FSI 17

CONCLUSIONES EXTRAÍDAS PARA SU PRESENTACIÓN A LA GENTE DE MAR
(FSI 17)
1
ZOZOBRA
Descripción del suceso
El pesquero estaba faenando al arrastre a unos tres cables de la costa recibiendo la mar por el
costado, cuando sufrió el impacto de una gran ola rompiente y zozobró. El capitán, que estaba
sólo en el puente de gobierno, se había dado cuenta de que la ola que se acercaba era mucho
mayor que las otras, así que había comenzado a caer a babor para recibirla por la amura. El
capitán fue arrojado al agua y consiguió llegar nadando hasta la costa. Los otros dos tripulantes
que estaban descansando abajo en sus camarotes no sobrevivieron.
Causa del suceso
El capitán estaba sólo en el puente, a cargo tanto de la navegación como de la pesca. El buque
estaba muy cerca de la costa, en una zona de aguas poco profundas conocida por sus grandes olas
rompientes. Se habían fijado anillos de vigilancia en el radar para poder mantener el rumbo a lo
largo del límite de la zona seguridad, pero las alarmas no estaban activadas.
Conclusiones que pueden extraerse
2
–
Reconocer y tener en cuenta los riesgos asociados a las condiciones de trabajo de
la zona en la que se va a pescar.
–
La importancia de extraer el máximo rendimiento a las alarmas de los equipos de
navegación.
–
La importancia de mantener las puertas estancas cerradas cuando se está en el
mar.
ZOZOBRA
Descripción del suceso
El remolcador de plataforma zozobró cuando trataba de fondear una de las ocho anclas de la
plataforma de perforación. Ocho de las catorce personas que estaban a bordo perdieron su vida.
Causa del suceso
Las características del buque, en cuanto a capacidad de manejo de las anclas, no eran las idóneas
para afrontar el reto de las condiciones físicas y meteorológicas asociadas a la tarea a realizar y la
tripulación no estaba lo suficientemente familiarizada con el buque como para reconocer sus
limitaciones. El plan para el movimiento de la plataforma se hizo asumiendo, de manera
equivocada, que el buque era capaz de controlar la situación si la plataforma derivaba y perdía su
posición, en vez de realizar una evaluación detallada de los riesgos inherentes al movimiento.
Esta evaluación debería haber incluido un cálculo de las fuerzas físicas a las que se verían
sometidos los remolcadores destinados a participar en la operación y un estudio de la capacidad
de cada uno de ellos para soportarlas.
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versions\FSI 17.doc
Conclusiones que pueden extraerse
3
–
Las operaciones marinas especiales deben planificarse cuidadosamente, de forma
que se tengan en cuenta todos los riesgos identificables, se incluyan las posibles
contingencias y se garantice que se dispone de los medios adecuados para la
operación.
–
Las tripulaciones de los buques especiales deben estar completamente
familiarizadas con los buques que manejan y perfectamente acostumbradas a
trabajar con ellos.
–
Para conseguir unos resultados seguros es fundamental que exista una
comunicación eficaz entre todas las partes implicadas en la operación,
especialmente si intervienen varios buques.
–
La capacidad de proyecto enunciada para un determinado buque no siempre
coincide con la capacidad real en todas las circunstancias.
ZOZOBRA
Descripción del suceso
El buque era un pesquero dedicado a la pesca del buccino. El patrón se había hecho cargo del
buque el día antes del accidente. Había dos hombres a bordo, ambos pescadores expertos, cuando
el pesquero salió a faenar una mañana de verano, con buen tiempo.
Mientras se estaban preparando para largar una línea de nasas para buccinos, la embarcación
zozobró y se hundió rápidamente y sin previo aviso.
Los dos pescadores se vieron en el agua y nadaron durante varias horas hasta que uno de ellos, el
tripulante, se ahogó. El otro, el patrón, llegó a la costa después de 10 horas en el agua y
sobrevivió.
El pesquero se localizó posteriormente, se puso a flote y se recuperó.
Causas del siniestro
El pesquero tenía poco francobordo y había embarcado agua en cubierta. El agua de mar entró en
la embarcación a través de varios orificios de perno que había en cubierta y fue inundando la
bodega de pescado y el compartimento de popa, sin que la tripulación se diera cuenta. Los
pescadores no se enteraron porque no había una alarma de sentinas instalada en la embarcación y
porque las bombas de sentina se encontraban en mal estado y mal conectadas para su
funcionamiento automático. Finalmente, la embarcación tenía un bajo nivel de estabilidad
intrínseca.
El pesquero no pudo lanzar mensaje de socorro alguno, porque no tenía una RLS instalada a
bordo.
La embarcación no disponía de balsa salvavidas.
La tripulación no utilizó chalecos salvavidas.
Conclusiones que pueden extraerse
Cuando se haga cargo de un buque o embarcación, antes de utilizarlo debe familiarizarse con él,
con su equipo y con sus limitaciones.
Francobordo elevado, estanquidad y buena estabilidad son factores de seguridad imprescindibles
para el trabajo seguro de los pescadores.
En caso de accidente, unos dispositivos de salvamento, una balsa salvavidas y unos chalecos
salvavidas bien cuidados y mantenidos pueden salvar su vida y las de sus tripulantes.
4
HUNDIMIENTO
Descripción del siniestro
Un arrastrero por la popa que estaba faenando escoró tras haber enrocado su aparejo en el fondo.
Después de maniobrar para desenganchar la red, el buque no se adrizó y se descubrió que había
una vía de agua en la cámara de máquinas. Los cuatro tripulantes abandonaron la embarcación en
dos balsas salvavidas. El pesquero se hundió poco después en una zona de 100 metros de
profundidad.
Causas del siniestro
La entrada de agua en el compartimento de máquinas se debió probablemente a la rotura de
alguna tubería corroída. No había medios para cerrar la toma a distancia. En el momento en que
se descubrió la entrada de agua, la cantidad de agua acumulada en el compartimento ya impedía
el cierre de las tomas de agua de mar. El fallo de la alarma sonora/visual en indicar la
acumulación de agua en la cámara de máquinas impidió que se detectara la presencia de agua a
tiempo.
Conclusiones que pueden extraerse
5
–
La importancia de tomar medidas para garantizar que cualquier entrada de agua a
través del casco se detecta a tiempo.
–
Antes de cada salida al mar, verificar que las alarmas instaladas para detectar la
entrada de agua se encuentran en perfecto estado de funcionamiento.
–
La instalación de un control remoto para cerrar las válvulas de toma de mar
constituye una medida de precaución clave, para utilizar en caso el caso de que el
compartimento deje de ser accesible.
HUNDIMIENTO
Descripción del siniestro
Mientras se realizaban labores rutinarias de mantenimiento en los filtros de aspiración de un
buque pesquero, el agua entró en la sala de máquinas debido a que una de las válvulas estaba mal
cerrada. Esta entrada de agua no pudo controlarse y el buque se hundió parcialmente, mientras
estaba amarrado al muelle.
Causas del siniestro
El maquinista que había cambiado las válvulas para realizar el correspondiente mantenimiento no
había comprobado la posición de la válvula de descarga al exterior. La indicación cerrada-abierta
de la válvula era difícil de observar desde el punto en el que se manejaba la válvula.
Conclusiones que pueden extraerse
Debe insistirse en la importancia de la comprobación minuciosa de la posición de las válvulas,
especialmente en el caso de las que conectan con el exterior. En las labores de rutina no se debe
relajar la atención, por los peligros inherentes a estas actividades.
6
INCENDIO O EXPLOSIÓN
Descripción del siniestro
Se había estado reparando una caldera y durante el proceso de limpieza con productos químicos
posterior a las reparaciones dos especialistas en este tipo de limpieza estaban inspeccionando el
interior del colector de la caldera, cuando de repente se produjo una explosión. Uno de los
especialistas falleció posteriormente como resultado de sus lesiones, el otro quedó gravemente
herido, pero sobrevivió. El buque apenas sufrió daños.
Causas del siniestro
La falta de ventilación adecuada durante el proceso de limpieza permitió la acumulación de
hidrógeno en el colector de vapor.
Al abrir la puerta el hidrógeno acumulado se mezcló con el aire que penetró en el interior del
colector de vapor de la caldera y se produjo la ignición cuando una lámpara halógena carente de
seguridad intrínseca fue introducida dentro del colector.
Conclusiones que pueden extraerse
7
–
La limpieza de calderas es una actividad intrínsecamente peligrosa, para la que
debería seguirse un plan preestablecido, que contemplara todos los riesgos
identificados previamente.
–
Las hojas de datos de producto o de datos de seguridad del material
correspondientes a los productos químicos utilizados en la limpieza de calderas
deberían resaltar los riesgos de producción de hidrógenos durante el proceso de
limpieza.
–
Durante la limpieza de calderas con productos químicos es fundamental mantener
una ventilación adecuada, para prevenir la acumulación de gases nocivos o
explosivos.
–
Debe comprobarse la atmósfera de los espacios confinados y verificar si existen
mezclas explosivas y/o substancias nocivas antes de entrar, o de meter en ellos
aparatos que no sean intrínsecamente seguros.
INCENDIO O EXPLOSIÓN
Descripción del siniestro
Mientras el buque estaba atracado al muelle, se inicio un incendio en la cámara de máquinas, al
lado del calentador de fluidos térmico, alimentado por combustible líquido. El personal
responsable del buque disparó el sistema contra incendios para extinguir el incendio, pero todo
fue en vano. El incendio fue extinguido finalmente por la brigada de bomberos de tierra,
utilizando espuma de alta expansión. La cámara de máquinas y la acomodación sufrieron daños
considerables por el fuego y el buque tuvo que ser remolcado hasta Singapur para reparar.
Causas del siniestro
Una fuga de fluido térmico presurizado a alta temperatura y nebulizado se incendio al entrar en
contacto con una sección de la tubería de escape del calentador alimentado por combustible
líquido. El incendio se propagó e incrementó con la ignición de otros tanques de combustible, ya
que sus válvulas de cerrado rápido no fueron accionadas.
Conclusiones que pueden extraerse
8
–
No se disponía a bordo de manuales/procedimientos de operaciones,
mantenimiento o emergencia que indicaran los peligros asociados al sistema de
fluido térmico del buque.
–
No existía un registro de las inspecciones y pruebas rutinarias del equipo de
seguridad que cumpliera las prescripciones del sistema de gestión de la seguridad
del buque
INCENDIO O EXPLOSIÓN
Descripción del siniestro
Se declaró un incendio en la cámara de máquinas al producirse una fuga de combustible diésel a
través de un dispositivo obturador instalado provisionalmente en el sistema de combustible del
motor principal de estribor. El combustible se incendió al entrar en contacto con las superficies
calientes del motor principal de estribor. Finalmente, el incendio se extinguió cuando la
tripulación disparó el sistema contra incendios fijo y el buque consiguió volver a puerto con
seguridad y por sus propios medios.
Causas del siniestro
El montaje de una junta en una tapa para cegar una tubería de combustible no funcionó porque
probablemente los discos se aflojaron a causa de los pulsos de presión generados dentro de la
tubería de combustible.
Conclusiones que pueden extraerse
La rápida decisión del capitán y la tripulación y el disparo inmediato del sistema contra incendios
fijo controlaron y extinguieron el incendio rápidamente y evitaron su propagación.
La práctica de reabrir las válvulas de combustible de cierre rápido tras un incendio sin aislar
antes los circuitos de combustible individuales puede exponer al buque al riesgo de otra fuga de
combustible y a una posible reignición.
Los procedimientos del buque para volver a entrar en la cámara de máquinas tras el disparo del
sistema contra incendios fijo no tuvieron en cuenta el tiempo necesario para enfriar el escenario
del incendio ni orientaron a los tripulantes adecuadamente sobre cuándo se podía volver a entrar
en la cámara de máquinas con seguridad para evitar el riesgo potencial de reignición.
9
INCENDIO O EXPLOSIÓN
Descripción del siniestro
Un incendio se declaró en la cámara de máquinas mientras el pesquero estaba faenando. El
patrón se dio cuenta del incendio por el olor a quemado. Cuando abrió la puerta de la cámara de
máquinas salió un torbellino de humo. El patrón despertó a la tripulación para informarles y para
decirles que se pusieran sus chalecos salvavidas. No recordaba si había vuelto a cerrar la puerta
de nuevo. El patrón intentó lanzar un mensaje de socorro por el equipo de radio de ondas
métricas (VHF) alimentado por el sistema eléctrico principal y por el de emergencia, pero no
tuvo éxito en su intento. Se avisó a un pariente por teléfono móvil, que a su vez alertó al
Subcentro de coordinación de salvamento (CCS). Antes de abandonar el buque, el patrón
consiguió emitir un mensaje al CCS. El mensaje fue retransmitido a un pesquero de la zona, que
posteriormente rescató a la tripulación de su balsa salvavidas.
Causas del siniestro
Como el pesquero se hundió en aguas profundas, el origen del incendio no pudo determinarse.
Dado que no se avistó ningún vertido de hidrocarburos, se asume que el combustible alimentó al
incendio en un momento dado. Dejar la puerta de la cámara de máquinas abierta pudo haber
contribuido a que el fuego se propagara.
Conclusiones que pueden extraerse
Se declaró que había un sistema de detección de incendios (no obligatorio) instalado en la cámara
de máquinas, pero no se escuchó alarma alguna. El mantenimiento de este equipo fundamental,
junto con el de la instalación del SMSSM, tiene una importancia fundamental.
La tripulación no hizo intento alguno de combatir el fuego, aunque disponía de equipos contra
incendios. La investigación reveló que hacia mucho tiempo que no se realizaban ejercicios contra
incendios o de abandono. Esto influyó considerable en la forma en la que la tripulación respondió
a las situaciones de incendio y abandono del buque.
10
COLISIÓN
Descripción del siniestro
Un pesquero sufrió un fallo mecánico y el capitán solicitó un remolque. Mientras preparaba los
medios de remolque con vientos de fuerza 8-9 de la escala de Beaufort y mares de 8-9 metros, el
buque que prestaba asistencia y el arrastrero averiado se abordaron entre sí. Un tripulante del
buque que acudió en ayuda del pesquero fue aplastado entre la amurada y la caseta de gobierno y
falleció.
Causas del siniestro
–
El buque que asistía al pesquero estaba a barlovento cuando dos olas sucesivas
hicieron que los buques se abordaran entre sí. El tripulante que manejaba el cabo de
remolque a bordo del buque asistente no fue capaz de apartarse antes de la colisión.
Los dos buques deponían de un aparato lanzacabos, pero no llego a utilizarse.
Conclusiones que pueden extraerse
11
–
Prestar asistencia con muy mal tiempo puede ser extremadamente peligroso y este
tipo de operación exige una preparación cuidadosa y una actuación impecable.
–
Para reducir los riesgos de colisión y contacto entre dos buques que preparan una
operación de remolque con mal tiempo pueden utilizarse distintos dispositivos y
métodos, como los aparatos lanzacabos y las boyas de deriva.
CUASIABORDAJE APROXIMACIÓN EXCESIVA ENTRE UN PETROLERO Y
UN PESQUERO
Descripción del siniestro
A:
Primer episodio de aproximación excesiva entre el petrolero y un buque de pasaje.
A las 2020 horas un petrolero estaba navegando hacia el norte por el estrecho de Cook. Un
pesquero faenaba al arrastre en el estrecho con rumbo 130º (rumbo verdadero) a una velocidad de
3,5 nudos. El pesquero intentó llamar la atención del petrolero por la radio de ondas decamétricas
(VHF) y utilizando una lámpara de señales, pues su APRA indicaba un punto de aproximación
máxima (CPA) de 0,3 millas. El intento no tuvo éxito. Así que el pesquero comenzó a virar su
aparejo, lo que redujo su velocidad a 1 nudo. Consecuentemente, el petrolero pasó por la proa del
pesquero a una distancia de 0,4 millas.
B:
Segundo episodio de aproximación excesiva entre el petrolero y un buque de pasaje.
Después del primer episodio de aproximación excesiva el petrolero siguió navegando hacia el
norte por el estrecho. Un buque de pasaje estaba navegando hacia el noroeste por el estrecho, a
una velocidad de 19,1 nudos. El buque de pasaje llamó al petrolero por VHF para informar de un
CPA de 0,3 millas y para preguntar intenciones, en aquel momento la distancia entre los dos
buques era de unas 2.9 miles. El petrolero respondió que iba a cambiar de rumbo, pero no lo hizo.
Tres minutos más tarde, cuando la distancia entre ambos buques era de unas 2,1 millas, el APRA
del buque de pasaje indicaba un CPA de 0,1 millas en 7,9 minutos. El buque de pasaje volvió a
llamar al petrolero de nuevo para informar del CPA y preguntarle por sus intenciones. El
petrolero respondió que iba a caer a babor (cruzando la proa del buque de pasaje). En efecto, el
petrolero cayó 26 grados a babor, pero esto no aumentó significativamente la distancia del CPA y
por ello el buque de pasaje paró sus dos máquinas. Como consecuencia de esta maniobra el
petrolero pasó por la proa del buque de pasaje con un CPA de 0,9 millas.
Causas de la aproximación excesiva
A:
El primer episodio de aproximación excesiva entre el petrolero y el pesquero se produjo
porque el oficial de guardia del petrolero incumplió la Regla 8 del Reglamento de
Abordajes (maniobras para evitar el abordaje) y la Regla 18 (a) (Los buques de
propulsión mecánica, en navegación, se mantendrán apartados de la derrota de un buque
dedicado a la pesca) por las siguientes razones:
A-1:
El capitán del petrolero no estaba en el puente durante la navegación por el estrecho de
Cook, que es un canal de escasa anchura, en donde era muy probable que el buque
encontrara bastante tráfico, incluidos pesqueros y buques de pasaje en situación de cruce.
A-2:
Aunque había otra persona de guardia en el puente (un marinero en funciones de vigía), el
oficial de guardia del petrolero parece que no escuchó la llamada del pesquero por el
VHF ni observó su lámpara de señales. El pesquero estaba preocupado, con razón, por su
CPA con el petrolero.
B:
El segundo episodio de aproximación excesiva entre el petrolero y el buque de pasaje se
produjo porque el oficial de guardia del petrolero incumplió la Regla 8 del Reglamento de
Abordajes (maniobras para evitar el abordaje) y la Regla 15 (maniobra del buque que
"cede el paso") aunque el oficial entendió que su buque era el que "cede el paso" y que
podía o bien moderar su velocidad o bien enmendar su rumbo, por las siguientes razones:
B-1:
El capitán del petrolero no estaba en el puente durante la navegación por el estrecho de
Cook, que es un canal de escasa anchura, en donde era muy probable que el buque
encontrara bastante tráfico, incluidos pesqueros y buques de pasaje en situación de cruce.
(El segundo oficial había escrito en la carta de navegación una nota con grandes letras
avisando de que allí había una "Zona de cruce de transbordadores".)
B-2:
Aunque en este informe de incidente no se menciona la experiencia que tenía el oficial de
guardia del petrolero, se puede deducir que no estaba muy familiarizado con el estrecho
de Cook, ya que en el informe se indica que el capitán mismo visitaba Nueva Zelanda por
primera vez.
B-3:
El oficial de guardia del petrolero no informó al capitán de la situación de aproximación
excesiva con el buque de pasaje en el estrecho de Cook.
B-4:
El oficial de guardia del petrolero entendió mal el código voluntario de la carta NZ46 en
el que se enunciaba: "los buques cargados con hidrocarburos a granel deben mantenerse a
cinco millas de la costa como mínimo" y estaba preocupado por este código cuando el
buque de pasaje le solicitó que cayera a estribor (hacia tierra).
B-5:
Al oficial de guardia del petrolero le costó identificar las luces de navegación del buque
de pasaje desde una distancia segura, debido a la abundancia de brillantes luces de
cubierta en el buque de pasaje, que a su vez se confundían con las intensas luces de tierra
e impedían distinguir las luces de costado del buque.
B-6:
El oficial de guardia del petrolero no realizó una maniobra de prueba en su APRA para
verificar si el cambio de rumbo de 26 grados a babor sería efectivo, aunque
aparentemente demostró su habilidad para manejar el APRA.
Conclusiones que pueden extraerse
1)
El capitán del buque que navegaba por un canal estrecho debía haber estado en el puente
y al mando del buque, como buena práctica marinera, porque se necesitaba vigilancia adicional
durante la navegación por aquel estrecho canal.
2)
El oficial de guardia del petrolero debió notificar al capitán la situación de aproximación
excesiva que se produjo con el buque de pasaje en el estrecho de Cook.
3)
El buque, incluso aunque estuviera navegando por un canal estrecho, debió maniobrar con
un amplio margen de tiempo, para evitar la situación de aproximación excesiva, si es que era el
buque "que cede el paso".
4)
El código voluntario de la carta NZ46 que dice que "los buques cargados con
hidrocarburos a granel deben mantenerse a cinco millas de la costa como mínimo" debió haber
sido entendido correctamente por los oficiales de puente (incluido el capitán) del buque que
"cede el paso" navegando por el estrecho de Cook, para evitar una confusión innecesaria en el
oficial de guardia del petrolero, que hubiera enmendado su rumbo, cayendo hacia tierra, para
evitar una situación de aproximación excesiva con el buque que sigue a rumbo.
5)
El oficial de guardia del petrolero, que contestó por VHF al buque que sigue a rumbo
diciéndole que le iba a maniobrar, debió cambiar claramente de rumbo y con amplio margen de
tiempo (o parar la máquina) para evitar una situación de aproximación excesiva con el buque que
sigue a rumbo y la consiguiente intranquilidad de su personal de guardia.
6)
El oficial de guardia del petrolero debió realizar una maniobra de prueba en su APRA
para verificar si la maniobra de cambiar de rumbo 26 grados a babor iba a ser efectiva.
7)
Como aspecto positivo hay que mencionar que tanto el pesquero como el buque de pasaje
tomaron medidas para evitar una situación de aproximación excesiva con el petrolero,
cumpliendo así con el Reglamento de Abordajes.
Parece admirable que el oficial de guardia del buque de pasaje llamara al petrolero por dos veces
para aclarar sus intenciones, que informara a su capitán de la situación dudosa por la que estaba
pasando y que, finalmente, maniobrase correctamente (moderando la velocidad en este caso) para
evitar una situación de aproximación excesiva, antes incluso de que el capitán llegara al puente.
12
OTROS (Fuga importante de gas de petróleo licuado durante una toma de muestras
de la carga)
Descripción del siniestro
Cuando se estaba tomando una muestra de la carga de GPL de un gasero cargado, la unión de la
válvula de toma de muestras saltó repentinamente, produciendo la fuga de 66 toneladas de GPL.
Una compañía especializada necesito 29 horas para conseguir taponar la fuga.
Causas del siniestro
El oficial de guardia, que estaba ocupado todavía cerrando el primer tanque del que se habían
tomado muestras, no acompañaba al inspector de carga. El inspector de carga pensó que había
dos válvulas de seguridad separando la carga del dispositivo de toma de muestras. Cuando aflojó
accidentalmente el ensamblaje de la válvula de muestra, ésta se desprendió y cayó. Debido al
hecho de que había una conexión abierta entre la carga y el dispositivo de toma de muestras,
el GPL comenzó a escapar del tanque. El inspector no pudo volver a poner la válvula en su sitio
por la presión y el hielo que se estaba formando. Se activó la válvula de parada de emergencia,
que se supone debía detener el flujo de gas, pero no llegó a cerrarse del todo.
Conclusiones que pueden extraerse
Es muy importante dominar el funcionamiento de los dispositivos de seguridad. Las válvulas de
parada de emergencia utilizadas a bordo no indicaban claramente la posición de la válvula. Una
vez activada debía indicar "cerrada", aunque en realidad la válvula estaba atascada en la posición
de abierta. Las válvulas sólo se habían probado visualmente y no se realizo prueba hidrostática
alguna.
La reunión inicial y la supervisión realizadas por el inspector de carga no proporcionaron los
medios adecuados para garantizar que la toma de muestras se podía hacer con seguridad.
13
ENCALLADURA
Descripción del siniestro
Un gran petrolero, parcialmente cargado, se estaba aproximando al canal. Tenía un calado de
11,5 metros. El práctico embarcó directamente a la llegada para llevar el buque desde el mar
hasta la zona de fondeo portuaria.
Durante la navegación había una mar de fondo que producía en el buque balances de unos 5
grados. También había una intensa corriente de marea de dirección sur (5-6 nudos). Para
contrarrestas la deriva hacia el sur y mantener el buque lo más posible fuera del flujo de marea, el
práctico pretendía mantener el buque al oeste del canal principal. Pero el buque estaba más al
oeste de lo planeado. Como el calado aumentó unos 1,35 metros por el efecto de empopamiento
y 1,8 metros más por el balance, el calado máximo instantáneo durante el tránsito por el canal
aumentó hasta llegar a unos 14,65 metros. Esto no habría producido la encalladura si el buque se
hubiera mantenido en el canal principal, pero como el buque estaba unos 100 metros más al oeste
de lo planeado, la profundidad ya no era suficiente y el buque tocó el fondo varias veces, sin que
nadie se diera cuenta a bordo.
Después de fondear en las inmediaciones del puerto, la tripulación se dio cuenta de que había
agua de mar en el pique de proa. Posteriores investigaciones revelaron un agujero en el tanque de
lastre del pique de proa y varias indentaciones en distintos puntos de la parte plana del fondo. Se
realizaron reparaciones temporales en puerto y posteriormente reparaciones definitivas en dique
seco.
Causas del siniestro
El práctico cometió un error de navegación que pasó inadvertido para el equipo de puente, y por
tanto no fue corregido por él. Además, el aumento de calado por el efecto de empopamiento y el
balance del buque tampoco fueron apreciados por el capitán o el práctico.
La derrota planificada estaba al oeste del canal para contrarrestar la deriva causada por la
corriente de marea. Pero el buque navegaba por el canal unos 100 metros más al oeste de lo
planeado. Este hecho pasó inadvertido al equipo del puente y por lo tanto no pudo ser corregido.
Los principios de la gestión de los recursos del puente (BRM) no fueron aplicados correctamente
por el capitán o el práctico.
Aunque la ecosonda estaba en marcha, el equipo del puente no la vigiló adecuadamente.
Conclusiones que pueden extraerse
La presencia del práctico no exime al oficial de guardia y a la tripulación del puente de sus
responsabilidades sobre la navegación segura del buque. Los prácticos son consejeros del capitán
y manejan el buque durante las maniobras. Tienen el conocimiento de la zona y sus corrientes,
condiciones locales y canales, etc. En este caso, el práctico cometió un error de navegación y
maniobra que pasó inadvertido al equipo del puente, y por tanto no pudo ser corregido. Las
decisiones sobre el papel del práctico y cómo debía prestar su servicio de practicaje fueron
dejadas totalmente a su criterio. El equipo del puente quedó totalmente en manos del práctico y a
expensas de su formación, experiencia y criterio. Sólo había una barrera (el práctico) entre el
accidente y la seguridad. Si el error cometido por el práctico ese día hubiera sido un poco mayor,
el resultado podía haber sido mucho más grave.
El equipo del puente puede organizarse con más eficacia si se aplican correctamente los
principios de la gestión de recursos humanos en el puente (BRM). Cualquiera puede cometer un
error. El error de una persona puede generar una cadena de errores y acabar desencadenando un
accidente si no se toman medidas correctoras eficaces. La gestión de recursos humanos en el
puente, si se implanta correctamente, es una herramienta muy útil para descubrir y corregir
errores individuales. El accidente se podía haber evitado, si se hubiera tenido un intercambio de
información adecuado entre el capitán y el práctico, se hubiera calculado correctamente el
resguardo bajo la quilla y se hubiera informado con claridad al equipo del puente. El oficial de
guardia estaba haciendo un seguimiento de la navegación, pero no sabía cuándo interactuar con
el práctico. El equipo del puente no fue consciente de que el buque estaba más al oeste de lo
planeado.
Si se les hubiera informado adecuadamente con antelación y si hubieran entendido el plan del
práctico para la navegación y la maniobra de entrada, habrían estado en una situación mucho
mejor para poder ayudarle en su tarea.
Los armadores, los operadores y las tripulaciones de los buques deben aplicar correctamente los
principios de la gestión de recursos humanos en el puente e interactuar eficazmente con los
prácticos.
Las ecosondas, si se utilizan y vigilan adecuadamente, pueden avisar con antelación de una
situación potencialmente peligrosa.
14
EL USO DEL BOTE SALVAVIDAS COMO BOTE DE TRANSPORTE DE
PASAJEROS PRODUCE UNA VÍCTIMA MORTAL
Descripción del siniestro
Un buque de pasaje se estaba preparando para zarpar del fondeadero de un puerto. Como era
demasiado grande para atracar al muelle, se acostumbraba a llevar los pasajeros a tierra en los
botes salvavidas del buque, que se utilizaban como botes auxiliares para su transporte. Los
pasajeros estaban ya a bordo, mientras los botes se estaban izando para su estiba.
Cuando uno de los botes de pasajeros se estaba situando al costado del buque para ser izado, el
patrón no pudo poner al bote justo bajo las tiras, debido, en parte, al efecto de la corriente de
marea de 1,5 nudos y en parte a la "holgura" del sistema de gobierno del bote. Las tiras estaban
demasiado bajas y las pastecas suponían un peligro para la integridad de las ventanas de la cabina
del bote. El marinero, dándose cuenta del peligro, dejó su puesto en la popa y se fue al costado
del bote para guiar la pasteca de popa sin que se golpeara con nada. Pero el bote se estaba
moviendo hacia el buque y mientras el marinero estaba entre la cabina y el costado del buque, el
bote chocó con fuerza contra el costado del buque. El marinero quedó atrapado entre el bote y el
buque y sufrió un grave aplastamiento del pecho. Sólo pudo dar unos pocos pasos vacilantes
antes de desplomarse inconsciente en la zona de pasajeros del bote.
El bote fue llevado entonces al costado de la plataforma y se avisó al médico del buque. El
marinero fue desembarcado con el bote y llevado al hospital más cercano. Todos los esfuerzos
para reanimarle fueron en vano, así que hubo que declarar su fallecimiento en el hospital.
Causas del siniestro
La causa principal de este accidente es el incumplimiento de reglas e instrucciones. Si la
tripulación del bote hubiera estado bien entrenada para el cumplimiento de las reglas existentes,
lo más seguro es que el accidente nunca se hubiera producido.
El manual de formación establece que se necesitan cinco tripulantes para manejar el bote durante
su recuperación. En este caso, sólo había tres tripulantes en el bote.
Había una pequeña fuga de aceite en el sistema de gobierno del bote. Aunque la tripulación
rellenaba de aceite de cuando en cuando, la avería no llegó a repararse adecuadamente y el
sistema de gobierno seguía siendo perezoso en su respuesta, con lo cual el comportamiento del
bote también se veía afectado. Además, el patrón no tuvo en cuenta la corriente de marea de 1,5
nudos que había en el momento de la maniobra y no pudo situar al bote en la posición correcta
bajo las tiras. Se supone que los oficiales del buque debían supervisar la recuperación del bote y
dar instrucciones si fuera necesario, pero no lo hicieron como era debido.
Aunque el manual de formación establece que las pastecas del pescante deben levantarse a unos
3 metros durante la aproximación del bote para su recuperación, en realidad estaban colgando
muy cerca del agua. Si las pastecas hubieran estado bien por encima del agua, el tripulante no
hubiera tenido necesidad de dejar su puesto a popa del bote para situarse en la zona peligrosa.
Las comunicaciones entre el bote y el buque (y entre los tripulantes del bote) fueron deficientes
durante la recuperación. Los oficiales del buque o los responsables de la tripulación no
informaron al patrón del bote de la corriente de marea existente. El tripulante de popa abandonó
su puesto sin avisar al patrón. El patrón insistió en acercar el bote a la posición de recuperación,
aunque veía que las tiras y las pastecas colgaban cerca de la superficie del agua, sin comunicar a
los tripulantes del buque que subieran las pastecas.
Conclusiones que pueden extraerse
15
–
La función del Sistema de Gestión de la Seguridad, el manual de formación y
otras instrucciones relativas a la seguridad es potenciar la seguridad en las
distintas operaciones del buque. Todos los oficiales y tripulantes implicados deben
estar plenamente familiarizados y formados antes de participar en las operaciones
a bordo. Todas las prescripciones deben estar implantadas adecuadamente y los
oficiales y tripulantes deben cumplirlas.
–
Se deben realizar adecuadamente todos los trabajos de mantenimiento y
reparación y pasar la correspondiente notificación al responsable. Las
reparaciones provisionales no son una buena solución.
–
Si faltan instrucciones en los distintos manuales del buque, o si son contradictorias
o confusas, deberá plantearse esta situación en las reuniones de gestión de la
seguridad que se organicen para corregir y clarificar los aspectos dudosos.
–
Es muy importante tener conciencia de la importancia de la seguridad. Pensar
antes de actuar.
VÍCTIMA MORTAL DURANTE LA INSTALACIÓN Y RECUPERACIÓN DE LA
PLANCHA DE DESEMBARCO
Descripción del siniestro
Se ha informado de dos accidentes protagonizados por la instalación y recuperación de la plancha
de desembarco, en los que en el primero de ellos falleció un marinero y en el segundo otro
marinero resultó gravemente herido.
Accidente uno: Dos tripulantes comenzaron a instalar los pasamanos en la plancha de
desembarco arriada previamente y mientras se mantenían sobre ella. El contramaestre que estaba
de pie en la parte superior de la plancha perdió el equilibrio y cayó al muelle desde una altura de
aproximadamente 5 metros. Del muelle rodó hasta el agua y se hundió. No pudo ser rescatado
con vida.
Accidente dos: Cuando el buque se estaba preparando para salir de puerto, cinco marineros
comenzaron a manejar la plancha a mano. El cocinero, que estaba en cubierta para ayudar a la
maniobra con los cabos, fue a ayudar a los otros cinco tripulantes a pasar la plancha por encima
de la barandilla y girarla para su estiba. Durante esta operación el cocinero se cayó de la
barandilla en una bodega vacía, desde unos seis metros de altura, y sufrió lesiones graves.
Causas del siniestro
La causa inmediata de los accidentes está relacionada con el hecho de que no se habían tomado
suficientes precauciones de seguridad para evitar caídas del personal. En el primer caso no se
utilizaron equipos anti-caída ni dispositivos flotantes.
En el segundo caso, el pasillo entre la pasarela que protege la bodega de carga y la que defiende
el lado interior de la escala tenía sólo 0,7 metros por la cantidad de tuberías que ocupaban la
mayor parte del espacio. Durante la maniobra el cocinero estaba medio de pie sobre las tuberías
para ayudar a guiar la plancha a su posición de estiba.
En ninguno de los dos casos se había realizado una evaluación de los riesgos para identificarlos y
tomar las correspondientes medidas para reducirlos.
Los procedimientos operacionales y la formación del personal eran insuficientes en ambos casos.
En el primer caso, la instalación de las barandillas debía haberse hecho antes de arriar la plancha,
siguiendo las instrucciones operacionales del fabricante.
Conclusiones que pueden extraerse
Los manuales operacionales del fabricante para los equipos deben incluirse en el sistema de
gestión de la seguridad del buque y en los programas de formación y entrenamiento.
A bordo del buque deben realizarse evaluaciones de riesgos, tanto para las operaciones normales
como para las especiales. Las conclusiones de estas evaluaciones deben formar parte del
programa de entrenamiento y formación a bordo.
Cuando se trabaje en altura, y por encima del agua o cerca de ella, deberá utilizarse el equipo de
seguridad adecuado.
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FALLO EN EL FORRO DEL COSTADO
Descripción del siniestro
Tras un periodo de mal tiempo durante la travesía, la tripulación de este granelero tipo cape-size
descubrió, mediante la toma manual de sondas de las sentinas, que el nivel del agua en la sentina
de la bodega Nº 1 iba en aumento. Las consiguientes inspecciones internas revelaron graves
daños en las cuadernas de forro, tanto de babor como de estribor, y una grieta en las planchas del
forro del costado. Afortunadamente el buque pudo reparar la avería de forma provisional antes de
finalizar el viaje. De no haber tenido un puerto de refugio disponible, las consecuencias podrían
haber sido catastróficas.
Causas del siniestro
Al principio del viaje se habían desconectado las alarmas de acumulación de agua, porque
estaban activadas continuamente. La tripulación atribuía este hecho al elevado grado de humedad
de la carga.
Conclusiones que pueden extraerse
Debe evitarse la práctica de anular las alarmas de acumulación de agua sin investigar
inmediatamente las causas. Hacer falsas suposiciones puede resultar fatal.
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INCENDIO EN LA CÁMARA DE MÁQUINAS
Descripción del siniestro
Un incendio en la sala del generador diesel afectó a los cables de control eléctricos y produjo una
pérdida de energía eléctrica y propulsión. El generador de emergencia arrancó automáticamente.
Un tripulante que estaba de guardia trató de extinguir el incendio con un extintor manual de
polvo seco, pero tuvo que retirarse ante una densa y negra humareda. El incendio fue extinguido
finalmente por un equipo de intervención contra incendios equipado con trajes de bombero y
equipos de respiración autónoma. Una vez extinguido el incendio se restableció la energía
eléctrica, gracias a uno de los cuatro motores principales del buque, que también generaba
energía eléctrica con uno de los dos generadores acoplados al eje. Una vez realizadas unas
reparaciones provisionales en el cableado de la sala del generador se pudo poner en marcha un
generador diesel.
Causas del siniestro
Se cree que el incendio tuvo su origen en el escape de gases calientes de la válvula de arranque
de aire de uno de los generadores, ya que la tapa del balancín se había desprendido de su asiento
y se descubrió que la válvula de arranque de aire tenía un espárrago roto y la brida de sujeción se
había levantado unos 10 mm. Se cree que los gases calientes incendiaron el aceite lubricante
vaporizado en la parte interior de la tapa, lo suficiente para que la tapa se levantara. De ahí el
fuego se propagó al techo del compartimento, situado unos 1.5 m por encima. Un ensayo de
ignición aplicado al aislamiento del techo del compartimento le hizo arder y emitir humo negro.
La causa de esto pudo haber sido la absorción de vapores del aceite a lo largo de un cierto
periodo de tiempo, ya que la superficie del techo del compartimento era irregular y,
posiblemente, difícil de limpiar.
Conclusiones que pueden extraerse
1
Cuando se desmontan las válvulas de la culata del cilindro por mantenimiento debe
aprovecharse la oportunidad para examinar las tuercas de sujeción, por si presentaran signos de
fatiga. Las tuercas deben apretarse hasta el par de torsión especificado por el fabricante,
comprobando al mismo tiempo que las tuercas giran sobre sus roscas sin problema.
2
Los techos de compartimento – especialmente los situados en los espacios de máquinas
con poca altura – deben examinarse periódicamente para comprobar si se han acumulado
depósitos de combustible y para limpiarlos adecuadamente.
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