Clasificaciones diagnósticas en citología e histología: El sistema

V Seminario Internacional sobre prevención de cáncer cervicouterino
“Programas de tamizaje basados en el Test de VPH:
herramientas para su efectiva implementación”
Clasificaciones diagnósticas en
citología e histología:
El sistema Bethesda como
herramienta de estandarización de
resultados
Dra. Alejandra Maciel
Sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía
Evolución de la Nomenclatura
1950
Displasia
Reagan
1960-1970
CIN
Barron y Richart
1988
SIL
Bethesda
Epitelio normal
Epitelio normal
Epitelio normal
Epitelio anómalo
Epitelio anómalo
Epitelio anómalo
Condiloma plano ´70
L-SIL
DL
CIN1
DM
CIN2
H-SIL
DI
CIN3
CIS
CI
CI
CI
Sistema Bethesda
para el informe
de los extendidos
citológicos
Cél. Escamosas
ASC-US
ASC-H
L-SIL
H-SIL
SCC
Cél. Glandulares
AGC
AGC-Neoplastic
AIS
AC
L-SIL
H-SIL
ASC
SISTEMA BETHESDA
• Creado para el informe de los extendidos
citológicos
• Empleado en forma creciente por los patólogos
para sus diagnósticos histológicos
• Misma nomenclatura para lesiones que afectan a
un mismo órgano
• Métodos diagnósticos diferentes
Citología
Biopsia
“Screening”
“Gold Standard”
CLASIFICACIÓN DE BETHESDA
L-SIL
• Condiloma plano
sin displasia
H-SIL
• Displasia moderada
(CIN2)
• Displasia leve (CIN1)
• Displasia intensa CIS (CIN3)
CONDILOMA
L-SIL
DL
CIN1
L-SIL
DM
CIN2
H-SIL
DI-CIS
CIN3
H-SIL
CLASIFICACIÓN DE BETHESDA 1988
Ventajas y Desventajas
•Incluye a la “koilocitosis” (VPH/condiloma) dentro de
la categoría L-SIL
o Desventaja: “Sobrediagnóstico” = Sobretratamiento
o Ventaja: Progresión a H-SIL = 14% para condiloma y 16% para CIN1
•Incluye al CIN2 dentro de la categoría H-SIL
o Desventaja: “Sobrediagnóstico” = Sobretratamiento
o Ventaja: La conducta terapéutica depende más de la extensión y la
localización de la lesión que del grado histológico
Annual Meeting
of the Canadian and United States
Academy of Pathology 2002
Symposium
“Controversies from Bethesda”
Should Bethesda System Terminology be
used in Diagnostic Surgical Pathology?
Point: C.P. Crum
Counterpoint: V. Schneider
C. Crum (Bethesda)
• Mejor correlación cito-histológica
• Los criterios utilizados para distinguir 2 categorías son más
reproducibles morfológicamente y no se debe a que hay solo
2 opciones
• Uno de los mayores problemas que plantea un sistema que
divide a las lesiones en 3 ó 4 grados, es la falta de criterios
morfológicos de reproducibilidad diagnóstica; los puntos de
corte resultan difíciles de establecer y esto complica el
acuerdo entre especialistas
Crum,C.P. Int J Gynecol Pathol 2003;22:5-12.
C. Crum (Bethesda)
•El sistema binario no excluye la posibilidad de la duda
diagnóstica (SIL no clasificable o no graduable, CIN I-II).
•En la práctica, una correcta clasificación de las lesiones
precursoras requiere tener en cuenta las implicancias clínicas de
la terminología diagnóstica
•La clasificación utilizada debe tener en cuenta las opciones
terapéuticas
Crum,C.P. Int J Gynecol Pathol 2003;22:5-12.
V. Schneider (CIN)
• Nomenclatura citológica=Bethesda / histológica=OMS
• La citología y la histología son técnicas basadas en la
morfología que evalúan el mismo órgano, por lo cual sería
aconsejable una terminología unificada
• La nomenclatura CIN ha sido extensamente criticada (alta
variabilidad inter e intraobservador); sin embargo, es bien
aceptada alrededor del mundo y ningún “cuerpo oficial” ha
propuesto cambiarla por el sistema binario
• La reproducibilidad ha mejorado con el sistema binario
simplemente debido a que en éste disminuyen la opciones
Schneider,V Int J Gynecol Pathol 2003;22:13-17.
V. Schneider (CIN)
• Uno de los objetivos de una terminología nueva es eliminar las
irracionalidades, interpretaciones incorrectas y el caos de las
antiguas. La nueva terminología debe ser simple, lógica y con
correlato biológico. La reunión de Bethesda de mayo del
2001 reveló que aún después de 13 años de utilización de la
tres clasificaciones (displasia, CIN y Bethesda), todavía es una
práctica común diagnosticar una lesión utilizando la
terminología de todos los sistemas. Es habitual recibir informes
como “L-SIL (diplasia leve, CIN1)”, que permiten que el clínico
elija según su preferencia…
Schneider,V Int J Gynecol Pathol 2003;22:13-17.
Desde la 1º Reunión en Bethesda
1988
Hasta la actualidad
2013
25 años
CIN – LIE/SIL
Clasificación de los
tumores
ginecológicos y
mamarios
OMS 2003
Tumores del Cuello Uterino
Tumores Escamosos y sus
Precursores
CIN3 – Carcinoma “in situ”
de células escamosas
Nueva
clasificación de
los tumores
ginecológicos y
mamarios
OMS
Clasificación
de Bethesda
EL CONDILOMA
y EL CIN1
•
Variabilidad en la
interpretación de las biopsias
•
Mayor falta de reproducibilidad
histológica en las lesiones
menos severas
•
CIN1 histológico no
reproducible
•
Patólogos de staff lesiones de
mayor grado que los del grupo
de control de calidad
(expertos)
Stoler,MH y Schiffman,M JAMA 2001;285:1500-1505. (ALTS)
Schiffman,M y Solomon,D Arch Pathol Lab Med 2003;127:946-949. (ALTS)
LSIL =
Condiloma/
CIN1
Control
EL CIN2
•
Variabilidad en la
interpretación de las
biopsias
•
CIN2 “modestamente”
reproducible
•
Patólogos “generales”
lesiones de mayor grado
que patólogos “expertos”
•
Implicancias terapeúticas
El CIN3
•
Verdadera lesión
precursora del cáncer
cervical (OMS)
•
Buena reproducibilidad
diagnóstica
•
Conducta terapeútica
establecida
HSIL =
CIN2/ CIN3
Tratamiento
ablativo
CIN2
Tratamiento
ablativo
siempre?
Wright, TC y col. J Low Gen Tract Dis 2007;12:223-239. Erratum 2008;12:63.
Manejo del CIN
CIN2-3
 Biopsia ampliada (LLETZ o
conización) (excepto
embarazadas)
 <30 años y adolescentes:
Posibilidad de
seguimiento citocolposcópico cada 6
meses por 2 años
CIN2 - Regresión
•43% Weaver, MG y col. Mod Pathol 1990;3:679-683.
•43% Östor, AG Int J Gynecol Pathol 1993;12:186-192.
•42% Guedes, AC y col. Int J Gynecol Cancer 2007;17:1099-1133.
•40% Castle, PE y col. Obstet Gynecol 2009;113:18-25. (ALTS)
•44.1% Guedes, AC y col. Anticancer Research 2010;30:23192324.
•71.4% Monteiro, DLM y col J Pediatr Adolesc Gynecol
2010;23:230-6. (adolescentes)
CIN2 - Regresión
• 40% de regresión
• < probabilidad en CIN2 asociada a VPH 16
• > probabilidad en CIN2 asociada a otros virus de
AR
Castle, PE y col Obstet Gynecol 2009;113:18-25. (ALTS)
CIN2
• Situación “borderline” entre CIN1 y CIN3
(morfológica y biológica)
• Historia natural más parecida a CIN1
• Diagnóstico histológico “modestamente”
reproducible
Inmunohistoquímica en
Patología Cervical
Como
herramienta
diagnóstica
Como
marcador de
progresión
Inmunohistoquímica en
Patología Cervical
p16
Marcador de
integración
de VPH AR
Ki67
Factor de proliferación
p16
Herramienta Diagnóstica
• Mayor exactitud diagnóstica (patólogos de staff de
los centros) con H-E y e IHQ + para p16
• Especialmente en el CIN2
• Aumento del 31.5% en el acuerdo con los
patólogos expertos
• Mejora la sensibilidad sin empeorar la especificidad
Bergeron,C y col. Am J Clin Pathol 2010;133:395-406.
p16
Marcador de Progresión
• Algunos estudios encuentran una mayor tendencia
a la progresión de CIN1 (a CIN2/3) y CIN2 (a CIN3)
con marcación positiva difusa (?)
o
o
o
o
Kalof,AN y col Adv Anatol Pathol 2006;13:190-194. (Review)
Tsoumpou,I y col. Cancer Treat Rev 2009;35:210-220. (Meta-análisis)
Bergeron,C y col. Am J Clin Pathol 2010;133:395-406.
Galgano, MT y col. Am J Surg Pathol 2010;34:1077-1087.
• Otros continúan en la búsqueda de otros
marcadores específicos
o “Stathmin-1 Expression as a complement to p16 helps identify high-grade
cervical intraepithelial neoplasia with increased specificity”
Howitt, BE y col Am J Surg Pathol 2013;37:89-97.
Leopold Koss
• “Sin duda, con el paso del tiempo, probablemente en el
próximo siglo, las pruebas de biología molecular van a estar
disponibles. Estas pruebas nos permitirán predecir en forma
precisa el comportamiento de las lesiones pre-cancerosas,
tarea que, desafortunadamente, no es posible al día de hoy
con la evaluación morfológica de las muestras citológicas, de
tejido o mediante la tipificación de los VPH.
Sin embargo, el Sistema Bethesda es un buen comienzo.
Como cualquier otra tentativa humana, este documento
podrá ser mejorado en el futuro…”
Koss, Leopold J Nat Cancer Inst 1990;82:988-991. (Ed)
Muchas Gracias