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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev Esp Med Legal. 2010;36(3):104-109 ISSN: 0377-4732 PUBLICACIÓN OFICIAL REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA LEGAL DE LA ASOCIACIÓN NACIONAL DE MÉDICOS FORENSES REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA LEGAL 36 3 Volumen Número Septiembre-Diciembre 2010 Fundada en 1974 Monográico sobre violencia de género EDITORIAL Medicina legal y forense y violencia de género ORIGINALES Perspectiva judicial de la violencia de pareja y doméstica en España Violencia del compañero íntimo contra la mujer: una mirada desde la Salud Pública Detección de la violencia de género en atención primaria Valoración médico-forense de la mujer maltratada Peril psicopatológico e intervención terapéutica con los agresores contra la pareja Asklepios y violencia de género: utilidad de una aplicación informática MEDICINA LEGAL EN IMÁGENES www.elsevier.es/ mlegal Violencia de género: lesiones incisas múltiples, a propósito de un caso que se asemeja a la tortura www.elsevier.es/mlegal ORIGINAL Detección de la violencia de género en atención primaria Mireia Sansa, * y Jaume Sellarésb a b Medicina de Familia, ABS El Cast ell, ICS, Cast elldef els, Barcelona, España Medicina de Familia, CAP Sardenya, EBA, Barcelona, España Recibido el 1 de j ulio de 2010; acept ado el 15 de oct ubre de 2010 PALABRAS CLAVE Violencia de género; At ención primaria; Cribado KEYWORDS Gender violence; Primary care; Screening Resumen La violencia cont ra la muj er es un problema de salud pública. No hay un perfi l de víct ima ni de persona agresora, sino que cualquiera puede sufrir una sit uación de malt rat o o ser el causant e. La consult a de las muj eres se realiza a t ravés de demandas inespecífi cas sobre su salud, lo que debería hacer pensar en el malt rat o como problema de fondo. Es muy import ant e que los profesionales de la at ención primaria se impliquen en la det ección precoz de dicho problema de salud y se est ablezcan circuit os de coordinación ent re t odas las inst it uciones implicadas con la fi nalidad de dar una respuest a int egral e int egrada a est e t ipo de sit uaciones. © 2010 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Detection of gender violence in primary care Abstract Violence against women is a public healt h problem. There is no profi le on t he vict im or aggressor; anyone may be a vict im of abuse or an aggressor. When women come int o cont act wit h primary care due t o unspecifi c sympt oms of illness, we should t hink abuse problems. It is very import ant t hat professionals of primary care are involved in t he early det ect ion of t his healt h problem and coordinat ion syst ems of all inst it ut ions involved are est ablished, wit h t he aim of giving a comprehensive and int egrat ed response t o t hese sit uat ions. © 2010 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All right s reserved. * Aut or para correspondencia Correo elect rónico: [email protected] (M. Sans). 0377-4732/ $ - see front mat t er © 2010 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Det ección de la violencia de género en at ención primaria Magnitud y consecuencias de la violencia de género La violencia cont ra la muj er es un problema de salud pública, t al y como det erminó la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 19981. Todos los informes y est udios, t ant o de ámbit o nacional como int ernacional, reit eran los alt os índices de prevalencia, así como la gravedad de sus consecuencias (en 2007, murieron 71 muj eres en España y se int erpusieron 126.293 denuncias por violencia de género2, lo que represent a t an sólo un 5-10%de los casos reales de las muj eres afect adas; hast a j unio de 2010, 32 víct imas mort ales y sólo en 5 de los casos hubo denuncias, lo que supone el 15,6%denunciado). Aproximadament e, un t ercio de las muj eres de t odo el mundo han sufrido alguna vez malt rat o por part e de sus parej as; son víct imas y/ o supervivient es de malt rat os, violaciones y asesinat os. En el ámbit o sanit ario, algunos est udios han encont rado que el 28,1% de las muj eres que visit an los servicios de salud ment al, el 48,6%de las que visit an la at ención primaria y el 20% de las at endidas en urgencias hospit alarias sufren malt rat os. En España, según la III macroencuest a del Inst it ut o de la Muj er 3, en 2006 el 9,3% de la población femenina consideraba que padecía algún t ipo de malt rat o, dent ro o fuera del hogar. Y, según la president a del observat orio cont ra la violencia de género y domést ica, en España, el 11%de las denuncias present adas se acaban ret irando. Lo ciert o es que t odos est os dat os sólo nos dan una visión orient at iva de la sit uación act ual, ya que normalment e la violencia de género se da en el seno del hogar y est o propicia que se considere una cuest ión “ privada” , en la cual f amiliares, amigos y aut oridades son ret icent es a int ervenir; se mant iene en secret o y muchas muj eres niegan que son víct imas, ya que la ident idad f emenina t radicional se basa en la sumisión, la disponibilidad y la supedit ación al varón. A menudo sient en miedo, vergüenza, minimizan la gravedad y peligrosidad de su sit uación, se resist en a reconocerlo y pueden llegar a aut oculparse, con lo que result a muy dif ícil ident ifi car dichas sit uaciones de malt rat o cuando no hay lesiones f ísicas; aunque af ort unadament e, cada vez menos, gracias a la mayor sensibilidad social en ref erencia a est e problema, las campañas públicas y la dif usión realizada por los dif erent es medios de comunicación. Debemos t ener present e que la violencia de género se da en t odas las clases sociales, religiones y niveles educat ivos; no hay un perfi l t ípico de muj er malt rat ada. Cualquier muj er, y más si acude con frecuencia a su médico de familia, puede est ar siendo víct ima de violencia. Así pues, vemos que se t rat a de un problema de salud import ant e, por su magnit ud y sus consecuencias (t abla 1). 105 Tabla 1 Consecuencias en la salud Consecuencias fat ales Muert e (por homicidio, suicidio, et c.) Consecuencias en la salud física Lesiones diversas en det erminadas part es del cuerpo (cabeza, cuello y ext remidades): cont usiones, t raumat ismos, heridas, quemaduras, que pueden producir discapacidad o det erioro funcional Sínt omas físicos inespecífi cos y/ o t rast ornos psicosomát icos (cefaleas, lumbalgias, dolor abdominal, palpit aciones, fat iga, dolor generalizado, molest ias urinarias, colon irrit able, et c.) Consecuencias en salud sexual y reproduct iva Por relaciones sexuales forzadas: pérdida de deseo sexual, t rast ornos menst ruales, enfermedades de t ransmisión sexual, incluidos VIH/ sida, sangrado y fi brosis vaginal, dispareunia, dolor pelviano crónico, infección urinaria, embarazo no deseado, et c. Por malt rat o durant e el embarazo: hemorragia vaginal, amenaza de abort o, muert e fet al, part o premat uro, baj o peso al nacer, et c. Consecuencias en la salud psíquica Depresión Ansiedad, afl icción, baj a aut oest ima, desvalorización Trast ornos del sueño Trast orno por est rés post raumát ico; anest esia emocional, sensación de irrealidad, reacción emocional desmesurada, irrit abilidad, t emor Trast ornos de la conduct a aliment aria Ideas de suicidio, int ent o de suicidio Abuso de alcohol, drogas y psicofármacos Consecuencias en la salud social Aislamient o social Pérdida de empleo Absent ismo laboral Disminución del número de días de vida saludable Consecuencias en la salud de las hij as y los hij os Riesgo de alt eración de su desarrollo int egral Sent imient os de amenaza Difi cult ades de aprendizaj e y socialización Adopción de comport amient os de sumisión o violencia con sus compañeros y compañeras Mayor frecuencia de enfermedades psicosomát icas Con frecuencia son víct imas de malt rat o por part e del padre Violencia t ransgeneracional con alt a t olerancia a sit uaciones de violencia La violencia t ambién puede afect ar a ot ras personas dependient es de la muj er y que convivan con ella Contextualización y concepto La violencia, desde una perspect iva general, se puede defi nir como la acción u omisión innecesaria y dest ruct iva de una persona hacia ot ra. La Organización de las Naciones Unidas defi ne la violencia de género como los act os hacia las muj eres que pueden t ener como result ado un daño o sufrimient o físico, psíquico sexual para la muj er, así como las amenazas de est os act os, la coacción o la privación arbit raria de la libert ad, t ant o en la vía pública como privada. Y la violencia domést ica, cuando est os act os los realizan miembros de la familia o persona de relación de afect ividad análoga. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 106 M. Sans y J. Sellarés Tipos de violencia Detección en atención primaria — Física: daños en el cuerpo de una persona (bofet ones, golpes, empuj ones, quemaduras, et c.) que pueden dar como result ado fract uras, heridas, cont usiones, hemat omas o incluso la muert e. —Psicológica: act o o conduct a int encionados y prolongados en el t iempo, que at ent an cont ra la int egridad psíquica y emocional de la muj er y cont ra su dignidad como persona, y que t ienen como obj et ivo imponer las paut as de comport amient o que el hombre considera que debe t ener su parej a. Sus manifest aciones son amenazas, insult os, coacciones, descalifi caciones, humillaciones o vej aciones, exigencia de obediencia, aislamient o social, culpabilización, privación de libert ad, cont rol económico, chant aj e emocional, rechazo o abandono. Est e t ipo de violencia no es t an visible como la física o la sexual, es más difícil de demost rar, y en muchas ocasiones la víct ima no la ident ifi ca como t al, sino como manifest aciones propias del caráct er del agresor. Además, en el caso de la violencia ej ercida cont ra las muj eres por la parej a o la ex parej a, deben t enerse en cuent a dos element os import ant es: la reit eración de los act os violent os y la sit uación de dominio del agresor, que ut iliza la violencia para somet er y cont rolar a la víct ima. — Sexual: imposición de una relación sexual cont ra la volunt ad (agresión, abuso, t ocamient os, inducción a la prost it ución, et c.). Las agresiones sexuales comprenden cualquier at ent ado cont ra la libert ad sexual de ot ra persona, realizado con violencia o int imidación. Ent re est as se encuent ra la violación: cuando la agresión sexual consist e en la penet ración con el órgano sexual por vía vaginal, anal o bucal o la int roducción de cualquier clase de obj et o o miembros corporales (por ej emplo, los dedos) por vía vaginal o anal. Pero t ambién hay agresión sexual cuando se at ent a cont ra la libert ad sexual de la muj er, aunque ello no implique cont act o físico ent re est a y el agresor (obligarla a mast urbarse o a mant ener relaciones sexuales con t erceros). Los abusos sexuales comprenden t ambién cualquier at ent ado cont ra la libert ad sexual de ot ra persona, pero realizado sin violencia ni int imidación, aunque siempre sin que medie el consent imient o de dicha persona. Se consideran abusos sexuales no consent idos (además de los que se ej ecut an sobre menores de 13 años) aquellos en que el consent imient o se obt iene prevaleciéndose el responsable de una sit uación de superioridad manifi est a que coart e la libert ad de la víct ima. En el ámbit o laboral, el acoso sexual es t ambién una forma de violencia cont ra la muj er. Exist e cuando se solicit a a la muj er (para sí o para un t ercero) favores de nat uraleza sexual, que con ello se genera en la víct ima una sit uación obj et iva y gravement e int imidat oria, host il o humillant e. Además, hay ot ras formas de violencia sexual menos est udiadas en nuest ro país que no pueden obviarse, como, por ej emplo, las mut ilaciones sexuales, el t ráfi co de niñas y muj eres o el t urismo sexual, ent re ot ras. Est as formas de violencia t ambién son violencia de género. La at ención primaria (AP) de salud es el nivel del sist ema sanit ario accesible a cualquier necesidad y problemas nuevos, que da una at ención cent rada en la persona, que at iende t odos los problemas y coordina e int egra la at ención de salud prest ada en ot ros lugares o por ot ros profesionales, t al y como indicó Barbara St arfi eld4. Es evident e que en la AP confl uyen una serie de caract eríst icas, como la accesibilidad, el cont act o direct o y cont inuado con las pacient es y el hecho de cont ar con equipos int erdisciplinarios, que pueden facilit ar que la pacient e malt rat ada sient a confi anza para cont ar su problema, dent ro de un cont ext o de confi dencialidad. Todavía son muchas las muj eres que acuden a nuest ras consult as por sínt omas inespecífi cos y quej as repet idas que hacen sospechar, a veces, que se las est á malt rat ando; sobre t odo, cuando est os sínt omas se producen de forma persist ent e sin obj et ivar una causa clínica clara, persist en en el t iempo, se cronifi can, hay una disonancia ent re sínt omas y signos y no se resuelven. Como la mayoría de las muj eres pasan en algún moment o de su vida por nuest ras consult as (embarazo, part o, pospart o, menopausia, cuidado de las personas mayores, et c.), es muy import ant e que los médicos y enfermeras de AP est emos sensibilizados y aprovechemos est e cont act o con nuest ro servicio para realizar una det ección precoz, una criba oport uníst ica del malt rat o; siempre debemos t ener una act it ud de alert a ant e conduct as, sínt omas o signos de sospecha. La OMS recomienda que en la primera visit a de cada muj er, al iniciar la hist oria clínica, se realicen pregunt as explorat orias de abordaj e biopsicosocial; es decir, que pregunt emos con regularidad, y cuando sea fact ible, a t odas las muj eres sobre la violencia domést ica, como t area habit ual dent ro de las act ividades prevent ivas en AP. Obviament e, según el conocimient o que t engamos de la muj er, deberemos ant es cont ext ualizar las pregunt as y hacer una breve int roducción del t ema (t abla 2). Para ello, es import ant e que t odos los profesionales seamos conscient es del problema que represent a, que est emos formados y que sigamos un prot ocolo de act uación en cuant o a det ección (indicadores de sospecha, indicadores de la sit uación de violencia y del riesgo de dicha violencia) e int ervención sobre él (ofrecer at ención sanit aria, ayudar a ent ender su malest ar y sus problemas de salud como una consecuencia de la violencia y el miedo, informar y remit ir a las pacient es a los recursos disponibles de la comunidad, mant ener la privacidad y la confi dencialidad de la información obt enida, est imular y apoyar a la muj er a lo largo de t odo el proceso, respet ando su propia evolución, est ablecer una coordinación con ot ros profesionales e inst it uciones, realizar el part e de lesiones e informe médico correspondient e, et c.). El art iculo 15 de la Const it ución española garant iza el derecho fundament al a la int egridad física y moral. Los malt rat os físicos o psíquicos est án t ipifi cados como delit o de lesiones. Indicadores de sospecha Los profesionales que t rabaj amos en el campo de la at ención primaria debemos saber que hay una serie de signos y sínt omas que pueden hacer pensar que una muj er sufre violencia de género y debemos saberlos det ect ar, mant eniendo siempre una act it ud de alert a en la consult a para ident ifi carlos (t abla 3). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Det ección de la violencia de género en at ención primaria Tabla 2 Cont ext ualización y pregunt as generales 1. Cont ext ualización “ La violencia en la vida de las muj eres es un problema muy común y puede ser muy grave. Por eso, de forma habit ual, pregunt o a t odas mis pacient es sobre ello…” “ Ya sabe que ahora se habla mucho de los malt rat os. Son un problema común y pueden ser muy graves. Por eso, de forma habit ual pregunt o a t odas mis pacient es sobre ello…” “ Muchas muj eres experiment an algún t ipo de malt rat o a lo largo de su vida; por eso, de forma habit ual pregunt o a t odas mis pacient es sobre ello…” 2. Pregunt as generales ¿Cómo descansa por la noche? ¿Cómo van las cosas por casa? ¿Le preocupa alguna cosa? ¿A qué cree que se debe su malest ar? ¿Est á viviendo alguna sit uación problemát ica que la haga sent ir así? ¿Cómo resuelve sus diferencias con su marido/ muj er? ¿Alguna vez en su casa se ha sent ido amenazada? ¿Le t iene miedo? ¿La ha amenazado, insult ado o dado empuj ones? ¿Le ha llegado a pegar? Entrevista clínica La ent revist a clínica es nuest ra principal herramient a para la det ección, el diagnóst ico y la at ención a est as muj eres5,6. En primer lugar, debemos est ablecer un clima de confi anza y respet o que facilit e la ent revist a clínica dirigida a la muj er con sospecha de malt rat os. Para ello, es import ant e que veamos a la muj er a solas, le aseguremos la confi dencialidad de sus declaraciones, le facilit emos la expresión de sus sent imient os, mant engamos una act it ud empát ica con una escucha act iva y sigamos una secuencia lógica de pregunt as más generales e indirect as a ot ras más concret as y direct as (t abla 4). Es muy import ant e que en est a ent revist a expresemos clarament e que nunca est á j ust ifi cada la violencia en las relaciones humanas y, sobre t odo, que creamos lo que nos cuent a la muj er, sin poner en duda la int erpret ación de los hechos, sin emit ir j uicios, int ent ando quit ar miedo a la revelación del abuso. Y en el caso de que lo reconozca, hacer sent ir a la muj er que no es culpable de la violencia que sufre. Ayudarla a pensar, ordenar sus ideas y t omar decisiones. Alert ar a la muj er de los riesgos y acept ar su elección. No dar la impresión de que t odo se va a arreglar fácilment e. Evit ar dar falsas esperanzas y crit icar la act it ud o ausencia de respuest a de la muj er con frases como: “ ¿Por qué sigue con él? Si ust ed quisiera acabar, se iría…” . No desvalorar la sensación de peligro expresada por la muj er y no imponer crit erios o decisiones. Intervención y seguimiento Cuando hemos confi rmado la sospecha de malt rat os a una muj er, debemos int ervenir rápidament e, informándola ade- 107 cuadament e y derivándola cuando las caract eríst icas del caso lo requieran. Lo ciert o es que no act uaremos igual en t odos los casos, de ello dependerá si la muj er reconoce o no el malt rat o y según la sit uación de riesgo en que se encuent re. Deberemos seguir los prot ocolos int ernos de cada cent ro, servicio o est ament o público de los diferent es ámbit os: sanit ario7,8, social, policial, j urídico, et c. Y en cualquier caso, es fundament al y básico t ener en cuent a un aspect o esencial, la confi dencialidad. Teniendo en cuent a est os aspect os, y con el fi n de act uar homogéneament e, se est ablecen paut as de act uación, en la misma visit a y/ o en las siguient es, en función de la sit uación en que se encuent re la muj er: — Muj er de quien sospechamos que sufre malt rat os. — Muj er que reconoce sufrir malt rat os pero no se encuent ra en peligro ext remo. — Muj er que reconoce sufrir malt rat os y se encuent ra en peligro ext remo. En t odos los casos, deberemos realizar el regist ro en la hist oria clínica (est e regist ro puede servir como prueba en un proceso j udicial). En el caso de sospecha de malt rat os, se regist ra y, en caso de confi rmación por part e de la muj er, t ranscribiremos los hechos que refi era en cuant o a fechas, lugar, t ipo de agresión y riesgo y at enderemos los problemas físicos, psíquicos y sociales encont rados mediant e una at ención int egral e int erdisciplinaria. Asimismo, informaremos a la muj er de la sit uación en que se encuent ra. En el caso de la muj er de quien sospechamos que sufre malt rat os, la acompañaremos en el reconocimient o de la sit uación de violencia y en la t oma de decisiones, de manera empát ica y, en caso de que acabe reconociéndolos y no quiera denunciar, deberemos dar la información básica sobre sus derechos y sobre los servicios donde puede acudir con la fi nalidad de obt ener más información, asesoramient o y asist encia, y ofert ar, si es posible, la part icipación en int ervenciones grupales (grupos de muj eres en el cent ro o en ot ros recursos de la zona). En el caso de la muj er que reconoce sufrir malt rat os pero no se encuent ra en peligro ext remo, plant earemos la elaboración de una est rat egia de seguridad ant e una posible sit uación ext rema y est ableceremos un plan de consult as de seguimient o para ayudarla en el afront amient o de su sit uación y favorecer la t oma de decisiones para iniciar cambios en su sit uación, previniendo nuevas sit uaciones de violencia hacia ella o sus hij os y familiares. Derivaremos (si se est ima necesario y previo consent imient o de la muj er) a los recursos más adecuados, adj unt ando un informe médico o un part e de lesiones, cuando proceda. En el caso de la muj er que reconoce sufrir malt rat os y se encuent ra en peligro ext remo, debemos informarle de la sit uación de peligro en que se encuent ra, t ransmit irle que no est á sola y plant earle las posibles est rat egias a seguir. Es import ant e conocer la sit uación familiar, personas dependient es y los recursos con que cuent a y emit ir el part e de lesiones e informe médico, además de ent regarle una copia e informarle de sus implicaciones. Finalment e, conviene insist ir en que la primera act uación que realizar será siempre la prot ección de la int egridad física de la víct ima y los familiares en peligro y, segui- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 108 Tabla 3 M. Sans y J. Sellarés Signos y sínt omas de sospecha Ant ecedent es de haber sufrido o presenciado malt rat os en la infancia Ant ecedent es personales y de hábit os de vida Lesiones frecuent es Abuso de alcohol u ot ras drogas Abuso de medicament os, sobre t odo, psicofármacos Problemas ginecológicos u obst ét ricos Ausencia de cont rol de la fecundidad (muchos embarazos, embarazos no deseados o no acept ados) Presencia de lesiones en genit ales, abdomen o mamas durant e los embarazos Dispareunia, dolor pelviano, infecciones ginecológicas de repet ición, anorgasmia, dismenorrea Hist oria de abort os repet idos Hij os con baj o peso al nacer Ret raso en la solicit ud de at ención prenat al Sínt omas psicológicos frecuent es Insomnio Depresión Ansiedad Trast orno de est rés post raumát ico Int ent os de suicidio Baj a aut oest ima Agot amient o psíquico Irrit abilidad Trast ornos de la conduct a aliment aria Labilidad emocional Sínt omas físicos frecuent es Cefalea Cervicalgia Dolor crónico en general Mareo Molest ias gast roint est inales (diarrea, est reñimient o, dispepsia, vómit os, dolor abdominal) Molest ias pelvianas Difi cult ades respirat orias Ut ilización de servicios sanit arios Exist encia de periodos de hiperfrecuent ación y ot ros de abandono (largas ausencias) Incumplimient o de cit as o t rat amient os Uso repet it ivo de los servicios de urgencias Frecuent es hospit alizaciones Acudir con la parej a cuando ant es no lo hacía Sit uaciones de mayor vulnerabilidad y dependencia de la muj er Sit uaciones de cambio vit al: embarazo y puerperio, noviazgo, separación, j ubilación propia o de la parej a Sit uaciones que aument an la dependencia: aislamient o t ant o familiar como social, migración, t ant o int erna o nacional como ext ranj era, enfermedad discapacit ant e, dependencia física o económica, difi cult ades laborales y desempleo, difi cult ades de formación y de ascenso en el t rabaj o, ausencia de habilidades sociales Sit uaciones de exclusión social (reclusas, prost it ución, indigencia) Información de familiares, amist ades o de ot ros profesionales e inst it uciones de que la muj er est á siendo víct ima de malt rat os Tabla 4 Pregunt as para valorar t ipo de violencia, inseguridad y riesgo Violencia física ¿Su parej a la empuj a o agarra? ¿Su parej a la golpea, le da bofet adas o cualquier ot ra agresión? Violencia sexual ¿Su parej a la obliga a t ener relaciones sexuales cont ra su volunt ad? ¿Le fuerza a llevar a cabo alguna práct ica sexual que ust ed no desea? Violencia psicológica ¿Le grit a a menudo o le habla de manera aut orit aria? ¿Amenaza con hacerles daño a ust ed, a las hij as o los hij os, ot ras personas o animales domést icos? ¿La insult a, ridiculiza o menosprecia, a solas o delant e de ot ras personas? ¿Se pone celoso sin mot ivo? ¿Le impide o difi cult a ver a su familia o a sus amist ades? ¿La culpa de t odo lo que sucede? ¿Le cont rola el dinero y la obliga a rendir cuent a de los gast os? ¿Le impide t rabaj ar fuera de casa o est udiar? ¿La amenaza con quit arle a los hij os o hij as si lo abandona? ¿Ignora sus sent imient os, su presencia, et c.? Inseguridad y riesgo ¿Se sient e segura? ¿Tiene miedo? ¿Hay armas de fuego en casa? ¿Su parej a/ marido rompe obj et os en casa? ¿Corren peligro sus hij os? dament e, se derivará con caráct er urgent e a t rabaj o social o a los servicios de apoyo de 24 horas de emergencias sociales para muj eres malt rat adas: 016 (at ención a víct imas de malt rat os por violencia de género, 900 116 016 para personas con discapacidad audit iva y/ o del habla) o, en su defect o, a los Servicios de At ención de Urgencias y Emergencias (112) o a los t eléfonos de los cuerpos y fuerzas de seguridad. Bibliografía 1. Violencia cont ra las muj eres. Un t ema de salud priorit ario. OMS/ OPS; 1998 [cit ado 1 Sep 2010]. Disponible en: www.who. int / gender/ violence/ en/ violencia_infopack1 2. Delegación del Gobierno para la Violencia de Género. II Informe Anual del Observat orio Est at al de Violencia sobre la Muj er. Madrid: Minist erio de Igualdad, Subdirección General de Cooperación y Relaciones Inst it ucionales; 2009 [cit ado 1 Sep 2010]. Disponible en: ht t p:/ / www.migualdad.es/ ss/ Sat ellit e?c=MIGU_ Mult imedia_FP&cid=1193047987476&language=cas_ES&pageid= 1193049890202&pagename=Minist erioIgualdad%2FMIGU_Mult imedia_FP%2FMIGU_list adoSubcat egoria 3. Inst it ut o de la Muj er. III Macroencuest a sobre la Violencia cont ra las Muj eres-informe de result ados-2006 [cit ado 1 Sep 2010]. Dis- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Det ección de la violencia de género en at ención primaria ponible en: www.inmuj er.migualdad.es/ muj er/ muj eres/ est ud.../ violencia%20fi nal.pdf 4. St arfi eld B. At enció primaria. Equilibri ent re necessit at s de salut , serveis i t ecnologia. Barcelona: Masson; 2001. 5. Gómez A, Fernández I. La muj er víct ima de violencia. 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