Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2013 - Mayo Comentarios

Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías
2013 - Mayo
Comentarios
Queridos amigos, les recuerdo que a partir del mes de abril las respuestas correctas, tal como hicimos en
CADAE10 y CADAE12 van a estar colgadas recién a partir del mes siguiente, junto con las preguntas del nuevo mes.
Durante mayo/2013 van a estar colgadas las respuestas del mes de abril (Respuestas_del_mes_anterior) junto con el
artículo del mes (Articulo_del_mes) y las preguntas correspondientes (Preguntas_del_mes)
Desde abril en adelante estos tres archivos los pueden bajar tanto desde las siguientes direcciones:
https://dl.dropbox.com/u/74089138/H/Respuestas_del_mes_anterior.doc
https://dl.dropboxusercontent.com/u/74089138/H/Respuestas_del_mes_anterior.doc
https://dl.dropbox.com/u/74089138/H/Articulo_del_mes.pdf
https://dl.dropboxusercontent.com/u/74089138/H/Articulo_del_mes.pdf
https://dl.dropbox.com/u/74089138/H/Preguntas_del_mes.doc
https://dl.dropboxusercontent.com/u/74089138/H/Preguntas_del_mes.doc
como desde la sección Subcomisiones/Eritropatías de la página WEB de la SAH, de acceso restringido, por lo que hay
que recordar el nombre de usuario y la clave.
Estos archivos van a estar colgados en estos sitios hasta el 31 de mayo, y el 1º de junio serán reemplazados por los del
mes de junio junto con las respuestas correspondientes al artículo del mes de mayo.
Por cualquier comentario o consulta enviar mail a [email protected] encabezando "Asunto" con la sigla
CADAE. Lo mismo si quieren recibir algún artículo anterior de este curso, aunque éstos, los de diciembre/12 a la fecha,
están todos colgados en la página WEB de la SAH.
El artículo de este mes describe en detalle la técnica de dosaje de vitamina B 12 por quimioluminiscencia con unión
competitiva. Como el método no es del todo fácil de entender, sobre todo para los médicos, se me ocurrió hacer la
siguiente comparación con la número 12 a modo de ejemplo:
En una sala tengo 100 butacas (= moléculas de factor intrínseco). Fuera de la sala, esperando para entrar, tengo a 100
hinchas de River (= moléculas de B12 marcada) y una cantidad no determinada de hinchas de Boca (= moléculas de
B12 de la muestra). Como nadie se conoce entre sí los hinchas de uno y otro bando están homogéneamente
entremezclados. Cuando abro la puerta de la sala los hinchas comienzan a entrar y a sentarse en las butacas. A los que
no consiguieron asiento los hago salir de la sala, cierro la puerta y comienzo la proyección de un video en que se ve un
gol de media cancha que River le hace a Boca. Los decibeles (= quimioluminiscencia) del grito de ¡Gol! de los hinchas de
River va a ser directamente proporcional a la cantidad de hinchas de River que hayan conseguido asiento e
inversamente proporcional a la cantidad de hinchas de Boca. Como puedo calcular (por los decibeles) la cantidad de
hinchas de River que hay en la sala y sé la cantidad de butacas de la sala y la cantidad de hinchas de River que había
antes de entrar, puedo deducir la cantidad de hinchas de Boca que había antes de entrar. Sólo tengo que tener cuidado
de que no se infiltre ningún integrante de la barra brava (= anticuerpo anti factor intrínseco) que pueda romper alguna
butaca (= factor intrínseco) y distorsionar el resultado.
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2013 - Mayo
Preguntas
Artículo: Oberley MJ, Yang DT. Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia. Am J Hematol. 2013
Feb 20. PMID: 23423840.
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Cobalaminopenia, insuficiencia renal, hipovolemia y patología neurodegenerativa son todas causas responsables
tanto de hiperhomocisteinemia como de hipermetilmalonemia.
b) El dosaje de holotranscobalamina es más predictivo de respuesta al tratamiento con cobalamina en pacientes con
deficiencia clínica de cobalamina que el dosaje de cobalamina sérica.
c) Las proteasas y los ácidos gástricos son necesarios para liberar la cobalamina de la haptocorrina salival a la que
viene unida cuando llega al estómago.
d) En la prueba de dosaje de la cobalamina sérica por el método de quimioluminiscencia de unión competitiva hay una
competencia entre la cobalamina del paciente y la cobalamina marcada por su unión al ligando quimioluminiscente.
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) En ausencia de cobalamina la uracil-glicosilasa es incapaz de escindir los residuos dUTP de las cadenas de ADN
recién fabricadas.
b) Algunos medicamentos como la neomicina o la metformina interfieren la liberación del factor intrínseco de las células
parietales gástricas.
c) El resultado de un dosaje de cobalamina sérica por el método de quimioluminiscencia de unión competitiva puede
ser más preciso en un paciente con cobalaminopenia por falta de separación de las proteínas que en un paciente
con anemia perniciosa si no se toman recaudos para desnaturalizar los anticuerpos de la muestra.
d) La holotranscobalamina representa al conjunto de transcobalamina I y de transcobalamina II.
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La cobalamina es un factor esencial para la conversión de homocisteína en metionina a nivel mitocondrial.
b) Dado que el cuadro clínico de anemia megaloblástica tarda 2-5 años en instalarse luego de iniciada una dieta
carente de productos de origen animal, frente a un paciente con anemia megaloblástica de rápida instalación
corresponde sospechar otras causas de carencia de cobalamina, como por ejemplo anemia perniciosa, insuficiencia
pancreática endógena, drogas, etc.
c) Todo paciente con cobalaminopenia (deficiencia de cobalamina) debe ser medicado con cobalamina.
d) El dosaje de homocisteína sérica es tan específico como el dosaje de ácido metilmalónico sérico para el diagnóstico
de cobalaminopenia, pero es menos sensible.
4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La mayoría de los casos de anemia megaloblástica debidos a deficiencia de transcobalamina son debidos a una
deficiencia de transcobalamina I, ya que ésta transporta el 70-90 % de la cobalamina sérica.
b) El autor postula que la fragmentación del ADN nuclear es el mecanismo bioquímico responsable del patrón abierto
(parecido a un cedazo) de la cromatina nuclear y del asincronismo madurativo núcleo-citoplasmático.
c) Si se considera como hipocobalaminémico a todo paciente con concentración sérica de cobalamina menor de 200
pg/mL, sólo nueve de cada diez hipocobalabinémicos van a ser realmente cobalaminopénicos (deficientes en
cobalamina).
d) La presencia de neutrófilos en cayado gigantes en sangre periférica es característica de anemia megaloblástica.
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Respuestas
Artículo: Oberley MJ, Yang DT. Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia. Am J Hematol. 2013
Feb 20. PMID: 23423840.
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Cobalaminopenia, insuficiencia renal, hipovolemia y patología neurodegenerativa son todas causas responsables
tanto de hiperhomocisteinemia como de hipermetilmalonemia. Correcto De todos modos la hiperhomocisteinemia es
menos específica de cobalaminopenia que la hipermetilmalonemia, ya que también puede estar presente en caso
de folatopenia, hipotiroidismo, psoriasis, neoplasia o uso de ciertos medicamentos: metotrexato, teofilina, fenitoína,
hidroclorotiazida y levodopa (Tabla I y 4-1.3).
b) El dosaje de holotranscobalamina es más predictivo de respuesta al tratamiento con cobalamina en pacientes con
deficiencia clínica de cobalamina que el dosaje de cobalamina sérica. Incorrecto El trabajo publicado en 2006 en
Haematologica concluyó que ni el dosaje de holotranscobalamina, ni de homocisteína ni de ácido metilmalónico era
tan predictivos de respuesta al tratamiento con cobalamina (hidroxocobalamina o cianocobalamina) en pacientes
con deficiencia clínica de cobalamina como el dosaje de cobalamina sérica (4-2.3).
c) Las proteasas y los ácidos gástricos son necesarios para liberar la cobalamina de la haptocorrina salival a la que
viene unida cuando llega al estómago. Incorrecto Las proteasas y los ácidos gástricos son necesarios para liberar a
nivel gástrico la cobalamina de las proteínas a las cuales viene unida en los alimentos de origen animal (recordar
que la cobalamina no es sintetizada por los vegetales). La cobalamina ahora libre se une a la haptocorrina salival y
el complejo haptocorrina-cobalamina viaja unido hasta que, a nivel del yeyuno proximal, la haptocorrina es digerida
y la cobalamina, nuevamente libre, pasa a unirse al factor intrínseco (2-1.3).
d) En la prueba de dosaje de la cobalamina sérica por el método de quimioluminiscencia de unión competitiva hay una
competencia entre la cobalamina del paciente y la cobalamina marcada por su unión al ligando quimioluminiscente.
Incorrecto La competencia entre la cobalamina del paciente y la cobalamina marcada es por su unión a una
cantidad limitada factor intrínseco. El conjugado, que se va a volver quimioluminiscente con el agregado del
sustrato, simplemente se une a la cobalamina marcada, no a la cobalamina del paciente (3-1.2).
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) En ausencia de cobalamina la uracil-glicosilasa es incapaz de escindir los residuos dUTP de las cadenas de ADN
recién fabricadas. Incorrecto La uracil-glicosilasa cumple normalmente su función de escindir los residuos dUTP de
las cadenas de ADN recién fabricadas, sólo que por la deficiencia de metilen-tetrahidrofolato (consecuencia de la
falta de ingreso del metil-tetrahidrofólico a la célula por ausencia de cobalamina que actúe como receptora del grupo
metilo) no hay disponibilidad de grupos metilen para la conversión de dUMP a dTMP, con la consiguiente carencia
de dTTP para incorporarse al ADN en reemplazo del dUTP escindido, por lo que el ADN se fragmenta (1-2.6).
b) Algunos medicamentos como la neomicina o la metformina interfieren la liberación del factor intrínseco de las células
parietales gástricas. Incorrecto La neomicina o la metformina pueden bloquear la absorción de los complejos
cobalamina-factor intrínseco a nivel del ileon terminal, mientras que los bloqueantes H2 pueden interferir la
liberación del factor intrínseco de las células parietales gástricas (2-1.8).
c) El resultado de un dosaje de cobalamina sérica por el método de quimioluminiscencia de unión competitiva puede
ser más preciso en un paciente con cobalaminopenia por falta de separación de las proteínas que en un paciente
con anemia perniciosa si no se toman recaudos para desnaturalizar los anticuerpos de la muestra. Correcto La
cantidad de factor intrínseco purificado que se va a usar en el dosaje de cobalamina sérica por el método de
quimioluminiscencia de unión competitiva tiene que ser conocido para poder realizar los cálculos. En un paciente
con anemia perniciosa la presencia de anticuerpos bloqueantes anti factor intrínseco puede interferir con la unión de
las cobalaminas (tanto de la marcada como la del paciente) al factor intrínseco, falseando los resultados, por lo que
es necesario un paso previo que desnaturalice esos anticuerpos. En el caso de un paciente con deficiencia de
cobalamina por falta de separación de las proteínas no existen anticuerpos bloqueantes anti factor intrínseco por lo
que el dosaje de cobalamina no se va a ver distorsionado si no se hace el paso previo de desnaturalización de los
anticuerpos (3-1.5).
d) La holotranscobalamina representa al conjunto de transcobalamina I y de transcobalamina II. Incorrecto La
holotranscobalamina representa al conjunto de transcobalamina II y cobalamina (2-1.4). Su equivalente en el
metabolismo del hierro sería la transferrina diférrica (apotransferrina más dos átomos de hierro).
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La cobalamina es un factor esencial para la conversión de homocisteína en metionina a nivel mitocondrial. Incorrecto
La cobalamina tiene dos formas metabólicamente activas, la metilcobalamina y la adenosilcobalamina (mientras que
las formas farmacéuticas son la hidroxocobalamina y la cianocobalamina). La metilcobalamina es necesaria para la
conversión de homocisteína en metionina a nivel citoplasmático, mientras que la adenosilcobalamina es necesaria
para la conversión de la metilmalonil-coenzima A en succinil-coenzima A a nivel mitocondrial (1-2.1).
b) Dado que el cuadro clínico de anemia megaloblástica tarda 2-5 años en instalarse luego de iniciada una dieta
carente de productos de origen animal, frente a un paciente con anemia megaloblástica de rápida instalación
corresponde sospechar otras causas de carencia de cobalamina, como por ejemplo anemia perniciosa, insuficiencia
pancreática endógena, drogas, etc. Incorrecto Esos 2-5 años que tarda en instalarse clínicamente una anemia
megaloblástica a partir de que un paciente inicia una dieta carente de productos de origen animal (la cobalamina no
es sintetizada por las plantas), adquiere anticuerpos anti factor intrínseco o insuficiencia pancreática o comienza la
ingesta de ciertas drogas (bloqueantes H2, neomicina, metformina, etc.) es un intervalo de cobalaminopenia latente
(equivalente a la ferropenia latente), sin disminución de los valores hematimétricos ni manifestaciones clínicas (21.7). En 1994 Carmel clasificó la cobalaminopenia en tres estadíos: preclínico (con disminución de la cobalamina
sérica, aumento de la homocisteína y del ácido metilmalónico y alteración de la prueba de deoxiuridina), subclínico
(con megaloblastosis y alteraciones electrofisiológicas a nivel neurológico) y clínico (con anemia megaloblástica y
neuropatía).
c) Todo paciente con cobalaminopenia (deficiencia de cobalamina) debe ser medicado con cobalamina. Correcto El
cuadro clínico de la cobalaminopenia incluye tanto la anemia megaloblástica (siempre totalmente reversible con
cobalaminoterapia, por más avanzado que esté el cuadro) como patología neuropsiquiátrica (degeneración
combinada posterolateral subaguda, ataxia, alteraciones cognitivas, etc., que puede ser irreversible), por lo que la
cobalaminopenia siempre debe ser corregida, aún en estadío preclínico o subclínico porque la patología neurológica
puede preceder a la hematológica o incluso ser su única manifestación (1-2.9 y 2-1.1).
d) El dosaje de homocisteína sérica es tan específico como el dosaje de ácido metilmalónico sérico para el diagnóstico
de cobalaminopenia, pero es menos sensible. Incorrecto Al revés, el dosaje de homocisteína sérica es tan sensible
como el de ácido metilmalónico para el diagnóstico de cobalaminopenia pero es menos específico, ya que también
puede estar elevado en caso de folatopenia, hipotiroidismo, psoriasis, neoplasia o uso de ciertos medicamentos:
metotrexato, teofilina, fenitoína, hidroclorotiazida y levodopa (4-1.4).
4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La mayoría de los casos de anemia megaloblástica debidos a deficiencia de transcobalamina son debidos a una
deficiencia de transcobalamina I, ya que ésta transporta el 70-90 % de la cobalamina sérica. Incorrecto El 70-90 %
de la cobalamina sérica va unida a la transcobalamina I, pero la transcobalamina I no es capaz de entregar la
cobalamina a las células. Su función exacta se desconoce. Sólo el 10-30 % de la cobalamina sérica va unida a la
transcobalamina II, constituyendo la holotranscobalamina. Los complejos transcobalamina II-cobalamina
(holotranscobalamina) se unen a receptores específicos en la membrana celular y son ingresados al citoplasma vía
endocitosis (2-1.5).
b) El autor postula que la fragmentación del ADN nuclear es el mecanismo bioquímico responsable del patrón abierto
(parecido a un cedazo) de la cromatina nuclear y del asincronismo madurativo núcleo-citoplasmático. Correcto Esta
fragmentación se produce por la carencia de dTTP para reemplazar al dUTP que ha sido escindido del ADN recién
nacido por la uracil-glicosilasa (1-2.8).
c) Si se considera como hipocobalaminémico a todo paciente con concentración sérica de cobalamina menor de 200
pg/mL, sólo nueve de cada diez hipocobalabinémicos van a ser realmente cobalaminopénicos (deficientes en
cobalamina). Incorrecto Con el nivel de corte de la concentración sérica de cobalamina en 200 pg/mL un 30 % de
pacientes ancianos sin evidencia clínica ni metabólica de cobalaminopenia van a ser clasificados como
hipocobalaminémicos (3-1.8) y posiblemente sean medicados con hidroxicobalamina o cianocobalamina sin estricta
necesidad, pero si se establece un nivel de corte más elevado muchos pacientes con cobalaminopenia preclínica o
subclínica no van a ser detectados, lo cual es más grave, ya que necesitan ser medicados.
d) La presencia de neutrófilos en cayado gigantes en sangre periférica es característica de anemia megaloblástica.
Incorrecto La presencia de neutrófilos en cayado gigantes es una característica muy llamativa del sector mieloide de
la médula ósea de los pacientes con anemia megaloblástica (1-1.8). En sangre periférica la alteración más
significativa de los neutrófilos es la hipersegmentación (un neutrófilo con 6 o más lóbulos, 5 % de los neutrófilos con
5 o más lóbulos o menos de un 20 % de neutrófilos con dos o menos lóbulos).