nombre comercial composicion dosis ingerida

FICHA DE INTOXICACIONES
1.-
HOSPITAL……………………………………………….. HISTORIA Nº...........................................
2.-
PUNTO DE ASISTENCIA
3.-
INGRESA
4.-
EDAD
. Urgencias
. Boxes observación
. UCI
. Otros (especificar)
SI
NO
14.-
. Masculino
. Femenino
DíA DE LA INTOXICACIÓN
7.- HORA
DÍA DE LA SEMANA
9.- MES
FECHA DE LLEGADA AL HOSPITAL
11.- HORA
INTERVALO ASISTENCIAL (desde el momento de la intoxicación hasta la primera intervención
terapéutica)
TIPO DE INTOXICACIÓN:
. Suicida
. Otros accidentes tóxicos
. Doméstica
. Homicida
. Laboral
. NS/NC
TIPO DE TÓXICO IMPLICADO:
. Gases tóxicos
. Gases irritantes
. Otros gases
. Disolventes
. Detergentes
. Causticos
. Plaguicidas
. Metales
. Otros (especificar)
. NS/NC
15.-
DATOS DEL TOXICO IMPLICADO
6.8.10.12.13.-
NOMBRE
COMERCIAL
5.- SEXO
COMPOSICION
16.- LUGAR DONDE SE HA PRODUCIDO LA INTOXICACIÓN
. Domicilio
. Lugar de trabajo
. Aire libre
. Colegios o instituciones
. Otros (especificar)
. NS/NC
17.- VÍA DE ENTRADA
. Oral
. Respiratoria
. Dérmica
. Ocular
. NS/NC
DOSIS INGERIDA
18.- SINTOMATOLOGÍA INICIAL PREDOMINANTE
. Neurológica
. Respiratoria
. Digestiva
. Otras (especificar)
19.- SE TOMAN MUESTRAS
. Cutánea
. Cardiovascular
. Renal
NO
SI Especificar tipo
20.- RESULTADO DE LA ANALÍTICA
21.- TRATAMIENTO REALIZADO
. Descontaminación digestiva (especificar)
. Descontaminación cutánea u ocular (especificar)
. Antídoto (especificar)
. Eliminación renal o extrarrenal (especificar)
. Mantenimiento (especificar)
22.- TIEMPO DE ESTANCIA EN EL HOSPITAL
23.- MOTIVO DE ALTA
. Curación o mejoría
. Exitus (especificar causa)
. Secuelas (especificar)
. NS/NC
24.- OBSERVACIONES:
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D irección de env í o de las f ichas :
Co rreo po stal: A na F errer D uf o l
U nidad de T o x ico lo gí a Clí nica
H o spital Clí nico U niv ersitario . San J uan B o sco 1 5 . 5 0 0 0 9 Z arago za
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