SOLICITUD PARA AGENTE AUTORIZADO

SOLICITUD PARA AGENTE AUTORIZADO
Nombre del negocio: ______________________________________________________________________________
Nombre del dueño del negocio: _____________________________________________________________________
Dirección del Negocio: _____________________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________ Estado: ______________ Código Postal: __________________
Teléfono del negocio: _________________________________ Fax del negocio: ______________________________
Numero de celular: ___________________________________ Otro: _______________________________________
E-mail: _________________________________________ Página web: ______________________________________
Tipo de negocio: __________________________________________________________________________________
No. De Licencia del Negocio: ________________________________________________________________________
Tax ID o seguro social: _____________________________________________________________________________
¿El agente autorizado trabajara como concesión o como empresa privada? __________________________________
Horarios: Lunes
Viernes
de____ a____ Martes
de____ a____ Sábado
de____ a ____ Miércoles
de____ a____ Domingo
de____ a_____ Jueves
de____ a____
de____ a_____
Referencias personales si aplican:
Nombre: _____________________________________________ Relación: __________________________________
Dirección: _____________________________________________ Ciudad: _______________________Estado:______
Teléfono: _______________________________________________________________________________________
Nombre: _____________________________________________ Relación: __________________________________
Dirección: _____________________________________________ Cuidad: _______________________ Estado______
Teléfono: _______________________________________________________________________________________
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los encontrara en el acuerdo de trabajo junto con la lista de precios.
Firma del Propietario: __________________________________________ Fecha: ____________________________