Infecciones de piel y tejidos blandos
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Infecciones de piel y tejidos blandos Carlos E. Bergallo Jefe Infectología Sanatorio Allende – Hospital Córdoba Infecciones de piel y tejidos blandos Clasificación • No complicada – – – – Superficial: impétigo Profunda: erisipela – celulitis Asociada a folículo piloso: foliculitis – forunculosis Abscesos – antrax (carbuncle) • Complicada – Aguda: Traumática – mordedura – pos cirugía – absceso perianal – Crónica: pie diabético – estasis venoso – úlcera decúbito • Mionecrosis: • Fascitis necrotizante – Tipo 1: Polimicrobiana – Tipo 2: Streptococcus – Tipo 3: Vibrio vulnificus • Piomiositis Foliculitis: es una infección localizada en el folículo piloso. Forunculo: Es la infección de toda la unidad foliculo piloso mas glándula sebácea por lo tanto es mas extensa y profunda Antrax – (Carbuncle): Se puede definir como múltiples forúnculos agrupados. O un absceso con múltiples bocas. Es mas profundo, llega a celular subcutáneo Infecciones de piel y tejidos blandos No complicada • Forunculosis (a repetición) – Decontaminación – Mupirocina nasal dos veces al día los 5 primeros días al mes durante un año (~50%) – Clindamicina 150mgr una vez por día por 3 meses (~80%) Erisipela – Celulitis Diferencia – Erisipela: tiene un clara demarcación entre tejido afectado y no – Celulitis: No tiene una clara demarcación ya que involucra al TCS Infecciones de piel y tejidos blandos Complicada • Afecta a tejidos profundos, incluyendo a grasa subcutánea • Necesita intervención quirúrgica • Involucra área perianal • Infección del pie en paciente diabético • Paciente con enfermedad coexistente como diabetes, inmunocomprometidos y obesidad Infecciones de piel y tejidos blandos 1. 2. 3. Mordeduras Absceso perianal Infecciones necrotizantes Mordedura de perro Mordedura de perro LOS MAS AGRESIVOS ROTTWEILER PITBULL Mordedura de gato Mordedura de gato Mordeduras Agente etiológico y tratamiento • Perro: Pasteurella multocida • Staphylococcus spp • Streptococcus spp • Anaerobios:Fusobacterium sppBacteroides spp • Capnocytophaga canimorsus • Gato: Pasteurella multocida • • • Staphylococcus spp Streptococcus spp Anaerobios:-Fusobacterium sppBacteroides spp • Capnocytophaga canimorsus • Bartonella henselae AmpiSulbactam Clinda mas Cotrimoxazol (Alérgicos a Penicilina) • Humano: • Anaerobios • Cocos gram positivos Otros: ver L.Jofre et al Rev Chil Infect 2006;23(1)20-34 Infecciones de piel y tejidos blandos Absceso perianal • Enfermedad criptoglandular • Puede ser tratado solamente con incisión • Flora anaerobios y aerobios • Pseudomonas en neutropénicos RNM – Absceso perianal Infecciones Necrotizantes Infecciones a partir de boca • Origen dientes o abscesos faríngeos (angina de Ludwig´s) • Flora bucal – Aerobios y Anaerobios (FusobacteriumStreptococcus anaerobio-Bacteroides) • RNM es el método de diagnóstico • Potencialmente grave por mediastinitis • Tratamiento quirúrgico agresivo • Antibióticos: – – – Clindamicina o Metronidazol + Fluoroquinolona Carbapenem Piperacilina mas Tazobactam Infecciones a partir de boca Mionecrosis • Clostridium perfringens • Productores de necrosis y gas • Rápidamente progresiva • Generalmente asociada a trauma y fracturas expuestas • Sin necrosis • Cuadro toxemia • Edema rápidamente progresivo-Flictenas • Producción de gas • Crepitación a la palpación • Aire en Rx O puede ocurrir sin relación a trauma Espontánea Asociada a enfermedad GI como divertículos o carcinoma Producida por Clostridium septicum Gangrena de Fournier • • • • • • Usualmente involucra piel y celular subcutáneo Puerta de entrada aparato urinario o colorectal Se manifiesta con cuadro de toxemia, edema escrotal y gangrena de piel Agentes etiológicos Anaerobios - Bacilos Gram Negativos y Enterococcus Mas común en ancianos Tratamiento debridamiento y antibióticos para Anaerobios y Bacilos gram negativos •Asociada drogadicción EV •Antes estaba asociada a inyecciones IM Infecciones de piel y tejidos blandos Fascitis necrotizantes • Tipo I – Asociación de microorganismos Aerobios y Anaerobios (80-85%) • Tipo II – Causada por el Streptococcus grupo A (15-20%) Fascitis necrotizante tipo I •Afecta TCS particularmente fascias superficial y profunda •Proceso rápido •Afecta principalmente miembros inferiores •Diabetes, alcoholismo y enfermedad vascular son factores predisponentes •Area afectada está inicialmente eritematosa, caliente y muy dolorosa •Evoluciona a rojo intenso, bullas y edema importante Fascitis necrotizante tipo I Tratamiento • • • Debridamiento quirúrgico amplio Antibióticos: Clindamicina*-Penicilina altas dosisMetronidazol • Cobertura para Bacilos Gram negativos *Actuaría suprimiendo producción de toxinas Modera la respuesta del huésped de citokinas *Hirata et al AAC :2001;45:2638 Stevens et al Cl.Inf.Dis. Cl.Inf.Dis. 1995;20:S154 Fascitis necrotizante tipo II Streptococcus Grupo A • • • • • Puede ocurrir a cualquier edad Pacientes previamente sanos Trauma de diferente intensidad Varicela en chicos Puede localizarse en cualquier lugar del cuerpo • Se acompaña de shock tóxico y fallo multiorgánico en el 50% de los casos Fascitis necrotizante tipo II Streptococcus Grupo A • • • • Dolor intenso sin explicación Fiebre con escalofríos Síntomas gastrointestinales Taquicardia-taquipnea-hipotensión y shock • Rash (exotoxina pirogénica) Fascitis necrotizante Streptococcus Grupo A Síndrome de Shock tóxico • Streptococcus produce exotoxina pirogénica A-B y C • Proteína M impide la fagocitosis del Streptococcus por los leucocitos • Toxinas y proteína M actúan como súper antígenos que causa rápida proliferación de células T • Esto se asocia con producción exagerada de TNF α – IL1- IL6 y linfokinas IL2-interferon y TNFβ • Se produce shock y fallo multiorgánico por liberación de citokinas Infecciones de piel y tejidos blandos Diagnóstico • Signos y Síntomas – Eritema – Edema – Dolor – Sensibilidad – Calor • Historia – Traumatismo – Drogadicción – Mordeduras – Viajes – Lesión producida en agua dulce o salada • Alteraciones inmunidad – Diabetes – Inmunosupresión - IRC Infecciones de piel y tejidos blandos Diagnóstico • Examen en área afectada – Fluctuación – Crepitación – Manifestaciones en la piel • Necrosis - Hemorragias – Dolor desproporcionado Marcar los bordes de la lesión para controlar evolución Marcar los bordes de la lesión para controlar evolución Infecciones de piel y tejidos blandos Diagnóstico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. LABORATORIO Citológico Creatinina Bicarbonato CPK PCR Glucemia Cultivos lesión Hemocultivos 1. 2. 3. 4. IMÁGENES Rx convencional TAC Ecografía RNM Microbiology of necrotizing soft tissue infection (NSTI): 162 organisms recovered from 73 patients. • • • • • • • • • • • • • • Streptococccus species Staphylococcus aureus Klebsiella species Enterococci Acinetobacter baumanii Eschericia coli Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species Proteus species Bacteroides species Fungi (Candida species) Peptostreptococcus species Clostridium species Others 31 26 17 14 13 12 10 6 6 6 5 4 2 10 Wong CH,. Necrotizingfasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am 2003; 85:1454–60. Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis score PCR : <150 >150 0 4 Globulos Blancos <15 15–25 >25 0 1 2 Hemoglobina g/dL >13.5 11–13.5 <11 Sodio, mmol/L >135 <135 Creatinina mg/dL <1.6 >1.6 Glucosa, mg/dL <180 >180 0 1 2 0 2 0 2 0 1 Wong CH, Khin LW, Heng KS, et al. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. CritCare Med 2004;32:1535–41 Probabilidad de que se trate de una infección necrotizante Indicador de riesgo para Fascitis Necrotizante (LRINEC) Laboratory Risk Indicator for NecrotizingFasciitis Riesgo Bajo Intermedio Alto Puntos por score <5 6 –7 >8 Probabilidad <50% 50%–75% >75% Piomiositis • Llamada anteriormente Piomiositis Tropical espontánea • Producida por Staphylococcus • Se produce en diabéticos • Tratamiento Antibiótico antiestafilococo • Desbridamiento quirúrgico agresivo Infecciones de piel y tejidos blandos destacadas Carbunco Paciente de 60 años, medicado hace mas de un año con esteroides. Presenta abscesos multiples. Además presenta infección pulmonar Nocardia Mordedura de caballo Mordedura víbora Eritema nodoso Infecciones por Hongos – Pacientes inmunocomprometidos Infecciones necrotizantes por hongos Tratamiento • Debridamiento quirúrgico amplio • Anfotericina B Celulitis por pseudomonas MUCHAS GRACIAS
