ABORDAJE COGNITIVO - CONDUCTUAL. ANTECEDENTES
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ABORDAJE COGNITIVO - CONDUCTUAL. ANTECEDENTES HISTÓRICOS. (Abordage behavioral - cognitive. History antecedent.) Claribel Suárez López. Universidad Médica de Santiago de Cuba. Cuba. E-mail: [email protected] PALABRAS CLAVE: Teoria cognitiva, Teoria conductual, Dolor ,Teoria cognitivo- conductual, Teoria del aprendizaje. KEYWORDS: Cognitive theory, Behavioral theory, Pain, Behavioral - cognitive theory, Learning theory. RESUMEN: En la conferencia se abordan las teorías conductuales, teorías del aprendizaje, teorías cognitivas y finalmente se aborda la llamada teoría cognitiva -conductual, la cual toma elementos de los teóricos anteriores, por otra parte se refiere a las respuestas operantes ante el dolor que se encontraron en estudios realizados en pacientes neoplásicos, en el hospital oncológico "Conrado Benítez" y su manejo con técnicas cognitivas-conductuales. Abstract In this conference the author referred behavioral theory, cognitive theory, learning theory, and behavioral -cognitive theory, in this theory to value positive before theory, for other part referred an operant answers in cancer pain in studies made in de hospital oncology "Conrado Benitez" and management with behavioral-cognitive thence. Introducción Las teorías conductuales con sus aportes, la del aprendizaje, los teóricos cognitivos y finalmente reagrupados en la teoría cognitivo - conductual han sido el sustento que han servido de base a muchas investigaciones realizadas en muchos países y en el nuestro relacionadas con los aspectos cognitivos - conductuales del ser humano que no dejan de estar ligados a lo afectivo para 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -1- concebir al hombre como integridad. El dolor es uno de los síntomas que más aqueja a la humanidad, los médicos siempre han tratado de mitigarlo o suprimirlo; para los pacientes neoplásicos este representa uno de los eventos más significativos en cuanto a la capacidad de alterar la calidad de vida de éste. Dicho síntoma genera la aparición de otros aspectos de carácter negativo que obstaculizan el desarrollo eficaz del tratamiento oncoespecífico, así como la incorporación del paciente a su vida diaria; si nos centramos en la persona que esta vivenciando el tumor o neoplasia, cuando hablamos de estos aspectos o elementos negativos podemos referirnos a: las creencias que poseen las personas, las cuales emanan del imaginario social y que tienen relación directa con la enfermedad y sus consecuencias a corto y largo plazo; además estados afectivos tales como: el miedo a la muerte, la desesperanza, la ansiedad y depresión; y al hablar de la conducta abierta o explícita podemos citar las reacciones fisiológicas ante el dolor y las conductas operantes disfuncionales. Las técnicas psicológicas son poco empleadas en el tratamiento del dolor y en específico en las respuestas operantes que muestran los pacientes con cáncer, en nuestra conferencia finalmente abordaremos resultados obtenidos respecto al uso de las técnicas cognitivas - conductuales en el tratamiento de las respuestas operantes ante el dolor en pacientes neoplásicos Desarrollo El cáncer es tan antiguo como el hombre mismo, este data de la prehistoria, lo cual se ha observado en momias de 1500 años a.n.e. pues mediante estudios radiólogos realizados en países de Europa Occidental ellas han mostrado signos de lesiones provocadas por tumores malignos en los huesos y han quedado en jeroglíficos y manuscritos plasmados. En la actualidad en nuestro país más de 250 000 cubanos presentan enfermedades neoplásicas, y se registra un considerable aumento de estas; el dolor constituye el síntoma más común de esta patología y es su complicación más temible, lo que genera un gran impacto psicológico que se asocia con ansiedad, depresión, desesperanza, miedo a la muerte y astenia, o sea que se evidencia en estos pacientes síntomas subjetivos que atentan contra la evolución favorable de la enfermedad y representa además para ellos sufrimiento, soledad y desamparo. Dicho dolor es un síntoma que la mayoría de las personas relacionan estrechamente con el cáncer y al parecer, una cifra significativa de pacientes neoplásicos lo presentan. Lo concebimos como una experiencia subjetiva en la que intervienen componentes tanto sensoriales como emocionales; por consiguiente la intensidad de la experiencia dolorosa y los mecanismos para afrontarla varían de un sujeto a otro. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define este como "una experiencia desagradable que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo, cada individuo aprende a aplicar este término a través de la experiencia".Vincent, T..Devita ( 1988 ). Lo planteado hasta ahora demuestra que el dolor no solo incluye el aspecto biológico, sino que por constituir una experiencia, esta dialécticamente relacionando con los elementos afectivos y 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -2- cognitivos del paciente y de hecho estos aspectos condicionarán los aspectos conativos de dichos pacientes. El dolor en los momentos actuales se considera una percepción que depende de la experiencia propia de cada sujeto y está vinculado con determinadas vivencias anteriores y con la propia personalidad del sujeto que evalúa el dolor. Para nosotros el dolor es una experiencia negativa que se experimenta con sensaciones desagradables de preocupación, tensión, inseguridad, temor, etc.; más pensamientos distorsionados y/o negativos sobre él y sobre la actuación, es decir, acompañado de conductas manifiestas disfuncionales; de aquí se deriva que múltiples factores condicionan las conductas de forma global, lo cual se refleja en la gráfica que le ofrecemos a continuación que muestra la plurideterminalidad y multicausalidad de la conducta: Psiológicos Pensamos que es válido recalcar que dicha percepción del dolor tiene estrecha relación con la reacción, en la que existen manifestaciones fisiológicas y de comportamiento. Las manifestaciones fisiológicas son las de "reacción de alarma " que reflejan la presencia de cualquier estímulo nocivo y se definen como reacciones autónomas y esqueléticas reflejas a una estimulación dolorosa, mientras las manifestaciones de comportamiento, dentro de las que se encuentran las conductas operantes difuncionales, que son conductas negativas que pueden tornarse en costumbres en pacientes que presentan dolor, lo cual puede estar relacionado con la ley del efecto que promulgo Thorndike, esta plantea que "cualquier acto que provoque satisfacción en una situación dada se asocia con ella de tal manera, que si esta vuelve a aparecer también este acto de una manera más probable que otra" (3). Además en todas estas conductas subyacen los hábitos que han sido objeto de estudio por ilustres psicólogos, entre ellos Petrovski, que nos ofrece una curiosa clasificación de los hábitos, teniendo como referencia el aspecto de la acción que está parcialmente automatizada. - Hábitos sensoriales: Vinculados a los diferentes órganos de los sentidos y son resultados de la experiencia obtenida mediante la ejercitación. - Hábitos motores: Trata la automatización de los componentes de las acciones. 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -3- - Hábitos intelectuales: Son resultados de la actividad del pensamiento y se elaboran mediante su desarrollo. Consideramos que este desglose minucioso que hizo Petrovski es necesario para el estudio del tema y pensamos que los hábitos tienen intrínseco todos estos elementos, o sea sensoriales, motores e intelectuales. Estamos de acuerdo y tomamos la definición que da Villavicencio sobre los hábitos conceptualizandólos como acciones que se realizan frecuentemente con el objetivo de satisfacer una motivación; los cuales se forman en este caso por un proceso llamado condicionamiento operante, el cual se basa en la experiencia y en el aprendizaje, este último según Leontiev no es más que un mecanismo que comprende la relación del medio y el sujeto, siendo así mismo la vía por la cual se desarrollan y organizan los equipos de respuestas que habrán de caracterizar no sólo el tipo de adaptación realizado por el sujeto sino también su estilo característico de reacción. Otros psicólogos como Rubinstein y Petrovski conciben el aprendizaje como un proceso dinámico mediante el cual el individuo adquiere conocimientos habilidades, actitudes y comportamientos. Aunque según Pavlov, un ilustre fisiólogo y neurólogo dice que todo aprendizaje es condicionado, nos ofrece respuestas provocadas por el reforzamiento y cercanía del estímulo indiferente al estímulo reforzante, produciéndose la respuesta después del reforzamiento (clasificado por Skinner en positivo y negativo, llamado positivo al estímulo que al sumarse a una situación fortalece la posibilidad de una respuesta operante y negativo al estímulo que cuando se elimina fortalece la posibilidad de una respuesta operante) y a su vez esto se relaciona con los hábitos que son para él un factor que comprende la conducta humana estando constituido por formas y maneras de actuar fijadas por el entrenamiento y que se realizan de modo casi automático a diferencia del acto voluntario que por el contrario es plenamente consciente y no se fija por el entrenamiento, más bien es producto de la nueva situación que se le plantea. Lo cierto es que muchas escuelas se preocuparon por definir teorías del aprendizaje, entre ellas se destacan las teorías del estímulo. Los dos principios fundamentales de estas son la objetividad y el énfasis en el papel del medio. Ocurriendo el aprendizaje sobre 3 elementos innatos que para Dollar y Millerd está compuesto por signo, estímulo y las respuestas desadaptadas del organismo, entendiendo estas últimas de la manera siguiente: Respuestas: reacciones del individuo ante los estímulos particulares con determinada preferencia en sus acciones por refuerzo o recompensa, que determina cuál será la suerte de la respuesta ya producida desencadenada por la pulsión orientada por el signo. Además extrapolan directamente las experiencias y conductas a la educación. En relación con esta teoría del aprendizaje, Watson prefirió la ley de la frecuencia y de la novedad, sosteniendo que la respuesta más reciente y la que se producía con mayor frecuencia, era la más eficaz en el aprendizaje animal, puesto que aparecía de cualquier modo que fuera, por lo menos una vez de cada prueba que hizo. La respuesta condicionada ofrecía una forma mejor de interpretar el aprendizaje; también creía que el estímulo condicionado era un elemento sustituto del incondicionado. Aplicó el condicionamiento a las formas de aprendizajes más complejos, considerando el aprendizaje por prueba y por error como un caso sencillo de condicionamiento. 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -4- Sin embargo, Freud consideraba que para aprender era necesario la no interferencia de obstáculos, pues ellos podrían impedir un desarrollo adecuado del aprendizaje, pudiendo quedar fijado en esta etapa sin asimilar más nada o una vez habiendo alcanzado un aprendizaje superior retroceda a una etapa inferior del aprendizaje. Además a través de la atención la persona puede hacer conscientes estímulos perceptivos, estas son elementos del preconsciente que pasan a la conciencia. Así todo esto va asociado a una forma de actividad mental que se nombró proceso primario, este tiene como finalidad la satisfacción inmediata del deseo y descarga instintiva, cueste lo que cueste, es un proceso que va asociado con el principio del placer. Y tiene en cuenta al individuo como personalidad y las variables que se relacionan con el aprendizaje desde la personalidad (motivación, intereses), postulando que se aprende a partir de los conflictos. Los funcionalistas desarrollaron una concepción subjetivista pues definieron (la idea) como instrumento de la acción, lo cual se fundamentó en la teoría que postularon y a la que llamó teoría del acto ideomotor; la cual plantea que cualquier idea se convierte en movimiento, si esto no se ve obstaculizado por otra idea; esta hipótesis sobre la transformación directa de la idea del movimiento, en movimiento real, surgió dentro de la teoría del reflejo, y se quedaron por demostrar cuestiones como la determinación del acto psíquico, su relación con el sistema nervioso y su capacidad para regular la conducta externa. Planteaban que el ser humano actuaba al máximo en sus capacidades solo cuando se encuentra ante una tensión para adaptarse y defenderse. También existen teorías recientes que han abordado el aprendizaje, entre ellas están: La teoría del aprendizaje social, propuesta por Bandura que expone que los conceptos se aprenden observando e imitando a modelos y se mantienen a través del reforzamiento. La teoría de la instrucción plantea que el aprendizaje se aplica a situaciones de instrucción, sufriendo interferencias y variaciones en la escuela, pues el fenómeno de la educación escolar en un entorno social totalmente ligado al contexto con que se desarrolla; además responde a planteamientos que se concretan con las teorías del aprendizaje que pretenden superar la dicotomía estímulo - aprendizaje mediante la construcción del pensamiento del hombre. La teoría de la elaboración, que parte de los planteamientos cognitivos de Piaget, Ousebel y Brunen, teniendo como propósito establecer la mejor forma de seleccionar, estructurar y organizar los contenidos para la instrucción, para provocar y facilitar una óptima adquisición, retención y transferencia de los mismos.. Y la teoría de la asimilación representada fundamentalmente por Mayer, que conceptualiza el aprendizaje como la adquisición de nuevos materiales informativos mediante la relación o asimilación de algún aspecto de la estructura cognitiva recientemente organizada, que se integra en menor o mayor grado, y que a su vez sirve como un esquema de asimilación para los aprendizajes; todo esto explica que algunos explican el aprendizaje a partir de la visión mecanicista 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -5- de la persona en su integridad, pues explicar el proceso de aprendizaje apoyándose sólo en concepciones como hábitos, reflejos condicionados y refuerzo, sin embargo, otros estudiosos del tema ponen el acento en la autodeterminación, pues prefieren para abordar este tema los conceptos de interés, motivación, etc. También se destacaron figuras relevantes como las de Pavlov, Thorndike, Hull, Wolpe y Skinner que abordaron el aprendizaje. Pavlov consideraba que el aprendizaje se producía por la asociación temporo espacial de un estímulo (condicionado o incondicionado) y una respuesta. A Thorndike se le debe el enunciar que el aprendizaje era el resultado de una respuesta instrumental con la que se ha conseguido un estímulo gratificante o satisfactorio. Hull por su parte, opinó que para que exista aprendizaje no es necesario que exista respuesta, argumentando estas deducciones con conceptos basados en el llamado conductismo molecular. Tras Hull, Wolpe anunció que la conducta neurótica era un conjunto de hábitos persistentes y una conducta desadaptada aprendida ante situaciones que provocan ansiedad , por último Skinner con su modelo de condicionamiento operante consideró el aprendizaje del hombre mediante el análisis del comportamiento y su relación con las contingencias de refuerzos, introduciendo así el término de modelado de la conducta. Hasta aquí hemos plasmado que entienden diferentes escuelas, teorías y figuras relevantes acerca del aprendizaje, pero para nosotros consideramos que el aprendizaje es un proceso que nos capacita para incorporar nuevas pautas de comportamiento, que comprende desde el aprender a andar hasta procesos más complejos como amar y pensar de forma tolerante, que depende de las tendencias y predisposiciones que el hombre posee y a su vez estos se concretan de forma muy variada por su propia autodeterminación y por la interacción del medio ambiente, y que incluso dichas concreciones pueden ser cambiadas y sustituidas, y todo gracias a la gran capacidad que tiene el ser humano para ser modificado, pues parafraseando a Rizo la persona adquiere; asume y sintetiza la información con un alto potencial creativo para el logro de la propia autorealización debido a que su personalidad es un sistema abierto en constante crecimiento y adaptación aunque en ocasiones actúa bajo un proceso llamado condicionamiento operante que podemos concluir diciendo que es automático y no necesariamente implica una intención manipulativa del paciente e incluso, cuando las conductas fueran en principio reflexivas, se pueden tornar hábitos automáticos por medio del proceso de condicionamiento operante. En extremo este proceso puede producir un estado crónico de incapacidad física social graves y compromete el tratamiento médico del paciente, de ahí la importancia de suprimir y/o modificar las conductas operantes disfuncionales ante el dolor. Es válido aclarar que las respuestas de comportamiento al dolor defieren por diversos factores: el estado físico del paciente (tensión muscular, cambios en la frecuencia cardíaca, la respiratoria y/o la supresión del miembro) su estado emocional (depresión, temor, ansiedad), cognitivas (pensamientos y creencias equívocas respecto al dolor y a su enfermedad), los antecedentes culturales y sociales (ideas que se manejan en el imaginario social por ejemplo: el dolor por cáncer es inmanejable), lo que evidencia un marcado condicionamiento sociocultural. Es una preocupación constante para nuestros profesionales de la salud prestarle atención al tratamiento del dolor y sus consecuencias en pacientes neoplásicos, no concediéndole así la 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -6- misma importancia a las diversas formas disfuncionales de comportarse este ante el dolor neoplásico que afecta negativamente la calidad de vida de estos pacientes, irrumpe la relación con sus familiares, compañeros de sala y el personal médico que diariamente trabaja con ellos, por lo que es necesario un conocimiento más profundo de estas conductas operantes disfuncionales conjuntamente con las vías y formas de acción sobre estas con vistas a modificarlas, ya que las mismas pueden constituir un factor de desajuste social en la institución y propiciar un desajuste psicológico en los pacientes afectados. En cuanto al tratamiento empleado en el alivio o supresión del dolor se le ha dado mayor importancia a las terapias oncoespecíficas, no así a las intervenciones psicológicas, pero para responder a la pregunta que muchos profesionales de salud se plantean con frecuencia. ¿Cómo podemos ayudar a nuestros pacientes?, es preciso emplear un enfoque multidisciplinario; por ello para la realización de nuestro trabajo se emplearán técnicas cognitivas y conductuales que propiciarán un ajuste funcional del paciente permitiendo favorecer el incremento de la calidad de vida y el bienestar y con ello una mayor adaptación del paciente a su medio, además mejorar los estilos de afrontamiento y modificar los conductas disfuncionales operantes y esto es avalado por el postulado de Dionisio Zaldívar que plantea que los patrones de reacciones desadaptativas presentadas por estos pacientes son debido a factores de aprendizaje y por tanto, dichos patrones pueden ser reaprendidos, por ello es importante aprender a desaprender lo negativo para reaprender nuevos comportamientos. En los comienzos de la década de 1960 hubo intentos de elaboraciones teóricas para superar este impedimento del no-abordaje de los aspectos no observables del comportamiento, para ello hicieron su presentación los cognitivistas, destacándose Ellis, a quien se le debe el desarrollo de la terapia racional emotiva, la cual plantea que las cogniciones y creencias del sujeto tenían relación con sus afectos y actos, como se enuncia podemos percatarnos que en esta terapia se expresa la interdependencia de los procesos afectivos, cognitivos y conativos, que representa para la psicología contemporánea uno de sus grandes dilemas. Desde los modelos cognitivos el dolor en si mismo no provoca una respuesta comportamental, sino que la variable desencadenante de tal reacción es la interpretación que los pacientes hacen del cuadro doloroso. Dentro de los modelos cognitivos, el de la valoración cognitiva ha alcanzado una relevancia sobresaliente, porque desde él la ansiedad, el estrés y las reacciones comportamentales surgen debido a la existencia de los procesos cognitivos de valoración que el sujeto realiza. A finales del siglo XIX W. James demostró como los pensamientos ejercen una enorme influencia sobre el comportamiento. Según él todo acto de conciencia (pensamiento) es motor. A este principio le puso el nombre de huella motora o también de la acción ideo motora y lo formuló así: "todos los estados mentales (...) determinan una actividad corporal" (4). Ocasionan cambios en la tensión muscular general, la actividad glandular o visceral, aún cuando no se produzcan movimientos en lo visible, en los músculos de la actividad voluntaria, esto quiere decir que pensar es de algún modo hacer o ejecutar lo que se está pensando. Otro autor , Georges Alexander Kellys que en su libro ""Psicology of personal construcs" (1955), ofreció una interesante explicación cognitiva del comportamiento humano, y por su lado dice así: "los procesos (conductas) de una persona están psicológicamente canalizados por los modos en que ella anticipa los acontecimientos" (5). Podemos concluir que el como piense una persona que va a conducirse y su conducta son directamente proporcionales, según la teoría de los constructos personales de Kellys. 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -7- Estos modelos cognitivos se basan en tres principios básicos: 1. La actividad cognitiva afecta nuestros comportamientos. 2. La actividad cognitiva puede ser estudiada y modificada. 3. La modificación de la actividad cognitiva puede modificar los comportamientos. También se postuló en estos modelos que las respuestas se clasifican en tres niveles: 1. Cambios en la respuestas autonómicas. 2. Inhibición comportamental. 3. Scarning selectivo e incrementado del ambiente para la búsqueda de posibles fuentes de peligro. Antes de continuar abordando el tema consideramos necesario definir la palabra cognición, concibiendo la misma como las representaciones internas de ideas, razonamientos y discursos del paciente, siendo reflejo de los diferentes modelos del proceso de recepción, análisis e interpretación de la información. Partiendo de esto se consideran tres tipos de cogniciones: en un nivel superficial tenemos los eventos cognitivos que reflejan la llamada Tríada Cognitiva (visión de uno mismo, del mundo exterior y de su futuro); en un nivel medio los procesos cognitivos que son aquellos relacionados con el proceso de la información y causales de las distorsiones cognitivas (evaluaciones de la realidad sobre la base de interpretaciones erróneas), estas distorsiones cognitivas son en teoría infinitas ,aunque se refiere en la práctica clínica que se determinan por patrones constantes, los más frecuentemente encontrados son: los mecanismos de abstracción selectiva, la inferencia arbitraria, la generalización y el pensamiento dicotómico y por último como mencionamos anteriormente en un nivel más profundo encontramos los esquemas cognitivos que son reglas o postulados básicos que organizan la tarea y la información. En resumen las teorías cognitivas analizan las interacciones entre las cogniciones y la emociones, y entre esta interacción cognición- emoción y el comportamiento observado, dentro del sistema o ámbito dentro del cual se desarrolla; reafirmando su postulado básico: los fenómenos cognitivos son el centro de la sintomatología del cuadro doloroso. Mientras algunos buscaban estudiar las cogniciones otros ya se habían anticipado a centrar sus trabajos en actuar sobre los comportamientos, dando lugar al modelo conductista o comportamental, los representantes que más se destacaron en este modelo fueron Watson, que por cierto fue el precursor de esta escuela, aunque se basó en la visión Darwiniana de la continuidad evolutiva que posibilitó la creación y aceptación por parte de la comunidad científica los modelos comportamentales sobre animales. Existen discrepancias en cuanto al investigador que le dio el nombre a la terapia, algunos autores refieren que fue el psicólogo londinense Eysenk en 1959, partiendo del postulado de que toda conducta humana, ha sido aprendida en algún momento, sin embargo otros investigadores plantean que ya en 1953 Lindsey utilizó por primera vez el término de behavior theraphy. Aunque concuerdan con el planteamiento de que la conducta es producto del aprendizaje. También Skinner dio su valioso aporte con su postulado del condicionamiento operante, que 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -8- enuncia que el comportamiento es controlado por las consecuencias que el mismo trae consigo, y el hecho de no reforzarse esto hace que la reacción desaparezca. Otro representante importante lo fue Pavlov, quien trazó un primer hito al referirse al condicionamiento clásico el que se fundamenta como habíamos dicho anteriormente, en la unión de un estímulo neutro con otro incondicionado antecediéndole en su aparición unos segundos, así después de varias experiencias el estímulo neutro es capaz de producir la respuesta sin que aparezca el estímulo incondicionado apareciendo un reflejo condicionado; en este tipo de aprendizaje el refuerzo ocurre antes que la respuesta. Tolman entendió la conducta humana como la integración de conductas más simples en otras más complejas a las que llamó actos, los cuales tienen intencionalidad y presentan una organización que sólo puede ser explicada como respuesta del organismo. Si recreamos el principio del condicionamiento que ocupa un lugar central en el modelo conductista podemos decir que surge al describir que en el organismo existen respuestas incondicionadas ante determinadas situaciones, por tanto estudiando estos procesos se podría detectar unidades o patrones muy precisos de estímulo - respuesta, pudiéndose definir mejor la interacción entre el organismo y el ambiente suponiendo que los comportamientos humanos complejos eran resultado de una larga historia de condicionamientos. Es curioso, pero si nos percatamos podremos ver como en la base de estos postulados se aluden a las teorías del aprendizaje y lo cierto es que estas terapias cognitivas y conductuales se basan en ellas; en las de Pavlov, acerca de los reflejos condicionados que subyacen en los procesos de aprendizaje en principio y parten además del supuesto de que la modificación del pensamiento, de las cogniciones del paciente en este caso va acompañado de un cambio observable en la conducta y nuestras reacciones emocionales y conductuales, están causadas por nuestras evaluaciones, valoraciones e interpretaciones del evento (dolor) por tanto consideramos que si la revalorización perceptual es exitosa, el paciente puede ser capaz de percibir su dolor de otra forma y de esta forma eliminar la reacción operante disfuncional. Además el interés en conocer estos marcos teóricos está en que los mismos principios son aplicados a prácticas muy eficaces por tanto es fundamental conocer sus razones para poder aplicarlo eficazmente. La terapia respondió a una necesidad de esa época pues se necesitaba que los estudios fueran más cuantificables, más objetivos, más verificables y se perfeccionan a raíz de las insatisfacciones o errores del conductismo ortodoxo y por el papel importante que se le concede actualmente a los factores cognitivos al determinar las conductas. Creemos que el modelo conductual o comportamental en su intento de emular con otras ciencias naturales, dejaban de lado los aspectos no observables del comportamiento humano y específicamente el pensamiento en toda su magnitud, otro de sus errores fue que extrapolaron los experimentos de laboratorio realizados con animales al ser humano, otra crítica al conductismo como sistema científico es el hecho de absolutizar los comportamientos y obviar la relación que tiene ésta con múltiples factores, aunque Pavlov y Skinner en sus aportes consolidaron las nociones del conductismo y en la actualidad las terapias conductuales se basan en ellas. Lo que se hace evidente de todo esto es que para la comprensión y modificación de estas reacciones es necesario modificar sus procesos cognitivos mediadores (valoraciones) que 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -9- determinan dichas reacciones conductuales. A partir de los dos modelos que acabamos de explicar surgen las terapias cognitivas conductuales, se basan en los postulados de Betz, Ellis y Skinner esencialmente. Se les denominó así y no conductuales y cognitivas porque este último aspecto va por delante como lo más definitorio y fundamental; debiendo ir unidos porque en su modo de entender al hombre los conceptos de uno se relacionan con el otro. La terapia cognitiva - conductual consiste en el conjunto de técnicas terapéuticas derivadas de diferentes aproximaciones al estudio del comportamiento humano a través de la evaluación psicológica con el propósito de modificar las conductas desadaptativas y en ellas se realiza la identificación de las ideas automáticas, cuestionamientos de hipótesis y respuestas racionales, fijándose además objetivos globales y parciales a la problemática del paciente, ayudándolo a detectar, evaluar, controlar y modificar sus distorsiones cognoscitivas (conceptualizaciones erróneas y creencias distorsionadas) que subyacen a estas cogniciones para propiciar la modificación de la conducta. Podemos concluir que no es el dolor per sé el generador de las respuestas operantes disfuncionales, sino las expectativas e interpretaciones ligadas a las mismas. ?Y qué son las respuestas operantes disfuncionales?. Conducta operante disfuncional: reacción comportamental inadecuada que el sujeto adopta ante una situación que este perciba como amenazante. Los enfoques de esta terapia se integran en tres grupos fundamentales: 1- Las psicoterapias racionales que resaltan la influencia de elementos racionales en el control del comportamiento, o lo que es lo mismo, tratan de modificar la conducta a partir de la adopción de pautas de pensamientos racionales en el paciente. 2- Las terapias de habilidades de enfrentamiento que tratan de entrenar al paciente en la adquisición y desarrollo de ciertas habilidades para que las utilice frente a situaciones evocadoras de ansiedad y estrés. 3- Y la terapia de solución de problemas (problem - solving) donde le adjudican un papel importante a las cogniciones como elementos importantes para la toma de decisiones y la solución de problemas. A pesar de la división, estos tres grandes grupos tienen mucho en común, pues; en primer lugar utilizan el principio del aprendizaje para explicar las conductas adaptativas y desadaptativas, un segundo lugar se basan en los fundamentos de la psicología experimental, en tercer lugar se dirigen a la modificación de las conductas de desadaptación en su aspecto emocional o en su aspecto cognoscitivo y por último se utilizan para la resolución de cualquier problemática actual que así lo requiera por ejemplo: para el tratamiento de trastornos afectivos, de trastornos de ansiedad, disfunciones sexuales, para elevar el umbral de tolerancia al dolor, dolores óseos, podemos arribar a la conclusión de que son útiles para solucionar diversas problemáticas y son utilizadas en el mundo entero, por ejemplo: en Alemania es muy usada en los Centros de Atención del Dolor utilizadas como parte el tratamiento estándar, también se utiliza en Brasil y en la Argentina, en nuestra capital se emplea en le rehabilitación física y neuropsicológica y en Santiago de Cuba se ha usado para elevar el umbral de tolerancia al dolor y el tratamiento del estrés estrés 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -10- prequirúrgico. La precisión de esta terapia está en que ofrece factibilidad empíricamente demostrable, optimización entre costo y beneficio, reduce los costos emocionales, de tiempo, de recursos financieros y maximizando los recursos y resultados, ausencia de yatrogenias, esto es que no existen efectos perniciosos luego de la intervención, y mantenimiento de los resultados, garantizando que una vez superadas las dificultades no se diluirá en el tiempo. En fin permitirá reestructurar su mapa cognitivo referente a dicho aspecto, pues evaluará cognitivamente sus actitudes que influyen sobre sus estrategias de afrontamiento (mecanismos que utilizamos para tratar de encontrar respuestas o solución a una situación conflictiva o no) mediatizadas por factores como: la educación, la experiencia y el contexto social en que se desarrollan, así como el estilo de valoración cognitiva, o sea, la forma en que interpretamos y valoramos lo que nos ocurre y acontece a nuestro alrededor. Además consideramos que si el campo perceptual del paciente es negativo existe mayor posibilidad que el paciente manifieste en su conducta patrones de reacciones desadaptativas operantes, pues como dijera Ellis están ligadas a cogniciones. También dichas reacciones son generadas por el dolor y son formas de manifestación que produce el estrés que se deriva de dicho dolor, concibiendo a este como una construcción subjetiva derivada de los distintos sistemas de interacciones del individuo y se expresa en un tipo de afrontamiento concreto, que puede tener polaridad positiva o negativa. Finalmente creemos que la puesta en práctica de estos procedimientos generará una elevación en la calidad de vida del paciente neoplásico. En su afán de mitigar el dolor y el sufrimiento en estos pacientes, en 1992 el Ministerio de Salud Publica (MINSAP) definió entre sus objetivos directrices darle prioridad a esta enfermedad, de esta forma creó el Programa Nacional de Control del Cáncer (PNCC) que esta constituido por 6 programas: tres de ellos basados esencialmente en el diagnóstico precoz (control del cáncer cérvico uterino, mamario y bucal), uno sobre diagnóstico y tratamiento adecuado para aumentar la sobreviva del cáncer infantil (oncopediatria) y los restantes orientados hacia el control del dolor y la preservación de la calidad de vida, así como la atención a pacientes con enfermedades avanzadas o en fase terminal como también le llaman, (atención al dolor, cuidados paliativos y programas de investigación de cáncer), pero creemos que en nuestro país se debe enfatizar aún más en las acciones de promoción dirigidas a incrementar en la población una "Cultura de Salud" con respecto al cáncer y desarrollar otras también con fines preventivos, pues según estudios epidemiológicos se ha demostrado que algunos tipos de cáncer tienen como factor predisponente algunos hábitos inadecuados que forman parte de su estilo de vida tales como : consumo excesivo de alcohol, adicción al tabaco y la falta de una cultura nutricional balanceada y adecuada, incluyendo además el estudio de otros aspectos que originan una repercusión desfavorable en la evolución y desarrollo de dicha enfermedad. El personal de salud que trata este tipo de patología con el siempre firme y central propósito de elevar la calidad de vida de estos pacientes, han desarrollado disímiles investigaciones en este campo, pero la psicología se ha quedado rezagada en esta línea, pues al consultar la bibliografía constatamos que son extensas las páginas que citan lo referente al tratamiento oncoespecífico (cirugía, radioterapia, quimioterapia, etcétera), sin embargo no ocurre lo mismo cuando se refieren a intervenciones desde el punto de vista psicológico que por cierto la mayoría están centradas en el manejo de la ansiedad y la depresión, ignorando con frecuencia como expresara Marcos Gómez 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -11- Sancho en su articulo publicado en la revista española del Instituto Canarios de Estudios y Promoción Social," las preocupaciones corporales, el reporte de incomodidad, atribuciones, conductas, cogniciones del paciente sobre su dolor, su causa y su pronostico, y los afrontamientos y mediadores personales que contribuyen a la manifestación y curso del dolor en los pacientes neoplásicos"(1). En nuestra investigación realizada en (1999) dirigida a modificar el umbral de tolerancia al dolor se pudo apreciar que en los pacientes neoplásicos se evidencian formas inadecuadas de comportarse ante el dolor , pues en las salas del Hospital Oncológico "Conrado Benitez" los pacientes se quejan, se tornan agresivos, lloran y gritan, lo que afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes, la de sus familiares, compañeros de sala y el personal médico que trabaja con ellos, por tanto es necesario un conocimiento mas profundo de estas conductas disfunciones operantes, así como las vías y formas de acción sobre estas con vistas a modificarlas, pues puede constituir un factor de desajuste social en la institución y un desequilibrio psicológico para estos pacientes. Por tal motivo nosotros realizamos posteriormente una investigación en la que tomamos como problemas centrales las siguientes interrogantes. ¿Cuáles son las conductas difuncionales operantes que los pacientes neoplásicos manifiestan ante el dolor? ¿Se logrará elevar la calidad de vida de los pacientes neoplásicos mediante el uso de técnicas cognitivas y conductuales modificando las conductas operantes disfuncionales que presentan ante el dolor?. Y estos problemas nos muestran como se retomó uno de los aspectos, que había carecido de importancia en otras investigaciones, de ahí el valor que tuvo nuestra investigación porque en primer lugar se puso énfasis en las conductas operantes difuncionales, las cuales no han sido tratadas con ningún tipo de intervención psicológica, además confiamos en que una vez concluida nuestra investigación, ésta haya tenido un gran impacto a nivel individual, pues se logró elevar la calidad de vida de ellos, ya que se modificaron todos aquellos procesos psicológicos intrínsecos (pensamientos, creencias equívocas y estados afectivos negativos) y extrínsecas (conducta abierta, formas de reacción ante el dolor, esencialmente difuncionales); mejoró su capacidad funcional, pues se promovió una mejor adaptación al medio, y a su vez garantizó una supervivencia útil para sí y para sus semejantes; también proporcionó la incidencia positiva en las relaciones familiares porque se elevó la calidad de la dinámica de estas relaciones y la de otros grupos de referencia (círculo de amistades, compañeros de sala, vecinos de la comunidad). Consideramos que estos aspectos teóricos son de importancia para todo el personal de salud que se dedique al tratamiento cognitivo - conductual dentro del marco del tratamiento psicológico al paciente. Además desde el punto de vista práctico le proporcionamos diversas técnicas que podrán ser empleadas ante esa misma problemática y los resultados obtenidos contribuirán a incrementar la literatura científica respecto al tema. Técnicas psicoterapéuticas utilizadas: Técnicas cognitivas: 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -12- S.O.L.V.E. (modificación), que persigue que logren la habilidad para evaluar y concientizar sus conductas operantes disfuncionales. Se le dijo al paciente que en la entrevista inicial que había tenido con nosotros, él hizo referencia a algunos comportamientos que adoptaba ante el dolor, luego le preguntamos si los recordaba y si podría mencionarlos, después le hicimos un conjunto de preguntas en relación con esas conductas. ¿En qué lugar te comportas de esa forma? ¿Qué te motiva a comportarte de esa forma? ¿Qué logras cuando te comportas así? Estas preguntas van a permitir la descripción más detallada posible de los comportamientos que los pacientes asumen y hacer una reestructuración cognitiva de esta conducta, luego le damos tiempo al paciente para que piense en 2 ò 3 comportamientos positivos que adoptará ante el dolor y finalmente el paciente decide y se compromete en lo adelante a tratar de poner en práctica estas conductas positivas que él mismo propuso. II- Tratamiento de contingencia. Se le instruyó a los pacientes que especificaran cada conducta que adoptarían en particular y luego se les dijo que identificaran las consecuencias específicas y posteriormente se les indujo a que pensaran en otras conductas funcionales para que las remplazaran o cambiaran. III- Distracción (modalidad del afrontamiento cognitivo) Se instruye a los pacientes a que cierren los ojos y visualicen lugares agradables. "Escoger la imagen de un lugar agradable, un lugar donde tú te sientas muy bien, imagina ahora los colores de ese lugar, en ese lugar te sientes muy bien y estas disfrutando de esta escena y cada vez te sientes mejor en ese lugar". Y reforzamos la puesta en práctica de esta conducta diciéndole al paciente que cada vez que se sienta tensionado o agobiado por el dolor, intente hacer este tipo de relajación. Técnicas conductuales: I- Respiración diafragmàtica de Wolpe. Se les dice a los pacientes que se acuesten en la cama en la posición de cuerpo muerto, boca arriba, con los ojos cerrados y brazos extendidos. Después el paciente debe colocar las dos manos encima del abdomen y observar los movimientos que realiza al respirar. Se le indica que tome el aire lento y profundamente por la nariz, y hágalo hasta llegar al abdomen levantando las manos que había colocado sobre él. Observe como su abdomen se eleva con cada inspiración y desciende en cada respiración. II- Relajación progresiva de Jacobson. 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -13- Consiste en focalizar la tensión de cada grupo muscular y repetir 2 veces de 5 - 7 segundos de contracción y de 30 a 40 segundo de relajación. Se le indica al paciente que perciba los estados de contracción y relajación respectivamente. Al paciente se le da las siguientes instrucciones, luego de haberles explicado que siempre se comenzará por la cabeza: Para la cara y el cuello: "Haz de cuenta que estas viendo una película de horror y asústate, ahora relájate lentamente". Para las manos: "Cierra los puños, y ahora apriétalos más y más, ahora deje de apretarlos lentamente". Para los brazos: "Estira los brazos lo más que puedas, ahora aflójalos". Para el tronco: "Ponte como si fueras un arco, ahora ponte firme y lentamente vas deshinibiéndote". Para piernas y pies: "Estira las piernas y puntee los pies lo más que puedas, aflójalas lentamente. Algunas evidencias prácticas En la observación constatamos cuales eran las diversas conductas operantes disfuncionales que manifiestan ante el dolor, entre las que se encuentran: alterarse, resistir el dolor, quejarse, revolcarse en la cama, gritar, hacer movimientos fuertes de piernas, llorar y tomar psicofármacos de manera excesiva, estas dos últimas se manifiestan con mayor frecuencia. Es válido aclarar que todas estas conductas se presentan de manera simultánea. Además nos dimos cuenta que existe una elevada dependencia de los pacientes hacia el personal médico y en especial hacia sus familiares, lo que puede estar dado por los sentimientos de soledad y de minusvalía que experimentan, demostrando que existen malas relaciones en ambos sentidos. Los resultados de la técnica del autoregistro nos muestra que cada paciente ante su dolor reacciona de diferentes formas, y estas a su vez se asocian con pensamientos e ideas catastróficas y de carácter póstumo (relacionado con el deseo de morir), esto se relaciona también con estados afectivos displacenteros, evidenciándose el carácter integrativo de la personalidad donde se interrelacionan el pensar, el sentir y el actuar. A continuación te ofrecemos una tabla que refleja estos aspectos: 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -14- A partir de todo lo expuesto inferimos que la forma de actuación está relacionada con la configuración subjetiva respecto al dolor y las formas de afrontarlas que tengan los pacientes, y por ende nos reafirma que la complejidad de un cuadro doloroso requiere ser abordado desde los niveles cognitivos, afectivos y conativos. Sin embargo esta técnica reflejó todo lo contrario cuando se aplicó después de haber realizado el tratamiento psicoterapeútico y se ilustran en la tabla que te ofrecemos a continuación. 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -15- Las conductas que más manifestaron las féminas fueron: llorar, alterarse, gritos, revolcarse, quejarse y tomar pastillas en demasía; mientras los hombres manifestaban más: aguantar y movimientos fuertes de piernas. Creemos que esto tiene un marcado condicionamiento sociocultural debido a ideas equívocas que manejan y trasmiten los diferentes agentes socializadores y son trasmitidas por estos, con respecto a como se debe reaccionar ante el dolor si eres hombre o mujer. Con el uso de las técnicas cognitivas y conductuales se logró modificar las conductas operantes disfuncionales que manifestaban los pacientes neoplásicos ante el dolor. Las conductas operantes disfuncionales que expresaban los pacientes neoplásicos ante el dolor fueron: llantos, gritos, quejas, intento violentos de alejarse del dolor, resistencia, consumo excesivo de psicofármacos y movimientos bruscos de piernas. Debido al efectivo empleo de las técnicas cognitivas y conductuales los pacientes neoplásicos lograron aumentar su autocontrol con respecto al dolor, permitiendo elevar su calidad de vida. Si tenemos en cuenta los resultados obtenidos podemos aludir a la efectividad de las técnicas cognitivas y conductuales para modificar las conductas operantes disfuncionales que manifiestan los pacientes neoplásicos ante el dolor y la razón es que con ellas, se cambiaron percepciones, creencias y estereotipos mentales disfuncionales disminuyó la sensibilidad al dolor, redujo la ansiedad, aumentó la capacidad del paciente para el autocontrol, facilitó el desacoplamiento de la dimensión sensitiva de la experiencia dolorosa y la reducción del sufrimiento, creando una mayor 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -16- capacidad de ajuste funcional del paciente y el logro de su autonomía. Conclusiones. Resulta sumamente importante la teoría cognitivo - conductual por cuanto concibe al hombre en su dimensión socio - psico - biológica; en tanto el hombre piensa, siente, y actúa, valorando el hombre en su integridad. No obstante ésta se ha nutrido de los aportes de las teorías que le precedieron. Las evidencias han servido para comprobar una vez más desde el punto de vista practico la teoría mostrándose lo eficaz que resulta el tratamiento cognitivo conductual. Referencias Bibliográficas 1. G, S. Marcos.: "Cuidados Paliativos: Atención Integral a Enfermos Terminales. España. IPCSS, 1998, ( 1 ): (517). 2. Vincent, T. Devita.:"Cáncer: Principios y Práctica de Oncología". Tomo III Edit Científico Técnica. Ciudad de La Habana. Cuba. 1988: (1517). 3. Hilgard, Ernest.:" Teorías del aprendizaje. Edit. Pueblo y Educación", Tomo II, 1984: (322). 4. James,W.:"Compendio de Psicología". Editores (original). Buenos Aires,1992: (6 ). 5. Kelly, J. A.:" The Psicologhy of Personal Construct". New York, 1955: (118 ). Bibliografía -Alvarez Fontanet Jorge Joaquín.: "Tratamiento del Dolor". Edición Científico - Técnica. Ciudad de La Habana, 1998: ( 40 - 43 ). -Álvarez M A.:" Stress: Un enfoque psiconeuroendocrino". 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