Certamen literario Cartas para una fiesta 2016 DECLARACIÓN

Certamen literario Cartas para una fiesta
Declaración Jurada
Nombre y apellidos___________________________________________________
DNI o de pasaporte ______________________
Fecha de nacimiento _____/________________________/__________
Dirección postal completa es:____________________________________________
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Teléfonos_________________/______________________
Dirección electrónica_____________________________________________________
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:
Que deseo participar en el Certamen literario Cartas para una fiesta bajo el seudónimo:
________________________________________________________________
CERTIFICO:
- Que soy autor de este trabajo, que es original, que no es copia ni modificación de ningún
otro y que no corresponde a un autor fallecido.
- Que soy titular de todos los derechos de autor del trabajo presentado y que el mismo se
halla libre de cargas y/o limitaciones de los derechos de explotación.
- Que si este trabajo resultara premiado, cedo al Ayuntamiento de Tías los derechos de
publicación, edición y difusión del mismo.
- Que acepto la totalidad de estas Bases.
En ___________________________,________________________(ciudad y país)
a ______ de ______________ de 2016
Firma
Rellenar, firmar y enviar por correo postal junto con los datos a que hace referencia el artículo 5 de las
bases.
C/ La Luchada,nº2
CONCEJALÍA DE DEPORTES Y FIE STAS
35572 Tías – Lanzarote.
 Tlfno.: 928833675 – Fax.: 928833956
 e-mail: [email protected]