M-129 - Universidad Nacional del Nordeste

Resumen: M-129
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Estudio Clínico de Diferentes Materiales Restauradores
en Molares Temporarios con Caries Dentinarias Profundas.
Elizondo, María L. - Lucas, Gabriela Q. - Rosa, Guillermo M.
Cátedra de Odontopediatría. Facultad de Odontología. U.N.N.E.
Avenida Libertad 5450 (3400) Corrientes, Argentina.
E-mail: [email protected] - Tel 03722- 449282
ANTECEDENTES
Los tratamientos restauradores en los dientes temporarios afectados por caries constituyen una parte muy importante en
la práctica odontológica pediátrica. La presencia de caries profundas en dientes temporarios puede producir una
respuesta inflamatoria, en el tejido pulpar, de tipo reversible o irreversible, determinando el tipo de tratamiento a
realizarse. Inicialmente el proceso de caries puede estar cercano a la pulpa coronaria sin afectarla, realizándose terapias
preventivas o conservadoras que impidan el avance hacia el tejido pulpar, como ser el tratamiento pulpar indirecto (1).
El tratamiento pulpar indirecto (TPI) es un tratamiento pulpar de tipo conservador, a realizarse en piezas dentarias
temporarias y permanentes con caries dentinarias profundas, cuyo objetivo principal es preservar la vitalidad de las
piezas dentarias (2). El Manual de Referencia de la Academia de Odontología Pediátrica, lo define como un
"tratamiento consistente en la remoción incompleta de la dentina cariada a fin de evitar la exposición del tejido pulpar,
tratando el proceso de caries mediante la colocación de un material biocompatible" (3)
Matz, et al (2002) han demostrado clínica, microbiológica y radiográficamente que la remoción incompleta de la caries
en cavidades profundas y la posterior colocación de un material remineralizante produjeron excelentes resultados,
permitiendo mantener la vitalidad de la pieza dentaria (4).
Numerosos estudios publicados han demostrado resultados contradictorios con este tipo de terapia (4,5) aunque trabajos
recientes de Fuks y Farooq (5,6) han revalorizados estos tratamientos, demostrando éxitos entre un 84 a 100% en
dientes temporarios. Estudios posteriores han demostrado que los fracasos observados se debían a fallas en el sellado de
la cavidad que permitían la entrada de fluidos orales y el crecimiento bacteriano (7). Por lo tanto, gran parte del éxito de
la terapia pulpar indirecta podría depender de las propiedades y comportamiento clínico del tipo de material restaurador
a utilizarse.
En 1930 Hermann (8) introdujo el hidróxido de calcio para ser usado en las pulpotomías ampliándose su utilización,
conjuntamente con el oxido de zinc –eugenol, en el tratamiento pulpar indirecto. Estudios tanto clínicos,
bacteriológicos e histológicos han demostrado la efectividad de este material en el tratamiento pulpar directo e indirecto
tanto en dientes temporarios como permanentes (9-11).
El hidróxido de calcio, ejerce acción bacteriostática y bactericida, y conjuntamente con la alcalinidad que posee podrían
jugar un rol importante en la detención del proceso de caries. Se cree que el contenido mineral del tejido dentinario
cariado residual podría ser aumentado por el hidróxido de calcio, estimulando una leve respuesta inflamatoria asociada
a la presencia del material lo que llevaría a la formación de un puente dentinario (10,12).
Actualmente, el Fluoruro de Diamino Plata - F(NH3)2Ag – (Fluoroplat®) es ampliamente utilizado en algunos países
como Japón y Australia (13,14). Es una solución utilizada tópicamente, que inhibe la progresión de caries
produciéndose una combinación del Fluoroplat® con la hidroxiapatita del esmalte dentario reaccionando rápidamente y
formando fosfato de plata insoluble (PO4Ag3), de tal forma que el flúor actuaría sobre el esmalte formando la
flúorapatita y la Ag+ sobre las proteínas del tejido dentinario, aumentando de esta manera la resistencia a las caries (15)
y disminuyendo el riesgo de exposición pulpar en caries dentinarias profundas, permitiendo la posterior realización de
la restauración definitiva. Estudios histológicos, en molares temporarios, han demostrado la formación de un puente
dentinario reparador en molares primarios tratados con F (NH3) Ag (14).
Los ionómeros vítreos convencionales, tienen la capacidad de liberar y tomar fluoruros del medio, presentando un
coeficiente de expansión similar a la pieza dentaria, biocompatibilidad y adhesión química tanto al esmalte como a la
dentina (16). El Ketac® Molar es un ionómero vítreo convencional que posee, además, la capacidad de permitir un
sellado marginal adecuado, previniendo la entrada de bacterias a la cavidad dentaria (17).
Estudios recientes, han demostrado que además del fluoruro, el calcio y el aluminio presentes, en estos ionómero,
promoverían la remineralización dentinaria (18).
El objetivo del presente trabajo fue:
• Evaluar clínicamente el uso de diferentes materiales restauradores en caries dentinarias profundas en dientes
temporarios, mediante el uso de la terapia pulpar indirecta.
MATERIALES Y METODOS
Este estudio fue realizado en 36 niños de edades entre 5 y 7 años (tabla I), que concurrieron a la Clínica de la Cátedra de
Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la U.N.N.E.
Previa autorización por parte de los padres o tutores, a todos los niños se les realizó un examen inicial (evaluación preexperimental) el que consistió en la realización de una minuciosa historia médica y dental, seguido de un examen
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clínico y toma de radiografías bite wing estandarizadas para evaluar la proximidad de la caries a la cámara pulpar, de
acuerdo a la técnica modificada y descripta por Rosa y colaboradores (19).
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa Microsoft Excel para la recolección, conteos y análisis de
datos utilizándose la prueba de Chi2 con un nivel de significancia de p<0.05.
Tabla I. Pacientes incluidos en el estudio.
Nº DE PACIENTES
36
MUJERES
20
VARONES
16
EDAD (rango)
5-7
Criterios de inclusión establecidos:
1) Pacientes que presentaron una o más piezas dentarias con caries oclusales profundas y/o cercanas a la cámara
pulpar, pudiendo haber antecedentes de sintomatología dolorosa provocada, de corta duración.
2) Niños colaboradores y con buena conducta.
3) Niños con padres colaboradores que se hayan comprometido, en forma escrita, a participar en este estudio.
4) Niños sanos con ausencia de enfermedad sistémica que contraindique la terapia pulpar indirecta.
5) Piezas dentarias con ausencia de sintomatología clínica, que sugirieran la posibilidad de la presencia de pulpa
irreversiblemente inflamada como ser: dolor espontáneo, presencia de fístula, edema, movilidad y dolor a la
percusión.
6) Piezas dentarias con ausencia radiográfica de: reabsorción radicular fisiológica avanzada, signos de necrosis pulpar
por la presencia de zonas radiolúcidas en la furcación, engrosamiento del ligamento periodontal y/o reabsorción
radicular interna.
Las piezas dentarias seleccionadas en la evaluación pre-experimental, fueron distribuidas aleatoriamente a cada uno de
los siguientes tratamientos (tabla II):
Grupo 1: Conformado por 15 piezas dentarias a las cuales se colocó como material de terapia pulpar indirecta (TPI)
hidróxido de calcio (Dycal® L.D. Caulk Co., Division of Dentsply International Milford, Del.) Oxido de Zinc Eugenol
Reforzado (I.R.M) (Dentsply/Caulk, Milford, DE, USA)
Grupo 2: Conformado por 12 piezas dentarias a las cuales se les colocó como material de TPI Fluoruro Diamino de
Plata 38% (Fluoroplat®), obturándose la cavidad con Oxido de Zinc Eugenol Reforzado (I.R.M) (Dentsply/Caulk,
Milford, DE, USA)
Grupo 3: Conformado por 9 piezas dentarias a las cuales se les colocó como material de TPI, fluoruro de Diamino de
Plata al 38% (Fluoroplat®) obturándose con un Ionómero Vítreo convencional (Ketac® Molar de ESPE).
Grupo 4: Conformado por 12 piezas dentarias a las cuales se colocó como material de TPI un Ionómero Vítreo
convencional (Ketac® Molar de ESPE), obturándose la cavidad con el mismo material
Tabla II. Número de piezas dentarias evaluadas clínicamente durante el día 0, a los 90, 180 y 360 días, observadas en
cada tratamiento.
GRUPOS EXPERIMENTALES
Evaluación 0
(Inmediata)
NÚMERO DE PIEZAS DENTARIAS EVALUADAS
Evaluación I
Evaluación II
Evaluación III
(90 días)
(180 días)
(360 días)
GRUPO I (HC + OZE)
15
15
11
5
GRUPO II (FLUOROPLAT + OZE)
12
12
11
6
9
9
9
9
12
12
11
10
GRUPO II (FLUOROPLAT +
IONOMERO VITREO)
GRUPO IV (IONÓMERO VITREO)
Evaluación clínica de las restauraciones definitivas:
Se realizó la evaluación clínica de los grupos, siguiendo el criterio clínico para la evaluación de la integridad marginal
de acuerdo a la modificación de la metodología del U.S. Public Health Service (20), teniendo en cuenta los siguientes
criterios mutuamente excluyentes:
Alfa: A (clínicamente ideal): Cuando la restauración utilizada se mantuvo en su totalidad sin perdida de sustancia y sin
evidencia de filtración marginal.
Bravo: B (clínicamente aceptable): Cuando la restauración utilizada se eliminó parcialmente con perdida de sustancia
y evidencia de filtración marginal.
Charlie: C (clínicamente inaceptable): Cuando la restauración utilizada se eliminó totalmente con presencia de caries
recurrente.
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A su vez en todos los casos se evaluó la sintomatología de la pieza dentaria, preguntándole al paciente y a la madre/
padre y/o tutor la presencia y/o ausencia de sintomatología de la pieza dentaria restaurada, en los sucesivos controles
longitudinales, clasificando la restauración en una de dos categorías mutuamente excluyente:
Sin sintomatología: Ausencia de dolor provocado o espontáneo y/o molestias en la pieza dentaria restaurada.
Con sintomatología: Presencia de dolor provocado o espontáneo y/o molestias en la pieza dentaria restaurada.
DISCUSION DE RESULTADOS
Del total de piezas estudiadas, en general todos los grupos en las distintas evaluaciones alcanzaron un nivel
clínicamente aceptable de integridad marginal, a excepción de tres piezas dentarias del grupo 3 que fueron consideradas
inaceptables al cabo de 12 meses. Los resultados obtenidos, correspondientes a un año de evaluación de la integridad
marginal de los tratamientos restauradores se presentan en la tabla III. Al evaluarse clínicamente los materiales
restauradores a los 3 meses del estudio, se observó que el grupo 1 presento una cantidad significativamente (p<0.05)
menor de restauraciones clínicamente ideales (Alfa) con respecto a los grupos 2, 3 y 4 (tabla III).
Al comparar los resultados obtenidos dentro de cada grupo se observó que el grupo 2 disminuyó significativamente
(p<0.05) la cantidad de restauraciones clínicamente ideales (Alfa) a los 12 meses del estudio (tabla III).
Hasta el presente los cuatro grupos han demostrado, ausencia de sintomatología clínica de las piezas dentarias tratadas
(tabla IV), ha excepción de una pieza dentaria correspondiente al grupo 3 (Fluoroplat + Ionómero Vítreo) que tuvo
sintomatología a los 12 meses de evaluación.
La diferencia encontrada a los 3 meses, entre el grupo 1 y los demás, especialmente el grupo 2 (que al igual que el 1 fue
restaurados con OZE) podría ser atribuida a que se utilizó hidróxido de calcio como material de TPI, siendo un material
de bajas propiedades mecánicas, lo que podría disminuir la resistencia e integridad marginal del material de
restauración. Similares hallazgos fueron reportados por Falster et al (2), que encontraron una tendencia a un mayor éxito
clínico y radiográfico en dientes temporarios tratados mediante TPI sin hidróxido de calcio.
Podemos decir a 12 meses de evaluación que tanto Hidróxido de calcio como el Fluoroplat® son buenos materiales para
ser utilizados como base y los materiales restauradores utilizados como el OZE y el Ionómero Vítreo en el TPI, ya que
demostraron ser muy buenos materiales para ser utilizados en la práctica odontopediátrica, por ello coincidimos con
Bjorndal et al (21), que el control de la progresión de la caries, la colocación de un material estimulante para la dentina
y el correcto sellado marginal son claves para el éxito del TPI, permitiéndonos mantener la vitalidad de las piezas
dentarias temporarias con éxito, manteniendo el espacio en la arcada y la estética en el niño. Evitando de ésta manera,
según estudios realizados por Coll J. (2004), la realización de tratamientos pulpares a edades tempranas y como
consecuencia de estos, exfoliaciones tempranas de las piezas dentarias primarias (1).
Tabla III. Integridad marginal observada clínicamente durante la primera, segunda y tercera evaluación, expresada en % y Nº () de
piezas dentarias observadas en cada categoría.
GRUPO
Alfa (A)
Bravo (B)
3 meses
Charlie (CH)
TEST ChI 2
Entre Grupos
TEST ChI 2
Entre evaluaciones
1
43 (7)
53 (8)
0 (0)
*
2
100 (12)
0 (0)
0 (0)
n.s.
n.s.
†
3
78 (7)
11 (1)
11 (1)
n.s.
n.s.
4
75 (9)
25 (3)
0 (0)
n.s.
n.s.
1
55 (6)
45 (5)
0 (0)
n.s.
n.s.
2
100 (12)
0 (0)
0 (0)
n.s.
†
3
67 (6)
22 (2)
11 (1)
n.s.
n.s.
4
64 (7)
36 (4)
0 (0)
n.s.
n.s.
n.s.
6 meses
12 meses
1
60 (3)
20 (1)
20 (1)
n.s.
2
50 (3)
50 (3)
0 (0)
n.s.
†
3
56 (6)
11 (1)
33 (3)
n.s.
n.s.
10 (1)
n.s.
n.s.
60 (6)
30 (3)
4
Alfa (A)= clínicamente ideal
Bravo (B)= clínicamente aceptable
Charlie (C)= clínicamente inaceptable
*= diferencias significativas con los demás grupos (p< 0.05)
†= diferencias significativas dentro de los grupos, entre las evaluaciones (p< 0.05)
En la tabla 4 se puede observar que ninguna pieza demostró sintomatología clínica a lo largo del proceso experimental,
a excepción de una sola pieza dentaria, perteneciente al Grupo III, al cabo de un año. Esta pieza fue aquella cuya
integridad marginal fue considerada como clínicamente inaceptable.
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Tabla 4. Cantidad de piezas dentarias con sintomatología (CS) y sin sintomatología (SS), en las diferentes evaluaciones.
SINTOMATOLOGIA CLINICA DE LAS PIEZAS DENTARIAS
Evaluación 0
Evaluación I
Evaluación II
Evaluación III
(Inmediata)
(3 meses)
(6 meses)
(12 meses)
SS: 15
SS: 15
SS: 11
SS: 5
GRUPO I (HC + OZE)
CS: 0
CS: 0
CS: 0
CS: 0
SS: 12
SS:12
SS: 10
SS: 6
GRUPO II (FUOROPLAT + OZE)
GRUPO III (FUOROPLAT +
IONÓMERO VÍTREO)
GRUPO IV (IONÓMERO VÍTREO)
CS: 0
CS: 0
CS: 0
CS: 0
SS: 9
CS: 0
SS: 12
CS: 0
SS: 9
CS: 0
SS: 12
CS: 0
SS: 9
CS: 0
SS: 11
CS: 0
SS: 8
CS: 1
SS: 10
CS: 0
CONCLUSIONES.
El estudio comparativo de las variables analizadas en los grupos experimentales permitieron observar, que todos los
materiales utilizados tuvieron un comportamiento aceptable, observándose que los materiales restauradores utilizados
como el OZE y el Ionómero Vítreo en la terapia pulpar indirecta, demostraron ser muy buenos materiales para ser
utilizados en la práctica odontopediátrica .
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