Mod. pci_ce - Gobierno de Canarias

Mod. PCI_CE
CERTIFICADO DE
VERIFICACION, RECARGA Y
PRUEBA PRESION A
EXTINTORES
Nº Certificado:
INSTALACIONES DE PROTECCIÓN
CONTRA INCENDIOS
D. ......................................................................................................................... , con N.I.F. ..........................
responsable técnico de la Empresa Mantenedora ...........................................................................................
con C.I.F. ..................................... ,
CERTIFICA: Haber ejecutado las operaciones que se indican a los extintores de incendio que se
relacionan, de acuerdo con el Reglamento de instalaciones de protección contra incendios, aprobado por R.D.
1942/1993 de 5 de noviembre (B.O.E.nº 298) normas de desarrollo del R.D. anterior, contenidas en la Orden
de 16 de abril de 1.998 del mismo Ministerio y de acuerdo con las prescripciones de la ITC MIE AP5, del
vigente Reglamento de Aparatos a Presión; se han seguido, además, las pautas señaladas en la Norma UNE
23.120:2003 y ERRATUM:2004, y en el Decreto 16/2009, de 3 de febrero, por el que se aprueban Normas
sobre documentación, tramitación y prescripciones técnicas relativas a las instalaciones, aparatos y sistemas
contra incendios, instaladores y mantenedores de instalaciones.
Datos del Titular:
Nombre/Razón social:
Representante:
Datos de la Instalación:
Dirección:
CP:
Municipio:
Uso: Vivienda
Hospitalario
Comercial
C.I.F. /N.I.F.:
N.I.F:
Isla:
Administrativo
Docente
Residencial
Otros:
Garaje
Industrial
Vehículo, matrícula
Relación de equipos intervenidos (Características principales):
Contraseña de
homologación
Nº de placa de
diseño
Fecha de
fabricación
Agente
extintor (1)
Gas
propelente
Capacidad
en Kg.
Eficacia
Fecha última
prueba
hidrostática
Operación
realizada(2)
Observaciones:
(1) Agente Extintor: Polvo PS, Nieve Carbónica CO2, Agua Hd, otros:
(2) RV/ Revisión, verificación. RC/ Recarga. P.P./Prueba de presión
LAS VERIFICACIONES REALIZADAS TIENEN UNA VIGENCIA DE UN AÑO.
En
a,
de
<Firma del Responsable técnico y Sello de la empresa mantenedora>
de
Mod. PCI_CE
CERTIFICADO DE
VERIFICACION, RECARGA Y
PRUEBA PRESION A
EXTINTORES
Nº Certificado:
INSTALACIONES DE PROTECCIÓN
CONTRA INCENDIOS
D. ......................................................................................................................... , con N.I.F. ..........................
responsable técnico de la Empresa Mantenedora ...........................................................................................
con C.I.F. ..................................... ,
CERTIFICA: Haber ejecutado las operaciones que se indican a los extintores de incendio que se
relacionan, de acuerdo con el Reglamento de instalaciones de protección contra incendios, aprobado por R.D.
1942/1993 de 5 de noviembre (B.O.E.nº 298) normas de desarrollo del R.D. anterior, contenidas en la Orden
de 16 de abril de 1.998 del mismo Ministerio y de acuerdo con las prescripciones de la ITC MIE AP5, del
vigente Reglamento de Aparatos a Presión; se han seguido, además, las pautas señaladas en la Norma UNE
23.120:2003 y ERRATUM:2004, y en el Decreto 16/2009, de 3 de febrero, por el que se aprueban Normas
sobre documentación, tramitación y prescripciones técnicas relativas a las instalaciones, aparatos y sistemas
contra incendios, instaladores y mantenedores de instalaciones.
Datos del Titular:
Nombre/Razón social:
Representante:
Datos de la Instalación:
Dirección:
CP:
Municipio:
Uso: Vivienda
Hospitalario
Comercial
C.I.F. /N.I.F.:
N.I.F:
Isla:
Administrativo
Docente
Otros:
Nº de placa de
diseño
Fecha de
fabricación
Garaje
Vehículo, matrícula
Relación de equipos intervenidos (Características principales):
Contraseña de
homologación
Residencial
Agente
extintor (1)
Industrial
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VERIFICACION, RECARGA Y
PRUEBA PRESION A
EXTINTORES
Nº Certificado:
INSTALACIONES DE PROTECCIÓN
CONTRA INCENDIOS
D. ......................................................................................................................... , con N.I.F. ..........................
responsable técnico de la Empresa Mantenedora ...........................................................................................
con C.I.F. ..................................... ,
CERTIFICA: Haber ejecutado las operaciones que se indican a los extintores de incendio que se
relacionan, de acuerdo con el Reglamento de instalaciones de protección contra incendios, aprobado por R.D.
1942/1993 de 5 de noviembre (B.O.E.nº 298) normas de desarrollo del R.D. anterior, contenidas en la Orden
de 16 de abril de 1.998 del mismo Ministerio y de acuerdo con las prescripciones de la ITC MIE AP5, del
vigente Reglamento de Aparatos a Presión; se han seguido, además, las pautas señaladas en la Norma UNE
23.120:2003 y ERRATUM:2004, y en el Decreto 16/2009, de 3 de febrero, por el que se aprueban Normas
sobre documentación, tramitación y prescripciones técnicas relativas a las instalaciones, aparatos y sistemas
contra incendios, instaladores y mantenedores de instalaciones.
Datos del Titular:
Nombre/Razón social:
Representante:
Datos de la Instalación:
Dirección:
CP:
Municipio:
Uso: Vivienda
Hospitalario
Comercial
C.I.F. /N.I.F.:
N.I.F:
Isla:
Administrativo
Docente
Residencial
Otros:
Garaje
Industrial
Vehículo, matrícula
Relación de equipos intervenidos (Características principales):
Contraseña de
homologación
Nº de placa de
diseño
Fecha de
fabricación
Agente
extintor (1)
Gas
propelente
Capacidad
en Kg.
Eficacia
Fecha última
prueba
hidrostática
Operación
realizada(2)
Observaciones:
(1) Agente Extintor: Polvo PS, Nieve Carbónica CO2, Agua Hd, otros:
(2) RV/ Revisión, verificación. RC/ Recarga. P.P./Prueba de presión
LAS VERIFICACIONES REALIZADAS TIENEN UNA VIGENCIA DE UN AÑO.
En
a,
de
<Firma del Responsable técnico y Sello de la empresa mantenedora>
de