tipos fundamentales de parálisis cerebral a tener presente en

TIPOS FUNDAMENTALES DE PARÁLISIS CEREBRAL
A TENER PRESENTE EN EDUCACIÓN FÍSICA
José Gallego Antonio (Universidad de Almería)
TIPOS FUNDAMENTALES DE PARÁLISIS CEREBRAL A TENER EN CUENTA EN EDUCACIÓN FÍSICA
Este trabajo trata de explicar los diferentes tipos de parálisis cerebral y resaltar sus características principales. Comenzaremos con la parálisis cerebral espástica, continuaremos con la distónica, la atáxica, y al final, terminaremos hablando de
sujetos que presentan un mayor grado de afectación en sus extremidades inferiores. Nos basaremos en las aportaciones de
autores como García Fernández (1989); Yelin (1997); y Ríos Hernández (1998).
1. PARÁLISIS
CEREBRAL ESPÁSTICA
1.1. Tetraplejía espástica
En general, presenta una etiología producida por la hipoxia-isquemia perinatal y la hemorragia cerebral. Se caracteriza
por un aumento del tono muscular en las cuatro extremidades. Este hecho provoca rigidez espástica en flexión y extensión.
Presenta escasos movimientos voluntarios, problemas de deglución, sialorrea (expectoración de líquido que parece saliva o
jugo pancreático). Más del 50% de los niños manifiestan crisis epilépticas de tipo parcial. El 100% de los casos tienen retraso mental, en su mayoría grave. La microcefalia está presente en la mayoría de los casos, y existe atrofia óptica e hipoacusia.
En cuanto a los aspectos motores se podrían mencionar los siguientes:
Los sujetos con una afectación grave presentan grandes dificultades para mantener la cabeza y manifiestan una hipertonía de los músculos paravertebrales, con extensión del tronco.
Los miembros inferiores estarán rígidos, con retracciones de la musculatura aductora, isquiotibiales y aquíleos, con
entrecruzamiento de las piernas (espasmo aductor), rotación interna, semiflexión de las rodillas y pies en equino. Los miembros superiores estarán flexionados o extendidos, con rotación interna y semiflexión de los codos, con flexión de los dedos
(grasping) e inclusión del pulgar dentro del puño.
Las reacciones tónico-cervicales (RTC) y tónico-laberínticas (RTL) estarán muy pronunciadas, impidiendo la evolución
normal del patrón motor de los movimientos.
En la posición de prono, los sujetos son incapaces de levantar la cabeza, ni extender el tronco o las caderas, y se atrapan los brazos bajo el cuerpo. Luego, tienden a adoptar la postura de supino, la cual le provoca un aumento de las RTC,
agravando el problema.
Cuando el sujeto se sienta, cae hacia atrás debido a la hipertonía de la musculatura aductora e isquiotibiales que provoca una disminución de la base de sustentación. Los reflejos tendinosos son muy activos y suele existir clonus (agitación)
de pies. Se aprecia una atrofia muscular de desuso y trastornos vasomotores.
La espasticidad produce una displasia (alteración de las formas) de las caderas, cifoescoliosis con deformaciones torácicas y contracturas múltiples, a veces, aparecen osificaciones periarticulares sobre todo cúbito-radiales.
1.2. Paraplejía espástica
La etiología es debida en la mayoría de los casos al bajo peso de los sujetos al nacer. Algunos casos son recién nacidos
a término con hipoxia cerebral perinatal. En el 20% de los casos no existen antecedentes patológicos y se tratan de malformaciones cerebrales que presentan una inteligencia normal.
Es una forma frecuente de parálisis cerebral. Presenta una afectación principalmente de los miembros inferiores, y trastornos de la coordinación fina en los miembros superiores. En las formas más leves, se observa un retraso en la adquisición
de la deambulación, con marcha equina.
Los reflejos tendinosos de los miembros inferiores están exaltados, con clonus de pies y respuestas plantares en extensión. Durante la marcha, puede apreciarse una semiflexión de los codos y distonías de las manos, con cierto grado de pronación. El 50% de los afectados tienen una inteligencia normal o un déficit ligero, aunque a veces existe un déficit intelectual importante, con microencefalia. El 25% de los sujetos padecen crisis epilépticas, estrabismo y problemas de audición.
Durante la fase preparalítica existe una hipotonía axial que provoca un retraso en la sedestación. En los sujetos muy
graves, la marcha es muy tardía. Suele existir atrofia muscular en los miembros inferiores y trastornos vasomotores.
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1.3. Parálisis cerebral hemipléjica
La Parálisis Cerebral Hemipléjica o Hemiplejía Infantil Congénita presenta una etiología en la que el 25% de los casos
es debido a anomalías perinatales, como bajo peso, hemorragia gestacional, infartos placentarios, etc. El 75% de los sujetos
manifiestan una encefalopatía circulatoria prenatal.
Es una forma frecuente de parálisis cerebral espástica que se caracteriza por la afectación de la mitad del cuerpo. Suele
afectar con más intensidad al miembro superior que al inferior.
Durante un período de dos o tres meses no se suele hallar ningún tipo de signos patológicos. A partir de este tiempo,
se puede apreciar una dominancia manipulativa, este hecho ocurre hacia el segundo año de vida, y se cree que el niño va a
ser diestro o zurdo.
En otras ocasiones, el signo de alerta es la tendencia a mantener un puño cerrado de forma casi permanente, provocando dificultades para vestir al niño.
La afectación del miembro inferior se podrá observar al iniciar la marcha la cual se realizará con cierto retraso. El sujeto a los seis meses de edad manifiesta una clara asimetría del reflejo en paracaídas en sus apoyos laterales. El sujeto no utiliza en absoluto la mano afectada, problema relacionado más con la somatognosia y exteronogsia que con la parálisis cerebral.
A partir de los 18 meses de vida, el sujeto toma conciencia del miembro afectado. Asimismo, presenta disminución de
la fuerza, trastornos de la coordinación, marcha hemipléjica, hiperreflexia (exageración de los reflejos) y clonus unilateral.
Posteriormente, se puede observar la aparición de distonías del miembro superior e hipoplasia de los miembros afectados.
No presenta afectación facial y siempre existen sincinesias en los miembros superiores. Se aprecia una exaltación de
los reflejos tendinosos de un lado del cuerpo, la semiflexión de un brazo al correr o la dificultad en la coordinación del
miembro superior afectado.
En la mayoría de los casos, la inteligencia suele ser normal, pero presenta alteraciones del lenguaje. En el 50% de los
casos aparecen crisis epilépticas de tipo parcial.
2. PARÁLISIS CEREBRAL DISTÓNICA
Se trata de un grupo de afecciones producidas por una lesión del sistema nervioso extrapiramidal caracterizadas por
presentar distonías y movimientos involuntarios (discinesias). Distonía hace referencia a los casos de espasmos y posturas
anormales que afectan al eje del cuerpo. Coreoatetosis se refiere a los movimientos lentos mezclados con sacudidas bruscas
de los miembros.
Su etiología es debida a la ictericia (sólo en países subdesarrollados). En la actualidad la causa principal es debida a la
hipoxia cerebral, seguida del bajo peso al nacer (15%) y de las malformaciones.
En el período preparalítico suele presentar una hipotonía más o menos prolongada, hiperreflexia tendinosa y sobre
todo persistencia de las RTL, que le distingue de las miopatías congénitas. Posteriormente, aparecen los movimientos involuntarios de tipo coreicos y atetósicos. En función de estos tipos de movimientos, la parálisis cerebral distónica puede clasificarse en dos formas básicas: atetosis congénita y corea, que suelen aparecer juntas en forma coreoatetósica. La coreoatetosis es la forma menos frecuente de parálisis cerebral.
2.1. Parálisis cerebral atetósica
La Parálisis Cerebral Atetósica o Atetosis Congénita es un trastorno caracterizado por la aparición de movimientos lentos, complejos e irregulares, relacionados con la contracción simultánea de los músculos agonistas y antagonistas que provocan la adopción de posturas distónicas.
Presentan inestabilidad de la postura, con cambios continuos del tono postural que afectan sobre todo a las partes distales de los miembros, dando lugar a actitudes típicas como muñecas flexionadas y pronadas, dedos hiperextendidos y
abducidos, muñecas lexionadas y dedos abducidos, los pies presentan rotación externa y flexión plantar, con respuestas
plantares extensoras de forma espontánea, la cabeza está retraída y rotada hacia un lado (tortícolis espasmódica) y se producen cambios continuos de los gestos de la cara, con la lengua fuera de la boca entreabierta y sialorrea.
Se observan movimientos de zigzagueo de las extremidades que aparecen con los movimientos voluntarios y aumentan con la tensión emocional, produciendo posturas extrañas.
La maduración motora es lenta, el sujeto tarda en sentarse y andar, en ciertos casos se hace imposible andar, teniendo
que utilizar una silla de ruedas para desplazarse o andar de rodillas.
Las alteraciones de la manipulación provocan problemas para escribir y comer. Suele aparecer problemas de lenguaje.
La inteligencia suele ser normal, aunque puede estar afectada en mayor o menor grado. En casi la mayoría de los casos, la
expresión de la cara de estos sujetos puede confundirles con retrasados mentales profundos. Hacia los 15 años de edad, el
cuadro clínico se estabiliza y los problemas motores no mejoran mucho más.
2.2. Parálisis cerebral coreica
La corea se caracteriza por movimientos involuntarios, arrítmicos y asimétricos, bruscos, breves y sin intencionalidad en
el movimiento, aunque el sujeto lo disimule mediante la prolongación del movimiento y con cierta actitud postural.
Aparece durante el reposo y altera el movimiento intencional. El hemibalismo se considera como una forma de corea
muy violenta. Tienen el mismo recorrido que los movimientos atetósicos y afecta a la musculatura facial, lengua y raíz de los
miembros. La parálisis cerebral coreica pura no es habitual y en la mayoría de los casos se relaciona con la atetosis.
2.3. Otros trastornos motores
La parálisis cerebral distónica presenta con frecuencia una rigidez distónica que provoca posturas patológicas debidas
a los espasmos musculares prolongados. Estos espasmos se intensifican con los ruidos, los cambios de intensidad de la luz,
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los estímulos exteroceptivos, como al cambiar al sujeto de postura, así como los estados de tensión emocional, estos espasmos disminuyen durante la relajación y el sueño. En general, la parálisis cerebral distónica presenta:
– Una mayor afectación motora que intelectual.
– La persistencia de las RTL.
– La manipulación puede estar afectada en sujetos que tengan que utilizar los pies o la boca para escribir o pintar.
– El retraso en el lenguaje se debe a la mala articulación de la palabra, si el grado de afectación no es muy grave, los
sujetos podrán hablar hacia los 4 años de edad.
– Existen trastornos en la deglución y salivación.
– Más del 30% de los casos presentan estrabismo.
– No es frecuente la epilepsia, en caso de existir suele desaparecer en el tiempo.
3. PARÁLISIS CEREBRAL ATÁXICA
Su etiología no suele relacionarse con la hipoxia perinatal, sino con causas de carácter prenatal.
Se denomina atáxica o distaxia a la incoordinación de los movimientos voluntarios y de la postura. La distaxia se puede
manifestar en los miembros superiores mediante temblor intencional, y dismetría (apreciación incorrecta de la distancia de
los movimientos).
En los miembros inferiores se manifiesta mediante dismetría, y desequilibrio de la marcha.
Suele presentar nistagmo en los ojos, disartria (articulación imperfecta del habla) y disfemia o tartamudez.
Estos síntomas son el resultado de una disfunción cerebelosa que se completa con una hipotonía y reflejos tendinosos
de tipo pendular.
Es una forma poco frecuente de parálisis cerebral. Además de los signos cerebelosos existe déficit intelectual y alteraciones del lenguaje. Se puede apreciar dos tipos o formas clínicas principales:
– Ataxia simple o ataxia cerebelosa congénita.
– Síndrome de desequilibrio de Hagberg.
En los sujetos con problemas cerebelosos congénitos, la ataxia aparece entre el primer y segundo año de vida, y siempre está precedida por una hipotonía más o menos fuerte, aunque se mantienen la fuerza, el trofismo muscular y los reflejos
tendinosos.
3.1. Ataxia cerebelosa congénita
Es una forma clínica de la parálisis cerebral en la que predominan los signos atáxicos sobre el desequilibrio. No se relaciona con antecedentes de prematuridad y presenta un alto porcentaje de etiología desconocida.
Se inicia con hipotonía global, con retraso en las adquisiciones motoras e intelectuales. Puede existir hiperreflexia tendinosa en las primeras etapas. Aparece temblor intencional y dismetría. La sedestación está retrasada, con oscilaciones del
tronco y aumento exagerado de las reacciones de equilibrio. La marcha se consigue entre los 3 y 5 años de la vida, se aprecia un aumento de la base de sustentación (abasia) y una marcha a pequeños pasos.
El lenguaje es lento y disártrico. Los ojos presentan una motilidad saltona o «en sierra», con o sin nistagmo.
3.2. Síndrome de desequilibrio
Esta forma de parálisis cerebral atáxica presenta un predominio del desequilibrio, con gran alteración del control postural y de las reacciones compensatorias del equilibrio.
Los signos distáxicos (dismetría y temblor intencional) están presentes en la disfunción predominante por el mantenimiento postural. Presenta un desarrollo motor muy retrasado, alcanzándose la marcha hacia los 8-9 años.
Se aprecia una integración visoespacial y un sentido propio postural escaso, la somatognosia y la exteronogsia son
deficientes. El síndrome de desequilibrio se relaciona frecuentemente con el retraso mental, y casi siempre existen problemas importantes del habla, y trastornos de deglución. Es frecuente la aparición de nistagmo, estrabismo y dismetría ocular.
4. MIEMBRO INFERIOR DEL PARÁLITICO CEREBRAL
Tendremos presente el trabajo realizado por Lebarbier (1998:8-11) el cual realiza un estudio pormenorizado acerca del
miembro inferior parálitico.
4.1. Hemiplejía
El miembro inferior del hemipléjico con parálisis cerebral plantea tres problemas: una deformación del pie, un trastorno de rotación y una desigualdad de longitud del miembro inferior.
* Deformación del Pie: El pie equino es el más frecuente y la deformación puede presentar tres estadíos: equino dinámico, equino fijo y equino asociado a deformaciones osteoarticulares.
El estadio dinámico, el equino se manifiesta al andar, sobre todo rápidamente, y desaparece al detenerse.
El equino fijo aparece después del estadio dinámico, cuando el crecimiento del esqueleto de la pierna provoca una
insuficiencia de longitud. La falta de apoyo del talón no desaparece al detenerse y la flexión plantar no puede ser corregida
pasivamente.
Las deformaciones osteoarticulares pueden aparecer cuando el desequilibrio entre flexores y extensores originan una
malposición del retropié. En el hemipléjico, la deformación asociada al equino suele ser un varus.
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* Trastorno de Rotación: Se produce una rotación interna del miembro inferior afectado. Esta rotación es de cierta
importancia pero siempre menor que en el dipléjico. Cuando aparece tiene tendencia a favorecer la deformación en varus
del pie equino.
* Desigualdad de longitud del miembro inferior: No suele ser mayor a tres centímetros. No siempre se produce una
basculación de la pelvis, ya que con frecuencia es compensada por el pie equino.
4.2. Diplejía
El sujeto dipléjico presenta una flexión-aducción de las caderas, un flessum de las rodillas y una deformación variable
de los pies (equino valgus-talus), asociados a una rotación interna de los miembros inferiores. De manera más detallada
analizamos las distintas partes corporales:
* Caderas: La aducción-flexión-rotación interna es una postura muy frecuente que debe ser prevenida y corregida para
conseguir una adecuada posición sentada, verticalización, y posterior deambulación.
* Rodillas: Cuando la rodilla flexionada está compensada por unos correctos extensores de caderas y flexores de tobillo, aparece una marcha autónoma. Cuando la rodilla flexionada no está compensada, se producirán problemas de rótula o
pérdida progresiva de la deambulación. La marcha en flexión permanente puede provocar dolores de rótula o fracturas. En
general, aumenta el flessum y la pérdida progresiva de la autonomía.
* Pies: Presenta las mismas deformaciones que el hemipléjico. En el caso del pie dipléjico se destaca la postura en equino y el valgus del talón con alargamiento del borde interno del pie debido a la caída del astrágalo hacia dentro.
El pie presenta un aspecto convexo, con abducción del antepié y con frecuencia hallux valgus. Esto es debido a la aplicación de dos fuerzas opuestas: el peso del cuerpo sobre el antepié y la excesiva tracción del tríceps, responsable del equino del retropié.
BIBLIOGRAFÍA
García Fernández, J.A. (1989). Orientaciones para la Integración Escolar de los Deficientes Físicos (I). Educación e Integración Escolar del niño con Deficiencias Motóricas. Madrid: UNED.
Lebarbier, P. (1998). «Miembro inferior paralítico». En AAVV. Enciclopedia Médica Quirúrgica: Aparato Locomotor (pp.1-12).
París : Scientifiques et Médicales Elsevier.
Ríos Hernández, M.; y Otros (1998). Actividad física adaptada. El juego y los alumnos con discapacidad. Barcelona: Paidotribo.
Yelin, B. (1997). Diagnóstico temprano de la parálisis cerebral. Revista de Neurología, 25 (141): 725-727.
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