desbridamiento.

LIMPIEZA Y
DESBRIDAMIENTO.
“...bases del abordaje
inicial…”
Escuela de verano
CUENCA. Junio 2009
Fernando García.
Manuel Gago
Pablo López
Enfermeros.
G
g
Considere todos los
objetivos de cuidado
Valoración integral:
- Paciente/usuario
- Lesión
- Entorno de cuidados
• ¿Tiene el paciente alguna posibilidad-probabilidad de
cicatrizar su herida?
• ¿Puedes poner o modificar el tratamiento?
• ¿Cuáles son los factores que
•
impiden la cicatrización?
1.VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
Historia y examen físico completos:
- Factores de riesgo.
- Enfermedades y tratamientos.
- Edad.
- Hábitos e higiene.
- Valoración nutricional.
- Valoración psicosocial.
2. VALORACIÓN DE LA LESIÓN
Debería incluir al menos:
- Localización.
- Exudado/tipo.
- Clasificación-estadiaje.
- Dolor.
- Dimensiones.
- Signos de infección.
- Tunelizaciones, …
- Antigüedad lesión.
- Tipo/s de tejido/s.
- Curso-evolución.
- Piel perilesional.
.
VALORACIÓN DE LA LESIÓN
Es importante:
- Consensuar parámetros.
- Valorar y registrar al menos 1 vez/semana.
TRATAMIENTO.
CUIDADOS GENERALES
Prevención de nuevas lesiones:
- Mayor riesgo de nuevas lesiones.
- Insistir en medidas de prevención.
Se define como la interrupci
ón o falta de
interrupción
continuidad de la piel, a consecuencia
de una agresi
ón, por la energ
ía
agresión,
energía
mec
ánica.
mecánica.
G
oo
Es un fenómeno natural.
oo
Herida aguda
oo
En las Upp, las células epiteliales tienen una migración
muy limitada en la zona contigua al borde de la herida.
oo
Las tasas de crecimiento alcanzan entre un 2% y un 7%,
en piel sana el crecimiento es de un 80%.
Herida crónica.
G
EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN
Complejo conjunto de mecanismos
fisiológicos, que pone en marcha el
organismo para la reconstrucción de
los tejidos dañados.
ESTE PROCESO EN HERIDAS
CRÓNICAS SE PUEDE
PROLONGAR DURANTE LARGOS
PERÍODOS DE TIEMPO, SEMANAS
O MESES INCLUSO AÑOS.
Inflamación
Coagulación
Destrucción
HERIDAS CRONICAS
EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN
Cierre por 1a intención
CICATRIZACIÓN POR 1ª
INTENCIÓN
Procede a la aproximación de
los bordes de la herida
mediante sutura o fijación.
Cierre por 2a intención
CICATRIZACIÓN POR
2ª INTENCIÓN
Lesiones profundas con
extensión de tejido dañado
muy grande para aproximar los
bordes.
EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN
Cierre por 3ª
intención
Cierre primario
diferido
CICATRIZACIÓN POR 3ª INTENCIÓN
PROCEDE A LA APROXIMACIÓN DE LOS
BORDES DE LA HERIDA MEDIANTE SUTURA
O FIJACIÓN ,POSTERIORMENTE A UN CIERRE
POR SEGUNDA INTENCIÓN.
Epitelización ? Días.
HERIDAS
AGUDAS
Desb. de forma natural.
HERIDAS CRÓNICAS
Desb. natural insuficiente.
Precisa de desbridamiento
externo.
Tiempo determinado.
Desbridaje de
mantenimiento.
3-5 días
Inflam
Granulación
21 días
Maduración
Engloba a:
9 Tejido necrótico.
9 El exceso de exudado.
9 Los elevados niveles de bacterias.
Falanga, 2001
Responsables del mal olor
ƒ
Tejido de color negro o marrón oscuro.
ƒ
Escara, a una placa definida, generalmente de color parduzco
o negro, espesa, sólida, seca, de textura correosa que
aumenta en dureza conforme se va desecando.
ƒ
Los esfacelos son restos de material fibrinoso de color
amarillo-verdoso o blanco-grisáceo, muy
difíciles de retirar por su consistencia blanda.
Tejido necrótico
Tejido subcutáneo
Tejido esfacelar
Capsula
articular
y esta…?
Tejido subcutáneo
Tejido necrótico
‘La preparación del lecho de la herida es en esencia el
tratamiento de una herida orientado hacia la aceleración
de la cicatrización endógena, así como para facilitar la
efectividad de otras medidas terapéuticas”
Adaptado de Falanga (2001)
Retirar las barreras que impiden la cicatrización e
iniciar el proceso de reparación
Harding, Keith 2003
Desbridamiento
is
s
o
cr
Ne
Reducir carga bacteriana
Barreras
Bacterias
Ex
ud
ad
o
Gestión del exudado
T
€
Control del tejido no viable=
€
Control de la inflamación y de la infección=
€
Control del exudado=
€
Estimulación de los bordes epiteliales=
I
M
E
Terminos propuestos por la EWMA
“El principio general del cuidado de
una UPP es interferir lo menos
posible.”
La presencia de tejido desvitalizado y
mortificado es sinónimo de obstáculo
para el proceso normal de
cicatrización, además de servir de
fuente de
proliferación bacteriana.
G
Productos con capacidad de eliminar residuos o sustancias de
deshecho en la piel sana o heridas, mediante sistemas ffísicos
ísicos y/o
qu
ímicos.
químicos.
Agua Purificada
· 0.1 % Undecilenamidopropil betaína.
· 0.1 % Polihexanida.
Lavado de heridas, capacidad de limpieza y descontaminación de la
superficie tisular incluso en superficies de difícil acceso, como
rágades, grietas o heridas profundas.
Valenzuela, AR; Perucho, NS. Efectividade de um gel de polihexanida al 0,1%.ROL Enfermería,, v. 321, n. 4, 2008
-
Favorece la limpieza de la herida com esfacelos.
-
Favorece el control bacteriano y reduce los biofilm presentes en
el lecho de la herida.
-
Estimula la granulación, favorece la cicatrización, ya que no es
tóxico sobre el tejido nuevo.
Beneficia la cicatrización al disminuir el tiempo de curación
total.
Aumenta la calidade de vida al controlar dolor, olor y estado
del tejido perilesional..
-
-
Un producto limpiador
¿tiene capacidad para reducir la carga
bacteriana?
Los productos limpiadores
introducidos
¿van a sustituir al suero fisiológico y/ H2O?
DESBRIDAMIENTO.
Conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos),dirigidos a la
retirada de tejidos necróticos, exudados, colecciones serosas o
purulentas y/o cuerpos extraños asociados.
es decir, todos los tejidos y
materiales no viables presentes
en lecho de la herida.
G
“La retirada de tejido desvitalizado o contaminado de o
cerca de una lesión traumática o infectada, hasta que
quede expuesto el tejido sano: puede asimismo incluir la
retirada de material extraño que ha sido embebido por la
propia herida”
Dorland’s Electronic Medical Dictionary (1998)
“La retirada de material muerto o extraño justo sobre la
capa de tejido viable”
Poston (1996)
“Aceptado generalmente es que el desbridamiento de
heridas es importante y si se acelera mejorarán
los resultados en su cicatrización”
Steed et al (1996)
“el tejido necrótico y desvitalizado puede ser el
centro de proliferación bacteriana”
NICE (2001)
“el desbridamiento no debe verse como un elemento aislado sino
como uno más de los que componen
la curación de heridas”
Fowler & Van Rijswijk (1995)
“el desbridamiento es el elemento clave para la Preparación del
Lecho de la Herida PLH”
Falanga (2000)
Documento Técnico nº IX del
GNEAUPP
CONSENTIMIENTO INFORMADO
“Y ahora usted en cinco minutos, tiene que
decidir sobre algo que en veinte años todavía
los médicos no tenemos claro”.
(Gregory House)
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO NO ES…
a
i
u
q
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n
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U
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO NO ES…
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pe
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO NO ES…
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ó
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c
c
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o
c
a
n
U
Cómo se utilice…
Cómo se redacte…
Cómo se explique…
Cómo se comparta…
DESBRIDAMIENTO
Imprescindible para:
• Eliminar sustrato para microorganismos.
• Reducir carga bacteriana.
• Facilitar la curación.
• Desenmascarar exudado-abscesos.
• Evaluación la profundidad y estadio.
• Detener pérdida de proteínas.
• Controlar el olor.
Documento IX GNEAUPP
Objetivos globales del cuidado del paciente.
1.
y
Valoración integral:
3
3
3
3
Situación de salud.
Posibilidades de curación.
Expectativas de vida.
Problemas y beneficios.
Consideraciones especiales en
pacientes en situación terminal.
2.
Control del dolor
- Las heridas crónicas son dolorosas, salvo escasas
excepciones.
- Este dolor puede verse aumentado por los métodos
de desbridamiento:
9
Evitar , controlar y minimizar el dolor
asociado, antes y durante el procedimiento.
9 Debe considerarse la necesidad de pauta
analgésica y/o anestesia local.
3.
Vascularización del área lesional.
9
Si no se conoce la etiología de la lesión, es necesario
realizar una valoración vascular, por medios clínicos
(pulsos, color, temperatura,…) y/o instrumentales,
según sea necesario.
4.
Áreas anatómicas de especial atención.
y
Determinadas localizaciones como la cara,
manos, dedos, genitales, mamas, mucosas,
tendones expuestos y cápsulas articulares,
precisan de un especial cuidado a la hora de
seleccionar el método de desbridamiento.
5.
Localización especial de los talones.
y
y
Las Upp en talones con necrosis seca sin edema,
eritema, fluctuación o drenaje, puede no ser
necesario su desbridamiento inmediato. Debe
someterse a vigilancia continua.
Si en algún momento aparecen los signos
anteriormente descritos iniciar el desbridamiento.
Esta es una excepción a la recomendación de que
toda escara deber ser desbridada.
6.
Gestión de riesgos.
9
Valorar el riesgo-beneficio antes de decidir
desbridar o no desbridar y de seleccionar un
método u otro de desbridamiento.
1. Rapidez en la eliminación del tejido desvitalizado.
2. Presencia de carga bacteriana. (Infección / Colonización crítica)
3. Características del tejido a desbridar, así como de la piel
perilesional.
4. Profundidad y localización del tejido necrótico o desvitalizado.
5. Porcentaje del tejido desvitalizado.
6. Cantidad de exudado.
7. Dolor.
8. Alteraciones de la coagulación.
9. Selectividad del método de desbridamiento a los tejidos.
10. Coste del procedimiento.
1.
1.
Quirúrgico.
Quirúrgico.
2.
2.
Cortante.
Cortante.
3.
3.
Químico
Químico oo enzimático.
enzimático.
4.
4.
Autolítico.
Autolítico.
5.
5.
Osmótico.
Osmótico.
6.
6.
Mecánico.
Mecánico.
7.
7.
Biológico.
Biológico.
8.
8.
Ultrasonidos.
Ultrasonidos.
9.
9.
Láser.
Láser.
G
QUIRÚRGICO.
RGICO
•Consentimiento informado
•Quirófano.
•Cirujano.
•No selectivo.
•Una sola sesión.
•Técnica cruenta (analgesia y/o anestesia)
•Posible sangrado
•Coste elevado
•Hidrocirugía con vacío por chorro de agua
G
Rhoads DD, Wolcott RD, Percival SL. JWC, 2008
€ Desbridamiento
= fundamental
• Evidencia A
€ Pero
por si solo no es suficiente:
• Combinación de tratamientos
Wolcott RD., Rhoads DD. JWC, 2008
1.
1.
Quirúrgico.
Quirúrgico.
2.
2.
Cortante.
Cortante.
3.
3.
Químico
Químico oo enzimático.
enzimático.
4.
4.
Autolítico.
Autolítico.
5.
5.
Osmótico.
Osmótico.
6.
6.
Mecánico.
Mecánico.
7.
7.
Biológico.
Biológico.
G
CORTANTE.
CORTANTE
•
•
•
•
•
•
El mas rápido, nunca va solo.
Material estéril.
Por planos y por sesiones (50%).
Central y lateral.
Si hemorragia apósito seco 8 a 24h.
Dolor: Lidocaina gel 2-5%.
G
CORTANTE
CORTANTE
• Conocimientos anatomofisiológicos.
• Identificar tejido viable.
• Instrumental e iluminación adecuados.
• Explicar procedimiento y consentimiento informado.
• Control dolor / incomodidad,antes,durante y después.
• Prever posibles complicaciones.
• Reconocer limitaciones propias y cuándo derivar.
• Planificar técnicas de desbridamiento secundario.
En una sola sesión
Por planos
24-7-01
27-7-01
CORTANTE
Conocimientos anatómicos básicos
Ante la duda… ¡¡ABSTENERSE¡¡
1.
1.
Quirúrgico.
Quirúrgico.
2.
2.
Cortante.
Cortante.
3.
3.
Químico
Químico oo enzimático.
enzimático.
4.
4.
Autolítico.
Autolítico.
5.
5.
Osmótico.
Osmótico.
6.
6.
Mecánico.
Mecánico.
7.
7.
Biológico.
Biológico.
G
ENZIMÁTICO.
TICO
9 Colagenasa (endopeptidasa).
9 Tripsina y quimiotripsina (exopeptidasas).
9 Papaina.
Selectiva.
Precisa de humedad.
Más coste-efectivo que
autolítico y mecánico.
Combinable.
Menos tiempo que el autolítico.
Más tiempo que el cortante.
SE NEUTRALIZA CON:
jabones, metales pesados y
algunos antisépticos.
Favorece desbridamiento y
crecimiento tj. Granulación.
; En necrosis húmedas
; En necrosis secas:
- Cortes paralelos.
- Instilación bajo placa.
r
a
l
zc tico
e
m tolí
e
ed +au
u
p ico
e
S
t
á
m
i
z
en
Se inyecta por debajo de la
placa necrótica
Iruxol+Hidrogel
A los dos días de lo anterior
Se hace d. cortante
Se procede a d. autolítico
1.
1.
Quirúrgico.
Quirúrgico.
2.
2.
Cortante.
Cortante.
3.
3.
Químico
Químico oo enzimático.
enzimático.
4.
4.
Autolítico.
Autolítico.
5.
5.
Osmótico.
Osmótico.
6.
6.
Mecánico.
Mecánico.
7.
7.
Biológico.
Biológico.
G
AUTOLÍTICO.
••
••
••
••
Necesita m
ás de 24h.
más
Productos basados CAH.
Acci
ón hidratante m
áxima.
Acción
máxima.
Sistema conservador, menos agresivo para el lecho de la
herida y la piel perilesional.
••
••
••
••
••
Bien aceptado.
No precisa de habilidades cl
ínicas.
clínicas.
Acci
ón m
ás lenta.
Acción
más
El uso inadecuado puede producir maceraci
ón.
maceración.
Junto a la terapia larval es el m
étodo del que m
ás
método
más
evidencia existe frente a la gasa seca.
G
Todos los productos de CAH.
; Hidrogeles:
- Cortes paralelos.
- Instilación bajo placa.
1.
1.
Quirúrgico.
Quirúrgico.
2.
2.
Cortante.
Cortante.
3.
3.
Químico
Químico oo enzimático.
enzimático.
4.
4.
Autolítico.
Autolítico.
5.
5.
Osmótico.
Osmótico.
6.
6.
Mecánico.
Mecánico.
7.
7.
Biológico.
Biológico.
G
OSMÓTICO.
•Intercambio de fluidos = osmosis
•Método selectivo
•Cambio apósitos c/ 12-24h.
Los apósitos de poliacrilato también
constituyen una excelente opción de
desbridamiento
1.
1.
Quirúrgico.
2.
2.
Cortante.
3.
3.
Químico o enzimático.
4.
4.
Autolítico.
5.
5.
Osmótico.
6.
6.
Mecánico.
7.
7.
Biológico.
G
MECÁNICO.
En desuso, disponemos de técnicas y productos menos dolorosos
que respetan más el tejido neoformado.
Abrasión mecánica.
Irrigación continua a presión.
Baño en remolino.
Apósitos humedecidos.
G
MECÁNICO.
• Wet to dry (gasas)
• Irrigación
• Remolino-torbellino
• I. continua
• Raspado
•…
MECÁNICO
• Wet to dry (gasas)
• Irrigación
• Remolino-torbellino
• I. continua
• Raspado
•…
MECÁNICO
Hidrocirugía.
MECÁNICO
Hidrocirugía con vacío por chorro de
agua.
MECÁNICO
Hidrocirugía con vacío por chorro de agua.
Sonoca®
G
y
Enzimático + hidrocelulares.
y
Enzimático+ hidrogel.
y
Enzimático + hidrogel + hidrocelular .
y
Hidrogel + hidrocelular.
y
Desbridamiento cortante + ...
y
Hidrofibra/alginatos: heridas muy exudativas.
G
CORTANTE
+
ENZIMÁTICO
ENZIMÁTICO
+
AUTOLÍTICO
1.
1.
Quirúrgico.
2.
2.
Cortante.
3.
3.
Químico o enzimático.
4.
4.
Autolítico.
5.
5.
Osmótico.
6.
6.
Mecánico.
1.
1.
Biológico.
G
La infestación oportunista de las heridas de guerra ha sido
observada a través de la historia.
€
Ambroise Paré (1509-1590), cirujano en jefe de Carlos IX
y de Enrique III, reportó que durante la batalla de San
Quintín (1557) las larvas frecuentemente infectaban heridas
supurantes.
€
El cirujano en jefe de Napoleón, el Barón Dominic Larrey,
indicó que las larvas prevenían el desarrollo de infecciones
y aceleraban la cicatrización.
BIOLÓGICO.
La larva se nutre del tejido desvitalizado
y produce una enzima proteolítica capaz
de degradar y disolver el tejido necrótico.
Lucilia sericata
G
3
3
3
3
El factor ¡Qué Asco!
Las larvas tienen corta vida.
Posibilidad de escapadas.
Poca disponibilidad.
Lucilia sericata, mosca
común verde
Utilizada para la
producción de LarvE
© BRU
© BRU
€
€
Las larvas son fábricas químicas vivas.
Producen una mezcla de enzimas proteolíticas que
rompen el tejido en un día de eclosión.
(Casu, Eisemann, Vuocolo & Tellam 1996)
€
También se ha indicado que las larvas matan o al
menos evitan la multiplicación de microorganismos
dentro de los márgenes de la herida
(Thomas y Jones 1999)
Cavidad bucal de Lucilia sericata
Mecanísmo de alimentación
Las larvas, contrariamente a lo que la gente piensa,
no tienen dientes, y por lo tanto no pueden
masticar el tejido.
Se alimentan principalmente por un proceso de
digestión extracorporea mediante la secreción de
colagenasas
y
tripsinas
como
la
quimiotripsaina, enzimas que tranforman el
tejido necrótico en una sustancia semilíquida que
estas “criaturillas”pueden ingerir.
© BRU
Las larvas matan o inhiben el crecimiento de bacterias en
las heridas mediante al menos tres mecanismos de acción
diferentes:
Producción de un agente anitmicrobiano natural
Cambio del pH de la herida de 8 a 8.5 (básico) por la
excreción de amonio, un inhibidor bacteriano
€ Ingestión de bacterias vivas que seguidamente mueren en el
proceso de digestión
€
€
MONARCH LABS
WHAT’S “NEW” IN WOUND TREATMENT
• Costo: Lesión de 15 x 10 cm. = 2 frascos
600 larvas = 480 €
NOTE: In the United States, Medical Maggots™ are regulated by the
Food and Drug Administration as a prescription only medical device
used in the care and treatment of wounds. They can not be released
without a prescription or an order to do so by an appropriately licensed
health care provider
Monarch Labs is the exclusive supplier of Medical MaggotsTM
(disinfected Phaenicia sericata larvae) for maggot debridement therapy
MONARCH LABS
WHAT’S “NEW” IN WOUND TREATMENT
© BRU
© BRU
© BRU
© BRU
© BRU
OTROS MÉTODOS
DE
DESBRIDAMIENTO
€
VERSAJET utiliza un nuevo
concepto de desbridamiento
quirúrgico, la hidrocirugía.
€
La hidrocirugía utiliza chorros
de agua a alta velocidad en
herramientas quirúrgicas
eléctricas.
•
Elimina restos necróticos y materiales extraños de
heridas agudas, traumáticas o crónicas.
•
Fracturas abiertas y heridas traumáticas.
•
Cirugía ortopédica reconstructiva.
•
Fascitis necrotizantes.
•
Gangrena de Fournier.
•
Laceraciones y quemaduras de difícil acceso, dermabrasiones.
•
Síndrome compartimental, colgajos e Injertos.
•
™Trademark of Smith & Nephew & Reg. U.S. Pat. & Tm. Off.
™Trademark of Smith & Nephew & Reg. U.S. Pat. & Tm. Off.
™Trademark of Smith & Nephew & Reg. U.S. Pat. & Tm. Off.
Herida isquémica. Bypass Ileopopliteal
™Trademark of Smith & Nephew & Reg. U.S. Pat. & Tm. Off.
•
•
Lavado pulsatil
Bisturí/bisturí eléctrico
ULTRASONIDOS
• Existen pocas pruebas clínicas
• Alternativa al desbridamiento mecánico
• Preparación para colgajos
ULTRASONIDOS
4 semanas
8 semanas
LASER
• Láser de dióxido de carbono
• Su acción hemostática es beneficiosa
• Las pruebas existentes hasta ahora indican que la
preparación del lecho para colgajos es positiva
• El láser de CO2 puede eliminar las bacterias de las ulceras
Portable Burn
Debridement Laser (PBDL)
Evidencia es aquello que es claro y cierto.
De lo cual nadie, de modo racional, puede dudar...
Sin embargo, el tiempo y la evolución científica,
generan el cambio en el cuidado ante las nuevas
evidencias.