Terapias Cognitivas- Conductuales Contra la Depresión

Terapias CognitivasConductuales Contra la
Depresión
Curso: Curso: PROGRAMAS DE
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
CONTRA LA DEPRESEIÓN
Centro Asociado Illes Balears
29 Y 30 de noviembre de 2013
Beatriz García Rodríguez
Normas generales de tratamiento:
 Descartar factores orgánicos asociados
(Depresión somatógena)
 Tipificar la intensidad del cuadro depresivo y
valorar sistemáticamente el riesgo de suicidio.
 Las depresiones moderadas y graves deben ser
derivadas al psiquiatra o a la urgencia psiquiatra
 Las depresiones leves pueden ser tratadas por el
terapeuta
Normas generales de tratamiento (II):
 La historia psiquiátrica previa puede determinar
el tratamiento
 Es muy importante valorar las circunstancias
psicológicas y el apoyo familiar del paciente. Su
déficit se asocia con la cronicidad de la
enfermedad
Tratamientos farmacológicos
 La eficacia de los fármacos antidepresivos ha sido
comprobada en muchos ensayos clínicos controlados.
En general, la respuesta de los pacientes es similar a
la tasa de éxito del tratamiento de los principales
trastornos médicos tales como la hipertensión
 Un fármaco se define como efectivo si hay una
disminución del 50% en una medida dimensional de la
gravedad de la depresión, tales como la Escala de
Depresión de Hamilton o la Escala de Depresión de
Montgomery-Ashberg
Crítica a los tratamientos farmacológicos
 Hay muchas evidencias de que los fármacos
antidepresivos no son tratamientos benignos:
muchos antidepresivos son tóxicos, y tienen
efectos secundarios peligrosos
 Sin embargo, los medicamentos siguen siendo
la forma inicial de tratamiento más eficaz
Terapia cognitiva
 La terapia combina indicaciones verbales para ayudar a
la persona deprimida a corregir las creencias
distorsionadas que forman la base de los pensamientos
depresivos (Beck, et. Al., 1979)
 Algunas técnicas conductuales se utilizan a veces en la
primera parte de la terapia, cuando una persona
experimenta apatía, anhedonia (pérdida de la capacidad
de experimentar placer), por ejemplo, el ensayo y
programación de actividades nuevas, el dominio y el
control del placer, el ensayo de nuevas actitudes
Terapia cognitiva: Supuestos comunes
1. Las personas responden a representaciones cognitivas
del ambiente más que a los propios acontecimientos
2. El aprendizaje está mediado cognitivamente
3. La cognición modula las disfunciones emocionales y
conductuales
4. Algunas cogniciones pueden ser evaluadas
objetivamente
5. Algunas formas de cognición pueden ser modificadas
6. El cambio cognitivo puede cambiar los patrones
disfuncionales de las emociones y el comportamiento
PROCESOS
COGNITIVOS
Son los mecanismos de
codificación,
almacenamiento y
recuperación de la
información existente en
las estructuras
cognitivas.
El término
“cognición”
hace
referencia a:
CONTENIDOS
COGNITIVOS
* ESQUEMA
- Creencias nucleares
- Supuestos o
creencias intermedias
* PENSAMIENTOS
AUTOMÁTICOS
La “triada depresiva”
 En relación con las personas que sufren
depresión se produce un esquema característico
que Beck denomina la triada depresiva y que
consiste en una visión negativa de:
 SI MISMOS
 DEL MUNDO
 DEL FUTURO
Los pensamientos automáticos
Son los pensamientos concretos que tienen
las personas ante las situaciones o
acontecimientos de su entorno. Son el
resultado de la interacción entre los
supuestos o creencias individuales, los
procesos cognitivos y los elementos o
características situacionales
Características de los pensamientos
automáticos
- Son mensajes o proposiciones específicas referidas a una
situación concreta
- No importa lo irracionales que sean: siempre son creídos,
entran de forma espontánea en la mente, siendo o
pudiendo ser, por tanto, conscientes
- Tienden a dramatizar y exagerar lo negativo de la
situación
- Son difíciles de detectar y controlar
- Son aprendidos
Los supuestos y creencias de la persona
facilitan la aparición
de sesgos y errores en el procesamiento
de la información:
SESGOS COGNITIVOS o
DISTORSIONES COGNITIVAS
Distorsiones cognitivas
Principales distorsiones cognitivas
Abstracción selectiva
Tendencia a prestar atención a un solo aspecto o
detalle de la situación. En general, el aspecto
atendido y procesado es de carácter negativo y
poco importante, mientras que los aspectos
ignorados suelen ser positivos y más relevantes.
Pensamiento dicotómico
Tendencia a clasificar todo en dos categorías
extremas y opuestas: todo o nada, blanco o
negro, bueno o malo
Inferencia arbitraria
Sacar conclusiones de una situación que no
están apoyadas por los hechos, incluso cuando la
evidencia es contraria a la conclusión. Ejemplos
característicos son la lectura del pensamiento o
la adivinación del futuro
Principales distorsiones cognitivas
Sobregeneralización
Tendencia a sacar conclusiones generales a partir
de un solo hecho. En este caso, la conclusión no
es arbitraria porque el hecho ha ocurrido, pero
no está justificada porque asume que bajo
cualquier circunstancia el mismo hecho volverá a
ocurrir
Magnificación y
Minimización
Tendencia exagerar lo negativo de una situación,
un suceso o un cualidad propia y a minimizar lo
positivo
Personalización y
Despersonalización
Tendencia a atribuirse la responsabilidad de
sucesos ajenos y a no atribuirse la
responsabilidad de sucesos propios. La
personalización se manifiesta en la tendencia a
culparse uno mismo por todo lo que ocurre
mientras que la despersonalización se manifiesta
por la tendencia contraria a culpar a los otros
Modelo de la Terapia Cognitiva
Creencias nucleares
y supuestos
Distorsiones cognitivas
Emociones
Situación
Pensamientos
automáticos
Conductas
Terapia cognitiva
 A medida que progresa el tratamiento, el paciente se
ve con fuerzas de grabar pensamientos
desagradables, disfuncionales y las situaciones en las
que surgen estos pensamientos
 El terapeuta ayuda al paciente a rechazar los procesos
de pensamiento, mediante la adquisición de otros
pensamientos más racionales
Evidencia empírica
 Se ha comprobado que la terapia cognitiva es al menos
tan eficaz como los antidepresivos tricíclicos en el
tratamiento ambulatorio de pacientes con depresión no
bipolar
 Los cambios porcentuales medios en el nivel de
depresión en pacientes ambulatorios fueron:
- 66% para los que recibieron terapia cognitiva
- 63% para los tratados con antidepresivos tricíclicos
- 72% de los que recibieron una combinación de ambos
tratamientos
Conclusiones
 Aunque los resultados científicos parecen
apoyar la eficacia de la terapia cognitiva
contra la depresión, han sido puestos en
duda ​por estudios posteriores que se han
centrado en la terapia cognitivo-conductual
y la psicoterapia interpersonal
Terapia conductual
 Las terapias conductuales se han centrado en gran
medida en
- El seguimiento de las actividades diarias
- Mejorar las habilidades sociales y de comunicación
- Aumentar las conductas adaptativas como por ejemplo
conductas asertivas
- Aumentar las respuestas contingentes al refuerzo
positivo de las conductas adaptativas
- Disminuir las experiencias negativas
Terapia conductual
 Jacobson y cols. (1996) compararon el tratamiento
cognitivo con una combinación del tratamiento
cognitivo + tratamiento comportamental
 El gran hallazgo fue que era igual de efectivo el
tratamiento cognitivo como la combinación de este
con el comportamental tanto inmediatamente
después del tratamiento de 20 sesiones como a los 6
meses de seguimiento
Terapia interpersonal
 Se centra en la identificación y solución de las
dificultades interpersonales. Las áreas
problemáticas incluyen: duelos sin resolver,
conflictos interpersonales, los cambios de rol y
déficits interpersonales (por ejemplo, el aislamiento
social)
 Se aplica en un límite de tiempo (aproximadamente
12 a 16 semanas) y se dirige fundamentalmente a la
depresión unipolar no psicótica
Terapia interpersonal
 Las primeras sesiones de la terapia interpersonal tienen
como objetivo aumentar el comportamiento activo
 El propósito es permitir el seguimiento de los
comportamientos y de los pensamientos y sentimientos
asociados
 Durante la tercera semana, se introducen técnicas de
autocontrol con el fin de demostrar la relación entre los
pensamientos y los sentimientos
 Los pacientes aprenden a evaluar sus pensamientos en
términos de inferencias arbitrarias, abstracción selectiva,
sobregeneralizaciones, magnificación y minimización, la
personalización y el pensamiento dicotómico
Evidencia empírica
 Estudio realizado por Weissman y Klerman y cols.
(1979), sobre la terapia interpersonal:
 Asignó aleatoriamente a 81 pacientes al tratamiento de
terapia interpersonal durante 16 semanas, al tratamiento
farmacológico y a la combinación de ambos
 El tratamiento combinado fue ligeramente más eficaz
que cualquiera de estas condiciones aisladas
Estudio de mantenimiento con imipramina +/–
terapia interpersonal y placebo
Recurrencia a lo largo de 3 años (%)
100
80
60
Imipramina
PTI-M* + Imipramina
Placebo
PTI-M como agente único
Placebo + PTI-M
40
20
0
*PTI-M=Psicoterapia interpersonal de mantenimiento
(una vez al mes)
Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:1093-1099.
Terapia Cognitivo-Conductual
 Aaron Beck, pionero en la terapia cognitiva,
observó que las conductas y estados afectivos
negativos eran frecuentemente el resultado de las
creencias y pensamientos distorsionados y no
debidos a fuerzas inconscientes como proponía
las teorías freudianas
Terapia cognitivo-conductual
 Postulados cognitivos
 Existe un lenguaje interno
 Las ideas van ligadas a emociones
 La realidad es percibida como la vemos
 Las ideas y conceptos sobre la “realidad” que
percibimos modifican nuestra conducta
 Las ideas pueden ser modificadas,
modificando a su vez las emociones y la
conducta
Terapia cognitivo-conductual
 Postulados conductuales
 La conducta es aprendida
 La conducta surge como respuesta a
situaciones externas e internas
 La conducta genera respuestas en el medio
externo, que a su vez modifican la conducta
 La conducta puede ser condicionada
Terapia cognitivo-conductual
 La terapia cognitivo-conductual puede parecer un
tratamiento simplista y unitario
 Es en realidad una colección compleja de
intervenciones terapéuticas que deben ser
manejadas con eficacia y adaptadas al problema
o trastorno particular del paciente
Terapia cognitivo-conductual
 Su duración es de 16 a 20 sesiones durante un
período de 12 a 16 semanas), y está destinada a
cambiar la visión negativa del paciente deprimido
de sí mismo, del mundo y del futuro
 El tratamiento está diseñado para informar al
paciente del modelo de proceso de cambio
Técnicas utilizadas








Restructuración cognitiva
Reforzamiento de las conductas apropiadas
Exposición
Extinción de pensamiento y conductas
inapropiadas
Generalización del entrenamiento
Reforzamiento negativo de pensamientos
desestructurados
Reforzamiento positivo de pensamientos
adecuados
Guía y remodelación de conductas
Técnicas conductuales
 Control de la ansiedad
 Relajación
 Desensibilización sistemática
 Relajación muscular progresiva
 Ordenar las situaciones que se temen de
menor a mayor
 Presentación de estímulos en forma
progresiva
Eficacia de la terapia cognitivoconductual
 Numerosos estudios y meta-análisis han
demostrado su eficacia en la depresión unipolar
 Superior al placebo
 Eficacia similar a antidepresivos en la depresión
moderada.
Eficacia de la terapia cognitivoconductual
 Por lo general, entre el 50% y el 70% de los
pacientes al final de la terapia cognitivoconductual ya no cumplen los criterios de
trastorno depresivo mayor en el post-tratamiento
Eficacia de la terapia cognitivoconductual
 Según distintos estudios, la terapia cognitivoconductual produce efectos duraderos. Solo entre
el 20 y el 30% de los pacientes recaída durante el
primer año después del tratamiento
Estudios comparativos
El estudio de Elkin, et. al., (1989)
 Este estudio ha jugado un papel importante en el
desarrollo de directrices (no estándares) para el
tratamiento de pacientes ambulatorios que sufren
depresión
 250 pacientes asignados al azar a cada una de las
cuatro condiciones de tratamiento durante 16 semanas:
- Terapia cognitivo-conductual
- Terapia interpersonal
- Terapia farmacéutica
- Píldora placebo
Estudios comparativos
 Resultados: En el post-tratamiento (6 meses), medido por
la Escala de Depresión de Hamilton, la terapia cognitivoconductual fue la mas eficaz, solo el 36% de los pacientes
no habían remitido significativamente su depresión, frente
al 43%, y 42% del resto de terapias
 A los 18 meses de seguimiento, los porcentajes de
pacientes que no estaban deprimidos y no estaban
recibiendo tratamiento fueron bastante bajas (30%; 26%;
19%, y 20% respectivamente)
 Los tres grupos de tratamiento activo no fueron superiores
a la condición placebo
Conclusiones
 Dado el gran número de estudios que avalan la eficacia
de la terapia cognitivo-conductual contra la depresión,
parece ser un tratamiento viable de elección para los
pacientes
 Debe combinarse con antidepresivos con el fin de ser
eficaz con pacientes ambulatorios con depresión severa
 Es particularmente importante que los terapeutas estén
bien entrenados antes de que emprender la terapia con
los pacientes
Pasos de la terapia cognitivoconductual
En el primer período de sesiones
1. Valoración
Mediante cuestionarios
Entrevista - provocar "pensamientos automáticos“
Formulación de casos /situaciones
2. Alivio de los síntomas por la definición del
problema
Sintomatología
La percepción del cliente de la esperanza y la desesperanza
Priorización de los problemas
Pasos de la terapia cognitivoconductual
3. Formular las relaciones entre los
pensamientos, situaciones, emociones y
comportamiento
Formulación de los problemas
Etiquetado de los pensamientos negativos y errores
en el pensamiento
Dibujo de conexiones entre las emociones y el
comportamiento
4. Establecer tareas para casa
Registro diario de pensamientos disfuncionales
Pasos de la terapia cognitivoconductual
En las primeras sesiones
1. Establecer una agenda de
Las experiencias del paciente desde la última sesión
Las tareas realizadas
2. Centrarse en uno o dos problemas
Aclarar la naturaleza de los mismos (por ejemplo,
los pensamientos automáticos negativos)
Determinar los pensamientos, imágenes, esquemas
o comportamientos involucrados con el fin de que
aprendan a evaluar su pensamiento (pensamiento
dicotómico, catastrofismo, la personalización, etc.)
Pasos de la terapia cognitivoconductual
4. Elegir las técnicas cognitivas o conductuales para
aplicar y enseñar
Reatribución
Prueba de pensamientos automáticos
Generalización de las alternativas
Programación de las actividades y tareas
Ensayo cognitivo y juegos de rol
4. Extraer conclusiones
Reacciones e Implicaciones
5. Asignaciones de tareas
Por ejemplo, auto-monitorización
Pasos de la terapia cognitivoconductual
En sesiones posteriores
Para prevenir recaídas, hay que identificar y modificar los
esquemas subyacentes. Son patrones comportamentales a
largo plazo, podrían predisponer al paciente a padecer
futuros episodios de depresión
-Historia y problemas que se presentan
-Vincular las experiencias del pasado a los problemas
actuales - la educación
-Enfrentar al paciente con lo racional de sus esquemas de
pensamiento actuales
-Usar técnicas conductuales para modificar esquemas
destructivos, por ejemplo, juegos de rol
Ejercicio : Autorregistro de situaciónpensamiento-emoción-conducta
Elaborar un Autorregistro para reconocer el papel que
juegan los pensamientos negativos en las emociones y
en la conducta. Debe contener:
La situación o suceso que ha motivado la emoción
desagradable
Los pensamientos que ha desencadenado la situación
y que han precedido a la emoción negativa y valorar
estos pensamientos (de 0 a 10)
Las emociones negativas que siente y su intensidad
(valorada de 0 a 10) y las reacciones físicas que esta
emoción negativa le desencadena
Lo qué hace en esa situación, cuánto dura su conducta
y qué consecuencias tiene ese comportamiento, qué
pasa después.
Ejercicio: Cuestionamiento verbal de
pensamientos negativos automáticos
 1.- Enumerar preguntas útiles dirigidas a examinar la
validez de los pensamientos negativos del paciente.
 2.- ¿Por qué es importante que los pacientes acepten
que las cosas pueden ser de un modo distinto a cómo
ellos creen que son?
 3.- Enumerar preguntas relacionadas con la utilidad de
los pensamientos negativos.
 4.- ¿Cual es el objetivo de llegar a la conclusión de que
un pensamiento no es útil?
Someter a prueba los pensamientos
automáticos
El paciente somete a análisis cada uno de los
pensamientos registrados basándose en la
realidad. La técnica se basa en el
sometimiento del significado de las
cogniciones registradas a través de la
búsqueda de evidencias
Reatribución
El terapeuta busca redireccionar las
autoatribuciones negativas que ha hecho el
paciente de una forma poco realista. No se
trata de liberar al paciente de su
responsabilidad de los hechos, se trata de
establecer el grado de responsabilidad que
verdaderamente tiene
Búsqueda de soluciones alternativas
El terapeuta, luego de haber mostrado los
patrones rígidos de pensamiento al
paciente, lo insta a buscar otras soluciones
a sus problemas cotidianos basándose en
la compresión realista de sus dificultades
EJERCICIO 5: Autorregistro de
pensamientos racionales alternativos
 Elabora un autorregistro para ayudar a un
paciente a cambiar sus pensamientos
automáticos negativos por pensamientos
alternativos racionales y observar cómo el
cambiarlos mejora su estado de ánimo (sus
emociones) y sus conductas. Especifica en
cada uno de los apartados de la hoja de
registro lo que el sujeto debe apuntar
específicamente.
Experimentos conductuales
Se realizan a continuación del cuestionamiento de los
pensamientos automáticos con el objetivo de
someterlos a prueba. Un experimento puede consistir
en hacer o dejar de hacer algo de modo deliberado,
observar el comportamiento de otros o preguntar a
otros acerca de lo que piensan, sienten o hacen
Fase final: prevención de recaídas
- Recuerdo del modelo explicativo del problema
- Revisión de las habilidades aprendidas y de lo que se ha
conseguido con ellas
- Énfasis en mantener y mejorar las habilidades adquiridas
para conservar o aumentar los cambios logrados
- Aceptación de que pueden volver a aparecer problemas
en la vida que pueden hacer que surjan las dificultades
- Identificación de las situaciones de alto riesgo para los
contratiempos
- Elaboración de una lista de estrategias que el paciente
considera útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo
y/o de los primeros síntomas.
Limitaciones de la terapia







No se ha demostrado el papel “causal” de las cogniciones
No se sabe si la reducción de las cogniciones es o no el
mecanismo crítico de acción de la terapia
Terapias no centradas en modificar las cogniciones
consiguen el mismo cambio en éstas que la terapia
cognitivo-conductual
No todas las personas pueden acceder a las cogniciones
que supuestamente mantienen sus problemas
No siempre es posible modificar las cogniciones de una
persona
El cambio cognitivo no siempre supone un cambio
emocional
El papel de las emociones se subestima
GRACIAS POR SU ATENCIÓN