TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES CON FA CRÓNICA

TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN
PACIENTES CON FA CRÓNICA
TOMANDO ACO QUE CURSAN UN
SCA
Dr. Elìas Bornicen
Dr. Ivàn Vilar
FIBRILACIÓN AURICULAR
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La FA es la arritmia sostenida más común y afecta entre el 1% y el 2% de la
población.
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Representa uno de los principales problemas médico-sanitarios a nivel
mundial.
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Los pacientes con fibrilación auricular tienen un riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular entre dos y siete veces mayor que los sujetos sin FA.
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Puede conducir a insuficiencia cardíaca y ACV.
CHA2DS2-VASc
HAS-BLED
SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
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Los cuadros clínicos que se presentan súbitamente por compromiso de la
circulación coronaria:
ANGINA INESTABLE
SCASEST
SCACEST
MUERTE SÚBITA
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WARFARINA:
60%.
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AAS SOLA:
40%.
ISAR TRIPLE
Duration of triple therapy in
patients requiring oral
anticoagulation after drugeluting stent implantation
TRIPLE
TERAPIA
(614 PACIENTES)
Muerte, infarto de miocardio,
trombosis del stent, ACV, trombolisis
en infarto de miocardio o sangrado
mayor.
“El estudio no pudo demostrar la
superioridad de la terapia por seis semanas
sobre la terapia de seis meses.”
ACTIVE W
The Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of
Vascular Events (ACTIVE).
(FA + ALTO RIESGO DE STROKE)
Stroke, embolia, IAM, muerte de
causa vascular.
“La ACO es superior a clopidogrel más aspirina para
prevención de eventos vasculares en pacientes con
FA y alto riesgo de stroke, que no tengan
contraindicación para ACO.”
ACTIVE A
(FA + ALTO RIESGO DE STROKE SIN ACO)
Stroke, embolia, IAM, muerte de
causa vascular.
“El tratamiento con clopidogrel más aspirina,
comparado con aspirina sola, redujo la tasa de eventos
mayores, en pacientes con FA y riesgo aumentado de
stroke, en quienes la ACO K se consideraba
inapropiada, pero, a expensas de un aumento de
hemorragias mayores”.
AFCAS
(Management of Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Coronary Artery Stenting)
Es un registro observacional, multicéntrico, prospectivo donde se incluían a
pacientes con FA crónica que iban a PCI. Los pacientes (975) eran tratados
de acuerdo a las políticas locales.
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Eventos MACCE (Todas las causas de
muerte, IAM, revascularización a
repetición, trombosis del stent, ACV o
AIT).
Sangrado BARC (Bleeding Academic
Research Consortium).
AFCAS
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La eficacia y tasa de complicaciones de la triple terapia
no fue diferente de la de la doble antiagregación.
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La terapia ininterrumpida con antagonistas de la vitamina K
no se relaciona con aumento de los eventos de sangrado o
tromboembólicos comparada con la terapia de puenteo
(cambiar la ACO por heparinas).
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El abordaje radial ofrece la mejor estrategia en pacientes bajo triple terapia ya que
demostró disminuir las tasas de sangrado y una posible disminución en la mortalidad,
especialmente en SCACEST.
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La estrategia de no interrumpir los antagonistas de la vitamina K no solo lleva a
ahorros en los costos, sino que es igual de seguro que el puenteo, por lo que sería la
estrategia de elección.
WOEST
(What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and
coronary StenTing)
(PACIENTES CON ACO CRÓNICA
+ PCI)
Cualquier evento de sangrado en un
seguimiento a un año.
“La terapia doble (ACO más clopidogrel) se asoció con menos
complicaciones hemorrágicas, sin detectarse aumento en las
tasas de eventos trombóticos, especialmente trombosis del
stent. También, hubo una significativa reducción de la
mortalidad a los 12 meses con la terapia dual. “
Críticas al WOEST
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Bajo número de pacientes (573).
No doble ciego.
Sin grupo placebo.
La terapia antiplaquetaria fue más
agresiva que en las guías europeas.
No todos tenían FA.
No hubo diferencia en el score TIMI
de sangrado.
La mayor diferencia fue en sangrado
menor.
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BARC 3 no hubo diferencia.
Pocos pacientes con BMS.
Acceso radial poco usado.
Muchas muertes no
cardiológicas.
Pobre control del RIN en
muchos pacientes.
No está claro por que las tasas
de sangrado fueron tan altas.
No comparo los NOAC.
CONSENSO DE LA EUROPEAN HEART JOURNAL
Triple terapia:
1. Anticoagulantes orales (NOAC o AVK).
2. AAS (75 - 100 mg/día).
3. Clopidogrel 75 mg/día.
Doble terapia:
1. Anticoagulantes orales (NOAC o AVK).
2. Clopidogrel 75 mg/día (o alternativamente AAS 75-100
mg/día).
ALGUNAS DE LAS RECOMENDACIONES
●
En pacientes con FA el riesgo de ACV debe ser valorado por el escore de
CHA2ds2 VASc y el riesgo de sangrado valorado por el score de HAS-BLED.
La estratificación de riesgo es un proceso dinámico, y debe ser realizado a
intervalos regulares. (class I, Evidence C).
●
Cuando se dan antagonistas de la vitamina K en combinación con
clopidogrel o aspirina, el RIN objetivo debería ser de 2.0 - 2.5. (class
IIa, evidencia C).
●
Cuando se asocia NOAC con clopidogrel y/o aspirina, la dosis
terapéutica menor es la recomendada (Dabigatrán 110 mg,
rivaroxaban 15 mg o apixaban 2.5 mg). (class IIb, evidencia C).
ALGUNAS DE LAS RECOMENDACIONES
●
En pacientes con enfermedad vascular estable (más de 1 año) y FA, los
pacientes deberían ser manejados con anticoagulación oral solamente.
(Class IIa, evidencia B).
●
Los nuevos inhibidores de los receptores de la P2Y12 (prasugrel y
ticagrelor) no deben ser parte dela triple terapia en pacientes con FA. (Class
III, evidence C).
●
Los nuevos DES, deben ser preferidos sobre los BMS en pacientes con bajo
riesgo de sangrado (HAS-BLED 0-2). (Class IIb, evidencia C).
●
El acceso radial debería ser considerado como el acceso de preferencia
para minimizar el riesgo de sangrado, dependiendo de la experiencia y
preferencia del operador. (Class IIa, evidencia C).
ALGUNAS DE LAS RECOMENDACIONES
ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA ESTABLE
●
En pacientes con enfermedad coronaria aguda estable que van a PCI con
bajo riesgo de sangrado (HAS-BLED 0-2), la triple terapia debería ser usada
por un mínimo de 4 semanas (y no más de 6 meses) luego de la PCI,
seguida de terapia dual con anticoagulantes orales (NOAC o AVK) y
clopidogrel 75 mg/día (o alternativamente aspirina) que debería ser
continuada hasta los 12 meses (class IIa, evidencia C).
RECOMENDACIONES
●
En pacientes con FA el riesgo de ACV debe ser valorado por el escore de CHA2ds2 VASc y el riesgo de sangrado valorado
por el score de HAS-BLED. La estratificación de riesgo es un proceso dinámico, y debe ser realizado a intervalos regulares.
(class I, Evidence C).
●
Cuando se dan antagonistas de la vitamina K en combinación con clopidogrel o aspirina, el RIN objetivo debería ser de 2.0 2.5. (class
●
IIa, evidencia C).
Cuando se asocia NOAC con clopidogrel y/o aspirina, la dosis terapéutica menor es la recomendada (Dabigatrán 110 mg,
rivaroxaban 15 mg o apixaban 2.5 mg). (class
●
En pacientes con enfermedad vascular estable (más de 1 año) y FA, los pacientes deberían ser manejados con
anticoagulación oral solamente. (Class
●
IIa, evidencia B).
Los nuevos inhibidores de los receptores de la P2Y12 (prasugrel y ticagrelor) no deben ser parte del a triple terapia en
pacientes con FA. (Class
●
IIb, evidencia C).
III, evidence C).
Los nuevos DES, deben ser preferidos sobre los BMS en pacientes con bajo riesgo de sangrado (HAS-BLED 0-2).
IIb, evidencia C).
(Class
CONCLUSIONES
Si bien las guías son claras, la terapia antitrombótica ideal en estos pacientes
permanece incierta, ya que los estudios realizados hasta el momento no son
concluyentes y muchas veces antagónicos.
Las posibilidades terapéuticas varían desde la monoterapia hasta la triple terapia.
Lo que queda claro es que cada paciente debería ser analizado de forma aislada,
teniendo en cuenta los riesgos trombóticos y hemorrágicos; y las preferencias del
paciente.
Existen estudios en curso para esclarecer las incertidumbres de las terapéuticas
actuales, y de las nuevas drogas y procedimientos que permanentemente nacen
para desafiar a las que utilizamos hoy en dia.
Bibliografía
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the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association
(EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of
Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society
(APHRS) https://www.google.com.ar/url?
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kMAA&url=http%3A%2F%2Fwww.hrsonline.org%2FPolicy-Payment%2FClinical-Guidelines-Documents%2F2014Management-of-Antithrombotic-Therapy-in-AtrialFibrillation&usg=AFQjCNFlPGFAyBOqF2sf0razGJ_OxXayEg&sig2=jSGLYpmL6j57nK_oJ62tWA.
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