Tumores benignos de las glándulas submaxilares Benign tumors of

Tumores benignos de las glándulas submaxilares
Benign tumors of the salivary glands
Dr. Luis Pacheco Ojeda
Dr. Fernando Rengel
Dr. Santiago Salazar
HOSPITAL “CARLOS ANDRADE MARÍN”, QUITO, ECUADOR
Dirección: Sarmiento de Gamboa 670, Quito
Email: [email protected]
RESUMEN
Introducción. Casi todos los procesos expansivos de la glándula submaxilar (GSM) son inflamatorios: sialadenitis y
sialolitiasis; los tumores son más bien raros. El objetivo fue revisar nuestra experiencia en el manejo de los tumores benignos
de la GSM. Material y métodos: analizamos retrospectivamente los expedientes clínicos de las lesiones de GSM operadas en
el Hospital “Carlos Andrade Marín” de Quito, de 1982 a 2004. Resultados: De 102 cirugías de la GSM, 39 fueron tumores
benignos. De estos, 24 ocurrieron en mujeres, la edad promedio fue de 37 años. El síntoma de consulta fue siempre la
presencia de una masa submaxilar asintomática, de un promedio de 29 meses de duración, que solo en 4 casos (10%) se
acompañó de dolor y en 2 (5%) de disfagia. El tamaño promedio fue de 4,2 cm. La consistencia fue dura en 27 (69%) lesiones
y 31 (82%) fueron móviles. Una citología de punción aspiración con aguja fina se realizó sólo en 17 casos. Excluyendo un
caso de muestra inadecuada, el diagnóstico coincidió con la biopsia en 14 (89%) de los 16. El ultrasonido fue el examen de
imagen más realizado. Se sometieron a submaxilectomía (SM) 32 pacientes (82%), a SM parcial 6 (15%) y ampliada 1 (3%).
En el postoperatorio, 5 casos (12%) presentaron parálisis marginal pasajera, 2 (5%) infección y uno hematoma. Los tumores
más comunes fueron el adenoma pleomórfico con 23 (59%) casos y la lesión linfoepitelial benigna con 5 (13%). No hubieron
recidivas. Conclusiones. Los tumores benignos de GSM si bien son raros, su diagnóstico clínico, de imagen y citológico es
relativamente fácil y confiable. Su resección mediante una SM ha resultado en una curación definitiva y sin secuelas.
Palabras clave: Glándulas salivares – Submaxilar – Tumores benignos
SUMMARY
Introduction. Most swellings in the region of the submandibular gland (SMG) are due to inflammatory proceses and tumors
are, on the contrary, rarely seen. We present our experience on the management of benign tumors of this salivary gland.
Methods and Materials. We reviewed the clinical records of all the patients with lesions of the SMG surgically treated at the
Hospital of the Ecuadorian Social Security Institut in Quito, Ecuador, from 1982 to 2004. Results. Were treated surgically
102 patients for lesions arising in the SMG. Among them, 39 had benign tumors. Twenty-four were women and mean age was
37. All patients presented with an asymptomatic mass. Mean duration of this lesion was 29 months and was associated to local
pain in 4 cases and disphagia in 2. Mean size was 4,2 cm. Most lesions were firm and mobile. Fine-needle aspiration biopsy
was performed in 17 cases. Correlatation between citology and definitive histology was correct in 89% of cases. Ultrasound
was the most common image study. The types of surgical procedures were total gland excisión in 32 patients (82%), parcial
gland excisión in 6 (15%) and extended gland excisión in 1 (3%). Postoperatively, transient paralysis of the mandibular
branch of the facial nerve was present in 5 cases (12%), local infection in 2 (5%) and hematoma in one. The most common
histologic types were pleomorphic adenoma in 23 (59%) cases and benign lymphoepithelial lesion in 5 (13%). No recurrences
occurred during follow up. Conclusions. Benign tumors of the SMG are rare; however, their clinical and image diagnosis is
easy. Definitive treatment has been obtained through gland excision.
Key Words: Salivary glandss – Submaxilar – Benign tumors
INTRODUCCIÓN
Un 75 a 90% de los procesos expansivos de la
glándula submaxilar son inflamatorios: sialadenitis y
sialolitiasis1 y los tumores son relativamente raros.
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:
Los tumores de glándulas salivales representan
del 3 al 6 % de todas las neoplasias humanas. En el
registro de tumores del Memorial Sloan Kettering
Cancer Center de Nueva York, de 3786 neoplasias,
1
Pacheco y Cols. Tmores de Benignos de Glándulas Submaxilares
un 65% correspondieron a la parótida, un 8% a la
submaxilar y un 27% a las glándulas menores.1
meses de duración, que solo en 4 casos (10%) se
acompañó de dolor y en 2 (5%) de disfagia. (Fig. 2)
El diagnóstico de un tumor benigno submaxilar
es usualmente fácil y puede ser exitosamente tratado
mediante submaxilectomía total la cual conlleva una
tasa muy baja de recurrencias.
MATERIAL Y METODOS
Se analizaron retrospectivamente los expedientes
clínicos de todas las lesiones de la glándula
submaxilar tratadas quirúrgicamente en el Hospital
“Carlos Andrade Marín” del Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social, de Quito, Ecuador, desde 1982 al
2004. Los casos de submaxilectomía realizada como
parte de una disección supraomohioidea o de una
disección completa de cuello fueron excluidos.
RESULTADOS
De un total de 102 intervenciones quirúrgicas de
la glándula submaxilar, 39 correspondieron a tumores
benignos. Veinte y cuatro pacientes fueron mujeres y
15, hombres (relación 1.6:1). La edad promedio fue
de 37 (16-68) años. (figura 1)
Fig. 2. Aspecto clínico de un schwannoma submaxilar izquierdo
La lesión estuvo localizada en 15 casos (38%) en
el lado derecho y en 24 casos (62%) en el izquierdo.
El tamaño promedio fue de 4,2 (1,5-12) cm. Veinte y
siete (69%) lesiones fueron de cosistencia dura y 12
(31%) suaves a la palpación. Por otro lado, 31 (82%)
fueron móviles y 7 (18%) fijas. Una citología de
punción aspiración con aguja fina (PAAF) se realizó
sólo en 17 casos. Excluyendo un caso de muestra
inadecuada, el diagnóstico estuvo correcto en
relación al estudio histológico en 14 (89%) de los 16
restantes. Hubo un falso positivo de malignidad y
otro sospechoso de malignidad.
En cuanto a estudios de imagen, una ecografía
fue realizada en 21 casos, una sialografía en 11, una
tomografía axial computarizada (TAC) en 8 y una
resonancia nuclear magnética (RNM) en uno (Fig. 3).
Las sialografías y la RNM habían sido pedidas por
los médicos remitentes de los pacientes.
Los antecedentes personales encontrados en
estos pacientes fueron: tabaquismo en 4 casos (10%)
, alcoholismo en 2 (5%), episodios previos de
sialadenitis en 2 (5%) y sialolitiasis en uno (3%).
Una paciente joven había sido operada previamente
de un carcinoma papilar de tiroides.
El síntoma que llevó a los pacientes en todos los
casos a consulta fue la presencia de la masa
submaxilar asintomática, de un promedio de 29
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:
2
Pacheco y Cols. Tmores de Benignos de Glándulas Submaxilares
Hiperplasia adenomatosa
Schwannoma
Lipoma
Tumor de Warthin
Hemangioma
Total
2 (5)
2 (5)
2 (5)
1 (3)
1 (3)
39 (100)
Tabla 1. Histología de los tumores benignos
de la glándula submaxilar
El estudio histopatológico de los especimenes
aparece en tabla 1.
Ninguno de nuestros pacientes ha retornado al
hospital con recidiva.
Fig3. TAC del mismo paciente de la fig. 2.
Se sometieron a submaxilectomía total 32
pacientes (82%), a submaxilectomía parcial 6 (15%)
y ampliada 1 (3%). Se realizó una submaxilectomía
parcial en 2 casos de hiperplasia linfadenomatosa
glandular muy localizada, en 2 casos de lipomas que
incluían parcialmente a la glándula y en 2 tumores
mixtos localizados casi independientemente de la
glándula
(Fig.4).
En
un
caso
de
hemangiolinfangioma extendido por fuera de la
glándula, se realizó una submaxilectomía ampliada a
tejidos vecinos.
Fig 4. Tumor expuesto durante la submaxilectomía
del paciente de la fig. 2.
En el post-operatorio no se presentaron
complicaciones en 31 casos (79%) pero en 5 casos
(12%) se presentó parálisis marginal pasajera, en 2
(5%) una infección, y un hematoma en uno. (tabla 2).
TIPO HISTOLÓGICO
Adenoma pleomórfico
Lesión linfoepitelial benigna
Linfangioma
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:
Casos (%)
23 (59)
5 (13)
3 (8)
DISCUSIÓN
Los tumores benignos de las glándulas
2
submaxilares son entidades raras. En esta glándula,
aproximadamente la mitad de los tumores son
1,3
benignos.
Típicamente se desarrollan a partir de
4
los acinos seromucinosos cuyo tipo histológico más
frecuente es el adenoma pleomorfo.
La citología por punción aspiración con aguja
fina (PAAF) es el método diagnóstico más acertado y
actualmente con un adecuado costo beneficio, lo cual
permite programar la cirugía con la prontitud que
5,6,7,8
cada caso amerita.
La arquitectura quística de
la lesión y un material acuoso o mucoide con poca
celularidad así como el hallazgo de metaplasia
escamosa en una lesión oncocítica puede llevar a la
conclusión falsa positiva de carcinoma hasta en un
9
7% de casos. Sin embargo, se han reportado tasas
de precisión de hasta 97% 10 en el diagnóstico de
tumores de glándulas salivares. Nosotros la usamos
rutinariamente en la actualidad.
La tomografía axial computarizada y la
resonancia nuclear magnética parecen tener similar
interés en el diagnóstico, especialmente de la
extensión local de los tumores aunque la capacidad
para diferenciar los tumores benignos de los
11
malignos es limitada.
En los pacientes de nuestra serie, de manera
semejante a los descrito en la literatura,2,12 se
presentaron con masas móviles, asintomáticas, de
crecimiento lento. Los hemangiomas y linfangiomas
difirieron por sus características típicas de
presentación pues fueron lesiones suaves,
depresibles, más extendidas y de ocurrencia en niños
o adultos jóvenes.
3
Pacheco y Cols. Tmores de Benignos de Glándulas Submaxilares
Tuvimos una buena correlación cito-histológica
en 89% de casos lo cual concuerda con valores de
hasta 97% reportados en la literatura médica.13
En caso de sospecha de tumor, nosotros
realizamos sistemáticamente un ultrasonido y una
citología por punción con aguja fina. Ocasionalmente
pedimos una TAC o una RNM en función de las
características clínicas del tumor.
La submaxilectomía por vía cervical es el
abordaje de elección puesto que por vía oral la
exposición del campo operatorio es menos amplia y
se pueden producir iatrogenias de los nervios lingual
e hipogloso.3
La mortalidad es nula y las complicaciones son
mínimas.3
El adenoma pleomórfico o tumor mixto es el
tumor salivar más frecuente pues constituye un 50%
de tumores de las glándulas salivares. Ochenta y
cinco por ciento de estos tumores ocurren en la
parótida, 10% en las glándulas menores y 5% en la
submaxilar.1,14 Nuestra frecuencia de 59% está en el
rango del 40 a 60% descrito previamente para
tumores mixtos de la glándula submaxilar.1,12,15 Este
es uno de los primeros tumores benignos en los
cuales se han encontrado cambios cromosómicos
sistemáticos.14 Sin embargo, tienen un bajo índice
proliferativo, con expresión negativa de K-67, y
además, el p53 mutante generalmente no se
expresa.12,16 Son tumores bien encapsulados, con
seudópodos en su periferie, multicéntricos en 0.5% y
que pueden sufrir transformación maligna en 2 a 6%
de casos, particularmente, en los recidivantes.12
Los linfangiomas y hemangiomas constituyen el
87% de los tumores salivares en los niños17 pero es
factible observarlos en adultos jóvenes como en 4 de
nuestros pacientes.
Sólo uno de 60 adenomas pleomórficos de la
submaxilar de la serie de Alves12 recidivó. El
seguimiento promedio de nuestros pacientes fue de
125 meses sin que hayan ocurrido recidivas.
Las complicaciones post-quirúrgicas fueron de
carácter menor. Las parálisis de la rama mentoniana
del facial remitieron espontáneamente en un lapso
aproximado de 2 meses y las otras complicaciones
fueron manejadas satisfactoriamente.
En conclusión, los tumores benignos de
glándulas submaxilares si bien son raros, su
diagnóstico clínico, de imagen y citológico es
relativamente fácil y confiable. Su resección
mediante una submaxilectomía ha resultado en una
curación definitiva y sin secuelas en nuestra
institución.
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