La extubación de la vía aérea difícil

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570)
FORMACIÓN CONTINUADA
La extubación de la vía aérea difícil
C. M. de la Linde Valverde
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Resumen
La extubación es, junto con la intubación, uno de los
momentos críticos del desarrollo de la anestesia general.
No existen algoritmos o secuencias ordenadas de procedimientos diseñados para la extubación, sin embargo, la
estrategia de actuación ha de enfocarse hacia la observación estrecha del paciente en un entorno donde se disponga de monitorización, equipamiento o material adecuado para manejo de la vía aérea difícil, de personal
experimentado para lograr el acceso inmediato a la vía
respiratoria y capaz de facilitar el aporte e intercambio
de oxígeno, manteniendo permeable y protegida la vía
aérea, aún cuando la extubación haya sido fallida.
En este artículo revisaremos las condiciones clínicas y
hallazgos fisiopatológicos que se asocian a una extubación de alto riesgo de complicaciones y describiremos
diferentes estrategias de extubación en pacientes con vía
aérea difícil conocida o sospechada.
Extubation of the difficult airway
Summary
Extubation, like intubation, is a critical moment in
general anesthesia. There are no algorithms or ordered
sequences of steps for extubation. Rather, the approach
to take is strict observation of the patient in a setting
equipped with monitors, material for managing the difficult airway, and experienced staff who should be able
to establish access immediately, provide oxygen, and
facilitate gas exchange, keeping the airway open and
safeguarding it in case of a failed extubation attempt.
This review will analyze the clinical conditions and pathophysiology associated with extubations at high risk of
complications. We will describe strategies for extubating in
situations in which a difficult airway is known or suspected.
Palabras clave:
Extubación. Vía aérea difícil, manejo, reintubación,
complicaciones.
Key words:
Extubation. Airway, difficult: management, exchange catheter.
Complications.
Índice
XI. Reintubación tras fracaso de extubación en
vía aérea difícil.
XII. Reintubación sobre intercambiador de tubo
endotraqueal.
XIII. Conclusión
I. Introducción
II. Métodos
III. Definiciones
IV. Predicción de una extubación difícil.
V. Factores a evaluar antes de la extubación.
VI. Preparación del paciente con vía aérea difícil
para la extubación.
VII. Condiciones necesarias para la extubación
de una vía aérea difícil.
VIII. Complicaciones asociadas a la extubación
IX. Pruebas de pérdida de aire peritubo:"prueba
del manguito" o "prueba de fuga".
X. El catéter guía de intercambio de tubo endotraqueal.
Correspondencia:
Carmen Mª de la Linde Valverde
Avda. Luis Miranda Dávalos nº 157
18014 Granada
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en junio de 2005.
49
I. Introducción
El manejo de la vía aérea difícil constituye una
fuente de preocupación para los anestesiólogos, de tal
forma que la intubación ha sido motivo de constitución de comités de expertos y publicación de estrategias1-4, conferencias y cursos de habilidades prácticas.
Sin embargo, la extubación ha sido considerada como
un subapartado en cualquier Guía de Manejo de la Vía
Aérea Difícil, incluso en la American Society of Anesthesiologists (ASA) Task Force on the management of
the difficult airway2, a pesar de que una gran cantidad
de pacientes sufren morbilidad y mortalidad asociada
directamente a este período de la anestesia.
Cuando un paciente presenta una vía aérea difícil5,6
conocida o sospechada, o el acceso a la vía aérea está
limitado por cambios anatómicos, mecánicos o dispositi557
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005
vos de fijación y, si además, existen alteraciones cardiopulmonares, respiratorias, metabólicas o neurológicas
que limiten la reserva respiratoria del paciente, podemos
decir que está ante una situación de "alto riesgo para la
extubación"7,8. En este grupo de pacientes la preparación
de una estrategia de extubación debería formularse como
un estándar rutinario. Dicha estrategia de extubación
debería incluir consideraciones clínicas para el manejo de
posibles complicaciones como hipoventilación postextubación, compromiso de la vía aérea y obstrucción.
La ASA considera que la extubación es una extensión lógica de la estrategia de intubación y recomienda una preparación de la misma de acuerdo con las
condiciones del paciente, el tipo de cirugía realizada,
los medios disponibles y las preferencias o habilidades
del anestesiólogo responsable2.
En este artículo revisaremos las condiciones clínicas
y hallazgos fisiopatológicos que se asocian a una extubación de alto riesgo de complicaciones y describiremos diferentes estrategias de extubación en pacientes
con vía aérea difícil conocida o sospechada.
II. Métodos
Para la realización de este artículo hemos efectuado
una revisión de la literatura médica sobre el tema "la
extubación de la vía aérea difícil en el adulto"; para
ello, realizamos una búsqueda bibliográfica en Medline con los siguientes términos: "extubation; airway,
difficult; extubation, complications; airway, management; airway, exchange catheter; airway, complications". La búsqueda se limitó a artículos publicados en
español, inglés o francés. Excluimos los referentes a
pacientes pediátricos por las particularidades especiales de la extubación en este grupo de edad. El periodo
de inclusión fue desde 1987 hasta marzo de 2005.
Dado que es relativamente escasa la literatura publicada que hace referencia a la extubación de la vía aérea
difícil, entre los artículos analizados encontramos muy
pocos ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metaanálisis del tema, por lo que ampliamos
la búsqueda a estudios observacionales y descriptivos,
series de casos, casos clínicos aislados y guías de práctica clínica de comité de expertos que, aunque tienen
bajo nivel de evidencia, establecen un precedente
sobre una intervención en una situación particular permitiendo establecer las recomendaciones a seguir.
III. Definiciones
La ASA define una "vía aérea difícil" (VAD) como
aquella situación en la que un anestesiólogo experi558
mentado tiene dificultad para la ventilación con mascarilla y/o para la intubación traqueal2. La definición
más extendida de "extubación fallida" es el fracaso en
la retirada del tubo endotraqueal (TET) necesitando
reinstauración de ventilación mecánica y en ocasiones
la reintubación8-14. Su incidencia varía según el grupo
de pacientes analizados, siendo más elevado en
pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (6-25% en las primeras 12 horas de la extubación)
respecto a los de reanimación/quirófano (0,010,2%)9,12. La reintubación postoperatoria es más probable tras cirugía de cabeza y cuello (tiroidectomía,
microcirugía de laringe, endarterectomía carotídea y
trauma maxilofacial), cirugía abdominal alta y tórax,
generalmente debido a complicaciones respiratorias11.
No hay estudios seriados de porcentaje de reintubación
en sujetos con dificultad inicial de intubación. En estos
casos, la reintubación es una situación urgente o emergente y suele llevarse a cabo en condiciones menos
óptimas que cuando se realiza de forma electiva o programada sobre todo por factores como: situación de
hipoxemia, hipercapnia, acidosis, edema, inestabilidad
hemodinámica, agitación, posición inadecuada del
paciente, falta de preparación del material necesario
para intubación y de ayuda de personal experto. Además, en estos pacientes, el acceso a la vía aérea puede
estar limitado por factores mecánicos15 (como un estabilizador de columna cervical o "halo vest", la oclusión intermaxilar, un collarín, etc.), o bien por distorsión anatómica de la vía aérea16 (secundaria a edema,
sangrado, hematoma, etc). Todos estos factores convierten a la extubación de la VAD en un escenario
temible y potencialmente desastroso.
IV. Predicción de una extubación difícil17-20
Debido a que es imposible garantizar que un paciente intubado tenga una extubación satisfactoria y sin
complicaciones, debemos considerar que cualquier
extubación puede complicarse y es una potencial reintubación. Sin embargo, algunos pacientes presentan un
mayor porcentaje de complicaciones asociadas a la
extubación debido a su patología de base o a los procedimientos quirúrgicos y anestésicos a los que se
someten21. La identificación de este grupo de pacientes
nos permite realizar una evaluación de los riesgos
potenciales, anticiparnos a las posibles complicaciones
y planificar estrategias individualizadas de extubación
para evitar o reducir la tasa de complicaciones.
Una vía aérea difícil bien manejada durante una
inducción controlada es completamente diferente a
una reintubación en un paciente agitado, somnoliento,
hipotenso, edematoso o con distorsión de su anatomía.
50
C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil
Los cambios anatómicos asociados al efecto residual
de agentes anestésicos pueden convertir una intubación previamente fácil en una catástrofe. Todos estos
factores de forma aislada o conjuntamente interaccionan agravando el problema y provocando una situación especialmente difícil y vulnerable. Una intubación fácil no implica extubación sin complicaciones.
Por ello, debemos acostumbrarnos a repasar mentalmente un plan de actuación con anticipación al manejo de la vía aérea (tanto para la intubación y la extubación, como para una posible reintubación).
V. Factores a evaluar antes de la extubación
Son muy numerosos los factores a evaluar antes de
proceder a la extubación, debiendo prestar especial
atención a las siguientes situaciones y grupos de alto
riesgo:
• Presencia de obstrucción en la vía aérea: Puede
presentarse tras descompresión cervical22, traumatismo 16 o cirugía máxilofacial 21, tras cirugía de tiroides23,24, cuello25, carótida26-28 o craneal29 que ocasione
edema, hematoma, lesión nerviosa, disfunción de
cuerdas vocales, traqueomalacia, etc.
• Síndromes con hipoventilación: Evaluar si el
paciente está aún bajo el efecto residual de relajantes
musculares y/o depresión farmacológica por las drogas
utilizadas30 (mórficos, halogenados, propofol, benzodiacepinas, bloqueo locorregional extenso, etc.) o
padece alguna patología respiratoria, síndrome de
apnea obstructiva del sueño (SAOS)31, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), disfunción diafragmática, obesidad mórbida, etc.
• Insuficiencia respiratoria hipoxémica32: En pacientes con alteración de la ventilación/perfusión, incremento de la demanda de oxígeno, shunt derechaizquierda, aporte inadecuado de oxígeno, alteraciones
en el transporte o en la difusión de oxígeno, etc.
• Dificultades para movilizar secreciones y realizar
la toilette pulmonar33: Puede ser debido a disminución
del nivel de conciencia, producción de secreciones
espesas y abundantes, debilidad neuromuscular, desnutrición, parálisis frénica, disfunción diafragmática,
mala hidratación y reposo prolongado en cama, dolor
mal controlado, etc.
• Incapacidad de proteger las vías respiratorias34:
Por incompetencia laríngea tras intubaciones prolongadas; en pacientes con bajo nivel de consciencia; por
debilidad neuromuscular con tos ineficaz; daño nervioso postquirúrgico, sobre todo en cirugías de cabeza
y cuello, cirugía de tiroides, endarterectomía carotídea,
endoscopias y biopsias de laringe, cirugía maxilofacial, etc. Todas estas cirugías tienen riesgo de producir
51
edema del eje oral-faringo-laríngeo, provocar la afectación de pares craneales bajos, lesión del n. recurrente o del n. laríngeo superior y de ocasionar traumatismos directos sobre la vía aérea durante la
manipulación quirúrgica35-37.
• Vía aérea difícil prevista: Pacientes diagnosticados
de vía aérea difícil y en los que se ha realizado una
técnica especial de intubación2.
• Acceso limitado a la vía aérea: Pacientes cuyo
acceso a la vía aérea queda limitado al final de la cirugía38,39 como ocurre tras la colocación de vendajes, drenajes, colgajos, fijación intermaxilar; cirugía de cabeza-cuello con reconstrucción maxilofacial, laríngea o
resección traqueal; limitación para la movilidad de
columna cervical ("halo vest", anquilosis, etc.).
• Vía aérea lesionada40-54: Puede ser consecuencia de
una manipulación traumática durante una intubación
difícil; inhalación de humo o sustancias tóxicas40; por
daños secundarios a quemaduras41, por edema angioneurótico42, pénfigo, abscesos e infecciones hipofaríngeas43, etc. La posición quirúrgica, con un tiempo prolongado en decúbito prono, en Trendelenburg, con
flexión o extensión forzada de la cabeza49 y tras movimientos repetidos de la misma, pueden ser los responsables del edema en las vías aéreas superiores. Otras
causas descritas son: el aporte excesivo de fluidos
durante la intervención50, la manipulación de la orofaringe durante la introducción de sondas de ecocardiografía transesofágica51 y de endoscopia digestiva, y la
utilización prolongada de dispositivos orofaríngeos52-54
(combitubo, tubo laríngeo, mascarilla laríngea, mascarilla laríngea de intubación Fastrach®, etc.).
VI. Preparación del paciente con vía aérea difícil
para la extubación55-57
Es fundamental la comunicación con el cirujano y el
trabajo en equipo durante la extubación de estos
pacientes. La decisión de cuándo debe llevarse a cabo
debe ser consensuada. Hay que reevaluar el estado de
la vía aérea al final de la cirugía; es recomendable
revisar las estructuras faringolaríngeas con fibroscopio
o laringoscopia directa antes de la extubación58,59. En
ocasiones tendremos que realizar otro tipo de pruebas
complementarias [tomografía computarizada (TC),
resonancia magnética (RM), arteriografía, etc.] para
evaluar la permeabilidad de la vía aérea.
Antes de extubar al paciente podemos saber si cumple los requisitos ventilatorios para la extubación pero,
tras una intubación dificultosa o tras una intubación
prolongada, es difícil de prever las complicaciones que
pueden aparecer. Es importante anticiparnos a la aparición de posibles complicaciones y preparar la reintu559
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005
bación con antelación, considerando toda extubación
como una potencial reintubación.
Aunque los criterios específicos de extubación pueden variar con cada paciente, debemos insistir en la
importancia de los siguientes aspectos:
1. Preoxigenar y asegurar la oxigenación-ventilación
del paciente siguiendo una estrategia de extubación60.
2. Hay que tener disponible y bien equipado el carro
de intubación y preparar previamente el material que
vayamos a necesitar61.
3. Debemos contar con la ayuda de personal experimentado en el manejo de la vía aérea difícil. Lo ideal
es que dicho personal tenga destreza en el manejo de
la vía aérea, esté entrenado para el acceso quirúrgico y
en la utilización de dispositivos avanzados de manejo
de la vía aérea y debería disponer de sistema de ventilación jet y equipo para realizar abordaje percutáneo
de la tráquea62,63.
En esos momentos es importante la coordinación,
dar ordenes claras siguiendo una estrategia de extubación con el fin de mantener la oxigenación y la ventilación del paciente; nuestro objetivo ha de ser una
"extubación reversible" y restablecer la permeabilidad
de la vía respiratoria.
En situaciones de extubación de alto riesgo conocido tenemos varias opciones a elegir:
a) Extubación estándar (y observación)20.
b) Extubación guiada con fibrobroncoscopio64,65.
c) Colocación de un dispositivo orofaríngeo (mascarilla laríngea, mascarilla laríngea de intubación Fastrach®, etc.) tras la extubación, para el control rápido
y eficaz de la vía aérea y facilitar la reintubación en
caso necesario66,67.
d) Extubación con guía intercambiadora de tubo
endotraqueal (TET)68-73.
e) Extubación y ventilación jet63,74.
VII. Condiciones necesarias para la extubación de
una vía aérea difícil
Para asegurarnos una extubación exitosa en el
paciente con vía aérea difícil conocida, deberíamos
asegurarnos que cumple los criterios reconocidos para
el destete75-77 y además deberíamos seguir los siguientes pasos:
1. La extubación se realizará con el paciente despierto, en respiración espontánea y con reflejos recuperados para que pueda proteger su vía aérea30.
2. El paciente ha de tener un patrón ventilatorio
regular y normal, sin respiración paradójica, con estabilidad hemodinámica y debe presentar una recuperación completa del bloqueo neuromuscular [4 respuestas a la estimulación directa de un nervio periférico
560
con respuesta motora (TOF) o capaz de mantener la
cabeza elevada cinco segundos]78,79.
3. Elaboraremos un plan de actuación1, considerando las condiciones clínicas que pudieran comprometer
la ventilación una vez extubada la tráquea, y las alternativas de reintubación si ésta fuera necesaria.
4. Es preferible comenzar la extubación a primera
hora de la mañana e informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
5. Elevaremos la cabecera de la cama80 de 30º - 90º.
6. Realizaremos una vigilancia estrecha de sus constates vitales y saturación de O2.
7. Se aspirarán cuidadosamente las secreciones orofaríngeas antes de desinflar el neumo del TET.
8. Debemos comprobar que no existe obstrucción
mecánica y que se ha resuelto la patología que originó
el problema que obligó a mantener el TET.
9. También se deberían cumplir los siguientes criterios81-83 antes de llevar a cabo la extubación de la VAD
para asegurarnos un resultado satisfactorio:
• PaO2 >60 mm Hg a una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) < 0,5.
• Saturación de O2 del 97-100%.
• PaCO2 de 40-45 mm/Hg59.
• Gradiente alveólo arterial (A-a) < 200 mm Hg.
• Volumen Corriente de 5-8 mL Kg-1.
• Capacidad vital >15 mL Kg-1 60.
• Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones minuto.
• N2O espirado menor al 5%.
• Presión inspiratoria negativa ≥ 20 cm H2O61.
Las anteriores condiciones deberían ser evaluadas
individualmente antes de cada intento de extubación.
Ésta debe ser controlada del mismo modo que controlamos la intubación. Si para la inducción y la intubación se requirió de ayuda suplementaria o de personal
cualificado, se debería contar con ella antes de comenzar con los procedimientos de extubación. Por ello, si
se requirió de equipamiento especial para la intubación, éste debería estar disponible para afrontar un
posible reintubación de emergencia84. La técnica de
extubación de la VAD queda resumida en la Figura 1.
Realizar la extubación en un paciente adulto aún
dormido, sin reflejos presentes y ventilarlo mediante
mascarilla facial o mascarilla laríngea, ha sido considerada como alternativa por algunos autores como paso
intermedio, aunque ha sido criticada por otros al considerarla una práctica especialmente de riesgo cuando se
trata de situaciones con vía aérea difícil conocida85.
VIII. Complicaciones asociadas a la extubación34,66
Durante la extubación de rutina pueden aparecer
eventos críticos y complicaciones que son aplicables al
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C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil
Criterios habituales de extubación
Elevación de la cabecera > 30º
Preoxigenación FIO2=1 y aspirar secreciones
Preparar plan alternativo por si fracasa extubación
Carro de vía aérea a mano
Disponibilidad de equipamiento y ayuda de personal experimentado para manejo de la vía aérea difícil
Visualización de vía aérea (VAD)
(laringoscopia o fibroscopia)
VAD no expedita
no extubación
VAD libre
test de fugas
positivo
Colocar Intercambiador de TET
negativo
extubación
Fig. 1. Técnica de extubación en la vía aérea difícil (VAD) para la retirada del tubo endotraqueal.
paciente con extubación de vía aérea difícil. Una breve descripción de complicaciones agudas a corto y largo plazo queda reflejada en la tabla I86.
A continuación detallamos alguna de ellas:
Alteraciones hemodinámicas: La extubación con el
paciente despierto o en un plano superficial de aneste-
TABLA I
Complicaciones de la extubación86
- Edema, sangrado o disfunción glótica como resultado de auto-extubación
- Alteraciones hemodinámicas (HTA, arritmias)
- Atrapamiento del tubo endotraqueal (fijación)
- Incompetencia glótica
- Aspiración
- Laringospasmo
Obstrucción de la vía aérea (completa o parcial)
Hipoxemia, hipercapnia
Edema pulmonar por presión negativa
Estridor
- Daño periglótico
Edema supraglótico
Edema de cuerdas vocales
Estrechamiento subglótico
Dislocación cartilaginosa
Parálisis o paresia de cuerdas vocales
Traqueomalacia
- Tos, contener la respiración o realizar una pausa respiratoria.
- Aspiración de contenido gástrico
- Retirada no intencionada de sondas adyacentes (alimentación o
nasogástrica)
- Disfunción laríngea inducida por medicación o por lesión nerviosa
HTA = hipertensión arterial.
53
sia produce incrementos significativos de la frecuencia
cardiaca y presión arterial87, sin graves repercusiones,
excepto en aquellos pacientes con enfermedades asociadas. Por lo tanto, es razonable tratar de atenuar la
respuesta hemodinámica a la extubación en pacientes
con patología cardiovascular, hipertensión intracraneal
o con reserva miocárdica limitada. La administración
de β-bloqueantes (esmolol o labetalol)88 y la lidocaína
1 a 2 mg Kg-1 intravenosa, 2 a 3 minutos antes de la
extubación, puede atenuar dicha respuesta89.
La hipoventilación90,91 es una complicación muy frecuente del postoperatorio tras la extubación. La disminución de la capacidad residual funcional (CRF) que
se suele observar durante el postoperatorio inmediato
puede ser consecuencia de: la disfunción diafragmática secundaria a irritación quirúrgica, del dolor, de la
distensión abdominal, del efecto residual de relajantes
musculares y/o de la depresión farmacológica por las
drogas utilizadas. Todos estos factores tienen que ser
evaluados antes de extubar y observar el patrón ventilatorio que adopta el paciente. La reversión farmacológica, una analgesia adecuada y la administración de
oxígeno suplementario y presión positiva continua en
la vía aérea (CPAP) tras la extubación pueden evitar la
reintubación en algunos de estos casos.
Auto-extubación92-94: Generalmente el paciente realiza la autoextubación de forma intencionada y la necesidad de reintubación suele ponerse de manifiesto en
los primeros 30 minutos tras su extubación. La extubación con el neumobalón del TET inflado puede traumatizar la vía aérea provocando edema, sangrado o
disfunción glótica que pueden obstaculizar la tolerancia del paciente a la extubación y al proceso de reintubación si éste fuera necesario.
La extubación accidental: Suele producirse por
incorrecta fijación del tubo, por movimientos del
paciente y cuando el cirujano trabaja sobre vía aérea95.
Laringoespasmo: Es la respuesta exagerada del
reflejo de cierre de glotis, por contracción de su musculatura aductora96. Esta complicación suele presentarse con más frecuencia en quirófano que en Reanimación y UCI, probablemente porque la extubación en
estas áreas se suele realizar con el paciente bien despierto y colaborador. Puede producirse tanto en la intubación como en la extubación y su incidencia global es
de 8/1000 pacientes. En niños menores de 9 años, la
frecuencia es tres veces mayor que en cualquier otro
grupo de edad. Las causas que con más frecuencia lo
producen son: los movimientos de la cabeza y la manipulación del TET en un plano anestésico superficial, la
estimulación mecánica de la laringe con sustancias
endógenas (como saliva, vómito, sangre, secreciones,
etc.), o exógenas (como la manipulación con el laringoscopio o la sonda de aspiración). El tratamiento
561
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005
varía de acuerdo con la magnitud del laringoespasmo,
básicamente consiste en eliminar la causa desencadenante. Cuando el espasmo laríngeo es incompleto, se
asocia con estridor inspiratorio y se resuelve retirando
el estímulo desencadenante, profundizando el plano
anestésico, adecuando la posición de la vía aérea superior y proporcionando presión positiva a la vía aérea
para conseguir una adecuada oxigenación-ventilación.
En ocasiones, el laringoespasmo se resuelve espontáneamente al deprimirse la actividad refleja por la presencia de hipoxia o hipercapnia. Cuando el cierre glótico es completo y no cede tras ventilación con presión
positiva a la vía aérea, puede ser necesaria la administración de un relajante neuromuscular para permitir la
apertura de las cuerdas vocales y ayudar a la ventilación del paciente. Si el laringoespasmo persiste y la
oxigenación mediante mascarilla facial no es satisfactoria, será necesaria la reintubación para control de la
vía aérea. En cualquier caso, el mejor tratamiento del
espasmo de glotis se basa su prevención (evitar los
elementos irritantes, correcta elección del momento de
la extubación en un plano anestésico adecuado para
ello y maniobras de extubación suaves).
El edema pulmonar por presión negativa97: Se produce por un incremento de la presión negativa intrapleural en los esfuerzos inspiratorios cuando existe
una obstrucción importante en la vía aérea superior, lo
cual provoca un incremento en la presión hidrostática
capilar y edema pulmonar. Algunas de las causas descritas en adultos han sido el cierre parcial o completo
de la vía aérea que acompaña al laringoespasmo, la
disfunción bilateral de cuerdas vocales o la obstrucción provocada por una masa tumoral; siendo el "crup"
y la epiglotitis las causas más frecuentes en los niños.
Su aparición puede variar de minutos a varias horas
tras el episodio de obstrucción. Puede resolverse
mediante ventilación mecánica no invasiva o requerir
un breve periodo de ventilación mecánica con presión
positiva y PEEP tras intubación traqueal.
El broncospasmo98 es otra complicación muy común
asociada a la extubación. Se desencadena por la estimulación de laringotraqueal o por la liberación de histamina, muchas veces asociado a medicación anestésica o a reacciones de hipersensibilidad.
Daño periglótico o laringotraqueal: El trauma
laríngeo y traqueal99-103 son complicaciones que no
suelen ser diagnosticadas hasta después de la extubación. Las situaciones más frecuentes son: la incompetencia glótica (que agrava el riesgo de aspiración pulmonar), la luxación de aritenoides y el edema
supraglótico. Otras menos frecuentes son la traqueomalacia, el edema retroaritenoideo (produce disminución de la movilidad aritenoidea, menor aducción de
las cuerdas vocales en inspiración) y la más grave, la
562
rotura traqueal104. La laceración traqueal yatrogénica
generalmente está asociada a una intubación traumática105 o al sobreinflado del neumobalón, el cual provoca daños isquémicos en la mucosa traqueal. Las lesiones laríngeas y traqueales también pueden estar en
relación con la utilización de un tamaño de TET inadecuado para el paciente, con la duración de la intubación, los movimientos de cabeza-cuello en un paciente intubado, la utilización de un fiador para la
intubación y pueden también ser lesiones derivadas de
la cirugía de tiroides, laringe o tráquea.
El edema laríngeo106 puede ser provocado por múltiples factores: manipulación quirúrgica, alteración del
drenaje venoso por la postura en prono, litotomía o
Trendelenburg, vendajes compresivos, intentos repetidos de intubación, sobreinflado del neumotaponamiento, drogas o reacción sistémica [angioedema, anafilaxia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS), sepsis, etc.], resucitación con excesivo aporte
de fluidos, autoextubación con el neumobalón inflado,
aspiración repetitiva o introducción dificultosa de sondas de endoscopia o ecocardiografía entre otras. En la
tabla II se enumeran los factores que contribuyen al
edema o al daño laringotraqueal.
El edema supraglótico49 provoca el estrechamiento
de la vía aérea superior desplazando la epiglotis y puede contribuir a limitar la abducción de las cuerdas
vocales mediante la restricción de los movimientos de
TABLA II
Factores que contribuyen al edema o al daño
laringotraqueal86
- Tamaño del TET en relación a la laringe y cartílago cricoides
- Duración de la intubación
- Movimientos de cabeza y cuello
- Posición: prona, cabeza abajo, Trandelenburg, litotomía, lateral,
- Flexión o extensión forzada de la cabeza
- Succión repetitiva y vigorosa de hipofaringe y zonas de alrededor
del TET
- Introducción de dispositivos (sonda de ecocardiografía, de endoscopia digestiva, sondas de taponamiento con balón, de sonda nasogástrica, esofagoscopio, etc.)
- Intubación traumática
Número de intentos
Daño por el fiador
Paso a ciegas durante una intubación difícil
- Tos violenta y a sacudidas sobre el TET
- Autoextubación con el neumobalón inflado
- Sobrepresión en el neumobalón o herniación del mismo
- Neumobalón mal posicionado, sobre la glotis
- Drogas o reacciones sistémicas
Angioedema
Anafilaxia
Sepsis
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
- Resucitación con excesivo aporte de fluidos
TET = tubo endotraqueal.
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C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil
los aritenoides. El examen externo del paciente puede
no reflejar el grado de inflamación de la región periglótica; si existe sospecha, hay que examinar al
paciente con detenimiento, incluida la realización de
una laringoscopia o fibroscopia como paso previo a la
extubación.
El edema subglótico postextubación107 se caracteriza
por la presencia de estridor, retracción torácica, tos
crupal y grados variables de obstrucción ventilatoria.
En el período postoperatorio su incidencia varía entre
el 1 y el 6% entre la población infantil. En pacientes
de UCI con trauma, el requerimiento de reintubación
por esta complicación puede ser superior al 30%. En
estos pacientes el mejor predictor es la ausencia de
pérdida de aire alrededor del tubo. El curso clínico es
muy variable. Tras la extubación, el estridor se hace
evidente en las primeras 2 horas, con su pico máximo
de severidad entre las 4 y 6 horas. Tiene mayor incidencia entre la población infantil, ya que en éstos la
región subglótica es la zona más estrecha de la vía
aérea y una pequeña disminución en su diámetro genera un gran aumento en la resistencia al flujo e incrementa el trabajo respiratorio. Además, la tráquea del
niño sufre un colapso dinámico durante la inspiración,
que puede deteriorar aún más la insuficiencia respiratoria. Existen algunos factores favorecedores o desencadenantes: a) la edad: es más frecuente en niños entre
1 y 3 años; b) el tamaño del tubo endotraqueal (TET):
se presenta con más frecuencia cuando se emplean
TET que cierran completamente la luz de la tráquea y
no permiten una pequeña pérdida de gas a su alrededor; c) intubación prolongada; d) intubación dificultosa o traumática; e) cirugía de cabeza y cuello; f) cambios de posición de la cabeza con el paciente intubado;
g) historia previa de crup o edema subglótico postextubación; h) trisomía del par 21.
El tratamiento del edema subglótico consiste en
adecuar la posición de la vía aérea, administrar oxígeno humidificado y calentado, y una nebulización con
adrenalina 0,5-5 µg Kg-1. Si los síntomas no se corrigen con nebulizaciones cada 30 minutos o aparecen
signos francos de hipoventilación y/o hipercapnia, se
debería reintubar al paciente para estabilizar la vía
aérea. El tubo seleccionado debe ser de una medida
que permita pérdida de gas peritubo al desinflar el
neumobalón con presiones inspiratorias de 20 a 30
cmH2O. El uso de corticoides en la prevención y tratamiento de estos casos sigue siendo muy controvertido. Las drogas más comúnmente utilizadas son la
dexametasona108 0,5-1 mg Kg-1 y la hidrocortisona109 1020 mg Kg-1.
La parálisis de cuerdas vocales es con frecuencia
un daño secundario a la lesión nerviosa postquirúrgica
del nervio laríngeo inferior o recurrente y/o del nervio
55
laríngeo superior110, sobre todo en cirugías de cabeza y
cuello, cirugía de tiroides, endarterectomía carotídea,
cirugía torácica y cirugía maxilofacial, etc. Las cuerdas vocales pueden adoptar diferentes posiciones al
afectarse su inervación, desde la abducción a la aducción completa. La lesión del nervio recurrente laríngeo, que proporciona inervación a todos los músculos
laríngeos excepto al músculo tensor cricotiroideo, ocasiona la posición paramediana de la cuerda vocal
correspondiente al perder la fuerza abductora lo que
provoca ronquera o disfonía si la afectación es unilateral y obstrucción completa de las vías respiratorias
por adducción de cuerdas vocales si la lesión nerviosa
es bilateral. Esta complicación nos obliga a recurrir al
acceso a una vía aérea permanente. Cuando la lesión
nerviosa es más alta e involucra al nervio laríngeo
superior las cuerdas vocales quedan en posición intermedia o abducidas dejando al paciente expuesto al
riesgo de aspiración pulmonar.
Atrapamiento del TET (fijación): La dificultad para
extraer el TET ha sido documentada en varias publicaciones y suele estar en relación con malfuncionamiento de la válvula piloto del neumobalón del TET111 o
con la temible situación de la fijación del TET a la tráquea o al bronquio en el caso de un tubo de doble luz
por suturas o grapas durante el acto quirúrgico 112.
Naturalmente, nunca debemos forzar la retirada del
TET si apreciamos dificultad durante la maniobra, ya
que sus complicaciones pueden ser mortales.
IX. Prueba de pérdida de aire peritubo: “prueba
del manguito” o “prueba de fuga”44-47
En el año 1988 Potgieter44 describió la "prueba del
manguito" o "prueba de fuga", para evaluar una extubación más segura. Consiste en la oclusión de la luz
del tubo endotraqueal para evaluar el movimiento de
aire por fuera del mismo tras desinflar el neumobalón;
también se puede medir calculando la diferencia del
volumen corriente espirado con y sin el neumobalón
inflado con presión positiva de 30 cm H2O (sensibilidad 100%, valor predictivo positivo 79%)113. La ausencia de fuga de aire peritubo tras desinflar el manguito
del tubo endotraqueal nos debe hacer sospechar la
existencia de edema y posible compromiso de la vía
aérea tras la extubación. Aunque este test no se utiliza
rutinariamente en quirófano como paso previo a la
extubación, puede ser muy útil en aquellos pacientes
en los que la cirugía, la posición, edema generalizado,
infecciones, dificultades de drenaje de cabeza-cuello,
reacciones sistémicas, angioedema o los factores anestésicos hayan alterado las características de su vía
aérea (Figura 1). La falta de pérdida de aire peritubo
563
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005
indica edema periglótico y es considerado un importante predictor de extubación fallida y requerimiento
de reintubación en estos pacientes114-116.
X. El catéter guía de intercambio de tubo
endotraqueal67-70
A veces es necesario cambiar un tubo oral por uno
nasal117 o viceversa o bien cambiar un tubo orotraqueal
por otro (ej. tubo de doble luz). Estas maniobras pueden hacernos perder la vía aérea, sobre todo si la intubación ha sido difícil. Para evitarlo, debemos hacerlo
con la ayuda de un fibroscopio118 o de una guía de intercambio de TET. Muchos son los métodos descritos en
la literatura para este fin119-121: sondas nasogástricas,
catéteres de vía central, guía de Frova, etc. Sin embargo, es el intercambiador de tubos de Cook® (CAEC,
Cook Critical Care) el más utilizado y el que mayores
prestaciones nos ofrece122-124. También se han comercializado guías de intercambio por otras casas comerciales
tales como el intercambiador TTX® y JETTX® (Sheridan Catheter Corporation, Argyle, NY) y el catéter de
ventilación traqueal ETVC® (CardioMed Supplies,
Gormley, ON).
Esta guía es utilizada para realizar un intercambio
de TET atraumático (Figura 2). Su interior es hueco
y disponen de un adaptador extraíble "Rapi-fit", que
permite el empleo de dispositivos de ventilación
durante el procedimiento de intercambio si fuera
necesario (por ej: sistema de ventilación jet) y dispone también de un conector de 15 mm convencional
para administrar oxígeno al paciente (2-8 L min-1 de
O2 humidificado para mantener SaO2>93%) (Figura
3). También puede administrarse además O2 suplementario o aerosoles mediante mascarilla facial o
gafas nasales. El diseño con orificios laterales a través de la luz garantiza un flujo adecuado de aire. Las
guías de intercambio son radioopacas, su extremo es
redondeado y tienen la distancia al extremo distal
marcada en centímetros. La longitud y diámetro varía
según el tamaño elegido, puede ser utilizado en
pediatría y para intercambio de tubos de doble luz.
Fig. 2. Catéter de intercambio para la vía aérea del Cook®.
564
Fig. 3. Imágenes del catéter de intercambio y sus conexiones.
La extubación sobre guía intercambiadora de TET
está basada en la técnica de Seldinger (Figura 4). La
finalidad es introducir la "guía" intercambiadora, que
previamente habremos lubricado, por dentro del tubo
endotraqueal. Hay que dejarla colocada a una profundidad similar a la del TET para no estimular la
carina, evitar el barotrauma125 y la perforación del
bronquio o del parénquima pulmonar; por ello, hay
que asegurarse de que la punta del catéter quede a 23 cm por encima de la carina. Es conveniente realizar
una señal en la guía de intercambio marcando la distancia que hay desde la punta del TET a la boca o al
orificio nasal para asegurar su posición final correcta. Antes de retirar el TET comprobaremos por capnografía que la guía está en tráquea. Este sistema nos
permite dispensar oxígeno, utilizar como método de
ventilación jet y facilitar la reintubación en caso de
ser necesario. En la Figura 5 se resumen los pasos
aconsejados para la extubación de la VAD utilizando
el catéter intercambiador de tubos.
La guía de intercambio obstaculiza el cierre glótico
que protege de la posible aspiración pulmonar en caso
de vómito o manejo de secreciones; por dicho motivo
estos pacientes han de mantenerse en ayunas durante
el procedimiento. Las complicaciones publicadas hasta el momento quedan reflejadas en la tabla III86.
No hay consenso a la pregunta ¿cuánto tiempo
debe dejarse la guía intercambiadora de TET?
Miller20 sugiere que 1 hora es suficiente tiempo, pero
creemos que esto solo es cierto en un grupo seleccionado de pacientes; puede ser un tiempo demasiado breve para aquellos pacientes con trauma de la
vía aérea, deterioro neurológico y con problemas
pulmonares con baja saturación de oxígeno que pueden presentar complicaciones después de una hora
de la retirada de la guía intercambiadora. Pueden
dejarse hasta 72 h73. En la tabla IV126 reflejamos el
tiempo aconsejado de permanencia del catéter de
intercambio.
56
C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil
TABLA III
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Fig. 4. Modo de colocación del catéter de intercambio de tubo endotraqueal.
Paso 1: Tras lubricar la superficie del intercambiador de tubo endotraqueal (TET), avanzaremos el intercambiador hasta la marca señalada previamente a su introducción para asegurar su posición final correcta (que
la punta del catéter quede a 2-3 cm por encima de la carina).
Paso 2: Retirar el TET sobre el intercambiador sujetando éste para que no
se desplace de la posición deseada.
Paso 3: Fijación del catéter de intercambio a la piel del paciente y administración de O2 a través de su conector Rapi-fit.
Dibujos tomados de la dirección: http://www.cookgroup.com/cook_critical_care/education/posters/C-P-CAE.pdf
XI. Reintubación tras fracaso de extubación en
VAD
Si la ventilación y/o la oxigenación no son adecuadas tras la extubación, tendremos que elegir entre
alguna de las siguientes alternativas, dictadas según la
disponibilidad de material y el grado de urgencia de la
situación:
a) La aplicación de altas concentraciones de oxígeno suplementario a través del catéter intercambiador,
si está colocado, y/o por mascarilla facial127; b) la apli57
Complicaciones asociadas a la utilización del
catéter intercambiador de tubo endotraqueal86
Intolerancia y disconfort del paciente.
- Tos, broncospasmo (suele ser por irritación de la carina)
- Daño en la mucosa traqueal/bronquial
Daño de pared
Sangrado - Hemoptisis
Perforación - Barotrauma
- Desplazamiento accidental
- Broncorrea
- Dificultades para la fonación y la deglución.
- Incapacidad para generar tos eficaz.
Riesgo de aspiración
cación de ventilación mecánica no invasiva con oxígeno al 100%128; c) reintubación vía laringoscopia directa, guiada por el intercambiador de TET, con ayuda de
broncoscopio, de dispositivos orofaríngeos129,130 (Figura
6) o realizar cricotiroidotomía131 o traqueostomía de
emergencia1-4; d) si la hipoxemia es significativa o la
reintubación es fallida podemos realizar ventilación jet
a través del catéter intercambiador69 o vía transtraqueal tras punción de la membrana cricotiroidea para
mantener la ventilación/oxigenación mientras se prepara un abordaje definitivo a la vía aérea con más calma62.
Si es necesaria la reintubación de un paciente con
VAD estaremos ante una situación de gran riesgo para
el paciente y estresante para el anestesiólogo56.
Recordar los siguientes consejos al preparar la reintubación:
1. Hay que tener disponible y bien equipado el carro
de intubación y preparar previamente el material que
vayamos a necesitar.
2. Contar con la ayuda de personal experimentado en el manejo de la vía aérea difícil (lo ideal es
TABLA IV
Guía para mantenimiento de catéter intercambiador de tubo endotraqueal ante una vía aérea
difícil126
Condiciones del paciente
Tiempo de mantenimiento
del intercambiador TET
VAD, sin problema respiratorio,
sin edema.
VAD, sin problema respiratorio, con
edema potencial.
VAD, con problema respiratorio asociado,
o fracaso previo de extubación.
VAD, trastorno respiratorio o neurológico
asociado, precauciones para columna
cervical o "halo-vest"
1 hora
> 2 horas
> 4 horas
4-72 horas
TET = tubo endotraqueal
VAD = vía aérea difícil
565
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005
Colocado Intercambiador (IT)
Retirar TET
VE adecuada
Inadecuada SpO2
Suministrar O2
vía IT
VE adecuada
Adecuada SpO2
VE inadecuada
Mala SpO2
Retirar IT
tras un tiempo
Ventilación jet
vía IT
Adecuada SpO2
Ventilación
manual
Reintubar sobre IT
Fracaso
Éxito
Adecuada SpO2
Baja SpO2
Retirar IT
Inadecuada SpO2
Ventilación jet
transtraqueal
Inadecuada SpO2
Adecuada SpO2
Inadecuada SpO2
Nuevo intento de
Intubación
Fracaso
Éxito
Vía aérea quirúrgica
Intento de intubación
(asistido con fibroscopia o con
dispositivos orofaríngeos)
Fig. 5. Algoritmo para extubación de la vía aérea difícil (VAD) con la ayuda del intercambiador (IT) de tubos endotraqueales (TET)20.
que dicho personal tenga destreza en el manejo de
la vía aérea, entrenado para el acceso quirúrgico de
la vía aérea y en la utilización de dispositivos avanzados y disponer de equipo para realizar abordaje
percutáneo de la tráquea y sistema de ventilación
jet).
3. No agotar la capacidad ventilatoria del paciente.
4. Procurar no perder la ventilación espontánea y no
usar relajantes musculares durante el procedimiento
hasta haber conseguido la reintubación.
5. Realizar la técnica que mejor dominemos y
6. Asegurar siempre la oxigenación durante la reintubación (a través del intercambiador, broncoscopio,
gafas nasales, ventilación transtraqueal, mascarilla
laríngea o mascarilla laríngea de intubación Fastrach®).
566
XII. Reintubación sobre intercambiador de TET
Si al paciente le hemos colocado un intercambiador
de TET a la extubación, la reintubación puede ser llevada a cabo con más seguridad. Debemos explicar el
procedimiento al paciente, aspiraremos secreciones de
orofaringe y lubricaremos la superficie del intercambiador de TET, desconectaremos el adaptador extraíble
"Rapi-fit" para permitir insertar el TET sobre el intercambiador y lo volveremos a conectar para asegurar la
oxigenación durante el procedimiento, avanzaremos el
TET sobre la guía; puede que encontremos dificultad
para deslizarlo si no hemos lubricado bien o si la posición de la cabeza no es la apropiada, en cuyo caso,
realizaremos un giro suave del TET mientras avanzamos para que su bisel se alinee con las cuerdas voca58
C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil
les y no choque con la pared anterior de la laringe132.
También podemos elevar el espacio mandibular protuyendo la mandíbula manualmente o con la ayuda de un
laringoscopio y, si el paciente está despierto, será más
fácil el paso del TET durante una inspiración mantenida. Finalmente, retiraremos el catéter de intercambio e
inflaremos el neumo del nuevo TET, asegurando su
posición mediante auscultación o capnografía. Este
mismo procedimiento se puede hacer de forma más
segura con la ayuda del fibroscopio65,122.
En los casos en que la reintubación con catéter de
intercambio sea fallida, habrá que recurrir a un plan
alternativo de ventilación mediante: laringoscopia
directa, cricotiroidotomía, ventilación jet transtraqueal,
fibrobroncoscopia directa o con la ayuda de dispositivos orofaríngeos.
A pesar de la publicación de la ASA Task Force guidelines para manejo de la vía aérea2, las recomendaciones realizadas para la extubación tienen un reducido
porcentaje de seguimiento en la práctica diaria133; son
pocos los anestesiólogos que rutinariamente hacen uso
del catéter intercambiador de TET, a pesar de ser una
técnica poco traumática y bien tolerada por los pacientes, o que realizan la extubación guiada por fibroscopia
en casos de extubación con vía aérea difícil conocida.
Probablemente se deba a una infravaloración de las
implicaciones de la vía aérea difícil o a una sobrevaloración de la habilidad del anestesiólogo para su manejo. Gran proporción de pacientes superarán la extubación con éxito, pero un manejo inadecuado de la vía
aérea no será justificable en caso de complicaciones.
XIII. Conclusión
La extubación es, junto con la intubación, uno de
los momentos críticos del desarrollo de la anestesia
general. Cuando un paciente presenta una vía aérea
difícil o de "alto riesgo para la extubación" es necesaria la preparación de una estrategia de actuación tanto
para la extubación como para una posible reintubación
ya que ésta suele realizarse de forma urgente o emergente y en condiciones poco óptimas. Dicha estrategia
de extubación debe incluir la observación estrecha del
paciente, la disponibilidad de equipamiento especial,
material y ayuda de personal experimentado para
manejo de la vía aérea difícil. Sería deseable que al
igual que los comités de expertos han consensuado
algoritmos de estrategia para la intubación y recomendaciones para la extubación, se diera un paso más en
el tema que nos ocupa y se completara el proceso
publicando un algoritmo de actuación para la extubación de la vía aérea difícil; una propuesta inicial sería
la descrita en las figuras 1 y 5.
59
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Test de autoevaluación:
1) En relación con el manejo de la vía aérea:
A) Una intubación fácil implica una extubación sin
complicaciones.
B) La necesidad de reintubación es más probable
tras cirugía de cabeza y cuello.
C) Una vía aérea difícil es aquella situación en la
que un anestesiólogo experimentado tiene dificultad para la ventilación con mascarilla y/o
para la intubación traqueal.
D) La incidencia de "extubación fallida" es más
elevada en pacientes de UCI respecto a los de
quirófano/URPA.
E) La preparación de una estrategia de extubación
debería formularse como un estándar rutinario.
2) Entre los factores que debemos evaluar antes de la
extubación, debemos prestar especial atención a:
A) La presencia de obstrucción en la vía aérea.
B) El efecto residual de relajantes musculares.
C) El nivel de consciencia.
D) La posición durante la intervención quirúrgica.
E) La existencia de una insuficiencia respiratoria
hipoxémica.
3) Cuando planeamos la extubación de un paciente
que ha presentado una dificultad de intubación imprevista, las opciones a elegir son:
A) Extubación con guía de intercambio de TET
B) Realizar traqueostomía y posterior extubación.
C) Extubación con el paciente anestesiado cuando
aún no haya recuperado reflejos para evitar estimulación laringotraqueal.
D) Extubación guiada con fibrobroncoscopia.
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E) Extubación y realización de ventilación jet
transtraqueal si la ventilación/oxigenación es
ineficaz.
4) Para preparar la extubación de un paciente con vía
aérea difícil conocida es necesario:
A) Tener disponible y bien equipado el carro de
intubación y preparar previamente el material
que vayamos a necesitar.
B) Desinflar el neumobalón lentamente sin aspirar
orofaringe para evitar tos y laringoespasmo.
C) Realizar traqueostomía urgente si el paciente
presenta edema subglótico postextubación.
D) Es indispensable colocar un catéter de intercambio de TET como paso intermedio para asegurar
una extubación sin incidencias.
E) Preoxigenar al paciente y realizar vigilancia estrecha de sus constantes vitales y saturación de O2.
5) La extubación es una extensión lógica de la estrategia de la intubación y se recomienda:
A) Una preparación de la misma de acuerdo con las
condiciones del paciente y el tipo de cirugía realizada.
B) El método elegido para llevarla a cabo depende
en gran medida de los medios disponibles.
C) La extubación se realizará de acuerdo con las
preferencias o habilidades del anestesiólogo responsable.
D) Reevaluar siempre mediante pruebas complementarias (TC, RM, arteriografía...) el estado de
la vía aérea al final de la cirugía si consideramos que la extubación será dificultosa.
E) Considerar toda extubación como potencial reintubación.
En este test de autoevaluación el lector debe responder según considere las afirmaciones verdaderas (V)
o falsas (F). Las respuestas correctas se encuentran en la pág. 582.
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