Patron de uso de SURFACEN en neonatologia(II). Cuba 2007

N° 30
Octubre 2007
Investigaciones Rápidas
Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología
Sección de Investigaciones
Patrón de uso de SURFACEN en neonatología. Cuba 2007.
INTRODUCCIÓN
Temas
de interés
- Indicaciones de
SURFACEN en
servicios
de
neonatología.
- Esquema
de
tratamiento con
SURFACEN.
- Aplicación de
SURFACEN antes
y después de una
intervención.
- Consumo de
bulbos por hospital.
El SURFACEN es un fármaco natural, de origen porcino, recomendado para la terapia de
reemplazo en condiciones de disfunción del sistema surfactante pulmonar, como el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (Enfermedad de Membrana Hialina). Este
liofilizado para instilación endotraqueal, está constituido principalmente por fosfolípidos, entre los cuales la Dipalmitoil-fosfatidilcolina es el componente mayoritario y el principal responsable de la disminución de la tensión superficial en el alveolo, lo cual permite la adecuada función pulmonar.
El SURFACEN es un fármaco desarrollado en el Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria
(CENSA) de Cuba, y registrado en el Centro para el Control Estatal de los Medicamentos
(CECMED) en el año 1990. Coexistió en el mercado cubano con otros fármacos similares
durante algún tiempo. Desde aproximadamente dos años ha sustituido completamente las
importaciones de los surfactantes extranjeros y existe un abastecimiento estable del medicamento en la red hospitalaria del país.
Hasta el año 2007 no existían estudios que mostraran, en la práctica clínica habitual, el patrón de prescripción del SURFACEN. En el mes de Marzo de ese mismo año se inició un
estudio de poscomercialización multicéntrico con el objetivo de caracterizar la seguridad y
la efectividad del medicamento, resultados que podrán ser observados a largo plazo.
Dada la necesidad de obtener información rápida sobre el SURFACEN, se realizó esta investigación con el
objetivo de identificar el motivo de prescripción, esquemas de tratamiento y consumo de este medicamento, en
los servicios de neonatología del país. Un análisis parcial de sus resultados (Enero– Agosto de 2007), entre
ellos el inicio tardío de la terapéutica con el medicamento, fue comunicado por diferentes vías a los neonatólogos y representantes de asistencia médica del país.
En este boletín se muestran los principales hallazgos obtenidos para el año 2007, y se realiza, para el caso
específico de la edad de aplicación del medicamento en el neonato, una comparación entre el período Enero–
Agosto y Septiembre-Diciembre.
Cualquier duda puede consultarnos en: Centro para el Desarrollo de la
Farmacoepidemiología Calle 44 N° 502 esq 5ta ave. Miramar. Playa
Email: [email protected], [email protected], [email protected].
MÉTODO
Se presenta estudio de utilización de medicamento (EUM), clasificado como prescripción-indicación con elementos de esquema terapéutico, dentro del cual se agrega el resultado de una intervención. Se revisaron las
historias clínicas de los neonatos tratados con SURFACEN en el año 2007, y se extrajo la información referente a: peso, indicación, dosis aplicada, edad de la primera dosis, número de aplicaciones. Los datos fueron
recolectados por el farmacoepidemiólogo hospitalario, el responsable de la farmacia y/o un especialista del
servicio de neonatología de la institución.
RESULTADOS
La Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) fue el diagnóstico para el que se prescribió SURFACEN con mayor frecuencia, entidad para la cual ensayos clínicos en infantes pretérminos demostraron su eficacia.
Tabla 1. Distribución de prescripciones de SURFACEN según diagnóstico. Servicios de neonatología.
Cuba. Año 2007.
No
%
Enfermedad de Membrana Hialina
206
63,2
Bronconeumonía connatal
49
15,0
29
8,9
18
5,5
8
2,5
5
1,5
2
0,6
2
0,6
7
2,1
223
100,0
DIAGNÓSTICO
Síndrome dificultad respiratoria
neonatal
Enfermedad de Membrana Hialina
+ Bronconeumonía connatal
Hipertensión pulmonar
Bronconeumonía connatal
+ Hipertensión pulmonar
Aspiración meconial + Hipertensión
pulmonar
Edema severo de pulmón
Otros *
Total
La segunda indicación de mayor frecuencia fue la
bronconeumonía connatal (BNC), afección que inicia
su instauración en el neonato con características
muy similares a la EMH y en la que pueden existir
dudas al inicio para definir el diagnóstico y aplicar la
terapéutica recomendada. Tanto para este caso como para EMH + BNC, síndrome de distress respiratorio neonatal (SDRN) e inmadurez, es posible que el
SURFACEN haya sido aplicado tan pronto apareció
la dificultad respiratoria, sin que aún se hubiesen
iniciado las causas motivantes del síndrome, lo que
justificaría el uso del medicamento en estas afecciones.
* Incluye:
Broncoaspiración de leche 1, inmadurez 1,
aspiracion meconial 1, polimalformado 1,
BNC + Edema severo de pulmón + EMH 1,
asfixia severa 1, EHM + HTTP 1,
En los 29 casos cuyo diagnóstico fue el síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRN), el médico no
especificó la causa originaria del síndrome, situación que aconteció en los hospitales: Abel Santamaria (10
casos), Isabel M Valdivia (5), América Arias (4), Tamara Bunke (3), y con un caso los hospitales: Antonio Luaces, Gustavo Aldereguía, Mariana Grajales, Orlando Pantoja, Pedro Soto Alba, y Vladimir I Lenin.
Para algunos de los diagnósticos identificados tales como: síndrome de aspiración meconial, hipertensión
pulmonar (HTP) y bronconeumonía connatal (BNC), la literatura describe resultados alentadores en la mejoría de la función pulmonar con otros surfactantes internacionales, aunque recomienda la necesidad de ensayos clínicos concluyentes de la eficacia de estos medicamentos en dichas afecciones.
Los diagnósticos que difieren de la EMH y la BNC por hospitales fueron: hipertensión pulmonar en: Gustavo
Aldereguía (4 casos), Mariana Grajales (Villa Clara 2 casos), Octavio de la Concepción (1) y Vladimir I. Lenin
(1); edema severo de pulmón en: Carlos M. Céspedes (2); aspiración de leche en: Vladimir I. lenin (1); polimalformado: Vladimir I. Lenin (1); asfixia severa: Abel Santamaría (1); aspiración meconial en: Abel Santamaría (1); aspiración meconial + HTP en: América Arias (1).
En correspondencia con lo establecido por las guías de prácticas clínicas de neonatología de Cuba y el Formulario Nacional de Medicamentos, en la mayoría de las prescripciones revisadas la dosis de SURFACEN que se aplicó fue de 100 mg/kg de peso (Figura 1). Para otros surfactantes exógenos se describen dosis de hasta 200 mg
Figura 1. Prescripciones de SURFACEN según
dosis. Servicios de neonatología Cuba. Año 2007.
93 %
Se recomienda que el SURFACEN se aplique, en el
tratamiento del SDRN causado por EMH, durante las
primeras 6 u 8 horas de vida del neonato, sin embargo,
5.6 %
1.4 %
en un número no despreciable de pacientes que presentaron la enfermedad (37.9 % de 132 casos con EMH) la
< 100 mg
100 mg
101-150 mg
aplicación fue posterior a esta edad (Tabla 3).
En 1 paciente no se recogió el dato
Tabla 2 Prescripciones de SURFACEN para EMH y otros diagnósticos con cuadros clínicos iniciales
similares a esta afección, según edad de la primera aplicación del medicamento. Servicios de neonatología de Cuba Año 2007.
EDAD 1ra APLICACIÓN
DIAGNÓSTICO
Enfermedad de Membrana Hialina
Bronconeumonía connatal
Síndrome Distrees Respiratorio Neonatal
Enfermedad de Membrana Hialina
+ Bronconeumonía connatal
Bronconeumonía connatal
+ Hipertensión pulmonar
Enfermedad de Membrana Hialina
+ Hipertensión pulmonar
Inmadurez
Total
≤ 8 horas
TOTAL
> 8 horas
No
%
No
%
No
%
144
70,6
60
29,4
204
100
22
45,8
26
54,2
48
100
13
46,4
15
53,6
28
100
5
27,8
13
72,2
18
100
2
40,0
3
60,0
5
100
1
100
0
0
1
100
0
0
1
100
1
100
187
61,3
118
38,7
305*
100
* En 4 pacientes no se recogió el dato de la edad de aplicación: EMH 2, BNC 1 y SDRN 1
Este retraso en la medicación pudiera estar dado por un diagnóstico tardío de la enfermedad debido a la confusión inicial con BNC y el médico prefiere esperar a que aparezca alguna causa que le permita establecer el
diagnóstico diferencial, justificación que es aceptable para los casos de EMH, BNC, la asociación de EMH y
BNC o con HTP, el SDRN de causa no especificada y la inmadurez.
Sin embargo Jobe, en su revisión sobre surfactantes exógenos (1993, tomado de Sola 2001), sugiere tratar a
los pacientes apenas comiencen los signos del SDR. Pero esperar a que se establezcan con claridad los signos del SDR puede afectar la eficiencia de dicho fármaco, sobre todo en los recién nacidos más pequeños. El
"rescate precoz" sería entonces la forma aconsejable de administrar surfactante exógeno, el cual puede llegar
a administrarse antes de la primera hora de vida cuando los pasos previos a su administración se efectúan con
rapidez.
En un corte parcial de esta investigación, el cual se realizó en el mes de Agosto 2007, se observó que en el
46.6 % de los casos la terapéutica con SURFACEN se iniciaba posterior a las 8 horas del nacimiento. Este
resultado, excepto en las cinco provincias orientales, motivó un intercambio entre neonatólogos y fármacoepidemiólogos, en los talleres que se realizaron con motivo del seguimiento poscomercialización de este fármaco.
Además, el resultado del corte, se circuló en el mes de Septiembre a los directivos de la neonatología del país,
a la red de farmacoepidemiología, a los neonatólogos y a los productores (CENSA), de manera que llegara a
todos los interesados con el control de la distribución y la prescripción de este fármaco.
El análisis de los resultados, antes y después de esta intervención se muestran en la tabla 3. En la misma se
aprecia una importante disminución, en el segundo período, del porcentaje de casos tratados tardíamente con
SURFACEN.
Tabla 3. Prescripciones de SURFACEN para EMH y otros diagnósticos con cuadros clínicos iniciales
similares a esta afección, según edad de la primera aplicación del medicamento, antes y después de
una intervención. Servicios de neonatología. Cuba. Año 2007.
1ra aplicación posterior a las 8 horas
DIAGNÓSTICO
del nacimiento
Enero-Agosto
TOTAL
Septiembre-Diciembre
No
%
No
%
No
%
Enfermedad de Membrana Hialina
45
75,0
15
25,0
60
100
Bronconeumonía connatal
21
80,8
5
19,2
26
100
Síndrome Distrees Respiratorio Neonatal
15
100
0
0
15
100
11
84,6
2
15,4
13
100
1
33,3
2
66,7
3
100
1
100
0
0
1
100
94
79,7
24
20,3
118
100
Enfermedad de Membrana Hialina
+ Bronconeumonía connatal
Bronconeumonía connatal
+ Hipertensión pulmonar
Inmadurez
Total
En 4 pacientes no se recogió el dato de la edad de aplicación
Los hospitales en los que la terapéutica con SURFACEN se inició posterior a las 8 horas de vida, en los diagnósticos anteriormente comentados se relacionan en la tabla 4.
Tabla 4. Distribución de prescripciones de SURFACEN para EMH y otros diagnósticos en los que SURFACEN se aplicó posterior a las 8 horas del nacimiento. Servicios de neonatología. Cuba. Año 2007.
HOSPITALES
DIAGNOSTICOS ( NÚMERO DE CASOS)
TOTAL
%
América Arias
EMH (3)
BNC ( 5)
EMH + BNC (9),
SDRN (2),
BNC + HTTP (2)
21
17,8
Gustavo Aldereguía
BNC (1)
SDRN (1)
15
12,7
Ana Betancourt
EMH (12)
Inmadurez (1)
EMH (6)
BNC (2)
SDRN (3)
11
9,3
Mariana Grajales (Villa Clara)
Abel Santamaría
Eusebio Hernández
EMH (7)
SDRN (7)
EMH (3)
BNC (1)
8
7
7
6,8
5,9
5,9
Isabel M Valdivia
EMH (3)
BNC ( 2),
7
5,9
Vladimir I Lenin
EMH (3)
BNC (3)
6
5,1
10 de Octubre
EMH (2)
BNC (2)
5
4,2
Ramón Gonzáles Coro
EMH (5)
5
4,2
Ernesto Guevara
BNC (4)
EMH + BNC (1)
5
4,2
Agostino Neto
EMH (3)
BNC (1)
5
4,2
Fe del Valle
EMH (3)
3
2,5
Iván Portuondo
EMH (3)
Octavio de la Concepción
EMH (1)
EMH + BNC (1)
Juan Bruno Zayas
EMH (1)
EMH + BNC (1)
Mariana Grajales (Stgo.Cuba)
BNC (4)
SDRN (2)
BNC + HTTP (1)
3
2,5
2
1,7
2
1,7
EMH (2)
2
1,7
Carlos M Céspedes
EMH (2)
2
1,7
Tamara Bunke
EMH (1)
1
0,8
Enrique Cabrera
BNC (1)
1
0,8
118
100
EMH + BNC (1)
TOTAL
Las guías de prácticas clínicas de neonatología de Cuba recomiendan, de manera general para los surfactantes exógenos, que si posterior a la primera hora de aplicación del medicamento no hay una respuesta positiva
de elevación de la PO2, se aplicará una segunda dosis del medicamento. Otras aplicaciones posteriores
Figura 2. Distribución de prescripciones de estarán determinadas por la evolución del paciente, las que
SURFACEN según el número de aplicaciones. pueden llegar hasta la repetición de tres veces más de la
Servicios de neonatología de Cuba. Año 2007.
dosis inicial en las primeras 72 horas de vida. Para otros
surfactantes la literatura plantea que las dosis pueden ser
100
repetidas durante un período de 48 horas en intervalos
80
de 6 a 8 horas con un máximo de 4 dosis.
Metaanálisis realizados han mostrado que el efecto del
60 51,5
surfactante exógeno es más sostenido en pacientes que
%
35
reciben dosis múltiples con respecto a los que reciben dosis
40
única. Del total de casos a los que se le administro SURFA10,7
20
CEN en Cuba, entre enero y agosto de 2007, el 54 % reci2,8
bió solo una dosis y al 3 % se le aplicó 4 veces.
0
1
2
3
4
Número de aplicaciones
En 2 casos no se recogió el dato
Según los casos analizados, en el año 2007 se consumieron un total de 2010.bulbos y el promedio por paciente fue 6.2 bulbos.
Tabla 5. Consumo de SURFACEN según hospital y provincia. Servicios de neonatología. Cuba. Año 2007
Provincia
Ciudad Habana
Santiago de Cuba
No prescrip-
Buulbos
ciones
X provincia
77
564
51
253
Hospital
No prescrip-
Total
ciones
Eusebio Hernández
30
246
América Arias
29
236
Materno 10 Octubre
10
40
RamónGonzález Coro
6
37
Enrique Cabrera
2
5
Mariana Grajales (M. Sur)
Orlando Pantoja
18
14
71
Tamara Bunke (M. Norte)
16
85
Juan Bruno Zayas
3
14
83
Cienfuegos
28
272
Gustavo Aldereguía
28
272
Holguín
27
194
Vladimir I Lenin
17
Octavio de la Concepción
Héroes de Mayarí
5
2
144
42
2
Pedro Soto Alba
3
6
Guantánamo
27
147
Agostino Neto
27
147
Villa Clara
18
104
Mariana Grajales
18
104
Pinar del Río
19
100
Abel Santamaría
19
100
Camaguey
20
87
Ana Betancourt
20
87
Granma
17
86
Carlos M Céspedes
9
17
75
Fe del Valle
Isabel M. Valdivia
8
17
36
50
75
Las Tunas
8
34
Ernesto Guevara
8
34
La Habana
5
32
Iván Portuondo
5
32
Ciego de Ávila
7
31
Antonio Luaces
6
28
Roberto Rodríguez
1
3
31
Sancti Spíritus
Matanzas
Total
31
2010
5
326
Julio Alfonso Medina
Total
5
326
2010
CONSIDERACIONES FINALES
La Enfermedad de Membrana Hialina, sola o asocidada, fue el motivo de prescripción más fre-
•
cuente, aunque también se identificaron otras afecciones que cursan con distress respiratorio.
El SURFACEN fue prescrito en dosis adecuadas y en la mayoría de los casos el medicamento se
•
aplicó entre 1 y 2 veces.
En un número no despreciable de neonatos la terapéutica con SURFACEN se aplicó pasadas las
•
primeras 8 horas del nacimiento, aunque se observó una disminución de este porcentaje posterior
a la intervención realizada después del primer corte parcial.
OTROS TRABAJOS RELACIONADOS CON LA INVESTIGACIÓN.
Utilización de SURFACEN en neonatos. Servicios de neonatología. Cuba. Enero-Agosto 2007. Investigaciones
rápidas. Octubre 2007 (28) (Citado 2008 Febrero 21). Disponible en:
http://www.cdf.sld.cu/Investigaciones/utilizacion%20surfacen%20neonatos.pdf
1