FACTORES RELACIONADOS: Cambios en la membrana alveolo

NIVEL:
Tercer Nivel
ESPECIALIDAD:
Medicina Interna
DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio
SERVICIO:
Unidad de Terapia
Intensiva
PATRON ALTERADO: 4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
PLAN DE CUIDADOS
RESULTADOS (NOC)
CLASE: 4 Función respiratoria
DOMINIO. II
SALUD
FISIOLÓGICA
DIAGNOSTICO DE ENFERMEÌA
(ED. FR.CD.)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro del intercambio de gases (00030)
FACTORES RELACIONADOS: Cambios en la membrana alveolo
ESTADO RESPIRATORIO:
INTERCAMBIO GASEOSO
(0402)
040208
PRESION PARCIAL DE
DIOXIDO DE CARBONO
EN LA SANGRE
ARTERIAL
040210
pH ARTERIAL
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: *Saturación de oxígeno al
92%,Presión de bióxido de carbono de 12 mmhg, Taquicardia,
Frecuencia cardiaca 150x´, Leucocitosis
PUNTUACIÒN
DIANA
DESVIACIÓN GRAVE DEL
RANGO NORMAL
1
DESVIACIÓN SUSTANCIAL
DEL RANGO NORMAL 2
MANTENER: 4
AUMENTAR: 5
DESVIACIÓN MODERADA
DEL RANGO NORMAL 3
040211
SATURACIÓN DE
OXÍGENO
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CLASE K: CONTROL RESPIRATORIO
CAMPO
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: MANEJO DEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO:ACIDOSIS
ESCALA DE MEDICIÒN
CLASE (E)
CARDIOPULMONAR
capilar
CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO 1913
INDICADORES
DESVIACION LEVE DEL
RANGO NORMAL
4
SIN DESVIACIÓN DEL
RANGO NORMAL
5
CLASE
INTERVENCION INTERDEPENDIENTE
RESPIRATORIA
ACTIVIDADES:
Mantener la Vía aérea permeable
Mantener la vía aérea limpia (aspiración)
Monitorizar el patrón respiratorio
Mantener un acceso i.v. permeable
Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico (p.ej)
gasometría arterial, niveles urinarios y séricos.
Colocar al paciente en una posición tal que promueva una concordancia optima
ventilación-perfusión.
Facilitar la higiene bucal
ACTIVIDADES.
Administrar antibióticos y broncodilatadores, según se precise
Monitorizar la hipo ventilación y tratar las causas
Monitorizar los niveles de gasometría arterial para detectar la disminución del pH,
según corresponda
Monitorizar los determinantes del aporte tisular de oxígeno (p.ej. PaO2, SaO2, niveles
de hemoglobina y gasto cardiaco)
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2012-2014. Editorial Elsevier. Madrid España 2010
2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2008
3.-McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 200
Alumna: María Soledad Pérez García
NIVEL:
Tercer Nivel
ESPECIALIDAD:
Medicina Interna
SERVICIO: Unidad de
Terapia Intensiva
DOMINIO 4: Actividad/ejercicio
CLASE: 2 Lesión Física
DIAGNOSTICO DE ENFERMEÌA
(ED. FR.CD.)
PLAN DE CUIDADOS
RESULTADOS (NOC)
DOMINIO. (II)
CLASE E:
CardioSALUD FISIOLÓGICA
pulmonar
ETIQUETA DIAGNOSTICA: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS (00031)
RESPUESTA DE LA VENTILACION
MECANICA:ADULTO
(0411)
FACTORES RELACIONADOS: Vía Aérea Artificial
INDICADORES
ESCALA DE MEDICIÒN
041127
Sonidos respiratorio adventicios Gravemente 1
041131
Infección pulmonar
MANTENER: 4
Sustancialmente 2
Moderadamente 3
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS.
adventicios
PUNTUACIÒN
DIANA
AUMENTAR: 5
Excesiva cantidad de esputo, sonidos respiratorios
041132
SECRECIONES RESPIRATORIAS
Leve 4
Ninguno 5
CAMPO 2: FISIOLÓGICO COMPLEJO
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CLASE K: CONTROL RESPIRATORIO
CAMPO
CLASE
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: ASPIRACION DE LAS VÍAS AÉREAS (3160)
ACTIVIDADES:
Realizar lavado de manos
Usar precauciones universales
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal
Auscultar sonidos respiratorios antes y después de la aspiración
Hiperoxigenar con oxígeno al 100% durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador.
Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal
Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la
respuesta del paciente a la aspiración.
Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un
aumento de extrasístoles ventriculares y/o desaturación
INTERVENCION INTERDEPENDIENTE
ACTIVIDADES.
Proporcionar sedación según corresponda
Monitorizar la presencia de dolor
Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (nivel de
conciencia, PIC, PPC9, estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) antes, durante y después de la
succión.
Enviar las secreciones para su cultivo y antibiograma, según corresponda.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2012-2014. Editorial Elsevier. Madrid España 2010
Alumna: María Soledad Pérez García
2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2008
3.-McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 200