayor riesgo de sufrir un episodio
depresivo.
La Depresión Mayor es 2 veces más común en
hijos de padres que presentan su primer episodio
depresivo antes de los 20 años, pero en aquellos
padres cuyo primer episodio es posterior a los
40 años, el riesgo para los hijos no es superior
al de la población general.
Las teorías biopsicosociales sostienen que
factores psicológicos, biológicos y sociales
convergen en déficits reversibles en los sistemas
de neurotransmisores.
Así, las pérdidas personales, la disminución de
la autoestima, el desarrollo de esquemas
cognitivos negativos o la desesperanza aprendida
- rasgos muy comunes entre las personas en
situación de calle -, no determinan por sí mismas
la aparición de un trastorno depresivo.
Sin embargo, pueden modificar su expresión y
conducir a un inicio más temprano, episodios más
severos, comorbilidad con trastornos de
personalidad y mayores intentos suicidas.
Los estresores sociales, a su vez, son importantes
como factores desencadenantes en los episodios
iniciales del trastorno, al punto que casi un 75%
223
de los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor
tipo melancólico han experimentado un evento
estresante (pérdida de un ser querido, p.ej.) en
los meses precedentes al inicio de su enfermedad.
Los aspectos psicológicos podrían conducir a
alteraciones neuroquímicas y neurofisiológicas
en el cerebro que resultarían en alteraciones
significativas en el balance de neurotransmisores,
por lo que una intervención farmacológica que
se acompañe de un tratamiento psicosocial tendrá
más éxito en prevenir las recaídas y en mejorar
la aceptación de la medicación por parte del
paciente.
2.1.-Presentación Clínica
El episodio depresivo mayor se caracteriza por
la aparición de una marcada disminución del
estado anímico por un período mínimo de dos
semanas, con existencia previa de ánimo normal.
Los síntomas característicos son el estado de
ánimo depresivo, presente durante la mayor parte
del día, la inhibición del pensar, la inhibición
psicomotora, los trastornos de la vitalidad, los
trastornos neuro-vegetativos y el delirio depresivo.
El ánimo depresivo es el síntoma principal de la
depresión mayor. Se puede observar una
continuidad entre un ligero abatimiento hasta una
profunda sensación de desaliento y desesperanza.
Llama la atención la expresión facial rígida y
sufriente, la postura corporal decaída y el lenguaje
monocorde, lento y poco modulado.
Frecuentemente los pacientes no pueden llorar,
aunque lo deseen.
En los casos más graves destaca la culpa, el
pesimismo, el escepticismo y la autodescalificación.
224
En las depresiones con melancolía sobresalen
la sensación de ausencia de sentimientos, la
rigidez emocional y la incapacidad de relacionarse.
Habitualmente los pacientes logran diferenciar el
sentimiento depresivo de los sentimientos de
duelo y tristeza, describiendo un carácter más
cercano a lo corporal.
El paciente refiere una disminución de la atención,
d e l a c a pa c i d a d d e c o n c e n t r a c i ó n y
ocasionalmente de la capacidad de memorizar.
La productividad del lenguaje está reducida. La
generación de ideas es pobre, reduciéndose a
pocos temas.
Existe una tendencia a perseverar en
determinados contenidos relacionados con la
culpa o temores (rumiación).
En los casos con melancolía, la inhibición
psicomotora y el estado anímico depresivo
presentan mayor intensidad en las mañanas, para
disminuir durante el día.
La inhibición psicomotora se manifiesta por una
reducción en la capacidad de decidir y actuar y
puede llegar a un grado máximo denominado
estupor depresivo.
En estos casos, menos frecuentes, observamos
una incapacidad de reaccionar o responder a los
estímulos del medio, con un estado de conciencia
lúcido.
Con mayor frecuencia se observan las
disminuciones del impulso para desarrollar
actividades.
El paciente refiere una gran dificultad para realizar
las actividades cotidianas como levantarse,
vestirse, comer, leer o estar en sociedad.
Junto con el trastorno del estado anímico y del
impulso el paciente frecuentemente refiere
manifestaciones corporales denominadas
trastornos vitales. Estos trastornos pueden
manifestarse por la sensación de pesadez
corporal, molestias generalizadas o bien de
presiones y, ocasionalmente, de dolores
localizados en la región torácica, en el epigastrio,
en la cabeza o a veces en zonas especificas
como los dientes o los ojos.
En ocasiones pueden presentarse signos
neurológicos como hipoacusia (disminución del
nivel de audición por debajo de lo normal),
parestesias (sensación anormal de hormigueo,
adormecimiento o ardor), rigidez muscular o
sensación de extrañeza ante el propio organismo.
Los fenómenos delirantes se presentan
habitualmente asociados a mucha angustia,
desesperanza y pesimismo.
Los pacientes se encuentran muy preocupados
por su situación de salud, familiar, financiera o
laboral.
Finalmente, entre los síntomas vegetativos los
pacientes pueden presentar trastornos de sueño,
caracterizados principalmente por una interrupción
de la continuidad del sueño, por insomnio de
conciliación o insomnio del despertar, disminución
de la libido y de la potencia o trastorno del tránsito
intestinal, caracterizados por constipación y
frecuente baja de peso.
En casos especiales, el apetito y el peso pueden
estar aumentando.
trastorno del ritmo cardíaco, amenorrea,
disminución del turgor cutáneo, caída del pelo,
disminución de la temperatura corporal, etc.
2.2.-Tratamiento
Al igual que en otras patologías psiquiátricas es
necesario realizar intervenciones en variados
niveles, con el fin, no solo de lograr controlar el
episodio depresivo, sino que además de prevenir
el desarrollo de otros episodios a futuro, ya que
es bien conocida la tendencia a la recurrencia de
esta enfermedad.
Un punto esencial en el tratamiento de la
Depresión corresponde al uso de los fármacos
Antidepresivos, que han demostrado un excelente
efecto sobre la sintomatología depresiva así como
la notable disminución de complicaciones graves
como el suicidio. El mecanismo de acción de los
antidepresivos actualmente utilizados consiste
en la regulación, a través de distintas formas, de
los diferentes neurotransmisores involucrados en
la depresión. De esta forma se pueden encontrar
varias familias de Antidepresivos dependiendo
de su mecanismo de acción, dentro de los cuales
podemos mencionar:
Antidepresivos Triciclicos
Corresponden a una familia relativamente antigua
de fármacos antidepresivos, aunque altamente
eficientes, presentan una gran desventaja respecto
a los efectos colaterales así como su seguridad
en sobredosis. Entre estos podemos encontrar
la Amitriptilina, Clomipramina, Imipramina, etc.
Otros trastornos vegetativos menos frecuentes
son disminución de la secreción salival y lacrimal,
225
Antidepresivos Noveles
Corresponden a los antidepresivos de última
generación, siendo por su mecanismo de acción
más potentes que los desarrollados previamente,
ya que actúan sobre varios sistemas
neurotransmisores. Presentan como un gran
inconveniente el mayor costo económico que
implica su uso, aunque algunos fármacos como
la Venlafaxina se encuentran presentes en la
cobertura actual del AUGE. Entre estos últimos
encontramos la Venlafaxina, Duloxetina,
Bupropion, Mirtazapina, etc.
diversos estresores psicosociales involucrados
en el gatillamiento y mantención de los síntomas.
Han sido efectivas, además, en fomentar el
conocimiento acerca de la depresión así como
en la mantención del tratamiento farmacológico,
cuya suspensión se asocia con recaídas
tempranas y frecuentes. Han sido validadas
especialmente la Terapia Cognitivo Conductual,
la Psicoterapia interpersonal, la Psicoeducación
y algunas formas de terapia de orientación
dinámica.
Intervenciones Psicológicas
Las intervenciones Psicológicas han sido
ampliamente validadas, aunque no como
tratamiento exclusivo de un episodio depresivo,
sobre todo porque ayudan en el manejo de los
Los antiguos griegos ya hacían mención a un
estado de "locura delirante con ánimo
exaltado".Fue Areteo de Capadocia el que hizo
la conexión entre los estados de melancolía y los
episodios de manía.
Kraepelin fue el primero en agrupar todas las
formas de melancolía y manía en el término de
enfermedad maníaco-depresiva. Presentando
algunas características comunes a los pacientes
que desarrollaban solo depresiones, nuevamente
surge la idea de una base hereditaria común,
alternancia de los episodios, intervalos libres de
síntomas, recurrencia y que podían presentarse
juntos en un mismo episodio (episodio mixto), en
el cual se manifestaban tanto síntomas depresivos
como maniacales. Uno de los grandes aportes
de Kraepelin fue diferenciar la enfermedad
226
maníaco-depresiva de la "demencia precoz",
actualmente conocida como Esquizofrenia;
además de ser uno de los primeros en señalar
que el estrés psicológico puede precipitar los
episodios iniciales de manía y que los episodios
posteriores tienden a ocurrir en forma espontánea.
Posteriormente diversos autores ha aportado al
conocimiento de esta enfermedad, destacando
autores como Dunner, quien en 1976 sugiere
subdividir el Trastorno bipolar en:
- Tipo I, pacientes con historia de manía lo
suficientemente severa como para requerir
hospitalización (muchos de estos cuadros se
acompañan de síntomas psicóticos).
- Tipo II, que tienen un predominio de los cuadros
depresivos y la aparición de hipomanía.
El Trastorno Bipolar I es menos frecuente, con
una prevalencia de por vida del 1%.La prevalencia
es similar en ambos sexos. No obstante, es una
patología con peor pronóstico y mayor desgaste
social, laboral y familiar que la Depresión Mayor.
La prevalencia del Trastorno Bipolar II sería mayor,
aunque estas cifras dependen de los criterios
diagnósticos utilizados (actualmente se piensa
que su prevalencia se acercaría al 5% de la
población).En general, se acepta que 10 a 15%
de los pacientes depresivos diagnosticados como
unipolares pasen posteriormente a ser
reclasificados como bipolares. Desde la
perspectiva epidemiológica, las depresiones
bipolares se diferencian de las unipolares por
tener un inicio más precoz, mayor frecuencia de
recaídas, igual distribución genérica, mayor historia
familiar de bipolaridad y mayor riesgo de suicidio.
Por razones no del todo conocidas, la incidencia
de trastornos del ánimo ha venido aumentando
desde la década de 1940, y la edad de inicio,
disminuyendo.
Etiopatogenia
Al igual que en la Depresión, esta enfermedad
presenta una etiología multifactorial, siendo
esencial la predisposición genética, con diferentes
genes afectados en diferentes individuos pero
que producen un trastorno clínico similar.
La transmisión del trastorno bipolar no depende
del sexo del paciente, aunque habría sugerencias
sobre una mayor transmisión por la línea materna.
Al igual que en la Depresión Mayor, el trastorno
bipolar se produciría, entre otras cosas, por
desbalances en distintos sistemas
neurotransmisores, los cuales pueden ser
influenciados por diversos factores estresantes
psicosociales que actúan como gatillantes.
Presentación Clínica
En el trastorno bipolar se aprecian variadas fases
anímicas, siendo la más frecuente la aparición
de episodios depresivos que pueden ser
indistinguibles de un trastorno depresivo mayor.
A continuación se detallarán las fases maniacas,
hipomaniacas y mixtas que son las que le dan su
característica clínica más específica:
El estado maniacal puede describirse como el
cuadro clínico opuesto al estado depresivo. De
acuerdo con esto, los síntomas cardinales son el
estado afectivo eufórico, la exaltación y
desinhibición del pensamiento y la conducta, el
aumento de los sentimientos vitales y las vivencias
maniacales delirantes.
La manía se caracteriza por euforia sin causa
aparente, un optimismo patológicamente
sobredimensionado, un humor exaltado y
contagioso, una falta de autocrítica y de cualquier
forma de angustia vital. Generalmente los
pacientes no tienen conciencia de su enfermedad
debido al bienestar que sienten. Esta situación
anímica puede presentarse en una forma eufórica,
juguetona y alegre, o bien en una forma irritable
y agresiva.
227
La exaltación y la desinhibición del pensamiento
se caracterizan principalmente por el aumento
del contenido y la velocidad de las ideas. El
pensamiento no sigue un hilo conductor definido,
sino que cambia de meta continuamente por la
interferencia de asociaciones intercurrentes. En
la mayoría de los casos los pacientes producen
continuamente nuevas ideas y ocurrencias que
se van alterando sin un hilo conductor. En algunos
casos puede llegar a tal magnitud que el
pensamiento parece incoherente.
La exaltación psicomotora se caracteriza por una
desinhibición en el lenguaje, en la conducta y en
el actuar. La persona refiere una gran capacidad
de trabajo sin ser, en realidad, eficiente. Junto a
ello, se observa una elevación de la autoestima,
que lleva a la total pérdida de autocrítica, a un
optimismo patológico y a un desconocimiento de
la realidad. La elevación de los sentimientos
vitales se puede observar en personas maníacas
como lo opuesto a los trastornos descritos en los
estados depresivos. La sensación corporal es
óptima, las personas presentan la sensación de
salud plena, gran vitalidad y fuerza.
El contenido delirante de la persona en estado
maníaco suele ser congruente con su estado
anímico exaltado. Suelen predominar los delirios
de grandeza y sobredimensión de sus propias
posibilidades y capacidades. En estos estados
expansivos de la manía todo lo que aparece
recibe una asignación mayor que la real. La
persona cree poder resolver todo tipo de
problemas fácilmente, cree poseer enormes
capacidades en el ámbito laboral, social o
personal, desconoce completamente sus
limitaciones. En algunos casos pueden coexistir
síntomas delirantes con síntomas alucinatorios
auditivas.
Los síntomas vegetativos se caracterizan
principalmente por una significativa disminución
228
del sueño, que suele ser uno de los primeros
síntomas de este estado. El paciente maníaco
no conoce el cansancio, se siente continuamente
activo y pleno de energía. Esta hiperactividad
suele acompañarse de un aumento de la actividad
sexual y de la libido.
Formas o Episodios Mixtos
Cuando en una misma persona se observa
simultáneamente la presencia de sintomatología
depresiva y sintomatología maniaca se habla de
un trastorno mixto. Los trastornos mixtos suelen
presentar gran irritabilidad, angustia y agitación,
unidas a ideas de grandeza, desinhibición
conductual e insomnio. Con frecuencia se observa
un trastorno importante del curso formal del
pensamiento con ideofugalidad, o bien,
incoherencias. Frecuentemente es
subdiagnosticado debido a la gran variabilidad
clínica que presenta.
Episodio Hipomaniaco
Un episodio hipomaníaco se caracteriza por un
persistente período de estado anímico expansivo
o irritable, claramente distinguible del estado
anímico habitual no depresivo y que presente,
una duración mayor a los 4 días, siendo de menor
intensidad que un episodio maníaco y sin tantos
desajustes conductuales como éste. Es habitual
la dificultad en identificar estos episodios, ya que
la persona que lo padece y su familia, ante un
sentimiento de bienestar importante, les es
dificultoso distinguirlo como un período de
exaltación anímica anormal, lo que aumenta el
riesgo de recurrencias a futuro debido a la
ausencia de tratamiento. Frecuentemente esta
alteración persiste en el tiempo y puede ir
incorporándose a la personalidad.
Tratamiento
Al igual que en la Depresión Mayor es fundamental
el tratamiento farmacológico para el control de
esta enfermedad. Los fármacos utilizados se
llaman genéricamente "Estabilizadores del Ánimo"
y corresponden a un grupo heterogéneo de
fármacos entre los que encontramos
antiepilépticos y antipsicóticos. Los fármacos
antidepresivos se deben usar con cautela,
habitualmente por períodos limitados de tiempo,
ante la presencia de una depresión bipolar,
teniendo presente el potencial de un viraje a
manía que pudieran provocar.
Entre los distintos tipos de fármacos
frecuentemente utilizados encontramos los
siguientes:
- Sales de Litio: Corresponde al primer
medicamento que se utilizó para el manejo de
esta patología.
Tiene muy buen efecto sobre las fases maniaca
y depresiva.
Tiene la desventaja en la presencia de efectos
colaterales y el requerir monitoreo sanguíneo, ya
que un nivel demasiado elevado de Litio en la
sangre puede ser toxico
- Antiepilépticos: En este grupo encontramos
f á r m a c o s c o m o e l A c i d o Va l p r o i c o ,
Carbamazepina, Lamotrigina y Oxcarbazepina.
Tienen distintas acciones sobre fases depresivas,
maníacas o mixtas.
Requieren un control médico riguroso ya que
muchos necesitan, al igual que el Litio, de
monitoreo de los niveles plasmáticos e importantes
efectos colaterales
- Antipsicóticos atípicos como Olanzapina,
Quetiapina, Risperidona, etc. son usados
habitualmente en estos pacientes ya que tienen
efectos estabilizadores del ánimo y ayudan en el
control de síntomas como el desajuste conductual.
La Psicoterapia juega un importante rol en el
control de la enfermedad, aunque no como único
tratamiento. Especial interés plantean las terapias
de orientación cognitivo conductual, transpersonal
y Psicoeducativa, con el objeto sobre todo de
favorecer la adhesión al tratamiento farmacológico,
cuyo abandono es uno de los principales factores
de recaída.
El tratamiento del trastorno bipolar es complejo,
frecuentemente es necesario indicar múltiples
tratamientos farmacológicos por un tiempo muy
prolongado, lo que favorece el abandono. Por
otra parte, se asocia a importantes dificultades
psicosociales, familiares, económicas y laborales,
lo que también favorece la recaída y la suspensión
del tratamiento. Dentro de las estrategias para
favorecer la adherencia al tratamiento, se ha
observado que el realizar Psicoeducación en el
trastorno bipolar al paciente y su familia, cumple
el objetivo de detectar recaídas tempranas y
favorecer el cumplimiento de las indicaciones
farmacológicas. Muchas veces incluso es
necesaria la supervisión del tratamiento por parte
de la misma familia.
Las personas en situación de calle están
expuestas a estas mismas dificultades para la
adherencia al tratamiento. Sin embargo, la falta,
en muchos casos, de una familia que apoye el
tratamiento hace aún más complejo abordar esta
enfermedad. En los casos en que no es posible
contar con familiares que puedan colaborar con
el tratamiento, es necesario incorporar una red
solidaria que cumpla el rol de los familiares.
229
La relación entre el modo de ser y el desarrollo
de patología mental es crucial en la psiquiatría.
La personalidad corresponde, según la OMS, a
"Un patrón enraizado de modos de pensar, sentir
y comportarse que caracterizan el estilo de vida
y modo de adaptarse único de un individuo, los
que representan la resultante de factores
constitucionales, evolutivos y sociales". Estos
patrones comportamentales tienden a ser estables
y a afectar a múltiples dominios conductuales.
Un Trastorno de Personalidad aparece cuando
este patrón permanente de experiencia interna y
de comportamiento se aparta significativamente
de las expectativas del sujeto y se asocian
frecuentemente, pero no siempre, a grados
variables de malestar subjetivo y de alteraciones
del funcionamiento social. En otras palabras, un
trastorno de personalidad aparece cuando ciertos
rasgos de personalidad se rigidizan como
respuesta habitual a diferentes situaciones vitales.
Trastornos de la personalidad del grupo A
(Raros o excénticos)
Incluye los Trastornos Paranoide, Esquizoide y
Esquizotípico.
- El Trastorno Paranoide se caracteriza por una
marcada desconfianza y suspicacia general hacia
los demás.
- El Trastorno Esquizoide presenta un patrón
general de distanciamiento en las relaciones
sociales y una restricción de la expresión
emocional en el plano interpersonal.
- El Trastorno Esquizotípico presenta déficit en
las relaciones personales, distorsiones cognitivas
y perceptivas y excentricidades del
comportamiento, siendo común en familiares de
personas con Esquizofrenia.
Trastornos de la personalidad del grupo B
(Dramáticos)
Su prevalencia ha sido investigada en distintos
estudios siendo hasta un 9% de la población.
Estas personan presentan altas tasas de patología
psiquiátricas y mayor uso de recursos de salud.
Los trastornos de la personalidad, por lo mismo,
no corresponden necesariamente a
enfermedades, por lo que en las clasificaciones
actuales van diagnosticados en el Eje II, y de esta
forma, modulan el desarrollo de los cuadros del
Eje I.
Los trastornos de la Personalidad en el DSM IV
se agrupan en tres categorías o Clusters, las
cuales tienen elementos comunes a todos los
trastornos de personalidad.
230
Incluye los Trastornos Antisocial, Límite, Histriónico
y Narcisista.
- El Trastorno Antisocial se caracteriza por el
desprecio y violación de los derechos de los
demás.
- El Trastorno Límite presenta inestabilidad en las
relaciones interpersonales, la autoimagen y la
afectividad asociado a una notable impulsividad.
- El Histriónico se caracteriza por una emotividad
generalizada y excesiva y un comportamiento de
búsqueda de atención.
- El Trastorno Narcisista presenta grandiosidad,
necesidad de admiración y falta de empatía.
Trastornos de la personalidad del grupo C
(Ansiosos)
Incluye los Trastornos por Evitación, por
Dependencia y Obsesivo Compulsivo.
- El Trastorno por Evitación presenta inhibición
social, sentimientos de inadecuación y una
hipersensibilidad a la evaluación negativa.
- El Trastorno por Dependencia se caracteriza
por necesidad excesiva de que se ocupen de
uno, la sumisión y los temores de separación.
- El Trastorno Obsesivo Compulsivo presenta
marcada preocupación por el orden, el
perfeccionismo y el control, a expensas de la
flexibilidad y la espontaneidad.
tener en cuenta las consecuencias.
- Se asocia además a una marcada inestabilidad
anímica, reactiva a las situaciones que los rodean.
- La imagen de sí mismo, los objetivos y las
preferencias sexuales a menudo son confusas o
están alteradas.
- Tienden a involucrarse en relaciones
interpersonales intensas e inestables, lo que a
menudo se asocian a crisis emocionales repetidas
y pueden acompañarse de autoagresiones y
frecuentes amenazas e intentos suicidas.
- Es frecuente, además, la tendencia al
pensamiento paranoide.
- Presentan niveles importantes de angustia
crónica o flotante, síntomas psiquiátricos múltiples,
tendencias sexuales polimorfas, adicciones, etc.
Prevalencia y Complejidad
Test de Rorschach y MMPI
El diagnostico de un trastorno de personalidad
es fundamentalmente clínico, ya sea por los
antecedentes del paciente así como por lo
observado en la entrevista. Sin embargo, es
frecuente la utilización de instrumentos de
psicodiagnóstico como el Test de Rorschach y el
MMPI que pueden ser de gran ayuda para el
diagnóstico. No existen estudios en Chile que
permitan determinar la prevalencia de los
trastornos de personalidad, salvo el Trastorno
Antisocial. Sin embargo, a continuación de
detallarán los que implican mayor complejidad
para la intervención con personas en situación
de calle:
Trastorno Límite de la Personalidad
- Se trata de un trastorno de personalidad
caracterizado por una marcada predisposición a
actuar de un modo impulsivo y caprichoso, sin
- Su manejo es complejo y a menudo requieren
de tratamientos psicoterapéuticos prolongados,
asociado a terapias farmacológicas con el objeto
de disminuir la ansiedad y estabilizar el ánimo.
- Se calcula su prevalencia cercana al 5% de la
población general y se da preferentemente en
mujeres.
Trastorno Antisocial de la Personalidad
- Llama la atención la gran disparidad entre las
normas sociales y su comportamiento.
- Frecuentemente entran en conflictos con la
sociedad, por su modo de ser, ya que
menosprecian sus obligaciones sociales, no
evidencian sentimientos hacia los otros y actúan
en forma impulsiva y descontrolada.
- Su conducta no se ajusta al sistema social
imperante y no se modifica a través de la
experiencia, persuasión e incluso castigo.
231
- Aparecen como sujetos fríos, agresivos, carentes
de culpa e irresponsables, aunque lo pueden
disimular e incluso parecer sujetos socialmente
atractivos. Tienen una escasa tolerancia a la
frustración.
- Es frecuente el antecedente de conductas
desadaptativas desde niños con conductas de
maltrato a otros niños y crueldad hacia los
animales.
Bajo esta denominación se incluyen múltiples
cuadros clínicos de variadas formas de
presentación, pero que tienen en común una base
somática que se encuentra en estrecha relación
con la aparición de los síntomas. En la presente
unidad pondremos atención fundamentalmente
sobre los cuadros crónicos, es decir, aquellos
cuadros que surgen como consecuencia de una
lesión estructural del cerebro y cuya gravedad y
forma de presentación está asociada a la
severidad de la lesión y su ubicación.
Se entiende por demencia a un proceso de variada
duración, que trae como consecuencia un
deterioro grosero e irreversible de las funciones
cerebrales superiores, alterando diversos aspectos
de la vida psíquica como inteligencia, memoria,
atención y concentración. Es frecuente la pérdida
de habilidades previamente adquiridas como la
capacidad de juicio, el pensamiento abstracto,
establecer relaciones sociales, etc. Estos cuadros
son diferentes del deterioro normal del
envejecimiento.
Dentro de las causas de estos cuadros podemos
encontrar enfermedades degenerativas del
232
- Frecuentemente se ven involucrados en
actividades ilegales, consumo de drogas, peleas,
ausentismo escolar, conductas sexuales
promiscuas, etc.
- Este trastorno se ve más frecuentemente en
hombres por sobre mujeres.
Sistema Nervioso Central (SNC) como el
Alzheimer, secundario a tóxicos como el alcohol
o el monóxido de carbono, traumas y
enfermedades del Sistema Nervioso Central,
accidentes vasculares, enfermedades metabólicas
etc.
Entre las alteraciones más frecuentemente
encontradas cabe destacar las alteraciones del
pensamiento, dado por un progresivo
empobrecimiento de las ideas, un pensamiento
concreto y superficial y la tendencia a la
perseveración.
A nivel de la personalidad, es frecuente observar
una acentuación de rasgos previos de la
personalidad, lo que los convierte a menudo en
personas difíciles de tratar, ya que pueden
desarrollar rasgos de desconfianza importantes.
Se producen, además, alteraciones afectivas
dadas por la presencia de afectos superficiales
o extremadamente intensos que pueden
permanecer por horas o durar pocos minutos, así
como la tendencia a variar rápidamente entre
estados anímicos opuestos. Es frecuente también
la aparición de alteraciones conductuales como
la desinhibición conductual, el desarreglo corporal,
el uso de lenguaje inadecuado para la situación,
presencia de agitación psicomotora, etc.
El manejo de estos cuadros, requiere la atención
especializada de Neurólogos y Psiquiatras los
que frecuentemente deben indicar fármacos con
el objetivo de disminuir las alteraciones
conductuales y favorecer su cuidado y protección.
Epilepsia
La epilepsia fue descrita por Hipócrates durante
el siglo IV A.C., donde era incluso considerada
una enfermedad sagrada. Posteriormente se
invirtieron los papeles, pasando a ser una
enfermedad con una fuerte carga de prejuicios
en quienes la padecen.
La característica central de esta enfermedad
corresponde a la aparición de crisis recurrentes
de descargas neuronales que se dan en forma
hipersincrónica, paroxística y estereotipada que
pueden manifestarse en una multiplicidad de
síntomas motores, sensoriales, afectivos e
intelectuales. Es importante destacar que no todas
las crisis convulsivas necesariamente
corresponden a una epilepsia, por lo que ante la
presencia de éstas se recomienda acudir a una
evaluación médica lo antes posible, ya que
pudieran corresponder a intoxicaciones,
enfermedades o accidentes vasculares.
La Epilepsia puede clasificarse en primera instancia según:
Signo
Presencia
Ausencia
Convulsiones
Crisis generalizadas
Crisis parciales
Compromiso de conciencia
Crisis complejas
Crisis simples
Por lo tanto, se puede dar el caso en que una
crisis comienza siendo parcial y posteriormente
s e v a g e n e r a l i z a n d o ( C r i s i s pa r c i a l ,
secundariamente generalizada).
No todas las epilepsias requieren la presencia de
convulsiones para su diagnóstico, por ejemplo,
las crisis de ausencia. Y puede comprometer solo
una zona cerebral, por ejemplo, el área olfativa,
cuya crisis se manifestaría como la presencia de
un olor extraño o desagradable.
Es frecuente la presencia de síntomas
psiquiátricos en la Epilepsia, algunos de los cuales
son similares a los descritos para el daño orgánico
cerebral. Además de lo anterior, los pacientes
epilépticos son más susceptibles de sufrir
depresión y ansiedad, así como frecuentemente
presentar importante descontrol de impulsos que
pueden llegar a la agresividad (Furor epiléptico).
La presencia de psicosis en epilépticos ha sido
descrita desde el siglo XIX, siendo clásica la
presentación de alucinaciones auditivas y visuales
233
de carácter terrorífico. Los cuadros psicóticos se
asocian a deterioro cerebral y tienden a aparecer
unos 10 años después del término de las crisis.
Para el tratamiento se utilizan fármacos
nombrados anteriormente como la
Carbamazepina, el Acido Valproico, Lamotrigina,
Fenitoína y otros. Su manejo es complejo y por
largos períodos de tiempo, por lo que es frecuente
encontrar abandono del tratamiento, más aún
teniendo en cuenta su alta asociación a otros
trastornos como el consumo de alcohol, lo que
obviamente favorece la aparición de crisis y
empeora el diagnóstico.
Reflexiones
¿En su práctica como Gestor de Calle ha encontrado personas con algunos de los
cuadros y síntomas presentados?
¿Cuáles han sido sus características y que aproximación diagnóstica, podría decir usted,
que esta persona tiene?
Si encontrara en la calle a una persona mayor hablando sola diciendo que ve cosas,
como animales, de manera muy vívida
¿Qué piensa que podría tener y que acción podría ser más pertinente?
Si ve a alguien que habla solo y dice escuchar voces amenazantes
¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
Discuta que características de los distintos cuadros ha encontrado en las personas en
situación de calle.
¿Ha tenido contacto con usuarios que tomen psicofármacos para el control de alguno
de estos cuadros? y ¿Cómo se ha incorporado esto a su trabajo como Gestor de Calle?
234
ADICCIONES
El abuso de sustancias y la adicción corresponden
a situaciones presentes desde los inicios de la
humanidad.
Hay antecedentes de uso de opio, en regiones
de Asia y África, desde hace más de 3.500 años,
así como las consecuencias del abuso del alcohol
se encuentran descritas ya en la Biblia. En América
también es conocido el uso del tabaco por parte
de los nativos antes de la llegada de los
conquistadores.
En nuestros tiempos la situación se mantiene y,
más aún, se ha visto un aumento en el uso de
ciertos tipos de drogas en la población general,
así como el inicio del consumo a edades más
tempranas.
La dependencia a las drogas es una enfermedad
crónica, de frecuentes recurrencias que depende
de una predisposición biológica y de los efectos
prolongados de las drogas sobre el cerebro. Se
caracteriza por la búsqueda y el uso compulsivo
de la droga, el cual tiene mayor prioridad que otro
comportamiento con mayor valor en el pasado
del sujeto. Frecuentemente se asocia su uso a
personas "malas" o "débiles", lo cual solo sirve
para aumentar la marginación social que sufre
un adicto, sin tener en cuenta los importantes
factores psicosociales y biológicos presentes en
su desarrollo.
Existen factores de riesgo en la infancia que
pueden predisponer a la drogodependencia y que
al ser evaluados permiten la implementación de
pautas de control, siendo de origen multifactorial.
FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR UNA ADICCIÓN
Factores del Individuo
Predisposición genética
Factores Psicológicos
Patología Médica o Psiquiátrica concomitante
Inicio de consumo precoz
235
Factores Medioambientales
Disponibilidad y costo
Presión del grupo de pares
Cambios en la percepción social en relación al consumo
Factores Relacionados con la Droga
Vía de administración
Rapidez de inicio de acción
Duración del efecto
Uso de varias sustancias
Potencial adictivo de la droga
236
Las drogas que actúan a nivel del Sistema Nervioso Central pueden clasificarse según los efectos
producidos en el mismo:
Efecto depresor
Efecto estimulante
Alcohol
Cocaína
Sedantes e hipnóticos
Anfetaminas
Ansiolíticos
Solventes
-
Alucinógenos
Las rutas de administración son variadas, siendo
la aspiración y la inyección intravenosa las que
llevan más rápidamente a los efectos, y por lo
tanto, a un mayor riesgo de intoxicación y de
dependencia o uso abusivo. En algunos individuos
es posible detectar un consumo de varias drogas
al mismo tiempo, con el objeto de potenciar los
efectos de una de ellas, aliviar los síntomas que
la acompañan o los propios de la abstinencia.
la disminución de dosis o retirada de una
sustancia.
Cabe destacar que la abstinencia corresponde a
un síndrome específico para cada sustancia y
que no necesariamente se presenta en todos los
casos en los que se suspende el consumo.
También es importante hacer la diferencia entre
Abuso y Dependencia de Drogas:
Para entender mejor el concepto de adicción, es
necesario comprender primero algunos conceptos
básicos presentes en ella:
- Tolerancia: Situación donde la administración
repetida de una Droga, a una misma dosis produce
una disminución del efecto, por lo que el paciente
tiende a aumentar la dosis en el tiempo.
- Deprivación: Síndrome caracterizado por la
presencia de síntomas físicos o psicológicos ante
- Abuso: Patrón mal adaptativo del uso de una
droga durante al menos un mes en condiciones
peligrosas o sin considerar los problemas
asociados con su uso. No indica necesariamente
dependencia. Es más frecuente en individuos que
han iniciado el consumo de la droga
recientemente. Existen diferencias individuales
en la vulnerabilidad y en la velocidad para llegar
a ser dependiente a drogas. Es importante
destacar que para hablar de abuso las
237
consecuencias del consumo deben encontrarse
presente en varias áreas de la vida como la familia
o trabajo, así como haber tenido problemas legales
o realizar actividades riesgosas bajo la influencia
de drogas o alcohol como conducir.*
- Dependencia: Es un síndrome cerebral
manifestado por un patrón comportamental dado
por la preocupación permanente por la adquisición
de Drogas o Alcohol, con un patrón de uso
compulsivo y recaídas a través del tiempo. La
intensidad del síndrome es medida por los
comportamientos que se derivan del uso de la
droga y otros comportamientos asociados. La
habituación se refiere al comportamiento
compulsivo de ingerir la droga y se caracteriza
por un conjunto de síntomas cognitivos,
comportamentales y psicológicos que indican que
el individuo continúa consumiendo la droga, a
pesar de los problemas que le genera tal acción.
La presencia de tolerancia o abstinencia no es
imprescindible para el diagnóstico de dependencia;
algunos individuos muestran un patrón de uso
compulsivo sin tales signos. **
________________________________________________
* Psiquiatría Clínica, Editado por Andres Heerlein L., Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía.
Chile, 2000.
** Psiquiatría Clínica, Editado por Andres Heerlein L., Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía.
Chile, 2000
Consecuencias en el uso de drogas
El consumo de drogas, legales e ilegales,
constituye un problema de salud pública muy
importante. Los riesgos y daños asociados al
consumo varían para cada sustancia y para cada
sujeto y en cada contexto.
Entre las variables personales están el grado de
conocimiento o experiencia del usuario, su
motivación y las propiedades específicas de cada
droga.
Lo que hace que una adicción, sea una adicción
nociva, es que se vuelve en contra de uno mismo
y de los demás. Al principio se obtiene cierta
gratificación aparente, igual que con un hábito.
Pero, más temprano que tarde, la conducta
adictiva empieza a tener consecuencias negativas
en su vida. Las conductas adictivas producen
placer, alivio y otras compensaciones a corto
plazo, pero provocan dolor, desolación y muchos
otros problemas a mediano plazo.
238
Las consecuencias negativas asociadas a las
adicciones afectan a muchos aspectos diferentes
de la vida de una persona.
El consumo de drogas origina o interviene en la
aparición de diversas enfermedades, daños,
perjuicios y problemas orgánicos y psicológicos.
Por ejemplo: Hepatitis, Cirrosis, Trastornos
cardiovasculares, Depresión, Psicosis, Paranoia,
etc.
Estas consecuencias son muy diversas:
- Salud psíquica: Los adictos suelen padecer
una amplia gama de trastornos psicológicos,
como estados de ánimo negativo e irritabilidad,
actitudes defensivas, pérdida de autoestima e
intensos sentimientos de culpa.
- Salud Física: La adicción suele conllevar la
aparición de síntomas físicos incluyendo trastornos
del apetito, úlcera, insomnio, fatiga, etc.
- Social: Los adictos a drogas, con frecuencia se
ven envueltos en agresiones, desorden público,
marginación, etc. Cuando se comienza a necesitar
más a las drogas que a las personas pueden
arruinarse o destruirse las relaciones íntimas y
perderse las amistades. Se puede dejar de
participar en el mundo, abandonar metas y planes,
dejar de crecer como persona, no intentar resolver
constructivamente los problemas y recurrir a más
drogas como "solución".El abuso de las drogas
puede también perjudicar a otros, por ejemplo:
el dinero con que son pagadas las drogas puede
privar a la familia de satisfacciones vitales como
comida o ropa. El discutir los problemas y
situaciones de la adicción puede generar conflictos
familiares. Las reacciones violentas a las drogas
pueden llevar al usuario a cometer asaltos e
incluso asesinatos. Si una mujer embarazada
toma drogas sin control médico puede ocasionar
malformaciones genéticas en el nuevo ser que
está en gestación.
- Legal: Algunas acciones relacionadas al
consumo abusivo pueden infringir la ley, tales
como situaciones de violencia, robo para financiar
el consumo, etc. que pueden conducir al usuario
a privación de libertad o conflicto con la justicia.
- Economía: Esta es un área que se ve disminuida
por la destinación de los ingresos al consumo, lo
que dificulta la posibilidad de mejorar la calidad
de vida, constituyéndose un círculo vicioso, ya
que entre menos proyección a futuro mayor
frustración y mayor consumo. Por otro lado, una
forma de asegurar ingresos es a través de la
vinculación al microtráfico, lo que profundiza las
dificultades para salir de la situación de consumo.
- Trabajo: Cuando una persona tiene una adicción
suele restarle tiempo a su trabajo para buscar la
droga o recuperarse de su uso. Hay menor
productividad, deterioro de la calidad del trabajo
o pérdida del propio trabajo y de las redes que
podrían brindar otras oportunidades laborales.
- Relaciones: La relación con la familia, amigos
o pareja se altera, aparecen discusiones
frecuentes, desinterés sexual, la comunicación
se interrumpe, hay pérdida de confianza,
alejamiento, aparición de violencia etc. Hay
perdida de roles y quiebre de los vínculos con las
personas no relacionadas con el consumo. Tal
como lo indican los datos del Catastro Nacional
de Personas en Situación de Calle, en el caso
de las PSC, la desvinculación progresiva de la
familia y de las figuras significativas es una de
las causas más importantes para su actual
situación.
- Familia: Con frecuencia, los miembros de la
familia cesan de actuar en forma funcional cuando
tratan de lidiar con los problemas producidos por
la droga en un ser querido. Existen diversas
formas de afrontar los problemas de consumo al
interior de la familia, algunos miembros pueden
negar que exista algún problema, bloqueando
sus propios sentimientos (de igual modo que el
adicto a la droga), otros pueden tratar de encubrir
los errores cometidos por el adicto a la droga.
Los cónyuges de los adictos, quizás, traten de
ocultar a los hijos la adicción a la droga de su
pareja.
Los miembros de la familia que niegan que exista
un problema o permiten que el adicto continúe
con el uso de la droga se consideran
codependientes.
La negación, el encubrimiento y la codependencia
agravan el problema. Por ello es necesario que
los miembros de la familia reciban tratamiento
para su salud emocional y otros factores que
giran alrededor del problema del consumo de
droga.
239
Características de Familias Codependientes
Familias en riesgo de que otros de sus miembros sean consumidores de drogas
Los miembros de la familia no expresan sus sentimientos
Sólo ciertos sentimientos son aceptados
Las cosas importan más que las personas
Existen muchos temas que no se discuten (son tabúes)
Se fuerza a que todos sean y piensen igual
Las personas carecen de autocontrol
Viven en función "del que dirán" los demás y le temen a la crítica
Predominio de roles ambiguos, inconscientes y rígidos
Hay una atmósfera de tensión, malhumor, tristeza y miedo
Las personas no se sienten tan queridas
Las normas son implícitas
El crecimiento físico y psicológico se percibe como un problema
El cariño no se expresa ni verbal ni físicamente
240
PATOLOGÍA DUAL
Antecedentes
El consumo de sustancias toxicas está
considerado como una de las variables con una
influencia más clara sobre la evolución de los
problemas psiquiátricos.
El consumo está relacionado frecuentemente con
la sintomatología (ansiedad, angustia, paranoia,
etc.) cumpliendo una función autoterapéutica,
que en el caso de las personas en situación de
calle, además funciona como "amortiguadora" de
las condiciones de vida y "socializadora", lo que
permite el sentido de pertenencia.
Los efectos de la interacción entre los trastornos
psiquiátricos y la droga son conocidos desde
mucho antes de la aparición de la psicología y la
psiquiatría, pero el concepto de la Patología Dual
no tiene mucha historia en nuestro país.
Por años fueron tratadas de manera excluyente,
es decir, el tratamiento de la adicción, bajo el
concepto de la abstinencia, implicaba que se
eliminaban también los psicofármacos, con
consecuencias nefastas para la patología
psiquiátrica. Por otro lado, el tratamiento y/o
rehabilitación de los trastornos psiquiátricos tenía
como criterio excluyente el consumo de drogas.
Actualmente está reconocida, en nuestro país,
como una problemática que va en aumento.
Es importante destacar que un gran número de
adicciones, en el contexto de personas en
situación de calle, corresponde a la llamada
patología dual. En la patología dual se observa
dependencia a sustancias en personas con
trastornos psiquiátricos graves y crónicos,
fundamentalmente Esquizofrenia y Trastornos
Bipolares; en los cuales la adicción pasa a ser
un tema central en el tratamiento de su patología
de base y requiere un manejo conjunto y
coordinado para el abordaje de ambas situaciones.
241
- Tipos de sustancias y sus efectos
- Tipos de sustancias y sus efectos en relación a las distintas modalidades de consumo; consecuencias
fisiológicas y psíquicas asociadas al consumo de alcohol y otras drogas.
Consumo
Consumo en las personas en situación de calle
A continuación se describirán, brevemente, las
sustancias más frecuentemente consumidas por
las personas en situación de calle:
Alcohol
El alcohol es una de las drogas más antiguas
conocidas por el hombre y la más empleada por
todas las culturas. En América Latina existe una
gran tolerancia hacia la ingesta de alcohol; el
beber excesivo es socialmente valorado entre los
varones adultos. El uso excesivo de alcohol,
también llamado alcoholismo, tiene tres formas
(American Psychiatric Association, 1994):
1) Uso continuo de una gran cantidad de alcohol.
2) Uso excesivo sólo los fines de semana.
3) Períodos de uso excesivo (días o semanas)
intercalados con períodos largos de sobriedad.
Como se señaló anteriormente, la dependencia
al alcohol suele llevar a trastornos en el
funcionamiento en áreas como el trabajo, con
disminución de la productividad y ausentismo; la
salud, las relaciones familiares, el funcionamiento
social, etc. Síntomas de depresión, ansiedad,
insomnio frecuentemente acompañan a la
dependencia de alcohol y a veces la preceden.
242
El abuso consiste en el uso continuo de alcohol
que interfiere con el funcionamiento de una
persona y generalmente implica dependencia (no
siempre). La dependencia o el abuso al alcohol
generalmente se acompaña de la dependencia
o abuso de otras drogas (cannabis, cocaína,
heroína, anfetaminas, sedantes, hipnóticos,
ansiolíticos y nicotina). El alcohol puede ser usado
para aliviar los síntomas o efectos no deseados
debidos al consumo de otras drogas, así como
tratamiento sintomático de variadas enfermedades
mentales.
El síndrome de abstinencia del alcohol se
encuentra presente en casi un 5% de los pacientes
con dependencia al alcohol. El inicio ocurre desde
las 4-12 horas de suspensión del consumo (3672 horas) con una duración entre 10-14 días y
con un máximo de intensidad hacia el segundo
día por la corta vida media del alcohol. Los
síntomas de ansiedad, insomnio y disfunción
autonómica pueden durar de 3 a 6 meses,
sugiriendo alteración del ritmo circadiano* en el
caso del insomnio.
________________________
* El ritmo Circadiano es un orden temporal interno. Esto se
refiere a que los seres humanos vivimos en una dimensión
de veinticuatro horas, y en función de la latitud y momento
del año, El ciclo circadiano abarca 24 horas, divididas en
ocho para el sueño y 16 para la vigilia.
Los síndromes de abstinencia pueden clasificarse
en:
consiguiente aumento de la mortalidad. A menudo
requiere hospitalización para su manejo.
- Leve
(Presentación más común) Temblor, náuseas o
vómito, insomnio, agitación, taquicardia,
hipertensión, sudoración, ansiedad o depresión,
irritabilidad, alucinaciones transitorias, cefalea.
- Moderado Sudoración, fiebre, nistagmus
(movimientos zigzagueantes de los ojos), asterixis
(movimientos involuntarios, similares a un "aleteo",
observables en manos o la lengua).
- Severo (Delirium Tremens)
(Presente entre un 1% y un 5% de las personas
adictas). A menudo inicia con síntomas como
ilusiones con contenido afectivo, seguidos de
marcada desorientación, alucinaciones vívidas,
táctiles, olfativas o visuales de insectos o
pequeños animales; delirios paranoides, agitación,
fiebre y convulsiones. Si no se realiza un
tratamiento adecuado puede llevar a la muerte a
un 15% de los pacientes. Sin embargo,
generalmente se resuelve espontáneamente al
cabo de 2 a 10 días. Por lo anterior, es esencial
la evaluación médica temprana en todo paciente
con antecedentes de consumo abusivo de alcohol
ante el riesgo de aparición de un Delirium Tremens.
Como parte de las complicaciones crónicas de
la dependencia al alcohol, no se puede dejar de
mencionar el daño en distintos órganos del cuerpo.
El hígado, generalmente, es afectado por una
cirrosis hepática, que corresponde a una fibrosis
hepática por toxicidad crónica por alcohol, con
aumento importante de complicaciones como
hemorragia y compromiso de conciencia y con el
Nivel cerebral, es frecuente observar deterioro
psicorgánico que incluso puede llegar al desarrollo
de Demencias como sería el caso de la demencia
de Korsakoff, una demencia causada por el abuso
crónico de alcohol y el déficit de Vitamina B
caracterizado por falsos reconocimientos,
fabulaciones y desorientación temporoespacial y
cuadros delirantes crónicos como la celotipia
alcohólica, es decir, la presencia de ideas
delirantes acerca de ser engañado por la pareja.
Cocaína
Corresponde a la clase de drogas llamadas
estimulantes, siendo en un comienzo desarrollada
como anestésico local. La cocaína es aspirada o
inyectada, y estimula potentemente el Sistema
Nervioso Central llevando a un estado de ánimo
exaltado, sensación de vigor y ausencia de fatiga.
Ocasionalmente conduce a fenómenos
alucinatorios auditivos, táctiles y visuales que
llevan a situaciones de terror incontrolable con
marcada agresividad.
La forma más común de consumo en Chile, en
personas en situación de calle, es a través de la
Pasta Base de Cocaína (PBC), que corresponde
a una forma menos refinada de la sustancia, que
habitualmente se consume fumándola. Esto último
implica un rápido aumento de los niveles
plasmáticos de la sustancia y posteriormente una
caída brusca, lo que trae como consecuencia un
mayor poder adictivo. El síndrome de Deprivación
por cocaína no es tan frecuente en los usuarios
que la consumen por vía nasal, pero es
243
extremadamente frecuente cuando es asociada
a la Deprivación por PBC. Es así como estas
personas muestran altos niveles de angustia y
ansiedad, asociado a importantes síntomas
conductuales caracterizados por una importante
necesidad de consumo inmediato lo que
frecuentemente los lleva a cometer robos y otros
delitos, con el fin de procurar dinero para comprar
nuevas dosis de PBC.
Impacto del consumo de cocaína en la salud
Asociación con trastornos del ánimo
Complicaciones
Crónicas
Psicosis inducida por cocaína
Trastornos alimentarios y alteraciones cognitivas crónicas
Trastornos cardiovasculares como infarto, arritmias o crisis
hipertensivas.
Complicaciones
Médicas
Complicaciones neurológicas con hemorragias cerebrales,
convulsiones, etc.
Afecciones a diversos sistemas con secuelas a nivel respiratorio,
digestivo y muscular.
Marihuana
Corresponde a una combinación de flores y hojas
del cáñamo, que inhaladas producen una serie
de síntomas y signos que pueden durar varias
horas. Antiguamente se planteaba que la
marihuana correspondía a una droga "blanda",
es decir, con poca capacidad de inducir
dependencia. Actualmente se sabe que esto no
es así y que frecuentemente trae consecuencias
a largo plazo a nivel Psiquiátrico; como el llamado
"Síndrome Amotivacional", caracterizado por un
progresivo desinterés y apatía por el entorno, así
como con capacidad para inducir cuadros
psicóticos.
244
La Marihuana no provoca grandes cambios
comportamentales asociados a su uso, pero se
ha descrito el hecho de ser un puente hacia
drogas más duras como la cocaína. Desde el
punto de vista médico, es frecuente el desarrollo
de trastornos de memoria en usuarios crónicos
y las complicaciones propias de toda sustancia
fumada (Cáncer al pulmón, Enfermedades
pulmonares, Ataques cardíacos, etc.).
Inhalantes o Solventes Volátiles
En Chile su uso se ha asociado largamente a la
marginalidad y la pobreza, es más frecuente
encontrar consumidores que provienen de familias
de nivel socioeconómico bajo, con padres con
baja escolaridad y alto riesgo social.
La sustancia inhalante más frecuentemente
utilizada corresponde al Neopren (36,5% de los
casos). El uso crónico de solventes se asocia a
un importante daño difuso a nivel del Sistema
Nervioso Central, que se pueden confundir
fácilmente con enfermedades degenerativas o
metabólicas.
Las alteraciones van desde leve disfunción
cognitiva hasta demencia, anormalidades
oculomotrices y sordera. También se encuentran
frecuentemente síntomas como ataxia, insomnio,
baja de apetito, temblor de extremidades,
alucinaciones, etc.
Consideraciones Generales en el
Tratamiento de las Adicciones
El manejo de las adicciones es altamente
complejo, ya que no solo hay que combatir la
adicción misma, sino que todas las complicaciones
familiares y sociales que provocan la dependencia
al alcohol y las drogas.
Si bien es cierto, no es función del Gestor de
Calle llevar a cabo un tratamiento por consumo
abusivo de sustancias, los profesionales del
Programa Calle Chile Solidario se enfrentan
permanentemente a situaciones en las cuales se
hace necesario acompañar al usuario en el
proceso de rehabilitación y, por cierto, coordinarse
con las instancias encargadas de realizar los
tratamientos, como los son los Servicios de Salud
y los Centros de Tratamiento financiados por la
Comisión Nacional para el Control de
Estupefacientes (CONACE).
Los Tratamientos constan de varias etapas y
objetivos, entre los que destacan:
- Motivar y "enganchar" a la persona para iniciar
y mantener un tratamiento para lograr la
abstinencia o promover, por lo menos, la reducción
en la cantidad de sustancia consumida.
- Reducir y prevenir las recaídas, planteado como
un objetivo a largo plazo.
- Mejorar el funcionamiento psicosocial del
individuo, con una progresiva reinserción en su
medio.
Existe una gran cantidad de modelos de
tratamiento tanto en Chile como en el resto del
mundo, siendo importante destacar que no existe
un único tratamiento, sino que el tratamiento debe
ser elegido en base a las características de cada
persona.
Los procedimientos terapéuticos destinados al
tratamiento de las adicciones deben estar en
función del patrón de consumo, de la disponibilidad
de un sistema de apoyo psicosocial y de las
características individuales psicológicas y
b i o l ó g i c a s d e c a d a pa c i e n t e ( m o d e l o
Biopsicosocial).
245
Existen diversos modelos para el manejo de las
adicciones, desde el que propicia la Abstinencia
Total de la sustancia, que en la práctica es muy
difícil de lograr, ya que el proceso de rehabilitarse
implica repetidos intentos por consumir la
sustancia (recaídas), hasta el Modelo de
Reducción de Daños.
El Modelo de Reducción de Daños plantea, como
objetivos de la intervención, el disminuir la cantidad
total de droga o alcohol consumido, evitar el
consumo en situaciones de riesgo, favorecer la
abstinencia de las sustancias más dañinas en
pacientes policonsumidores, etc.
La modalidad de tratamiento también depende
de los factores anteriormente nombrados, es así
como personas con alto consumo de sustancias
y escasa red de apoyo, frecuentemente requieren
de una hospitalización para realizar el proceso
de desintoxicación y así iniciar el tratamiento.
El tratamiento ambulatorio se puede plantear en
personas que presentan una adecuada red de
apoyo social y cuyo patrón de consumo hacen
poco frecuente la presencia de un síndrome de
abstinencia. Existen además instituciones como
las Comunidades Terapéuticas, donde la persona
ingresa y se mantiene voluntariamente por un
período, incluso de varios meses, con el objeto
de mantener la abstinencia por el mayor período
de tiempo posible, fomentar el autocuidado y
lograr la socialización.
Una de las intervenciones necesarias de realizar
con personas que presentan una adicción es el
diagnostico del grado de motivación que presenta
246
para el cambio. El Modelo de Prochaska y Di
Clemente, plantea la existencia de etapas en el
proceso de cambio intencional de cualquier
conducta:
- Etapa precontemplativa
El sujeto no tiene conciencia de enfermedad y
no existe una motivación para abandonar el
consumo. Frecuentemente en esta etapa las
personas no acuden por si mismos en busca de
ayuda, sino que son llevados por familiares o
amigos. La función del interventor consiste en
aumentar la duda, es decir, provocar un aumento
de la percepción del consultante acerca los riesgos
y problemas de su conducta actual.
- Etapa Contemplativa
En la que el sujeto comienza a tener conciencia
de enfermedad y sus consecuencias en su salud
y en las otras áreas afectadas. En esta etapa
frecuentemente consultan por motivación propia
y se encuentran más susceptibles de iniciar las
diversas intervenciones requeridas. La función
del interventor consiste en inclinar la balanza de
los pro por sobre los contra, con el objetivo de
evocar las razones para cambiar y los riesgos de
no cambiar y aumentar la auto-eficacia para el
cambio de la conducta actual.
- Etapa de Preparación
Etapa en la que se realiza la planificación del
tratamiento a seguir y ayudar al consultante a
determinar el mejor curso de acción que hay que
seguir para conseguir el cambio.
- Etapa de Acción
- Etapa de Finalización
En la cual se realiza el tratamiento según cada
persona. La función del interventor consiste en
ayudar al consultante a dar los pasos hacia el
cambio.
Etapa donde termina el proceso y la persona es,
finalmente, dado de alta del proceso, con la
facilidad de consultar nuevamente en caso
necesario.
- Etapa de Mantención
En su práctica como Gestor de Calle ¿Ha
encontrado personas con algunas de las
situaciones de adicción presentadas?, ¿Cuáles
han sido sus características y qué tipo de adicción
tiene esa persona?
Etapa en la cual se ha logrado ya la abstinencia
o cambios en el patrón de consumo, el objetivo
terapéutico consiste en ayudar al consultante a
identificar y a utilizar estrategias para prevenir
recaídas.
- Recaídas
Reflexione sobre que características de los
distintos tipos de adicción ha encontrado en las
personas en situación de calle y cuáles han sido
las acciones realizadas
La función del interventor consiste en ayudar al
consultante a renovar el proceso de
contemplación, preparación y acción, sin que
aparezca un bloqueo o una desmoralización
debidos a la recaída.
247
248
249
Como recordarán, en el módulo I revisamos la
construcción de sujeto persona en situación de
calle desde una perspectiva psicosocial, sin
embargo, al momento de la intervención no
podemos dejar atrás la dimensión biológica; la
salud, en todas sus dimensiones, emerge como
ámbito prioritario de atención entre los usuarios
del Programa Calle Chile Solidario. Más aún,
cuando los Gestores del Programa deben
interactuar con otros actores presentes en la
intervención. En este contexto nos referiremos
entonces al enfoque biopsicosocial.
La salud es entendida entonces, como una
respuesta armónica frente a estímulos tanto físicos
como sociales. Por lo anterior, las personas con
patologías o discapacidades no sólo deben
considerarse como la enfermedad, el caso clínico,
o el dato estadístico; si no como un ser, que posee
vida y está consciente de ella, que vive en un
ambiente determinado y que es un miembro de
una familia y una comunidad social, de los cuales
recibe influencias positivas o negativas que
pueden desencadenar su enfermedad, aliviarla
o empeorarla. Todo lo cual debe analizarse en
forma integral y unitaria.
El hombre como ser biopsicosocial
La conceptualización de salud definida por la
Organización Mundial de la Salud (OMS), la define
como: "… el estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no tan solo la ausencia de
enfermedad o afección". El hombre es considerado
como un ser biopsicosocial:
El modelo biopsicosocial permite entonces, una
comprensión holística del hombre, dando cuenta
en la explicación del fenómeno a analizar, de
todos aquellos factores que intervienen en su
expresión y no sólo de aquellos a los cuales
remite una cierta patología o discapacidad. Dicho
análisis debe estar presente en toda planificación
previa intervención con personas, grupos o
sociedades.
- Ser: se refiere a lo que existe o puede existir.
- Bio: vida.
- Psico: alma, mente o actividad mental.
- Social: Perteneciente o relativo a una compañía
o sociedad.
Para ello, revisaremos a continuación el análisis
y evaluación de personas en situación de calle
desde la perspectiva biopsicosocial:
Enfoque Biopsicosocial
El hombre es un ser, porque existe y su
componente bio se refiere a que es un organismo
vivo que pertenece a la naturaleza. Su
componente psico se refiere a que, además de
ser un organismo vivo, tiene mente, lo que le
permite estar consciente de su existencia.
250
El hombre, entendido como sujeto social, recibe
influencias favorables y desfavorables como
resultado de la interacción con la sociedad y su
medio ambiente, estableciendo, de esta forma,
interrelaciones complejas de los seres humanos
con otros seres humanos y con su entorno, dando
como resultado a un hombre como un elemento
más de la comunidad social y de un ecosistema,
donde los factores biológicos, psicológicos y
sociales constituyen un Sistema.
La Teoría General de Sistemas, que desarrolló
Von Bertalanffy, sostiene que todos los niveles
de organización están unidos de tal forma que el
cambio en uno necesariamente afecta a los otros.
El enfoque BioPsicoSocial, basado en esta teoría
(TGS), nos ofrece un modelo de unificación al
brindar una perspectiva sobre el entendimiento
de las personas en toda su complejidad y en
interacción con su entorno. Surge como un intento
de contra balancear la prevalente tendencia
occidental de hiperespecialización, marcada por
el enfoque o modelo Biomédico.
El enfoque Biopsicosocial de la salud permite
superar el enfoque biomédico reduccionista y
dualista que considera al ser humano como
dividido en mente y cuerpo.
A continuación se muestra un esquema comparativo entre ambos enfoques.
Diferencias
Concepto
de
enfermedad
Biomédico
- Causa Efecto
- Redes causales
- Paciente es periférico
- Sujeto es fundamental
- Corresponde a una clasificación biológica
- Diagnóstico contextualizado
- Amable/Indiferente
Relación
Equipo-Paciente
- Jerárquico: Las decisiones las toma el
equipo
- Opiniones del paciente son irrelevantes
Énfasis
en la
acción
Conocimiento
Forma
de
trabajo
Elementos
diagnósticos
Biopsicosocial
- Respeto/Empatía
- Decisiones compartidas opiniones:
expectativas, conocimientos y sugerencias
del sujeto son relevantes
- Consentimiento informado
- Está puesto en la enfermedad y por lo
tanto en la curación
- Salud Integral-Persona
- Organizada en disciplinas especializadas
- Disciplinas con miradas humanistas
- En el equipo de salud
- Conocimientos complementarios
(sujeto - comunidad - equipo)
- Equipo jerarquizado
- Equipo democrático
- Muchas veces aislado
- Inter o transdiciplinario
- Sobre elementos "objetivos": test,
pruebas biológicas, químicas
- Sobre elementos "objetivos" y
"subjetivos".
- Esta puesto en la Prevención - Promoción
251
El enfoque BioPsicoSocial es una mirada holística
de la Salud y Enfermedad que considera al
individuo como un ser que participa de las esferas
biológicas, psicológicas y sociales. En este
modelo, no se entiende ya la enfermedad como
la mera ausencia de salud, o simplemente de la
salud física, sino que además cualquier alteración
psicológica o social, puede determinar el estado
de enfermedad/discapacidad de un individuo.
De acuerdo al paradigma general de sistemas,
expresado en el modelo biopsicosocial, cualquier
tratamiento curativo de una enfermedad o un
discapacidad debe enfocarse desde el abordaje
terapéutico de estas tres esferas, pues sólo
considerando al individuo en toda su dimensión
se puede garantizar una recuperación o un
mantenimiento completo de su lesión, trastorno
o enfermedad.
De esta forma, los factores biológicos, psicológicos
y sociales conforman un sistema único en cada
ser humano, formando una individualidad con
características particulares.
Sistema de la personalidad
Factores
Factores
Factores
Biológicos
Socioculturales
Psicológicos
PERSONALIDAD
CONDUCTA
SUBJETIVA
PENSAR
252
OBJETIVA
SENTIR
ACTUAR
HABLAR
Análisis de la situación
La comprensión de una temática en particular,
desde el modelo biopsicosocial, nos exige entrar
en ella desde una mirada general, compleja y
completa del fenómeno a abordar, una forma
respetuosa de iniciar un acercamiento al área en
la cual se desea intervenir. Cabe destacar que
resulta imposible ponderar todos los factores, sin
embargo, debemos ser capaces, al menos, de
dar cuenta de ellos y de esta forma construir
respuestas que no sólo definan al "intervenido"
como sujeto biopsicosocial, sino que se configure
en si misma una construcción holística,
permitiendo con ello identificar los involucrados
en la construcción de la respuesta que se dará.
Esto toma aún más sentido cuando nos
enfrentamos a problemáticas multicausales.
Clarificar el propósito y justificar la necesidad de
la intervención en una problemática determinada,
así como analizar el contexto en el que se
desarrollará la intervención, facilitará la
comunicación entre los distintos agentes
involucrados en la intervención. La construcción
de las hipótesis sobre las cuales se desarrollará
nuestro trabajo puede surgir, en primera instancia,
desde el interventor, pero debemos agregar la
propia construcción que de ella realizará el
"intervenido".
No existe intervención alguna que se desarrolle
en un vacío social, con lo cual surge la necesidad
de describir la situación actual en la cual se
desarrolla, así como la situación futura deseada,
de tal manera que sea posible averiguar
posteriormente hasta qué grado se ha tenido éxito
en relación a los objetivos y los grupos
beneficiarios. (Manual Marco Lógico)
El éxito de una intervención, en gran medida
depende tanto de los factores que la definen en
si misma, así como de factores externos que la
afectan. Durante las fases de planificación y de
ejecución de la intervención es muy importante
identificar los factores externos, de tal forma de
conocer los efectos que podrían influir negativa
o positivamente en ella.
Analizar la situación actual en relación a la
temática a abordar
Planificar una intervención social, nos exige
realizar la lectura del fenómeno dentro del contexto
en el cual se desarrolla, esto es, el contexto de
las personas en situación de calle que presentan
un trastorno psiquiátrico y/o consumo de
sustancias: sujetos sociales con presencia o no
de redes familiares, con vinculación o no a redes
sanitarias, grupos de pertenencia, etc.
Definir las características del sujeto a intervenir
de forma clara y concreta apoya la toma de
decisión respecto a las áreas a intervenir, de la
misma forma que ayudará a ponderar la
importancia relativa de cada uno de estos
elementos en la planificación de la intervención.
Con ello, si un sujeto presenta un trastorno mental
sin tratamiento alguno, resultará dificultoso
comenzar la intervención familiar como prioridad,
si bien este ejemplo resulta bastante obvio, no lo
es cuando debemos clarificar la presencia o
ausencia de enfermedad mental o tipo de
consumo, así como la forma en la cual ésta
problemática afecta el desarrollo de las otras
áreas de la persona; es la interrelación la que es
relevante para la correcta planificación de la
intervención y no sólo la enumeración de las
problemáticas.
253
Con lo anterior, deberíamos ser capaces de
realizar un diagnóstico de la situación actual, junto
a una descripción clara de los involucrados, de
la temática a abordar, de los elementos a los
cuales está vinculada la temática, configurando
de esta forma, una lectura de contexto del
problema a la que nos enfrentamos.
Identificar los problemas principales en ese
contexto
Para lograr identificar la problemática en la cual
se intervendrá, resulta necesario un orden en
torno a los elementos definidos en el contexto,
esto es, realizar una asociación de las
dimensiones de calidad de vida en torno a áreas
comunes agrupándolos en niveles. Para ello, se
hace necesario tomar decisiones relativas a las
áreas que se definirán relevantes en esta temática:
identificación, salud, educación, habitabilidad,
dinámica familiar, trabajo e ingresos, para luego
decidir en cúal de ellos se agruparán los diversos
temas definidos en el análisis de la situación.
La idea es lograr jerarquizarlas, de tal forma de
contar con un acercamiento a una causalidad, en
términos relacionales más que de causa efecto,
esto es, lograr vincular los principales problemas
asociados a la dimensión a abordar.
Esta es la contextualización de la problemática
a intervenir, pues permite visualizar las relaciones
con las otras áreas de su vida, así como las
vinculaciones entre ellas.
Definir el problema central y sus relaciones
con Salud Mental
Para la evaluación de temáticas como los
trastornos psiquiátricos y el consumo de
sustancias, y en general para analizar cualquier
254
problemática sobre la cual intervendremos, el
contexto de las personas en situación de calle y
la salud mental nos pone en frente un gran desafío:
definir una jerarquía para la temática a abordar
en primera instancia requiere de un trabajo
minucioso de análisis. Por ello es importante
contar con las herramientas necesarias que
permitan acercarnos a dichos fenómenos de la
manera más adecuada y responsable. Resulta
fundamental contar con nociones de psiquiatría
y de consumo de drogas y alcohol. El impacto
que estas problemáticas tienen en la vida del
sujeto son factores relevantes a la hora de definir
los logros que pueden conseguirse con la
intervención.
El instrumento por excelencia para iniciar una
evaluación es la conversación. Una conversación
es un diálogo entre dos o más personas, donde
se establece una interacción en la cual los
interlocutores contribuyen a la construcción de
un texto. La conversación puede girar en torno a
uno o muchos temas y está condicionada por el
contexto. En una situación informal éstos pueden
variar con facilidad y sin previa organización. Los
dialogantes pueden expresar su punto de vista y
discutir.
Por ello, para adentrarse en profundidad en la
situación de cada persona en situación de calle,
después de desarrollar el vínculo con cada usuario
del Programa, a través de la conversación, es
necesario que el Gestor de Calle utilice diversas
técnicas para recopilar información relevante que
le permita trazar el Plan Individual de Trabajo
(PIT) con el usuario.
Para ello, el Gestor de Calle dispone de los
instrumentos que el Programa Calle Chile Solidario
ha diseñado para recabar información de utilidad
(Cuadernillo de Registro: Ficha de Identificación
- Ficha de Caracterización Psicosocial y Planilla
de Condiciones Mínimas), además de las propias
herramientas que los equipos psicosociales
construyen, para, por un lado, construir los
objetivos que orientarán la intervención, y por
otro, la claridad respecto a las razones que
justifican dicha intervención, la elección de
instituciones y actores involucrados, pero
principalmente, permitirá definir prioridades para
la intervención dados los efectos, pues nunca la
expresión de una misma patología resulta ser
igual de un sujeto a otro.
Introducción
desde la perspectiva del desarrollo como un ajuste
continuo de la interacción individuo-entorno, y
entendiendo a los seres humanos como motivados
para dominar activamente su entorno mediante
una serie de competencias.
El contexto en que se trabaja con personas en
situación de calle, es un escenario complejo para
implementar estrategias de intervención basadas
en un solo modelo en particular.
Considerar una mirada ecléctica y rescatar los
aspectos más útiles de cada modelo aparece
como una forma viable de desarrollar el trabajo.
De lo contrario, se corre el riesgo de rigidizar la
mirada y las metodologías de trabajo. Al respecto,
un elemento esencial es poder construir, con la
propia persona, el plan de intervención, esto
implica desde problematizar y definir los objetivos,
hasta plantear las posibles soluciones, estrategias
y acciones.
El desarrollo de las competencias o habilidades
personales dependería a su vez del conjunto de
tres tipos de variables:
(1) El componente oportunidad (existencia,
disponibilidad y acceso a los recursos).
(2) El componente apoyo (la disponibilidad de
redes de apoyo).
(3) El componente recompensa (retroalimentación
de la conducta).
A continuación mencionamos algunos de los
modelos más cercanos a la construcción de sujeto
que antes se mencionó:
Modelo Ecológico
En su teoría ecológica, Bronfenbrenner plantea
la existencia de cuatro subsistemas: microsistema,
mesosistema, exosistema y macrosistema (ver
Figura No.1).
El Modelo Ecológico (Urie Bronfenbrenner, 1979)
(1) Propone que se entiende mejor al individuo
255
Para él, el estudio de la persona no solo implica
el análisis del individuo o individuos, sino también
el análisis de la interacción que se da entre
diversos contextos que incluyen a las personas,
y del análisis de contextos que influyen directa e
indirectamente sobre el comportamiento de las
personas. Sistema ecológico es dinámico, no
estático.
Macrosistema
Exosistema
Mesosistema
Microsistema
Figura Nº 1
Se define:
Microsistema
Patrón de actividades, roles y relaciones
interpersonales que la persona experimenta en
un entorno determinado y cercano (familia,
escuela, etc.). Entorno de interacción directa.
Mesosistema
Comprende la interacción entre uno o más
entornos donde la persona se desarrolla. De dos
o más entornos inmediatos: escuela-familiaamigos. Sistema de microsistemas.
Exosistema
Comprende los entornos donde la persona no se
ve incluida directamente pero que influyen en su
256
comportamiento. Su potencial evolutivo aumenta
proporcionalmente al grado de vinculación mayor
entre los entornos que lo integren. Relaciones
sociales y/o formales.
Macrosistema
Se refiere a la correspondencia que existe entre
los tres subsistemas antes mencionados y las
cuestiones socioculturales e ideológicas del
contexto. Valores, leyes, pautas y cultura de la
sociedad en general. Es el más estable y su
influencia en los otros sistemas es de fundamental
importancia.
El desarrollo humano será una progresiva
acomodación entre una persona activa y sus
entornos inmediatos. El proceso de desarrollo se
ve influenciado por las relaciones que se
establecen en estos entornos y por contextos de
mayor alcance, en los que están incluidos esos
entornos.
cada uno de esos niveles contiene al otro.
La capacidad de formación de un sistema depende
de la existencia de las interconexiones sociales
entre cada uno.
Concibe al ambiente ecológico como un conjunto
de estructuras en diferentes niveles, en donde
A continuación se muestra un cuadro que ejemplifica una forma de analizar la problemática de las
Personas en Situación de Calle desde el Modelo Ecológico.
Individual
Microsistema
Exosistema
Macrosistema
Características
propias
(autoestima,
personalidad, etc.)
Espacios de
socialización más
cercanos
Espacios donde no
forma parte, pero
que influyen su vida
Cuestiones
culturales,
ideológicas
arraigadas
Análisis de las Personas en Situación de Calle
Incorporación
reciente al Sistema
de Protección
Social Chile
Solidario.
Discriminación e
invisibilidad
Ausencia de
proyecto de vida
Quiebre de vínculos
familiares/sociales
Limitado acceso a
servicios educativos
y de salud de
calidad
Baja autoestima
Existencia de un
potencial
maltratador en su
entorno cercano
Medios de
comunicación que
fomentan el estigma
Déficit en las
habilidades sociales
Familias de origen
con poco manejo o
carentes de
estrategias para
afrontar los
problemas
Población poco
sensible a los
problemas de los
demás
Trastornos de la
Salud Mental
Falta de un lugar o
persona que le
brinde contención
Familias
disfuncionales
Sociedad violenta /
medio social
conflictivo
Violencia estructural
Dificultad para
generar ingresos
Historia familiar de
inestabilidad laboral
Desempleo
Informalidad laboral
Desigualdades
sociales.
Exclusión
257
Modelo de Reducción de daño
Una definición es: "...un intento de mejorar las
consecuencias adversas sobre la salud, lo social
o económico de las sustancias que alteran el
estado de ánimo sin requerir necesariamente la
reducción del consumo de tales sustancias".
(Heather, Wodak, Nadelman y O'Hare, 1993).
La reducción del daño relacionado con el uso de
drogas (licitas e ilícitas) no es un concepto nuevo,
pero que en los últimos 15 años ha ganado
popularidad, impulsada fuertemente por el trabajo
con el VIH-SIDA. Plantea como objetivo disminuir
las consecuencias negativas del uso de drogas.
Este abordaje se considera muchas veces como
antagónico con la abstinencia; política considerada
predominante en el mundo, que enfatiza la
supresión del consumo de drogas y alcohol.
Este modelo se define a partir de la imposibilidad
actual, transitoria o permanente, de evitar el uso
de drogas y del reconocimiento del derecho del
sujeto a continuar con él y la necesidad de
minimizar el daño que dicho consumo produce
en el sujeto y/o en otros. La reducción del daño
intenta disminuir los problemas asociados con el
uso de drogas, sin que se elimine el consumo y
reconoce que la abstinencia puede ser un objetivo
realista y deseable para muchos, tanto a corto
como a largo plazo. Pero para otros, considerando
su contexto, resulta muy complejo y difícil llevarlo
a cabo dado que el consumo es un "mecanismo"
de sobrevivencia, una forma de "soportar" la
situación en que se encuentran y la violencia
estructural a la que esta sociedad "consumista"
los expone.
258
Desde el modelo de reducción del daño, se plantea
necesario establecer una jerarquía de objetivos
con etapas para alcanzar, que sean inmediatos
y realistas en el camino hacia el uso libre de
drogas sin riesgos. Esta jerarquía de objetivos y
etapas se construyen con el usuario de acuerdo
a su situación vital y contextual.
Una crítica al modelo que tiene por principio la
abstinencia, está basada en los bajos indicadores
de logros alcanzados y las frecuentes recaídas
durante el proceso de rehabilitación.
Está visto que algunas campañas públicas,
considerando el concepto de reducción de daño
en el consumo del alcohol ha ayudado a las
personas a evitar mayores daños. Los ejemplos
incluyen la promoción del beber responsable,
evitar beber antes de conducir y las bebidas de
bajo contenido alcohólico.
Se plantea el concepto de "riesgo" como la
probabilidad de que la conducta de consumir
drogas tenga consecuencias mas dañinas que el
consumo en sí. De las conductas de consumir
drogas en la mayoría de los casos resultan varias
clases de efectos, beneficiosos, neutrales y
dañinos.
Los daños derivados de las distintas formas de drogadicción pueden ser resumidos en
dos categorías:
Respecto al sujeto que hace uso
de sustancias drogas y alcohol
Respecto de los vínculos cercanos del sujeto
Daños físicos, sociales y psicológicos
Daños que la condición de drogadicción
ocasiona, por sí misma y por las normas
legales vigentes (drogas legales e ilegales)
Malestar de las familias con un miembro
drogadicto, de las redes sociales, entre otros.
Respecto al contexto
Pérdida total de la capacidad del control
social, - alarma social - proceso de exclusión.
Capacidad y aptitudes de una cultura (la menos
evidente, pero la que más preocupa)
Concierne a la pérdida a nivel social y cultural,
de la capacidad para desarrollar sistemas
rituales simbólicos de control social, basados
en la tolerancia y en la complejidad.
Cada una de estas categorías de daño es posible
"reducirlas" dependiendo de la dimensión del
daño, las áreas de daño en relación a los recursos
y las posibilidades del usuario en tanto acceso a
redes, capacidades, soportes, contexto, vínculos
y las posibilidades de aceptar el acompañamiento
del Gestor de Calle, que plantea el Programa
Modelo de Psiquiatría Comunitaria
Resulta fundamental realizar una diferenciación
entre la Psiquiatría que se hace "para" la
comunidad, "en" la comunidad y "con" la
comunidad.
Es un Modelo de Atención, una "Forma de
Proporcionar Cuidados Especializados a la
Población, en el ámbito de las Enfermedades
Psiquiátricas". Surge como forma más eficiente
y humanizadora de organización de la asistencia
psiquiátrica, en oposición a la psiquiatría
"Institucionalizadora". Los planes y programas
están enfocados hacia la promoción de la salud
mental, la prevención y tratamiento de los
trastornos mentales y la rehabilitación e integración
de estas personas a la comunidad.
- La primera: "Psiquiatría para la comunidad",
alude a todas aquellas iniciativas, desde los
servicios de salud mental, que planifican teniendo
en cuenta las consecuencias que su acción pueda
tener en la comunidad, en un sentido social
cotidiano.
- La segunda: "Psiquiatría en la comunidad",
alude a todas aquellas iniciativas que "trasladan"
el trabajo en salud mental a un lugar más cercano
259
y accesible a la comunidad, como es por ejemplo,
la Atención Primaria de Salud.
Esto alude tanto a un sentido de proximidad física
a la vivienda del usuario, como de facilidad de
acceso y de un sentido de mayor "familiaridad o
proximidad" en la relación con el equipo de salud.
- Unificación de redes asistenciales
- Enfoque multidisciplinario
- Continuidad de cuidados
- Participación y responsabilidad de la comunidad
en su conjunto
- La tercera: "Psiquiatría con la comunidad",
alude a todas aquellas iniciativas que:
- Un abordaje socio familiar de la problemática
del usuario
1° Se planifican en conjunto, comunidad y equipos
de salud, como respuesta efectiva a lo que la
comunidad ha definido como "problema", en una
relación directa con éste.
- Una valorización de sus aspectos sanos
2° Consideran la retroalimentación directa y
cotidiana de los integrantes de la comunidad,
como el medio eficiente de evaluación del éxito
o fracaso de estas iniciativas, en el sentido de si
logran el resultado para el cual fueron diseñadas.
- El apoyo directo y cotidiano a la familia, aún en
la fase aguda que podría evitar la internación
hospitalaria
Los énfasis de este Modelo de Atención de
Psiquiatría Comunitaria son:
- Enfoque preventivo y promocional
- Énfasis en el cuidado de la salud y la anticipación
al daño
- Enfoque de salud integral
- Persona, familia, comunidad, protagónicas en
el cuidado del ciclo salud - enfermedad
- Equipo de salud con rol de asesor y
acompañador del proceso salud - enfermedad
Los principios del Modelo de Atención de
Psiquiatría Comunitaria son:
- El trabajo con el usuario y sobre el ambiente
que lo rodea
Todas las acciones terapéuticas se organizan en
base a no generar la institucionalización, pero no
solo se estructuran en base a la articulación de
las redes sanitarias. Cuando el abandono y la
exclusión ya se han instalado, como es el caso
de las PsC, entonces la estrategia incluye el
armado de una red social subsidiaria, que
compense la falta del sostén familiar. "Curar" es
"cuidar" y el escenario de la "cura" es la
construcción de la cotidianidad, que es dónde se
construye la identidad (IV Taller Internacional De
Salud Mental Y Psiquiatría Comunitaria).
Entonces, es posible que el Equipo de Gestores
del Programa Chile Solidario, pueda ser el vínculo
primario artificial mientras se va tejiendo y
formando la red de pertenencia. Es necesario
intentar un equilibrio entre lo promocional y lo
asistencial.
- Responsabilidad sobre una población
- Territorialización de la asistencia
260
Al respecto B. Saraceno, plantea: "La función
protectora y dominante de la relación paterna es
sustituida por la función solidaria y de
compañerismo en la construcción de la
ciudadanía, funciones que caracterizan las
relaciones de fraternidad y complicidad, para
compartir la civitas. Es necesario reflexionar sobre
estos conceptos si queremos entender tanto la
naturaleza personal y afectiva como la colectiva
y civil que caracterizan por un lado, la psiquiatría
institucional (padre y señor) y, por otro, la
antinstitucional (hermano/na y ciudadano/na) "*.
En el último tiempo se ha reforzado el concepto
de Salud Mental Comunitaria, ampliando la visión
a ámbitos del bienestar social, superando las
disciplinas de la Psiquiatría y Psicología
comunitaria; muchos de los problemas de salud
mental no requieren de la intervención de un
servicio de salud y, sin embargo, su impacto sobre
la comunidad es de gran importancia social y
económica.
Hablar de salud comunitaria significa entenderla
como el conjunto de estrategias, métodos y
actividades orientadas a mejorar el estado de
salud de una población definida. Este concepto
de población definida haría referencia
específicamente a la que cae dentro del ámbito
de trabajo de los equipos de Apoyo Psicosocial
es decir, las áreas básicas de salud, pero en la
Salud Comunitaria adquieren relevancia los
ámbitos territoriales, que junto a los anteriores
se consideren éstos como un todo.
________________________________________________
* Saraceno, B. (2003) La Liberación de los pacientes psiquiátricos, de la rehabilitación a la ciudadanía posible.
Editorial Pax, México.
Modelo Ecológico Multifamiliar
En Chile, el Modelo Multifamiliar de Abordaje de
las Dependencias ha ido consolidándose como
una alternativa efectiva y coherente con el Modelo
de Psiquiatría Comunitaria, para abordar el
problema de las dependencias.
Este programa nace en Zagreb por iniciativa del
psiquiatra profesor Vladimir Hudolin en 1964 y
es traído y adaptado a la realidad chilena por uno
de sus discípulos: el psiquiatra Mauricio Troncoso
Z.
Comenzó su gestación en nuestro país en 1972
como la experiencia de la primera Comunidad
Socioterapeutica en Chile en el entonces Hospital
Psiquiátrico, bajo el alero del Dr. José Horwitz B.
La experiencia se reincorporó al país en 1991
con la vuelta del Dr. Troncoso a nuestro país y,
desde entonces, se ha desarrollado hasta la
actualidad ininterrumpidamente logrando crear
alrededor de 300 clubes multifamiliares y múltiples
escuelas territoriales que conforman los dos ejes
centrales del programa insertos en el territorio,
tanto de la Región Metropolitana como en otras
regiones del país.
El Modelo Ecológico Multifamiliar esta presente
en la V, VI, VII, IX y XII regiones, vinculadas con
la Atención Primaria de cada territorio.
Este modelo se ha desarrollado en el mundo en
más de 30 países y ha probado, por evaluaciones
realizadas en Italia, que es el modelo de mayor
261
éxito, especialmente en el campo del alcoholismo
y posteriormente en otras dependencias, con
éxito por sobre 75% (según cánones
internacionales).
(Ver referencia en www.multifamiliarnacional.cl)
Características Generales
Considera que es fundamental entender las
dependencias como un estilo de vida riesgoso
que requiere de una visión ecológica donde junto
a la preocupación ambiental se requiere de "la
descontaminación de ideas y de las relaciones
para lograr así un proceso de retroalimentación
ininterrumpido y continuado sinónimo de
autogestión, autodefensa y participación activa
en el cuidado y adelanto de la salud y del medio
ambiental.
Premisas del Modelo
1.- Los problemas necesitan ser tratados en el
contexto donde surgen y se desarrollan, y no
fuera de ellos.
2.- Por lo que la unidad de trabajo es la familia,
en el sentido de personas significativas. Cuando
no existe red familiar es el Club el que cumple
esa función sustitutiva.
3.- Se requiere popularizar, desarrollar e
internalizar social y culturalmente los conceptos
de autoayuda, autogestión y autodefensa, a través
de la participación en el adelanto de la salud y
por el bienestar individual, familiar del medio de
pertenencia y de la ecología del hábitat.
4.- El tratamiento de las dependencias, debido a
su envergadura epidemiológica y la falta de
recursos económicos y humanos, necesita
priorizar, trabajar con el mayor número de
262
personas afectadas al mismo tiempo, con el
mínimo de costo y con mayores posibilidades de
éxito.
5.- Los voluntarios que participan son capacitados
y supervisados. Reciben el título de Trabajadores
Socio Sanitarios (TSS) y reciben una educación
continua y territorial, dada en diferentes niveles.
Se transforman en educadores de futuros
educadores y serán colaboradores de los equipos
de salud, especialmente a nivel de atención
primaria y coordinadores de los clubes territoriales.
El Programa tiene diferentes segmentos que
pueden irse desarrollando considerando las
características propias del lugar: Clubes, Escuelas,
Consejerías, segmentos de promoción y difusión
a través de permanentes sensibilizaciones en el
territorio, etc.
Su organización está formada por una corporación,
un comité gestor territorial, un comité científico y
ejecutivo a cargo de un director nacional.
Segmentos Fundamentales
1.- Clubes Multifamiliares Territoriales.
Donde se reúnen en grupo a trabajar sus
dificultades, con máximo de 12 familias. Pueden
asistir los miembros que lo deseen y
posteriormente integrarse de manera más
permanente, se incluye por supuesto niños y
adolescentes. No tienen contraindicación
exceptuando estados críticos de salud física o
mental (psicosis, ideación suicida, etc.) que serán
derivados a sus respectivos centros de salud o
urgencias, para ser reincorporados una vez que
han superado las descompensaciones. Sus
familiares pueden continuar asistiendo al club.
Se trabaja una hora y media a la semana en un
lugar que puede tener un espacio en el consultorio
o comunidad (centro de madres, junta de vecinos,
iglesia, etc.). Inclusive pueden ir a la casa de los
dependientes o familias aproblemadas y llevar el
Club a domicilio. Se juntan a una misma hora,
generalmente en horarios que los trabajadores
puedan ser incluidos. No hay tiempos de
permanencia en el club ya que pueden
permanecer en ellos el tiempo que lo requiera.
(Transformaciones y cambios en no menos de 5
años)
En el club territorial se reúnen las familias (no
más de 12 familias). El coordinador del grupo
facilita a sus miembros que cuenten y compartan
las experiencias de la semana, se incluyen
situaciones de crisis, recaídas, dificultades y
también de alegrías, logros, etc. A través de las
conversaciones cada miembro del Club va
compartiendo y confrontando esas experiencias
y soluciones con las demás familias, amplificando
así sus posibilidades de transformaciones y
cambios. Se trabaja la ecología de las ideas,
especialmente relacionadas al alcohol, donde si
bien se aboga por la libertad de beber o no beber,
se toma conciencia de todos los mitos e ideas
contaminadas que arrastramos respecto al alcohol
y las otras drogas.
2.- Escuela de Educación continúa.
Se da fundamentalmente en cada comuna, abierto
a todos los miembros interesados:
Primer nivel, con un programa que es anualmente
revisado y adaptado de acuerdo a las necesidades
y posibilidades del lugar,pero con temas comunes
básicos, tales como la familia y sus
transformaciones y cambios, formas de
comunicación, conceptos de autoayuda,
autogestión, reglas del TSS, ética, etc. Se incluyen
en general en clases que son una vez a la semana,
con tiempos adecuados al lugar, con duración de
3 a 6 meses.
Segundo nivel, Trabaja una vez al mes, tiene
una parte centralizada en la Universidad Diego
Portales y otra territorial. Incluye supervisión,
profundización teórica y autoconocimiento.
Hay otros niveles que están en desarrollo. Un
nivel universitario, realizado por la Universidad
Diego Portales y MINSAL para 23 T.S.S. que ya
habiendo cumplido su formación en las escuela,
en todos sus niveles, recibirán el título de
Coordinadores en Salud Mental Comunitaria.
Modelo Gravitacional
A veces puede que varias familias compartan
dificultades, o se centre en una, pero todas
trabajan según la magnitud y necesidad de cada
familia. En caso de riegos y complicaciones de
salud, los TSS derivan a familias al Servicio de
Atención que corresponda (APS, Servicio de
Urgencias, Hospitales etc.), manteniendo un
vínculo permanente y reincorporándolos
rápidamente al grupo.
Este modelo es una propuesta de análisis y trabajo
con las redes en Salud Mental, del Dr. Martín
Cordero Allaray, medico psiquiatra chileno de una
larga trayectoria en el trabajo comunitario, tanto
en Inglaterra como en nuestro país.
El modelo describe el tránsito que realiza un
usuario por los Servicios de Salud Mental, y como
263
se entrelazan las redes sociales que logran
"sostener", en diversos niveles y con diferentes
apoyos, en los distintos momentos de la vida, a
las personas que padecen alguna enfermedad
psiquiátrica.
El Dr. Cordero plantea que el Modelo Gravitacional
busca caracterizar a un problema de "Salud
Mental" como un objeto sólido que pesa sobre el
individuo y lo fuerza a descender: "Nuestra tarea
es prevenir que la persona, impulsada por ese
peso, toque tierra, mediante el uso de redes de
seguridad de complejidad y resistencia crecientes".
El modelo plantea que existen problemas
"pesados" que hacen caer al individuo desde un
nivel de atención al siguiente, porque el anterior
no fue capaz de sostenerlo. Reconoce que, a
veces, hay momentos en que el "peso" del
problema aumenta súbitamente y que el sujeto
cae por varios niveles de "cuidado", antes de ser
sostenido por una red sólida y contenedora.
La recuperación puede verse como un ascenso
hasta que el individuo sea capaz de autosostenerse.
Las intervenciones son "escaleras" que permiten
ir ascendiendo al sujeto y disminuyendo los
problemas hasta un nivel superior donde existen
redes mas débiles.
Los individuos pueden encontrar sus propias rutas
de ascenso, que no tienen relación con la red
estructurada de salud. Es necesario que los
profesionales de apoyo puedan identificar su
264
importancia y validez para que las apoyen y las
dejen operar, antes de intentar reemplazarlas por
sus rutas "profesionales".
Reconoce la posibilidad de caer aún más y de
no mejorar. El mismo hecho de no mejorar, junto
a factores interpersonales agregados entre el
paciente y el servicio, pueden figurar como un
peso adicional que aumente la caída.
El nivel de servicio ofrecido afecta la percepción
que se tiene sobre la propia salud y la que los
otros tienen de ella y, por ende, la posibilidad de
recuperación e integración…" El que asiste a un
hospital diurno se percibirá a sí mismo como más
enfermo y dependiente que aquel que es visitado
por un Terapeuta en su domicilio, pero menos
enfermo que aquel que es admitido en un Hospital
para su tratamiento."
Identifica Niveles de Intervención:
1) Habilidades para la vida cotidiana: aquellas
que podemos aprender de nuestros padres,
compañeros de escuela. Por ejemplo: cómo hacer
amigos, adaptarnos al cambio, tolerar el
sufrimiento.
2) Educación en salud: incluye información vía
TV, diarios, educación de adultos, grupo de
voluntarios. Abarca tópicos no cubiertos o
desconocidos durante el desarrollo de las
habilidades para la vida cotidiana.
3) Identificación temprana: aproximarse y
reconocer a sujetos en riesgo o que empiezan a
mostrar una necesidad de apoyo o remotivación.
4) Intervención menor: breve intervención
especializada y consejo, como el que puede
provenir de medicación y terapia breve.
5) Intervención moderada: incluye un aporte
mayor de especialistas con conocimiento y
experiencia, además de la provisión de
intervenciones más intensivas si éstas son
necesarias.
6) Intervención mayor: en este nivel se hace
necesario un contacto de 24 horas con los
especialistas (Hospitalizaciones).
7) Intervención moderada, luego de
Intervención mayor: proceso durante el cual el
individuo empieza a desligarse del apoyo de alta
dependencia, obtenido en el nivel 6.
9) Cuidado prolongado / Cuidado residencial:
los cuidados modernos de salud mental no han
podido eliminar la posibilidad de un fracaso en la
vuelta a la vida comunitaria. Sin duda existen aún
en los países desarrollados grupos de enfermos
que necesitan de este cuidado.
Entre ellos se incluyen quienes sufren trastornos
degenerativos (demencias).
Finalmente, el modelo le da gran relevancia al
vínculo que se establece con el usuario: De
acuerdo a los diferentes niveles de intervención,
como al trabajo coordinado con las diversas
instancias de acuerdo al tipo de apoyo requerido
8) Rehabilitación: aprender a adaptarse, luego
de cualquier incapacidad prolongada, hace
necesario un cuidadoso programa individual capaz
de reconocer necesidades y problemas posibles
(ver Apéndice).
Actualmente en los planes y programas de Salud
Mental, el trabajo en red es parte esencial de la
intervención y tratamiento para las personas con
trastornos psiquiátricos. Esta forma de trabajo ha
sido impulsada por el Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatría* y tiene como aporte al
desarrollo humano del país, el propósito de
"Contribuir a que las personas, las familias y las
comunidades alcancen y mantengan la mayor
capacidad posible para interactuar entre sí y con
el medio ambiente, de modo de promover el
bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de
sus potencialidades psicológicas, cognitivas,
afectivas y relacionales, el logro de sus metas
individuales y colectivas, en concordancia con la
justicia y el bien común.
El plan se basa en el concepto de que la salud,
y en especial la salud mental, no solo dependen
de factores biológicos inherentes a las personas
y grupos, sino también de las condiciones en que
ellos viven. Por lo tanto, las acciones que
favorecen la salud mental son todas aquellas que
promueven mejores condiciones psicosociales a
lo largo de la vida, principalmente en el ámbito
265
de la familia, de la escuela y del trabajo. Es decir,
las que generan un mayor nivel de bienestar, que
permiten acceder oportunamente a los apoyos o
tratamientos que cada persona y familia necesita
y minimizan la discapacidad y marginación social,
aceptando y creando espacios de integración
para personas con enfermedades mentales.
Como ya se ha mencionado anteriormente, las
redes son parte importante del soporte social y
afectivo de las personas, y aún más, en las
personas en situación de calle, ya que muchas
veces éstán reemplazan la función de la familia
y ofician como un apoyo emocional y funcional.
Red de servicios de salud mental y psiquiatría
(MINSAL)
La organización de los diferentes Servicios de
Salud de nuestro país, si bien tienen lineamientos
generales dados por el MINSAL, en las regiones
obedecen a características territoriales, es decir,
cada Servicio se organiza de acuerdo a sus
prevalencias, a sus recursos y a sus prioridades.**
________________________________________________
* http://www.psiquiatriasur.cl/portal/modules/wfdownloads/viewcat.php?cid=27
** www.minsal.cl - Le informamos - Establecimientos de Salud.
En esta página se encuentran los establecimientos de salud existentes en cada región de todo el país
Redes, planes y programas
La Atención Primaria de Salud, en tanto puerta
de entrada al sistema de salud y eje del modelo
de atención de Salud Integral con enfoque familiar
y comunitario, es el primer paso del usuario del
sistema público de salud en la relación con el
sistema sanitario, de allí su trascendencia en la
forma de realizar la vinculación.
La forma de acceder a la atención, según el Plan
Nacional de Salud Mental y Psiquiatria, es
territorializada, y tiene derecho a recibir atención
todo ciudadano inscrito en Fonasa, en cualquiera
de sus niveles, en la modalidad de atención
institucional.
266
Los usuarios del Programa Calle Chile Solidario,
de acuerdo a los protocolos de atención de
FONASA corresponden a usuarios del Tramo A,
es decir, al tramo en donde están las personas
"que no están afectas a Régimen de Seguridad
Social en Salud alguno, o a normas especiales
o Convenios que les den derecho a asistencia
médica, y que cumplan requisitos de condición
socioeconómica al ser evaluados por FONASA".
A continuación se presentan los principales
programas de salud relacionados con trastornos
psiquiátricos y el consumo abusivo de sustancias
por nivel de atención y bajo lineamientos
nacionales.
Nivel de
atención
Atención
Ambulatoria
(Nivel Primario)
Instancia
Programas
Consultorios
- Depresión GES
(http://webhosting.redsalud.gov.cl/minsal/archivos/
salud_mental/documentos_relacionados/GuiaClini
caGESDepresion.pdf)
CESFAM
Posta Rural
Cecosf
- Promoción y prevención en salud mental.
(http://www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/
documentos_relacionados/acciones.pdf)
- Consultorías con Equipos de Salud Mental y
Psiquiatría ambulatoria
(http://www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/
documentos_relacionados/red.pdf)
- Mujeres y adultos mayores afectados por violencia
intrafamiliar
(http://www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/
documentos_relacionados/violencia.pdf)
- Personas con trastornos psiquiátricos severos:
esquizofrenia
(http://www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/
documentos_relacionados/esquizofrenia.pdf)
- Abuso y dependencia de alcohol y drogas GES
(http://www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/
documentos_relacionados/alcohol_y_drogas/FINA
L_GUIDE_OH.pdf)
- Consumo perjudicial y adicciones en menores de
20 años
(http://www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/
documentos_relacionados/alcohol_y_drogas/ges.pdf)
- Adultos mayores afectados por alzheimer y otras
demencias
(http://www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/
documentos_relacionados/alzheimer.pdf)
267
Cuando el nivel de complejidad es mayor, el usuario es derivado a la atención ambulatoria de especialidad.
Nivel de
atención
Atención
Ambulatoria de
Especialidad
(Nivel
Secundario)
Instancia
Centro
Comunitario de
Salud Mental
Familiar
(COSAM)
Programas
- Programa trastornos ansiosos y depresivos
- Violencia Intrafamiliar. maltrato infantil, abuso sexual
(http://www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/docu
mentos_relacionados/Violencia/ManualApoyoViolenciaIn
trafamiliar.pdf)
- Programa infantil: hipercinéticos de la conducta y las
emociones
- Trastornos psiquiátricos severos
- Primer episodio de esquizofrenia
(http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/Esquizofre
niaR_Mayo10.pdf)
- Alcohol y drogas
- Plan Basico (PAB) Plan Intensivo (PAI)
Tratamiento integral de adolescentes infractores de ley
con consumo problemático de alcohol - drogas y otros
trastornos de salud mental
(http://www.conacedrogas.cl/inicio/pdf/Anexo2A_Norma_
tecnica.pdf)
- PRAIS 1973-1990
(http://www.minsal.cl/juridico/RESOLUCION_437_06.doc)
Consultorio de
Referencia en
Salud (CRS)
Centro de
Diagnóstico y
Tratamiento
(CDT)
Consultorio
Adosado de
Especialidades
(CAE)
268
Hospital
de Día
Atención ambulatoria a personas con Trastorno
Psiquiátrico severo
Unidad de
Psiquiatria
Forense
Programa de Psiquiatría Forense
En el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, se establecen instancias de hospitalizaciones o
atención cerrada para las situaciones que requieren mayor contención y tratamiento.
Hospital Psiquiátrico J. Horwitz Barak
Institutos Nacionales (3)
El Peral
Hospital P.Pinel, Putaendo
Atención Cerrada
(Nivel Terciario)
Hospitales Alta y Mediana
Complejidad
Unidad de Psiquiatría
Servicio de Psiquiatría de
Mediana Estadía
Unidad de Adicciones con
Hospitalización
Unidades de Psiquiatría
Forense
Unidad de Alta Complejidad de
Referencia Nacional. Unidades
Mediana Complejidad de Referencia
Regional.
269
En el cuadro siguiente se muestran las instancias de rehabilitación que tienen su dependencia técnica
y económica, a través de la compra de cupos, del Ministerio de Salud.
La forma de acceder a estas instancias es a través de derivaciones de la Atención Primaria, Cosam,
CCR, etc., o con derivaciones de lugares de atención cerrada.
Nivel de
atención
Instancia
Centros Diurnos
Programas
Rehabilitación de Personas con
Trastornos Psiquiátricos
Rehabilitación de Personas con
Trastorno Psiquiátrico Severo.
Comunidades Terapéuticas
Tratamiento de adicciones.
En modalidades ambulatoria y
residenciales.
Hogares y Residencias
Protegidas
Hogares Protegidos con diferentes
niveles de supervisión.
Unidad de Psiquiatría Forense
Hogares y Residencias Protegidos
para personas derivadas de
Psiquiatría Forense
Rehabilitación
270
En el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría cobran especial relevancia las instancias de integración
social y las Agrupaciones de Familiares y Usuarios que cumplen, además del objetivo de integrar a los
usuarios a la comunidad, la defensa de los derechos, la educación a la comunidad y la organización
para prestaciones de servicios.
Nivel de
atención
Instancia
Programas
Agrupación de usuarios
Generalmente están asociados a
las agrupaciones de familiares
Agrupación de familiares
http://www.redsalud.gov.cl/archiv
os/salud_mental/documentos_rel
acionados/familiares.pdf
Instancias sociales
Clubes de integración
Instancia de participación social
para personas con trastorno
psiquiátrico severo, principalmente
con Esquizofrenia, abiertos a la
comunidad
http://www.redsalud.gov.cl/archiv
os/salud_mental/documentos_rel
acionados/OTClubesIntegracion
Social.pdf
271
Redes Locales
La experiencia en el trabajo para la integración
con personas con Trastornos Psiquiátricos y/o
adicciones, ha demostrado que es necesario
establecer una red intersectorial, una alianza a
nivel de instituciones y organizaciones sociales
que forman parte de la red territorial
complementarias a la red pública de salud, como
son: Instancias Municipales: (OMIL, Oficina
Comunal o Consejo Comunal de la Discapacidad
(sitio momentáneamente fuera de servicio);
Unidades de DIDECO: Programa de la Mujer,
Programa del Adulto Mayor, Desarrollo
Comunitario, OPD, etc.), Seguridad Ciudadana,
Programa Previene (CONACE), Juntas de
Vecinos, Clubes Deportivos, Organizaciones
Sociales Funcionales (Registro Municipal), Grupos
de Autoayuda, etc.
Si bien la recomendación es trabajar con las redes
territoriales, es importante en el caso de la
personas con trastorno psiquiátrico y/o adicciones,
considerar las redes que se pueden establecer
fuera de él: y que están abiertas a incorporar a
personas con estas problemáticas.
La forma en que el usuario se vincula incorporara
es de trascendental importancia. Si el usuario
272
posee las habilidades y capacidades para
realizarlo en forma independiente, debe
favorecerse esta acción. Es necesario realizar un
trabajo previo de fortalecimiento de sus habilidades
sociales y realizar un apoyo que fomente su
autonomía. Es diferente lo que ocurre en el
proceso de integración a estas instancias, si el
apoyo implica un análisis de los posibles
escenarios, un trabajo sobre sus fortalezas, un
análisis de sus motivaciones e intereses para
participar, o si el apoyo significa acompañarlo al
lugar, ayudándolo a incorporarse y conocer las
personas de la organización. Esta ultima actitud
puede crear un estigma sobre la persona,
produciéndose un efecto contrario al deseado.
El seguimiento y apoyo posterior a su
incorporación son necesario para elaborar lo que
ha ocurrido en su proceso, las dificultades con
que se ha encontrado y los refuerzos y
gratificaciones que ha vivenciado. La permanencia
y la continuidad de su participación es un punto
a trabajar en personas con los trastornos antes
mencionados.
De acuerdo a su experiencia
¿Conoce las redes locales que le permitirían mejorar su intervención?
¿Qué falta para mejorar el uso de las redes y hacer efectivas las oportunidades para
beneficio de las Personas en Situación de Calle?
Realice su propio listado de las redes que usa a nivel local
273
Primera Acogida
La primera entrevista es la primera relación entre
el usuario y la persona que la realiza; este
momento de encuentro es significativo, ya que
debe contener los elementos básicos que van a
definir una posterior intervención a seguir.
Esta entrevista debe ocurrir en un clima lo más
adecuado e íntimo posible, generando un espacio
de conversación que, aunque requiera obtener
antecedentes básicos, no se transforme en tipota
aplicación de un cuestionario, entregándole el
tiempo que sea necesario al usuario para
responder.
Es importante saber escuchar, no solo los
problemas que el usuario plantea, sino sus
opiniones al respecto, sus vivencias, su historia
de vida, valores y concepciones de su mundo,
de su vida cotidiana, de su familia, amigos, trabajo,
necesidades, de sus intereses y motivaciones.
Si el usuario ha tenido contactos previos con el
sistema sanitario, es probable que centre su relato
en la enfermedad, sus síntomas, sus
hospitalizaciones, sus remedios y/o en el
consumo. Por lo relevantes que pueden ser para
él estos elementos de su vida, es necesario
escucharlos, recoger esos datos y registrarlos,
pero es fundamental no quedarnos en esos
antecedentes, seria aceptar que el sujeto "es la
enfermedad o la adicción".
No se debe olvidar que esta primera entrevista
es ya una intervención: preguntar, problematizar,
comprender y reflexionar juntos, significa que se
está construyendo una relación, un vínculo,
ayudando a enfocar sus necesidades, partiendo
de las posibilidades y no de las carencias.
274
Una buena relación reduce las resistencias del
usuario, malos entendidos, las falsas expectativas,
la ambigüedad y finalmente los abandonos.
Se marcan varias diferencias si el usuario es
quien ha abordado el tema de la salud mental o
si el Gestor de Calle se ha acercado al usuario
para abordarlo: el tiempo requerido para establecer
el vínculo será mayor si el interés ha surgido
desde el interventor; establecer una conversación
abierta y profunda también requerirá mayor
esfuerzo si es el interventor quien la ha iniciado.
En las personas con trastornos psiquiátricos y/o
consumo de drogas se dan mayores actitudes
de desconfianza y recelo, para vencer esto es
necesario explicar claramente el encuadre de los
encuentros, la condición de intimidad de lo
conversado, el objetivo de las entrevistas, el
trabajo conjunto para planificar acciones futuras
y el respeto a sus decisiones.
La corporalidad es un elemento a incorporar en
el tema de la Acogida y, en rigor, en todo el
proceso de acompañamiento. Sabemos que una
parte muy importante no tiene que ver solamente
con lo que decimos a nuestros usuarios, sino
también, con la manera de "estar con nuestros
usuarios", que incluye el ambiente que ha sido
creado, el cómo y cuándo decimos lo que decimos
y como lo expresa nuestro cuerpo. Y dentro de
esto, la percepción que tiene el usuario de la
consistencia o credibilidad de nuestro discurso.
Estamos más entrenados para reconocer la
expresión corporal en el otro, que en nosotros
mismos.
Si el Gestor de Calle "presta atención" y está
abierto a ese contacto y conocimiento corporal
de sí mismo, que le permite reconocer sus
sensaciones, registrarlas, ponerle nombre, tiene
entonces acceso mas directo a ese "saber" y
puede distinguir más claramente lo suyo de lo
del otro; puede darse cuenta de cómo sus
reacciones y estados emocionales influyen en el
vínculo en el momento presente y a través de la
relación.
La contención, el sostén, la empatía, el
acompañamiento todos son procesos que tienen
un referente corporal fundamental, que se
entrelaza con el proceso de la atención, la
percepción, la cognición y la conciencia.
si se producen mayores desajustes.
2.- A través de información dada por un
acompañante, familiar, amigo, vecino, etc., en el
caso de un Trastorno Psiquiátrico severo, es
necesario obtener datos sobre su estado
psicopatológico, de su tratamiento tanto médico
como farmacológico, de cualquier patología
crónica que presente, de las condiciones actuales
de sus redes familiares y sociales, laborales,
económicas, etc. De la misma forma, es necesario
averiguar algunos antecedentes sobre el consumo.
B) Entregar lo que algunos llaman primeros
auxilios psicológicos
Intervención en crisis
Las crisis son, en ocasiones, descompensaciones
de usuarios con patologías psiquiátricas graves,
como la esquizofrenia y los trastornos bipolares,
entre otros. En los últimos años, los servicios de
urgencias de salud se han visto demandados por
un mayor numero de conductas suicidas en
sujetos con depresión mayor y de automutilación
de pacientes con trastornos de personalidad.
La intervención en los "momentos de crisis" exige
una serie de pasos secuenciales y necesarios
para lograr un buen manejo de la situación.
A) Acciones de primera instancia: Panorama
general
1.- Una detección precoz de los sujetos
susceptibles de descompensarse, para establecer
la red necesaria que los pueda sostener en esos
momentos. Hay que considerar que el apoyo que
le podamos brindar va a ser acotado en el tiempo
y es necesario contar con otras personas
significativas que puedan "cuidar" del usuario en
crisis y que estén enterados de los pasos a seguir,
Esos procedimientos toman poco tiempo (minutos
u horas). El primer paso es establecer el vínculo
terapéutico, un ambiente de confianza y cercanía
para que los usuarios puedan hablar de lo que
les ocurre. Generalmente verán como único foco
de su sufrimiento el tema de la enfermedad o el
tema del consumo, piensan que si se eliminan
los síntomas todo volverá a la normalidad. A partir
de la relación establecida se intenta plantear los
síntomas como elementos que hay que
"comprender", que los síntomas no son ajenos,
incontrolables y que pueden ser la expresión de
los sucesos de su vida, de las interacciones con
las personas de su entorno de procesos internos.
En la relación interpersonal es esencial la
capacidad de recibir y sostener el dolor y la
ansiedad ajenos dentro de uno mismo, no
devolviéndolos inmediatamente, o rechazándolos.
Es imprescindible ser capaces de contener las
duda, el temor y, en algunos casos, la locura del
usuario en crisis. El tener una actitud contenedora,
sobrepasando la propia ansiedad, abre un camino
para la comunicación más amplia.
El trabajar con problemas que a veces no tienen
solución, puede crear en el Gestor de Calle una
sensación de impotencia, sin embargo, el usuario
275
puede profundizar el vínculo solo a partir de la
percepción de nuestra capacidad contenedora.
En todo momento hay que intentar que el usuario
no pierda su autonomía, favorecer sus
capacidades de autocuidado y su vinculación a
redes próximas.
suceder mediante una entrevista, un encuentro
o por teléfono. El objetivo es, ante todo, determinar
si se lograron o no las metas propuestas, la
evaluación de la crisis y la eventual derivación a
tratamiento o terapia si lo requiere.
C) Analizar las dimensiones del problema
Urgencias Psiquiátricas
La indagación se enfoca a tres áreas: pasado
inmediato, presente y futuro inmediato. El pasado
inmediato remite a los acontecimientos que
condujeron al estado de crisis. La indagación
acerca de la situación presente implica las
preguntas de "quién, qué, dónde, cuándo, cómo";
se requiere saber quién está implicado, qué pasó,
cuándo, etc. El futuro inmediato se enfoca hacia
cuáles son las eventuales dificultades que debe
sortear y postergar las decisiones hasta que el
usuario esté capacitado para hacerlo.
Las urgencias psiquiátricas podemos distinguirlas
de las crisis, porque existe un riesgo real e
inmediato para la salud o la vida propia o de otros,
en su aparición rápida y en la necesidad de
administrar un tratamiento medico o psiquiátrico
de forma urgente.
Objetivos de la atención
- Contener y resolver la necesidad más inmediata
- Prevenir riesgos y evitar la evolución de la
enfermedad
D) Sondear las posibles soluciones
Se refiere a identificar varias soluciones,
alternativas tanto para las necesidades inmediatas
como para las de corto plazo. La importancia de
analizar los obstáculos y los facilitadores para la
ejecución de esas soluciones, es para evitar una
situación de fracaso que ahondaría la crisis en
que se encuentra.
E) Asistir en la ejecución de pasos concretos
Involucra ayudar a la persona a ejecutar alguna
acción concreta con un objetivo muy limitado pero
realizable. No es más que dar el mejor paso
próximo, dada la situación. El Gestor de Calle
debe tomar una actitud facilitadora en la ayuda
al usuario para manejar la crisis.
F) Seguimientos para verificar el progreso
Implica establecer un procedimiento que permita
el seguimiento para verificar el progreso. Puede
276
- Vincular al paciente y su familia con el sistema
de atención médica, lo antes posible
Es importante realizar una evaluación respecto
a las características de la urgencia: pueden estar
implicadas situaciones de violencia, de riesgo
suicida y de poca colaboración por parte del
usuario y/o de las personas que lo acompañan.
Se sugiere que, en la medida de lo posible, estas
situaciones sean manejadas por un mínimo de 2
personas. Una de ellas debe tomar el rol
protagónico en la contención (no se deben dirigir
ambas al usuario, ya que esto produce confusión
y puede aumentar la ansiedad, la angustia o la
agitación) tener el contacto visual y verbal y tomar
las decisiones que correspondan; la otra debe
estar atenta a las condiciones ambientales y
disponible para apoyar o reemplazar a su
compañero(a).
Es necesario evaluar también si el usuario tiene
un problema conductual por alteración de
conciencia, por consumo de drogas y/o alcohol,
por daño orgánico o por un cuadro psicótico.
El manejo de estas situaciones en el entorno en
1. Contención
Ambiental
que se generaron, es compleja. La contención
emocional busca generar un clima de confianza,
tranquilizador y de respeto. A continuación se
presenta un esquema con las acciones a realizar.
Es importante mencionar que no son excluyentes
sino más bien correlativas.
- Se debe realizar un alejamiento de los agentes provocadores,
por lo menos del campo visual de la persona y eliminar objetos
cercanos que puedan provocar daño, si el usuario los utiliza como
proyectiles o armas.
- Esta contención ambiental debe ser acompañada de la contención
verbal emocional, si las condiciones cognitivas del usuario lo
permiten.
- Las preguntas deben ser claras, breves y orientadas a comprender
la vivencia de la persona.
2. Contención
Verbal
- Un elemento fundamental es no negar lo que la persona esta
sintiendo. A veces, como un intento de tranquilizar, se dicen frases
como "no se ponga así", "no tenga pena", "no se enoje", "no es
tan grave", etc., que sólo aportan a aumentar la sensación de no
ser comprendido y de estar solo con su problema.
- Verbalizar la comprensión de lo que está sucediendo puede ser
el primer paso para que el usuario acepte ayuda y pueda ser
acompañado o derivado a una atención medica.
- Cuando la contención ambiental y verbal no dan los resultados
esperables y la situación de violencia pone en riesgo a otros y/o
al usuario mismo, puede ser necesaria la contención física.
3. Contención
Física
- Este tipo de contención, en lo posible, debe ser realizado por
personas capacitadas para ello, en un número de acuerdo a la
severidad de la crisis (una persona que lidere y continúe la relación
con el usuario, una persona que contenga miembros superiores
y otra miembro inferiores).
- Si no se cuenta con las condiciones mínimas para realizarla, es
mejor solicitar la ayuda del equipo especializado.
- Intentar una contención física y que no resulte, puede derivar
en situaciones más peligrosas; por un lado, se producirá una
ruptura total del vínculo con el usuario, o de la posibilidad de
tenerlo y por la otra puede generar más agitación por la sensación
de amenaza o de sentirse violentado.
4. Contención
farmacológica
- Es necesaria la atención médica del Servicio de Urgencia que
permita realizar la contención farmacológica.
277
Urgencias por Síndrome de Abstinencia
La abstinencia alcohólica se refiere a los síntomas
que se pueden presentar cuando una persona
suspende en forma repentina el consumo de
alcohol, después de haberlo estado bebiendo de
manera excesiva. Los síntomas de abstinencia
Los síntomas psicológicos de
leves a moderados son
se presentan, por lo general, de 5 a 10 horas
después de consumir el último trago, aunque
también pueden manifestarse hasta 7 a 10 días
después. Podemos distinguir 3 tipos de síntomas.
Los síntomas físicos de leves a
moderados son
- Sobresaltos o nerviosismo
- Dolor de cabeza general y pulsátil
- Inestabilidad
- Sudoración, especialmente
- Ansiedad
en las palmas de las manos
- Tendencia a la irritabilidad
o la cara
o excitación
- Náuseas y vómito
- Cambios emocionales rápidos
- Pérdida del apetito
- Depresión
- Insomnio
- Fatiga
- Frecuencia cardíaca rápida
- Dificultad para pensar con claridad
- Pupilas dilatadas
- Pesadillas
- Piel fría y húmeda
- Temblor en las manos
- Movimientos anormales involuntarios
de los párpados
Los síntomas graves que requieren atención
médica de urgencia son:
- Delirium tremens: un estado de confusión y
alucinaciones visuales
- Agitación
- Fiebre
- Convulsiones
278
Estos síntomas obedecen a desórdenes
fisiológicos que son fundamentales de tratar, por
lo que necesitan atención en Posta de Urgencia
y no necesariamente un servicio de psiquiatría.
El riesgo vital al que está expuesto, el aumento
de los síntomas y la incapacidad de ayudarlo, si
no asiste a la atención medica, debe ser explicado
claramente al usuario. Es posible hacer
"negociaciones" respecto a situaciones
posteriores, pero no es posible transar en la
necesidad de atención inmediata.
Intervención cuando hay presencia de
Patología Dual
Estrategias de Intervención
Internación Involuntaria
La internación en una Unidad de Psiquiatría, sin
el consentimiento del usuario, sólo podrá
extenderse por un período máximo de 72 horas.
Esta internación es decidida por un médico, de
preferencia psiquiatra, sin que en esta decisión
se requiera la participación de la Autoridad
Sanitaria (SEREMI de Salud). Si cumplido dicho
plazo, según la evaluación médica, la crisis del
paciente continúa y éste persiste en no otorgar
su consentimiento a continuar el tratamiento en
régimen de internación, se procederá a elevar
los antecedentes a la autoridad sanitaria
Después de conocer a la persona y evaluar todas
sus áreas, como lo hemos señalado antes, es
necesario identificar algunos aspectos importantes
del cuadro psiquiátrico:
correspondiente, quien podrá indicar una
internación administrativa si persiste el riesgo
para sí mismo o terceros.
- Frecuencia de controles - asistencia
La Autoridad Sanitaria (SEREMI de Salud) puede
indicar una internación administrativa, cuando
una persona aparentemente afectada por una
enfermedad mental, quien se encuentra en su
hogar o en algún otro lugar de la comunidad,
rechaza la hospitalización voluntaria y presenta
una conducta que pone en riesgo su integridad
o la de los demás.
- Diagnostico (si es conocido)
- Tratamiento (adherencia - abandonos)
- Fármacos (nombre del medicamento -dosisacceso al fármaco)
- Vinculación a la red de salud mental
- Medico tratante u otra figura de referencia
Luego, es necesario reconocer y evaluar las
pautas de consumo, es decir:
- Frecuencia
- Cantidad
- Tipo de droga
- Contexto del consumo
- Efecto del consumo sobre sus síntomas
En todos los casos de hospitalización involuntaria
se le debe explicar a la persona afectada las
razones que hacen necesario este procedimiento,
que está orientado a su propio beneficio, y la
transitoriedad del mismo. Se deben agotar todas
las alternativas de negociación para obtener la
máxima colaboración posible por parte de la
persona.
- Situaciones de riesgo
- Factores protectores tanto del sujeto como de
su entorno
Para la intervención en las situaciones donde se
presenta el consumo de drogas asociado a una
patología psiquiátrica, es necesario considerar
279
que no todas las drogas tienen iguales efectos
sobre los mismos síntomas del cuadro psiquiátrico
y por otro lado, las recaídas frecuentemente
conllevan una descompensación psiquiátrica, en
tanto que el agravamiento de la sintomatología
a su vez conduce a recaer en la adicción; por
ello, se deben establecer mecanismos de
intervención dirigidos a prevenir las recaídas en
ambos trastornos.
7.- Apoyo a la familia para mejorar la interacción
entre sus miembros
8.- Comunicación asertiva, cercana y efectiva
Vínculo con el usuario
- Se sugiere ser un aliado del usuario
- El estilo de intervención no tendría porque ser
de confrontación en todos los casos
A partir de la evaluación y antes de la planificación,
es importante definir cuál es el enfoque y modelo
más útil a la situación encontrada, ya que esto
definirá el foco de intervención, los objetivos, las
estrategias y herramientas a utilizar.
Las acciones deben orientarse hacia el aumento
de comportamientos saludables, aumentando el
conocimiento de las diversas opciones para el
uso del tiempo libre, la pertenencia a grupos
sociales y otros factores que estén involucrados
en el consumo de drogas. Por ejemplo:
- Se recomienda atender al usuario en momentos
de lucidez y no bajo los efectos del consumo. Es
muy importante que cuando el usuario acuda en
abstinencia el refuerzo de su atención debe ser
inmediata.
- El expulsar a un usuario del Programa, por
recaídas en el consumo, solo cerrará el espacio
ya ganado a través de la vinculación, y se perderán
futuras posibilidades de intervención.
2.- Desarrollo de la auto-observación
- Será necesario, entonces, mantener el contacto
esporádico con él y sus familiares, en espera de
nuevas condiciones que posibiliten un nuevo
intento.
3.- Identificar situaciones estresantes (cesantía,
conflictos de pareja o familiares, problemas
legales, etc.)
Algunas estrategias posibles
1.- Comportamientos de mayor seguridad
4.- Cumplimiento y adherencia a las prescripciones
de salud (fármacos, controles, exámenes, etc.)
5.- Desarrollo de habilidades para la resolución
de conflictos
6.- Educación a la familia o entorno más cercano,
respecto del trastorno psiquiátrico y el consumo
de drogas
280
- Abrir una vía de negociación (si es posible incluir
a la familia u otra persona significativa) sobre
metas, plazos, sanciones, etc.
- No marcar como un único y exclusivo objetivo,
la temática de las drogas. Tener una mirada
contextual de la situación y jerarquizar los
problemas, permitirá establecer una prioridad de
objetivos que pueden ir desde fomentar estilos
de vida saludables y mejorar la calidad de vida,
hasta tomar decisiones respecto al riesgo vital
en que se encuentra el sujeto.
- Es necesario establecer un programa de
conocimiento respecto del uso y adherencia al
tratamiento con psicofármacos y la interacción
con el consumo de otras drogas y sus
consecuencias.
un aspecto importante de su motivación para
aliviar la pena y brindar una adecuada atención.
Puede ocurrir una recarga traumática, debida a
la confrontación repetida y dolorosa con el
sufrimiento humano.
- Llevar registros del consumo, puede favorecer
la toma de conciencia respecto a los patrones de
consumo.
- Debido a las actitudes ambivalentes presentes
en la sociedad: temor a la enfermedad, prejuicios
con relación a los grupos afectados y a la
valoración por personas ya señaladas, bien sea
por su conducta sexual, el uso de drogas u otros,
hace que las experiencias vividas puedan ser
difíciles de compartir fuera del trabajo, con el
cónyuge o la familia; por ejemplo, observar un
cadáver, ser testigos de un desfiguramiento
traumático o de un grave deterioro físico o mental.
- Control de dinero. Puede que se haga necesario
el control externo del dinero, de manera transitoria,
más aun si se establece la meta de la abstinencia
o es necesario reducir el consumo por un riesgo
vital. Esto puede realizarse con la ayuda familiar
o de una persona significativa. En ningún caso,
y bajo ninguna circunstancia, los Gestores de
Calle, los Coordinadores de la Institución
Ejecutora, ni otras personas vinculadas a la
Institución podrán ser los encargados de la
administración de los recursos económicos de
los usuarios.
Sugerencias para el profesional
- No angustiarse frente a lo complejo del tema
- No desentenderse del problema si ocurren
situaciones complicadas que escapan a sus
acciones o decisiones. Resulta más productivo
trabajarlas con la persona y su entorno.
- No buscar una solución inmediata, solo generara
mayor angustia y aumento de las frustraciones.
Sugerencias para el equipo interventor
- Los que trabajan con personas vulneradas,
están frecuentemente con sujetos que
experimentan graves traumas y crisis personales.
- La respuesta emocional de los trabajadores, es
- Por ello, es necesario que los equipos
psicosociales integren al trabajo regular estrategias
de autocuidado y de análisis de la práctica para
relevar alternativas adecuadas y pertinentes de
intervención psicosocial.
- En el curso "Herramientas Metodológicas de
Soporte al Apoyo Psicosocial" se aborda
detalladamente estos temas. Se recomienda
volver a revisarlos para que se incorporen
efectivamente a la práctica cotidiana de los
equipos psicosociales del Programa Calle Chile
Solidario.
Como vimos en el módulo 2, uno de los modelos
que ayudan a comprender las distintas etapas de
la intervención es el de Prochaska y Di Clemente,
desde ahí se desprenden algunas estrategias
válidas en el enfrentamiento de las adicciones,
que pueden ser tan simples como:
- Ofrecer un consejo: Aunque es probable que
ofrecer consejos no baste por si sólo para inducir
el cambio, no puede desestimarse la influencia
motivadora de un consejo claro y comprensivo.
281
Como mínimo, el consejo debe tener presente
las siguientes características: (1) identificar
claramente el problema o área problema, (2)
explicar por qué el cambio es importante, y (3)
recomendar un cambio específico.
- Eliminar obstáculos: identificación y eliminación
de los obstáculos importantes que existen en los
esfuerzos hacia el cambio. La mayoría de los
obstáculos tienen relación con el acceso al
tratamiento o con otras estrategias para el cambio
- Ofrecer alternativas: Más que imponer acciones
que puedan provocar resistencia, el terapeuta
debe ayudar a los consultantes a sentir su libertad
de una elección personal. Puede aumentar la
motivación al reconocer la libertad de los
consultantes acerca de los objetivos terapéuticos
- Disminuir la deseabilidad del comportamiento
problema: En la fase de contemplación se
requiere retirar el peso que tiene el lado del status
quo y aumentar el peso del lado del cambio
(Balance decisional). Sin embargo, el
comportamiento problema persiste a pesar de
las consecuencias negativas debido a otros
incentivos positivos. El interventor, por lo tanto,
debe identificar esos incentivos positivos (¿Cómo
y por qué es deseable esa conducta para el
consultante?); una vez aclarados, pueden
buscarse aproximaciones para disminuirlos,
anularlos o compensarlos.
- Ser empático con el consultante: Esto implica
comprender el significado de lo que quiere decir
el consultante, elaborando una hipótesis sobre
el significado subyacente de esos comentarios,
y devolvérselos al consultante, añadiendo algo a
lo que éste ha expresado. Se ha demostrado que
un estilo empático está asociado con bajos niveles
de resistencia de los consultantes y con un cambio
de conducta a mayor plazo.
282
- Ofrecer retroalimentación: Se ha determinado
que promueve cambios el hecho de retroalimentar
a los consultantes respecto a su situación actual
y sobre sus consecuencias o sus riesgos.
- Ayudar a aclarar los objetivos: El cambio se
facilita cuando los objetivos se han formulado en
forma realista y alcanzable. Además, los objetivos
son de poca utilidad si la persona carece de
retroalimentación sobre su situación presente
- Ofrecer ayuda activa: El interventor se interesa
en forma activa y afirmativa en el proceso de
cambio del consultante.
Intervención cuando hay presencia de
Patología Dual
Principios generales en la Entrevista
Motivacional
Una buena estrategia de intervención consiste
en la Entrevista Motivacional, cuyo objetivo global
es aumentar la motivación intrínseca del
consultante, de modo que el cambio surja desde
dentro más que ser impuesto desde fuera. Se
persigue la creación de un clima que facilite que
sea el propio consultante quien presente las
razones para cambiar, no el interventor.
La posición del interventor en este tipo de
entrevista es del siguiente tipo:
- El interventor no asume un rol autoritario
- Deja la responsabilidad en manos del consultante
- El interventor persuade más que obliga, apoya
más que discute con el consultante
- Busca crear una atmósfera positiva para el
cambio
1. Expresión de Empatía
4. Dar un giro a la resistencia
Mediante la escucha reflexiva, los interventores
intentan comprender los sentimientos y
perspectivas de los consultantes, sin juzgarlos,
criticarlos o culpabilizarlos. El interventor busca
comunicarse con el consultante dentro del punto
de vista de éste. Y, por lo tanto, acepta la
ambivalencia al cambio como una parte normal
de la experiencia humana y del cambio. La
reticencia a abandonar un comportamiento
problema es algo previsible en el momento de
iniciar el tratamiento; de otro modo, la persona
ya habría decidido cambiar.
Esto implica esperar el momento oportuno para
aportar nueva información u ofrecer nuevas
perspectivas. El mejor modo de hacer esto es
generando preguntas o problemas al consultante.
2. Crear Discrepancia
Esto implica crear y potenciar una discrepancia
entre la conducta actual y los objetivos más
amplios; es decir, una discrepancia entre donde
se encuentra el consultante y donde querría estar.
Por ejemplo, esto podría provocarse a partir de
la conciencia de los costos de la conducta actual.
El cambio se hace más probable cuando se cree
que un comportamiento está en conflicto con
objetivos personales importantes (la salud, el
éxito, la felicidad familiar o una auto-imagen
positiva).
5. Fomentar la autoeficacia
La autoeficacia se refiere a la creencia que tiene
una persona sobre su habilidad para llevar a cabo
con éxito una tarea específica. Un objetivo general
de la entrevista motivacional es aumentar la
percepción del consultante sobre su capacidad
para hace frente a los obstáculos y tener éxito
en el cambio.
A pesar de todo lo anterior, el tratamiento de las
adicciones es una situación compleja, ya que
existen estudios que muestran que hasta un 90%
de los individuos que intentan una desintoxicación
recaen dentro de un año. Es importante destacar
que cuando una persona se compromete con un
modelo de atención aumentan las probabilidades
de éxito terapéutico.
3. Evitar la discusión
Contención y apoyo a la familias
El interventor debe evitar las discusiones y las
confrontaciones cara a cara. De lo contrario,
solamente obtendrá defensividad de parte del
consultante. Puede suponerse que la resistencia
del consultante es una señal para que el
interventor modifique las estrategias que ha estado
utilizando.
El trabajo con la familia constituye un pilar
fundamental para la intervención psicosocial con
las personas en situación de calle con trastorno
psiquiátrico y/o consumo de drogas.
Cuando no existe familia o la posibilidad de
intervenir con sus integrantes, los objetivos
debieran dirigirse al adulto o figura significativa
que se detecte.
283
El proceso de re-vincular a una persona en
situación de calle a su familia, es un desafío
complejo que requiere, primero, evaluar si el
usuario tiene el interés por realizar esa
revinculación, analizar las condiciones en que la
persona sería incorporada a la familia y luego
planificar intervenciones orientadas a favorecer
la comunicación y nuevas pautas de relación al
interior de la familia, promover la vinculación y
expresión de los afectos, etc.
Se suman las dificultades por la presencia de un
trastorno psiquiátrico y/o consumo de drogas o
alcohol. En este caso, será necesaria la
coordinación con programas especializados que
apunten a la reparación de problemáticas
familiares específicas (programas de salud mental
familiar, programa de drogas, programas de
maltrato y violencia intrafamiliar, etc.), donde el
equipo psicosocial deberá coordinarse con estos
equipos clínicos para apoyar y fortalecer la
intervención.
- Evaluar los conocimientos, juicios y prejuicios
respecto al trastorno psiquiátrico y el consumo
de alcohol y/o drogas.
- Entregar la información necesaria, respecto del
punto anterior, que facilite la convivencia y el
manejo de situaciones relacionadas con la
enfermedad.
- Conocer las expectativas de la familia respecto
al futuro de su familiar y el apoyo que están
dispuestos a dar al proceso de intervención
psicosocial.
- Coordinarse, y explicar su uso, con las instancias
de Salud Mental (tratamiento, rehabilitación y
urgencias) correspondientes,
- Favorecer la inserción de la familia en las redes
locales institucionales y organizaciones sociales.
Objetivos
Establecer un acercamiento y vinculación con la
familia (nuclear y extensa) y/o adulto/s
significativo/s.
Conocer a la familia
- Clima familiar, dinámicas, su estilo de relaciones,
favorecer la comunicación y nuevas pautas de
relación al interior de la familia.
- Promover la vinculación y expresión de los
afectos, empatía y vinculación entre los miembros
de la familia.
284
- Favorecer la participación en la Agrupación de
Familiares y Usuarios correspondientes.
De acuerdo a su experiencia
¿Cuáles son las dificultades y fortalezas que ha tenido en el abordaje de una
persona en situación de calle con trastorno psiquiátrico y/o adicciones?
¿Cómo se puede potenciar en los equipos de trabajo estrategias de vinculación
con los usuarios, que guarden el equilibrio entre el compromiso y el cuidado
de los propios equipos?
285
286