Líquido amniótico teñido con meconio en el trabajo del parto

sumario
EUROPEAN JOURNAL OF
obstetrics &
GYNECOLOGY
AND REPRODUCTIVE BIOLOGY
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 17-21
Líquido amniótico teñido con meconio en el trabajo del parto: estudio
aleatorio de amnioinfusión profiláctica
Alberto Puertas, M. Paz Carrillo, Luis Moltó, Margarita Álvarez, Salvador Sedeño, José A. Miranda
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Virgen de las Nieves, Avda. de las Fuerzas Armadas s/n, 18014 Granada, España.
Resumen
Objetivos: Investigar el efecto de la amnioinfusión en mujeres con líquido amniótico teñido con meconio sobre el porcentaje de cesáreas
y la morbilidad neonatal. Diseño del estudio: Estudio aleatorio y controlado. Un total de 200 mujeres con líquido amniótico teñido con
meconio se asignaron para recibir amnioinfusión (grupo de amnioinfusión) por un catéter de dos vías o para no recibir amnioinfusión (grupo
control). Se insertó el catéter y el resto de los tratamientos fueron similares en los dos grupos. Resultados: La amnioinfusión redujo el porcentaje de cesáreas por sufrimiento fetal (RR 0,23, 95% IC 0,07-0,79) y aumentó el pH medio al nacer (7,24 ± 0,1 frente a 7,21 ± 0,1,
p<0,05). También redujo la frecuencia de deceleraciones variables de la frecuencia cardíaca fetal (RR 0,74, 95% IC 0,59-0,92) y de meconio por debajo de las cuerdas vocales en los recién nacidos (RR 0,37, 95% IC 0,19-0,69). Conclusiones: La amnioinfusión mejora el resultado neonatal y reduce la frecuencia de cesáreas. ©2001 Elservier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: Amnioinfusión; Meconio; Trabajo del parto; Parto; Cesárea
Introducción
Se detecta meconio en el líquido amniótico en el 22% de
todos los partos [1] y esto se asocia con aumento de la
morbilidad y mortalidad perinatal, de cesáreas por sufrimiento fetal, de puntuaciones Apgar bajas, de acidosis neonatal y del síndrome de aspiración de meconio [2,3]. Esto
último afecta al 22% de los partos de recién nacidos en los
cuales el líquido amniótico contiene meconio [4]. La succión faríngea y la aspiración traqueal [5] mejoran el resultado del tratamiento neonatal, pero no eliminan el síndrome de aspiración de meconio [6], puesto que esto a veces
ocurre antes del parto.
La amnioinfusión profiláctica puede reducir el porcentaje de cesáreas y de síndrome de aspiración de meconio [7].
Se piensa que esta intervención reduce la compresión del
cordón umbilical, y diluye el meconio, de forma que si se
aspira el líquido amniótico, la cantidad de meconio aspirada es menor.
Diseñamos este estudio para investigar la hipótesis de
que la amnioinfusión de las mujeres con tinción con meco-
nio moderada o importante del líquido amniótico reduciría
el porcentaje de cesáreas y mejoraría el estado ácido-básico neonatal [7]. Los datos publicados recientemente [8,9]
indican que la infusión amniótica es un procedimiento
seguro.
Pacientes y métodos
Estudiamos a mujeres ingresadas en el Departamento de
Maternidad del Hospital Virgen de las Nieves de Granada,
del sur de España, por rotura de membranas y con cantidades de meconio en el líquido amniótico moderadas o
importantes (evaluación subjetiva). Se excluyeron las
mujeres con tinción leve del líquido amniótico.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital y todas las pacientes dieron su consentimiento
por escrito.
Otros criterios de inclusión fueron gestación no complicada, gestación a término, ausencia de cicatriz uterina, dilatación cervical menor de 6 cm, un solo feto y presentación
Puertas A, Carrillo MP, Moltó L, Álvarez M, Sedeño S, Miranda JA. Meconium-stained amniotic fluid in labor: a randomized trial of prophylactic amniofusion. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 99: 33-37 (usen esta cita al referirse al artículo).
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A. Puertas, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 17-21
cefálica, ningún signo de alteración de la frecuencia cardíaca fetal (sufrimiento fetal) [10], ausencia de hemorragias vaginales y ningún indicio de enfermedad infecciosa
transmisible de forma vertical.
Durante el período de estudio de 24 meses, 206 mujeres
cumplieron los criterios de inclusión y se distribuyeron aleatoriamente para recibir amnioinfusión (n=103) o no (grupo
control, n=103) de acuerdo con una lista de números generados aleatoriamente en un sobre sellado asignado a cada
mujer. Los números pares recibieron infusión y los impares
no.
En el grupo de amnioinfusión se hizo una exploración
manual para evaluar el cérvix, para determinar la puntuación Bishop y la presentación, y para recoger 10 ml de
líquido amniótico por vía vaginal. Inicialmente, se hizo una
monitorización externa de la frecuencia cardíaca fetal y de
la presión uterina; cuando las condiciones del cérvix lo permitían, se situó un electrodo en el cuero cabelludo del feto
para detectar la frecuencia cardíaca y se insertó un catéter
de dos vías para medir la presión intrauterina (Koala HP
p/n M1333-A). En este momento se calculó por primera
vez el índice de líquido amniótico (ILA) con el método de
los cuatro cuadrantes de Phelan et al. [11] y se comenzó la
amnioinfusión con solución salina al 0,9% a temperatura
ambiente, por medio de una bomba de infusión preparada
para perfundir 600 ml/h durante la primera hora y 180 ml/h
después, hasta la dilatación total o hasta el aumento de la
presión uterina basal a 20 mm Hg. Después de la primera
hora de amnioinfusión, se calculó de nuevo el ILA.
Inmediatamente después del parto, el tocoginecólogo y
el pediatra realizaron una exploración de la faringe y tráquea y se midió el estado ácido-básico neonatal en la arteria umbilical. El personal pediátrico, que desconocía el
grupo al que había sido asignada la paciente, registró la
presencia o ausencia de más de una traza de meconio por
debajo de las cuerdas vocales en todos los neonatos
mediante la observación directa con un laringoscopio.
El tratamiento de las mujeres y los fetos del grupo control fue idéntico, excepto que no se hizo amnioinfusión,
incluso en casos en que se detectaron deceleraciones variables. En ambos grupos, la frecuencia cardíaca fetal se
monitorizó de forma continua y se midió la presión intrauterina con un catéter de dos vías.
Los tipos de frecuencia cardíaca fetal se clasificaron de
acuerdo con el criterio de Cabanniss [10]. No se tuvieron en
cuenta en el análisis estadístico los cambios en la frecuencia cardíaca durante el período de expulsión. Se indicó el
parto quirúrgico por sufrimiento fetal cuando el pH fetal de
sangre del cuero cabelludo era menor de 7,2 o cuando la
frecuencia cardíaca fetal indicaba sufrimiento [10] y las
condiciones del cuello hacían imposible medir el pH.
Se evaluó el porcentaje de meconio en cada muestra. Se
introdujo una muestra de 10 ml en un tubo de cristal y se
centrifugó a 2.500 rpm durante 10 minutos; después, se
midió el nivel de meconio en la escala de 10 mm en el
exterior del tubo.
Para calcular el tamaño de la muestra se consideró que
la amnioinfusión originaría un descenso del 12% del porcentaje de cesáreas motivadas por sufrimiento fetal (17%
frente al 4%) [12].
Fueron necesarios, al menos, 103 participantes de cada
rama del estudio para conseguir un error a de 0,05 y un
error b de 0,10.
Los datos se analizaron usando el paquete informático
Statigrafic (versión 7.0). Utilizamos el test de la T de Student para comparar las variables continuas y el test de χ2
con corrección de Yates o el test exacto de Fisher para las
variables cualitativas o discretas. Los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95%. Las diferencias se consideraron significativas con un valor de p<0,05.
Resultados
Los resultados y las características demográficas relacionadas con el trabajo del parto y el parto que podrían haber
afectado a los resultados del estudio se muestran en las
Tablas 1 y 2. No hubo diferencias entre los grupos en la
concentración de meconio.
La cantidad de líquido perfundido, las razones para detener la amnioinfusión y los cambios en el ILA de cada grupo se muestran en la Tabla 3. Ninguna de las 17 mujeres en
las cuales se detuvo la amnioinfusión, por hipertonía uteri-
Tabla 1
Datos demográficosa
Características
Grupo de
Grupo de
amnioinfusión
control
P
(n=103)
(n=103)
Edad (años)
28 ± 5
28 ± 5
0,426
Días de gestación
281 ± 8
280 ± 8
0,671
Primíparas
72 (69,9%)
63 (61,2%)
0,240
Concentración de meconio (%)
16,8 ± 10,7
16,5 ± 8,9
0,863
a
Los valores se expresan como medias ± desviación estándar o n (%).
Tabla 2
Características del partoa
Características
Grupo de
Grupo de
amnioinfusión
control
Puntuación Bishop
7,1 ± 2,9
7,3 ± 2,6
0,654
Primera fase (min)
223 ± 153
225 ± 145
0,924
Segunda fase (min)
29 ± 20
33 ± 32
0,296
Inducción
59 (57,3%)
57 (55,3%)
0,888
RPM, inducción del parto
41 (39,8%)
38 (36,9%)
0,774
Anestesia epidural
69 (66,9%)
69 (66,9%)
0,558
b
a
Los valores se expresan como medias ± desviación estándar o n (%).
b
RPM: rotura prematura de membranas.
P
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Tabla 3
Características de la amnioinfusióna
Características
Suero salino (ml)
Discusión
Grupo de
Grupo de
amnioinfusión
control
P
780 ± 513
Razones para terminar la amnioinfusión
Dilatación completa
59 (57,3%)
ILA > 15
12 (11,6%)
Hipertonía uterina
17 (16,5%)
Cesárea
12 (11,6)
Otras
3 (2,9%)
ILAb inicial
8,2 ± 2,8
8,8 ± 3,6
<0,187
ILA a los 60 minutos
11,5 ± 3,2
7,7 ± 3,8
<0,001
Cambios en el ILA
3,6 ± 2,9
-1,3 ± 2,0
<0,001
a
Los valores se expresan como medias ± desviación estándar o n (%).
b
ILA: índice de líquido amniótico.
na, necesitó intervenciones para reducir la presión (perfusión intravenosa o β-adrenérgicos ni drenaje intrauterino
por medio del catéter de dos vías). En todas, el tono uterino volvió al estado normal espontáneamente y no se observaron alteraciones en la frecuencia fetal.
En la Tabla 4 se muestran los métodos e indicaciones para
el parto. El resultado neonatal se muestra en la Tabla 5.
Los cambios de la frecuencia cardíaca fetal se resumen en
la Tabla 6 y la morbilidad y mortalidad fetal en la Tabla 7.
Tabla 4
Tipo de partoa
Tipo
Grupo de
Grupo de
amnioinfusión
control
Espontáneo
72 (70%)
Instrumental
19 (18%)
Cesárea
P
RR (95% IC)
51 (50%)
0,004
1,41 (1,1-1,8)
28 (27%)
0,18
0,68 (0,41-1,1)
12 (12%)
24 (23%)
0,043
0,5 (0,26-0,95)
Cesárea, SFb
3 (2,9%)
13 (13%)
0,019
0,23 (0,07-0,79)
Instrumental, SFb
6 (5,8%)
8 (7,9)
0,78
0,75 (0,27-2,1)
a
Los valores se expresan como medias ± desviación estándar o n (%).
SF: sufrimiento fetal.
b
Tabla 5
Resultados neonatalesa
Características
Grupo de
Grupo de
amnioinfusión
control
3396 ± 453
3352 ± 439 0,478
Puntuación Apgar (1 min, <7)
7 (6,8%)
7 (6,8%)
1,0
Puntuación Apgar (5 min, <7)
0
1 (0,97%)
1,0
33 (32%)
28 (27,2%)
0,541
7,24 ± 0,1
7,21 ± 0,1
0,023
Peso al nacer (g)
P
Complicaciones del cordón
umbilical
pH de la arteria umbilical
a
19
Los valores se expresan como medias ± desviación estándar o n (%).
Nuestro tamaño de la muestra fue adecuado para investigar la hipótesis y los dos grupos estuvieron equilibrados
en otras características, como ILA inicial y concentración
de meconio en el líquido amniótico. Calculamos el "meconiocrito" por centrifugación a 2.500 rpm durante 10 minutos en vez de usar 1.000 rpm como hicieron Trimmer y
Gilstrap [13]. Esto podría haber producido una mayor compacidad del meconio, de forma que nuestros datos no son
totalmente comparables con la clasificación de Trimmer y
Gilstrap.
Nuestro procedimiento de amnioinfusión aumentó el
ILA; por el contrario, en los controles descendió este índice. Este descenso uniforme del ILA ha sido publicado por
varios autores [14,15].
Hay varias causas que pueden explicar el porcentaje elevado de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal (Tabla
6). Una de ellas es que el período de observación se compuso de la fase activa completa del trabajo de parto y, además, hubo frecuentes alteraciones en el cordón umbilical
(en el 32% de los fetos se vio un bucle en la nuca y en el
27,2%, un verdadero nudo). La mayor incidencia de frecuencia cardíaca fetal con patrones patológicos en el grupo
control, incluso aunque el ILA al comienzo del trabajo del
parto estuviera dentro del intervalo normal de las gestaciones a término (8,8 ± 3,6), probablemente se debió a la pérdida uniforme de líquido amniótico durante el trabajo del
parto.
A la vista de las similitudes en cuanto a características
clínicas entre los grupos de amnioinfusión y control, particularmente en el ILA inicial y en la concentración de
meconio en el líquido amniótico, atribuimos los cambios
de la frecuencia cardíaca fetal a la amnioinfusión.
Otros autores han descrito frecuencias más bajas de
deceleraciones variables en el grupo de amnioinfusión
[7,14,16]. Sin embargo, la frecuencia más baja de deceleraciones tardías que de deceleraciones variables tardías
merece mayor atención. El primer tipo de deceleraciones
está relacionado con la hipoxia fetal, mientras que esta
relación no se ha demostrado claramente en el último, aunque este tipo de anomalía en la frecuencia cardíaca fetal
claramente sugiere un peor pronóstico que las deceleraciones variables típicas. Nuestros resultados son similares a
los de un estudio anterior, en el cual comprobamos que
cuando el ILA era menor de 10 y el líquido amniótico estaba claro, la amnioinfusión todavía reducía la frecuencia de
deceleraciones variables, tardías y variables atípicas [14].
Por tanto, concluimos que la amnioinfusión desciende la
frecuencia de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal,
incluidas aquellas suficientemente graves como para someter al feto a una vigilancia extrema o incluso para que sea
necesario interrumpir la gestación.
La amnioinfusión aumentó la frecuencia de partos vaginales espontáneos y redujo la frecuencia de cesáreas, parti-
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Tabla 6
Tipo y frecuencia de las deceleraciones de la frecuencia cardíaca fetala
Deceleración
Grupo de amnioinfusión
Grupo de control
P
RR (95% IC)
Tardía
3 (2,9%)
10 (9,7%)
Prolongada
6 (5,8%)
7 (6,8%)
0,085
0,30 (0,09-1,06)
1,0
0,86 (0,30-2,46)
Variable
54 (52,4%)
73 (70,9%)
0,009
0,74 (0,59-0,92)
Variable tardía
13 (12,6%)
35 (33,9%)
<0,001
0,37 (0,21-0,66)
Variable atípica
9 (8,7%)
18 (17,5%)
0,098
0,5 (0,24-1,06)
a
Los valores son n (%).
Tabla 7
Morbilidad materna y neonatala
Deceleración
Grupo de amnioinfusión
Grupo de control
Infección fetal
4 (3,8%)
4 (3,8%)
0,718
1 (0,26-3,89)
Fiebre puerperal
4 (3,8%)
1 (0,9%)
0,365
4 (0,45-35,18)
Temperatura máxima
36,7 ± 0,4
36,7 ± 0,3
0,889
–
Reanimación (>1º)
15 (14,6%)
17 (16,5%)
0,847
0,88 (0,47-1,67)
pH arterial (<7,20)
18 (17,5%)
31 (30,1%)
0,049
0,58 (0,35-0,97)
Ingreso neonatal (días)
1,7 ± 1,9
2,3 ± 3,3
0,094
–
Ingreso materno (días)
3,9 ± 5,8
3,7 ± 1,9
0,241
–
1,0
0,74 (0,17-3,27)
0,001
0,37 (0,19-0,69)
SAM
b
Meconio por debajo de las cuerdas vocales
3 (2,9%)
4 (3,9%)
11 (10,7%)
30 (29,1%)
P
RR
a
Los valores se expresan como medias ± error estándar de la media o n (%).
SAM: síndrome de aspiración de meconio.
b
cularmente las motivadas por sufrimiento fetal. El efecto
favorable de la amnioinfusión sobre la necesidad de hacer
una cesárea por sufrimiento fetal se ha aceptado actualmente de forma general [7], aunque algunos estudios no
han podido confirmarlo [17]. El hecho de que el ginecólogo conozca el grupo al que pertenece la paciente puede
influir en estas decisiones. La medida del pH fetal no fue
una parte obligatoria del manejo clínico en este estudio y,
por tanto, no se hizo en todos los casos para confirmar el
sufrimiento fetal. Por tanto, debemos asumir que la indicación para finalizar la gestación se basó algunas veces sólo
en las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal.
Esto constituye una explicación clara del porcentaje bajo
de cesáreas en el grupo de amnioinfusión: las deceleraciones variables fueron mucho menos frecuentes, y las deceleraciones variables tardías y atípicas fueron menos frecuentes que en el grupo control. En ausencia de
confirmación del bienestar fetal mediante la medida del
pH, cualquiera de estas alteraciones puede ser una indicación para realizar una cesárea.
El porcentaje más bajo de cesáreas en el grupo de
amnioinfusión no parece implicar un emperoramiento en la
morbilidad fetal o neonatal. La frecuencia de acidosis neonatal fue más baja en el grupo de amnioinfusión y no tuvo
ninguna repercusión sobre la morbilidad neonatal ni sobre
el ingreso en el hospital. Se han descrito previamente
mejorías del estado ácido-básico neonatal después de la
amnioinfusión en presencia de meconio [18,19], aunque
algunos estudios no pudieron confirmar estos resultados
[20,21]. Nuestros resultados estuvieron de acuerdo con las
mejorías en la frecuencia cardíaca fetal mencionadas antes
y concluimos que la aminioinfusión mostró una tendencia
a reducir la incidencia de alteraciones de la frecuencia cardíaca asociadas con la hipoxia fetal.
Aunque la frecuencia del síndrome de aspiración de
meconio fue demasiado baja en nuestra muestra para que el
análisis de este factor fuera significativo, la presencia de
meconio por debajo de las cuerdas vocales puede considerarse como un indicador de la probabilidad de que aparezca este síndrome. Es posible que la amnioinfusión sea un
factor protector frente al síndrome de aspiración de meconio [7,18,20,22]. La dilución del líquido amniótico no es la
única explicación.
Los movimientos inspiratorios fetales, en respuesta a la
compresión por el cordón umbilical, se reducen después de
la amnioinfusión, debido al aumento de volumen del líquido intrauterino, y es probable que este factor disminuya la
probabilidad de que el líquido amniótico se inhale. Este
razonamiento está avalado por observarse una menor frecuencia de deceleraciones variables en el grupo de
amnioinfusión.
Respecto a la morbilidad materna relacionada con la
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amnioinfusión, se han descrito algunos casos de edema pulmonar [23] y embolia del líquido amniótico [24], pero no se
ha establecido una relación causal entre ellos. Ninguna de
las mujeres de nuestro grupo de amnioinfusión tuvo problemas respiratorios, y la morbilidad por enfermedades infecciosas y la duración de la estancia en el hospital no se alteraron significativamente. Aunque el tamaño de la muestra
no fue suficientemente grande para extraer conclusiones firmes respecto a las posibles complicaciones respiratorias, la
monitorización constante de la presión intrauterina para evitar polihidramnios yatrogénico y aumentos excesivos de la
presión intrauterina podría ayudar a evitar la aparición de
estas complicaciones. En este estudio se insertó el mismo
tipo de catéter en los grupos de amnioinfusión y en el grupo control y, por tanto, nuestros resultados confirman que la
amnioinfusión no ejerció ningún efecto sobre la morbilidad
por enfermedades infecciosas.
Agradecimientos
Este estudio fue financiado por los Fondos de Investigación Sanitaria, proyecto número FIS-97/1990. Agradecemos a Karen Shashok la traducción del manuscrito original
al inglés.
Referencias
[1] Katz VL, Bowes WA. Meconium aspiation syndrome: reflections on
a murky subject. Am J Obstet Gynecol 1992;166:171-83.
[2] Nathan L, Leveno KJ, Carmody III TJ, Kelly MA, Sherman ML.
Meconium: a 1990s perspective on an old obstetric hazard. Obstet
Gynecol 1994;83:329-32.
[3] Berkus MD, Langer O, Samueloff A, Xenakis EM, Field NT, Ridgway LE. Meconium-stained amniotic fluid: increased risk for adverse neonatal outcome. Obstet Gynecol 1994;84:115-20.
[4] Greenough A. Meconium aspiration syndrome, prevention and treatment. Early Hum Dev 1995;41:183-92.
[5] Carson BS, Losey RW, Bowes WA, Simmons MA. Combined obstetrics and pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome. Am J Obstet Gynecol 1976;126:712-5.
[6] Davis RO, Philips JP, Harris BA, Wilson ER, Huddleston JF. Fatal
meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985;151:731-6.
[7] Hofmeyr, GJ, Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour
21
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford:
Update Software, 1999.
[8] De Meeus JB, D’Halluin G, Bascou V, Ellia F, Magnin G. Prophylactic intrapartum amnioinfusion: a controlled retrospective study of
135 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;72:141-8.
[9] Dye T, Aubry R, Gross S, Artal R. Amnioinfusion and the intrauterine prevention of meconium aspiration. Am J Obstet Gynecol
1994;171:1601-5.
[10] Cabaniss, ML (Ed.), Fetal Monitoring: Interpretation. Philadelphia:
J.B. Lippincott, 1995.
[11] Phelan JP, Ahn MO, Smith CV, Rutherford SE, Anderson E. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J Reprod Med
1987;32:601-4.
[12] Álvarez M, Puertas A, Suárez AM, Herruzo A, Miranda JA.
Amnioinfusión transcervical en partos con líquido amniótico teñido
de meconio. Prog Obstet Ginecol 1999;42:365-72.
[13] Trimmer KJ, Gilstrap III LC. Meconiumcrit and birth asphyxia. Am
J Obstet Gynecol 1991;165:1010-3.
[14] Miño M, Puertas A, Miranda JA, Herruzo AJ. Amnioinfusion in term
labor with low amniotic fluid due to rupture of membranes: a new
indication. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:29-34.
[15] Owen J, Henson BV, Hauth JC. A prospective randomized study of
saline solution amnioinfusion. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1146-9.
[16] Miyazaky FS, Nevarez F. Saline amnioinfusion for relief of repetitive variable decelerations: a prospective randomized estudy. Am J
Obstet Gynecol 1985;153:301-6.
[17] Mahomed K, Malambo T, Wolk G, Hofmeyr GJ, Gölmezoglu AM.
The collaborative randomised amnioinfusion for meconiun project
(CRAMP): 2. Zimbabwe. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:309-13.
[18] Macri CJ, Schrimmer DB, Leung A, Greenspoon JS, Paul RH.
Prophylactic amnioinfusion improves outcome of pregnancy complicated by thick meconium and oligohydramnios. Am J Obstet Gynecol 1992;167:117-21.
[19] Lo KWK, Rogers M. A controlled trial of amnioinfusion: the prevention of meconium aspiration in labour. Aust NZ Obstet Gynaecol
1993;33:51-4.
[20] Wenstrom KD, Parsons MT. The prevention of meconium aspiration
in labor using amnioinfusion. Obstet Gynecol 1989;73:647-51.
[21] Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Buchmann E, Howarth GR, Shaw A,
Nikodem VC, et al. The collaborative randomised amnioinfusion for
meconium project (CRAMP): 1. South Africa. Br J Obstet Gynaecol
1998;105:304-308.
[22] Cialone PR, Sherer DM, Ryan RM, Sinkin RA, Abramowicz JS.
Amnioinfusion during labor complicated by particulate meconiumstained amniotic fluid decreases neonatal morbidity. Am J Obstet
Gynecol 1994;170:842-9.
[23] Wegnelius G, Bergström M, Ahlboom L, Thomassen P. A case of
life-threatening pulmonary edema associated with amnioinfusion
during labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65:237-9.
[24] Maber JE, Wenstrom KD, Hauth JC, Meis PJ. Amniotic fluid embolism after saline amnioinfusion: two cases and review of the literatura. Obstet Gynecol 1994;83:851-4.