Hiperhidrosis

TEMA 3
Hiperhidrosis
Isabel Expósito Freijomi.
¿D e
I
qué habl amos?
La sobreproducción de sudor por las glándulas exocrinas se denomina hiperhidrosis. Afecta a casi el 3% de la población,
existiendo antecedentes familiares en el 65% de los afectados (Strutton DR, 2004; Ro KM, 2002; Sanders J, 2010). Los
pacientes que la padecen sudan excesivamente, de forma profusa y abundante ante cualquier ejercicio físico, estímulo
emocional o elevación de temperatura.
La hiperhidrosis disminuye la calidad de vida de los pacientes, llevándolos a reducir sus actividades públicas e incluso
algunos a desarrollar fobia social.
La presencia de sudoración excesiva hace que la piel esté mojada traspasando hasta la ropa, especialmente a nivel de
las axilas. En algunos pacientes el olor del sudor es desagradable (bromhidrosis), debido a la acción de las bacterias y
hongos sobre la descomposición de los restos de células descamadas de la piel. En otros pacientes, en la piel de las zonas
afectadas, se produce un color rosado o blanco azulado y en los casos más graves, especialmente en los pies (cuando
utilizan zapatos que no transpiran) la piel aparece reblandecida, macerada, donde puede aparecer descamación, fisuras
e infecciones. Por todo esto es fácil imaginarse el problema psico-social que representa.
Existen tres tipos de glándulas sudoríparas en la piel:
n Ecrinas: son las más numerosas. Encargadas de la termorregulación, distribuidas por toda la piel. Se encuen-
tran en mayor número en palmas, plantas y axilas. Se regulan por el neurotransmisor acetilcolina y se inhiben
por la atropina.
n Apocrinas: encargadas de la comunicación olfativa, localizadas en las axilas, pezones, área genital y conducto
auditivo externo. Se activan con la pubertad y están reguladas por fibras nerviosas adrenérgicas.
n Apoecrinas: con características intermedias a las anteriores, se localizan en exclusividad en las axilas.
La fisiopatología de la hiperhidrosis primaria sigue siendo en gran medida desconocida, pero podría estar relacionada
con una sobreestimulación de las glándulas ecrinas a través de un recorrido neurológico anormal, en respuesta desproporcionada a diversos estímulos que eleven el nivel basal de secreción de sudor. Aunque con frecuencia la hiperhidrosis
está inducida por estrés emocional, muchas veces se produce de forma espontánea e intermitente. El umbral de sudoración puede ser más bajo que el de la sudoración normal diaria, de manera que las actividades habituales son suficientes
para mantener una secreción de sudor continuada.
Se ha especulado que el fundamento de la hiperhidrosis debe buscarse en el hecho de que el centro hipotalámico
controla la producción de sudor de las palmas de las manos y las plantas de los pies (y en menor medida del de la axila),
siendo la hiperhidrosis en estas localizaciones de un origen distinto a la del sudor del resto del organismo, el cual estaría
bajo control exclusivo de la corteza cerebral.
¿C uántos
tipos hay y con qué se rel acionan ?
Existen dos tipos de hiperhidrosis (Haider A, 2005; IHS, 2009):
Localizada:
n Primaria: presente en el 1% de la población con predominio en región palmar, palmoaxilar, axilar, plantar y
craenofacial. En las mujeres con mamas grandes también en el pliegue submamario. Afección benigna de
origen desconocido, si bien se piensa que viene de una hiperactividad simpática con aumento de la respuesta
sudomotora periférica.
n Neurológica: neuropatías, lesión medular.
n Sudoración facial gustatoria (Síndrome de Frey).
Generalizada o secundaria: con afectación de toda la piel.
n Enfermedades de la piel (hongos, bacterias, dermatitis de contacto).
n Fiebre.
n Hipertiroidismo.
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Dermatología
n Feocromocitoma.
n Trastornos del SNC: tumor cerebral, ACV.
n Enfermedades médula espinal: lesión medular, siringomielia, tabes...
n Psicógeno.
n Embarazo.
n Obesidad.
n Menopausia.
n Tumor carcinoide.
n Vitíligo.
n Artritis reumatoide.
n Epidermólisis ampollar.
n Paquidermoperiostosis.
n Alcohol.
n Abstinencia de opiáceos.
n Enfermedades hematológicas malignas: linfoma de Hodgkin, enfermedades mieloproliferativas.
n Fármacos antidepresivos (tricíclicos, fluoxetina, venlafaxina...).
¿C ómo
se diagnostica?
Es un diagnóstico clínico, normalmente el propio paciente es el que se diferencia del resto de las personas observando
que suda profusamente sin motivo aparente y en forma desmesurada para lo considerado normal. Deben descartarse
causas secundarias señaladas en la tabla anterior.
Debe realizarse una historia clínica completa y un examen físico exhaustivo para su evaluación. Ello debe permitir al
médico diferenciar entre hiperhidrosis primaria focal e hiperhidrosis secundaria generalizada. La exploración clínica de
órganos y sistemas debe ser completa para descartar cualquier tipo de hiperhidrosis secundaria y documentar posibles
contraindicaciones para algunos tipos de tratamiento, como debería tenerse en cuenta en caso de un posible embarazo.
Los síntomas asociados como la fiebre, los sudores nocturnos, la pérdida de peso, las linfadenopatías, la cefalea o palpitaciones deben alertar al clínico como base para investigar más a fondo la existencia de posibles causas secundarias. El
impacto de la hiperhidrosis en la calidad de vida también debe ser evaluado. El examen físico debe estar dirigido (además
de para descartar cualquier posibilidad de hiperhidrosis secundaria) para tratar de confirmar el patrón de distribución del
exceso de sudor (Callejas MA, 2010).
Para objetivar la sudoración existen varias técnicas, aunque su uso en la práctica clínica está orientado a detectar todo
lo contrario, la falta de sudoración, y en hiperhidrosis se utilizan de forma experimental.
¿C ómo
se tr ata?
En la hiperhidrosis generalizada se debe tratar el proceso sistémico, aunque la hiperhidrosis puede ser refractaria. En la
hiperhidrosis focal, puede utilizarse:
Los antitranspirantes
Este tipo de agentes actúan por bloqueo de los conductos excretores de las glándulas o como astringentes. Distinguimos:
n Sales metálicas: las más empleadas son el cloruro de aluminio, el clorhidrato de aluminio, el clorhidrato de
circonio aluminio y el sulfato de aluminio. El tratamiento se debe realizar hasta lograr un alivio clínico, y debe ser
aplicado con posterioridad, de forma esporádica como tratamiento de mantenimiento.
Uno de los mayores inconvenientes de utilizar sales metálicas es su corta duración de acción. Su principal efecto
secundario es la irritación de la piel. El elemento responsable de la irritación local es el ácido clorhídrico que se
genera cuando el sudor o el agua residual en la piel se combinan con el aluminio. En este caso se puede utilizar
bicarbonato sódico o trietanolamina para neutralizar el efecto del ácido clorhídrico y una pomada con esteroides
tópicos para reducir la irritación (Callejas MA, 2010).
Para hiperhidrosis leves los antitranspirantes comercializados en forma de pomadas y roll-on con hipoclorito de
aluminio pueden ser suficientes (suelen tener concentraciones del 1-2%). En caso de que la hiperhidrosis sea
más severa podemos utilizar Cloruro Alumínico Hexahidratado al 20 a 25% en alcohol etílico al 95% (Haider
A, 2005; Togel B, 2002). En la hiperhidrosis localizada se puede aplicar una solución de cloruro alumínico
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Hiperhidrosis
hexahidratado al 20 a 25% en alcohol etílico absoluto al 95% por las noches, con la piel limpia y seca. Para
secar las axilas, las palmas y las plantas, una vez aplicado se cubre con una fina película de polietileno y se
retira por la mañana, a las 7 u 8 horas, limpiando la zona. Dos aplicaciones suelen proteger la zona durante 1
semana, se pueden repetir cada 2 ó 3 días. Otra forma de utilizarlo son siete noches seguidas y luego se repite
cuando reaparece al sudoración (cada 7-21 días). Si el cloruro alumínico aplicado con oclusión causa irritación,
se debe aplicar sin oclusión. Esta solución no debe aplicarse sobre piel inflamada, rota, húmeda o recientemente
afeitada. Para disminuir la irritación después de lavar la zona se puede aplicar Hidrocortisona al 1% en pomada
a la mañana siguiente.
Este preparado es inflamable y corrosivo debemos tener la precaución de no tocar con él joyas, ropas ni lacados.
Se ha observado que con el tiempo se atrofian las glándulas y la frecuencia de las aplicaciones se hace menor.
n Astringentes: una solución de metenamina al 5% en agua también puede ser eficaz. Las soluciones tópicas
que contengan glutaraldehido o formaldehído también pueden resultar eficaces, aunque pueden ser irritantes
y producen una hiperpigmentación muy manifiesta (Haider A, 2005; Callejas MA, 2010).
n Antiadrenérgicos: el más utilizado es la Clonidina, con buenos resultados, sobre todo en las formas craneofa-
ciales postmenopáusicas.
n Anticolinérgicos tópicos y anestésicos locales: se ha empleado propantelina, escopolamina, metilsulfato de
polaína y otros. Los resultados han sido muy variables, el efecto secundario más destacado fueron los problemas
de acomodación visual. El glicopirrolato tópico puede ser útil en el tratamiento de la hiperhidrosis craneofacial y
del sudor reflejo postquirúrgico (Callejas MA, 2010; Kim WO, 2008).
Tratamiento sistémico:
n Los anticolinérgicos sistémicos: pueden tener un efecto solamente temporal con importantes efectos secun-
darios (sequedad de boca, visión borrosa, dificultades para la micción), por lo que su uso se reserva para casos
especiales y graves. Oxibutinina, Tolterodina y Solifenacina son las más utilizadas.
n Los ansiolíticos, la Indometacina, los calcioantagonistas, pueden utilizarse en el tratamiento de la hiper-
hidrosis palmoplantar, aunque su beneficio es muy limitado.
n Los betabloqueantes tienen indicación en aquellos casos en que la hiperhidrosis se asocie a ansiedad. El más
utilizado es el propanolol.
Iontoféresis
Es una técnica cuyo mecanismo de acción no es bien conocido y su recomendación se basa en estudios con pocos
pacientes aunque con buenos resultados (mejoría 80-100% casos) (Haider A, 2005).
Como contraindicaciones al tratamiento con iontoforesis se incluyen: pacientes portadores de marcapasos, embarazo,
portadores de prótesis o elementos metálicos como los implantes ortopédicos y dispositivos anticonceptivos intrauterinos, etc. Cuando se añaden a la solución agentes anticolinérgicos también hay que descartar pacientes con arritmias o
con glaucoma de ángulo estrecho.
Se recomienda realizar de tres a cuatro sesiones de iontoforesis por semana, con una duración de 20–30 minutos cada
una, utilizando un dispositivo que emita una corriente de 15–20 mA. Con las condiciones mencionadas se debe lograr
el estado de euhidrosis tras 6–15 sesiones. La duración usual del efecto del tratamiento varía entre 2–14 meses después
de la última sesión, y el mantenimiento suele practicarse de una a cuatro semanas (Callejas MA, 2010).
Los efectos secundarios más comunes son la sequedad, la irritación y el eritema o erupción vesicular de la zona, que
puede ser tratado con la aplicación de emolientes o esteroides tópicos.
Toxina Botulínica
La toxina botulínica es una de las substancias naturales más tóxicas, en dosis ínfimas tiene un uso terapéutico demostrado para las contracturas musculares y para el tratamiento de la hiperhidrosis localizada, con una eficacia que dura
unos 3 a 9 meses. La complicación más frecuente que se asocia a su uso es el desarrollo de anticuerpos frente a ella,
haciéndose el paciente resistente al tratamiento. Es especialmente útil en algunas indicaciones como el síndrome de Frey
y en la hiperhidrosis axilar (Naumann M, 2008, Callejas MA, 2010).
Hay dos tipos de toxina, la A la más usada y la B que es una alternativa cuando aparecen resistencias a la primera, pero
su inyección es más dolorosa, más cara y con más efectos secundarios.
En la hiperhidrosis palmar se aplican 50 inyecciones subepidérmicas con 2 mouse unidades, produciendo un área de
anhidrosis aproximadamente de 1,2 cm. de diámetro cada una. Es una técnica dolorosa que precisa anestesia previa
(Schwartz RA, 2010).
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Dermatología
Complicaciones frecuentes son la aparición de hematomas en los sitios de punción y el daño de forma temporal de los pequeños músculos de la mano. Está contraindicada en hipersensibilidad a albúmina, mujeres embarazadas, enfermedades
neuromusculares, enfermedades hematológicas o pacientes a tratamiento con fármacos que interfieren la transmisión
neuromuscular (aminoglicósidos, macrólidos, antagonistas del calcio…). Es una técnica cara con una duración limitada.
Se está estudiando el uso de toxina botulínica tópica para la hiperhidrosis axilar pero de momento no está aprobado su
uso en la clínica (Sanders J, 2010).
Tratamiento quirúrgico
Se debe utilizar en casos extremos y siempre que las medidas conservadoras hayan fallado previamente. La simpatectomía torácica endoscópica bilateral se ha consolidado en estos últimos años como una técnica efectiva, permanente y
segura aunque la mayor parte de la evidencia se sustenta en estudios observacionales (Henteleff HJ, 2008). Los ganglios
simpáticos T2 y T3 son responsables de la hiperhidrosis palmar, el ganglio T4 controla la hiperhidrosis axilar y el T1
controla la hiperhidrosis facial. Generalmente la simpatectomía torácica se realiza de forma bilateral en el mismo acto
quirúrgico, bajo anestesia general. La interrupción de la cadena simpática puede llevarse a cabo mediante la electrocoagulación, la sección (tijera endoscópica, láser, bisturí ultrasónico) o la colocación de clips metálicos. No se han encontrado
diferencias de resultado entre una técnica y otra, salvo la ventaja que el clipaje podría ser reversible en un 50% de los
casos si el paciente no queda satisfecho con los efectos secundarios (Yanagihara TK, 2010).
Las complicaciones de este tratamiento son múltiples, además de los riesgos de la cirugía nos encontramos con: sudoración compensatoria (sudor excesivo en otras partes del cuerpo; suele localizarse en la región dorsal baja, glúteos, ingle y
muslos), alteración del gusto, neumotórax, neuralgias intercostales, síndrome de Horner, recurrencia de la hiperhidrosis
y sequedad excesiva palmar.
La simpatectomía lumbar bilateral tiene una eficacia similar a la torácica para el tratamiento de la hiperhidrosis plantar,
pero no se recomienda en los hombres por la posibilidad de provocar eyaculación retrógrada.
La simpaticolisis percutánea por radiofrecuencia o por inyección de fenol bajo tomografía axial computarizada se
indica en los casos de recidivas tras cirugía de la hiperhidrosis, o cuando no es posible la vía endoscópica por adherencias
pleuropulmonares (Callejas MA, 2010).
En la hiperhidrosis axilar se puede actuar directamente sobre las glándulas realizando la resección quirúrgica de la
zona afectada o la liposucción subcutánea. Se hacen pequeñas incisiones y generalmente no hay complicaciones
importantes, salvo hematoma, dolor postoperatorio y parestesias. En este caso no existe hiperhidrosis compensatoria
(Eisenach JH, 2005).
Tabla 1.
Tratamiento de
primera elección
Localización
Tratamiento de
segunda elección
Tratamiento de
tercera elección
Axilar
Antitraspirantes comerciales en
pomada o roll-on (hipoclorito de
aluminio al 1-2%)
Cloruro alumínico
Inyecciones de toxina
botulínica
Palmoplantar
Antitraspirantes comerciales en
pomada o roll-on (hipoclorito de
aluminio al 1-2%)
Cloruro alumínico
Iontoforesis
Hiperhidrosis
craneofacial
Beta-bloqueantes
Clonidina (en postmenopausia)
Anticolinérgicos
tópicos
Simpatectomía
Tratamiento de
cuarta elección
Cirugía:
nLiposucción
nSimpatectomía
Simpatectomía
B ibliogr afía
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