Rotura del Tendón de Aquiles

20" Jornadas 68-84, 2006
Rotura del Tendón de Aquiles
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J. Consultor de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínic Universitario de Barcelona. Profesor Asociado de Anatomía Humana,
Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona.
2. Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Valle Hebron de Barcelona. Profesor Titular de Cirugía
Ortopédica y TraumatologÚl, Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona.
3. Jefe de Servicio de CirugÚl Ortopédica y Traumatologw, Hospital Clínic Universitario de Barcelona. Profesor Titular de Cirugía Ortopédica y
TraumatologÚl, Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona.
La rotura del tendón de Aquiles (RTA), se define como la solución de continuidad
en el tendón común a los gemelos y al soleo, sin ninguna discontinuidad en la piel
o fascia circundante.
La rotura puede ocurrir en cualquier lugar desde la unión músculo-tendinosa hasta la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo, pero comúnmente
ocurre entre 2 a 6 centímetros de la inserción. La rotura generalmente es total,
pero puede ser también parcial. La lesión era aparentemente rara antes de la
década de los años cincuenta, pero su prevalencia se ha incrementado de
forma clara en los países desarrollados en las últimas décadas, de forma paralela al incremento de las actividades deportivas de la población 90, 111. 136, 263.
En la actualidad, la rotura del tendón de Aquiles es considerada como una
lesión típicamente asociada al deporte 38,40,136,139,165. Se presenta generalmente entre los 30 y los 50 años de edad, habitualmente en varones que practican
deportes agresivos de forma inconstante. Los resultados de algunas investigaciones 48, 136, 183 parecen indicar que la rotura completa del tendón es generalmente la consecuencia de un tipo de vida sedentario y de la participación en
actividades deportivas.
A pesar de su descripción en 1575 por Ambroise Paré y aún cuando ha recibido
una considerable atención en la literatura médica en los últimos años, en la actualidad prosigue la controversia sobre su etiología y el tratamiento más adecuado58.
Los estudios más recientes parecen mostrar que tanto el tratamiento conservador
como el tratamiento quirúrgico dan resultados similares. Durante años, la investigación clínica, ha puesto énfasis en disminuir las complicaciones asociadas a los
dos tipos de tratamiento, más que en mejorar el resultado clínico obtenido, que
casi siempre es, al menos, correcto.
Recuerdo histórico
Ya en el año 850 a J.C. se había señalado que una lesión en la cara posterior del
tobillo podría invalidar a un hombre aparentemente invulnerable. Así, Homero relata en la llíada como la flecha lanzada por París, hermano de Héctor -príncipe de
Troya- y guiada por Apolo, secciona el tendón del que le daría su nombre, Aquiles.
Aquiles, héroe de Tesalia, rey de los Mirmidones, fue sumergido en el Estigio por
su madre Tetis, con la finalidad de hacerlo invencible. En la inmersión estuvo sujeto por el talón, el cual no fue bañado por las aguas. En el relato de Homero, el talón
de Aquiles sería su única zona vulnerable, y el héroe caería al alcanzarle la flecha
en la cara posterior del tobillo122, 267.
Otra referencia clásica, de una sección o tal vez una rotura espontánea del tendón de Aquiles, la encontramos en "Los Argonautas", de Apolonio de Rodas (250 a
J.C.), quien en el libro tercero narra la historia de Medea, la cual, llegando a las cercanías de Creta, "vio al gigante Talus, de una raza feroz", a quién Júpiter había confiado la guardia de la isla, el cual, dominado por los encantos de Medea, que viajaba en el navío Argos, se hundió con un espantoso ruido y sucumbió. Su tendón
había encontrado la punta de una roca97.
Hipócrates de Cos (500 a J.C.), citando el tendón de Aquiles mencionaba que "si
este tendón, se contunde o se secciona, provocará las fiebres más agudas, causa el
desvanecimiento, la locura, y al final conduce a la muerte"38. Es conocido también,
que los Romanos seccionaban, en ocasiones, el tendón de Aquiles de los esclavos
para quitarles toda posibilidad de huida.
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La primera mención médica en la era moderna, de una rotura del tendón de
Aquiles figura en las obras de Ambroise Paré en 1575225. Paré preconizaba el reposo prolongado y pensaba que la lesión era incurable: "El paciente cojeará siempre
un poco, debido a que los extremos del tendón roto y retraído no podrán nunca
juntarse de nuevo".
En 1722, Jean-Louis Petit235 aportaba tres observaciones, entre ellas la de un
célebre titiritero que se rompió los dos tendones saltando con los pies juntos en
una mesa. Petit propuso una terapéutica consistente en unas bandeletas destinadas a disminuir en lo posible la retracción de la musculatura gemelar, fijándola en
una correcta posición, mediante una flexión plantar forzada, de tal forma que los
cabos del tendón roto se pudiesen acercar y unir. Con este procedimiento, las roturas del titiritero cicatrizaron bien, a pesar de un espacio interfragmentario de tres
traveses de dedo, y solamente 15 días de inmovilización; la cicatrización fue
"correcta" al cabo de tres semanas. No obstante, uno de los dos restantes pacientes hizo una rotura iterativa cuando volvió a caminar unas semanas después de la
inmovilización. En 1759, el sueco Olaf Acrel, 1 aportaba la primera referencia a esta
lesión en la literatura de los países Nórdicos. Comunicaba un caso de recidiva
sobre una sección del tendón de Aquiles, al subir escaleras veinte años después de
la sutura de una herida.
En la biografía de John Hunter, Kobler153y Dobson71, recogen que a pesar de los
avances de la cirugía moderna, Hunter en 1766, trató de forma exitosa su rotura del
tendón de Aquiles, mediante un vendaje en los músculos de la pantorrilla, elevando el talón, y usando un tirante para mantener su pie en equino durante la noche.
John Hunter se convertiría después en un entusiasta defensor de esta actitud conservadora75, En 1773, Fauquest de la Motte79 proponía la sutura de las roturas subcutáneas a pesar de las indicaciones de J.L Petit. De la Vacherle, en 1841295, pensó
que "un simple aparato impidiendo la mobilidad de los cabos sería suficiente para
asegurar la cicatrización de los extremos, permitiendo la deambulación", y propuso
la utilización de un vendaje almidonado. Maydl, en 1882 fue partidario de la cirugía,
pero no la practicó195. La primera intervención sobre una rotura espontánea del
tendón de Aquiles parece ser debida a Polaillon y data de 188885, 184. No obstante,
esta afirmación puede no ser del todo cierta, así Regnault (1840)248 en su tesis
escribe: "La sutura de los dos cabos del tendón de Aquiles ha sido realizada con
éxito y mencionada por algunos cirujanos como el único método con garantías;
ahora bien, no ofrece ninguna ventaja sobre los otros métodos de tratamiento, y
siendo una intervención inútil, ha sido abandonada en la actualidad en los casos de
una rotura simple". Ouénu y Sto'ianovich (1929)243, mencionan que también Lejars
en su Tratado de Cirugía, habla de un caso que habría sido suturado por el cirujano
Warren (1864)301, anterior al que describe Polaillon. El paciente de Polaillon, era un
acróbata que se rompió el tendón realizando un peligroso salto. Esta rotura fue tratada en un primer tiempo mediante la extensión del pie durante 15 días. Pero seis
meses más tarde, con el mismo movimiento, el tendón se rompió de nuevo. La
operación, sencilla, fue completada por una inmovilización de 15 días. Dieciocho
días después de la sutura el paciente caminaba sin muletas ni bastón. No ejercería
su profesión durante unos meses. En 1897, Poirier238 aportó algunas precisiones
técnicas: la rotura obliga a tomar los puntos de seda "muy lejos de la brecha"; la
inmovilización, que favorece la atrofia de la pantorrilla, es desaconsejada; el
paciente debe caminar al cabo de tres semanas. Describió igualmente la primera
complicación: una infección de la sutura. En las conclusiones de la tesis de Friaque
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DR. A. COMBALIA ALEU ; DR. J. NARDI VILARDAGA 2 ; DR. S. SUSO VERGARA
(1897)85, discípulo de Poirier, se criticaba la utilización de un tratamiento conservador: (1) la extensión del tobillo es molesta para el paciente, (2) es difícil mantener la
musculatura de la pantorrilla en su lugar original debido a la retracción de los
cabos, y (3) en las roturas incompletas, es imposible la aproximación de los extremos rotos. En palabras de Friaque, "el tratamiento con ayuda de aparatos más o
menos complicados no deber ser usado más. Se debe unir siempre mediante sutura los dos cabos del tendón roto, tanto en las roturas completas como en las
incompletas. Después de esta operación, el empleo de un aparato de inmovilización no tiene ninguna utilidad".
Hasta el siglo XX el tratamiento fue predominantemente conservador, recurriéndose a varios tipos de inmovilización, de éxito no siempre asegurado. Fueron
varias las modificaciones a la inmovilización descrita por Petit, realizadas sucesivamente por Monro (1781)205, Dupuytren74, y Begin (1838)24. No obstante el principio
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fue siempre constante. Boyer (1845) , en su Tratado de Cirugía, dedica no menos
ocho páginas a la descripción de estos.
Ya en décadas más cercanas y en el Hospital General de Massachusetts, en
Boston, se tratarían quirúrgicamente durante el período comprendido entre 1900 a
1954, 31 casos de roturas espontáneas del tendón de Aquiles. Veintitrés de estos
casos fueron descritos con detalle por Lawrence, Cave y O'Connor (1955) 168. En
1959, Arner y Lindholm14, del Hospital Karolinska, en Estocolmo, comunicarían una
serie de trabajos sobre la rotura del tendón de Aquiles, que se constituirían en referencia obligada por todos los autores que con posterioridad fueran a tratar este
tema. Describieron con detalle sus observaciones sobre la patología subyacente,
dando como requisito indispensable la existencia de una degeneración del tendón
para que pudiera ocurrir una rotura del mismo11-14. Las indicaciones realizadas
sobre el tratamiento quirúrgico por Quénu y Sto'ianovich en 1929243, Lawrence,
Cave y O'Connor en 1955168, y Arner y Lindholm en 195914, fueron admitidas por
todos los autores, salvo raras excepciones hasta la década de los años 1970. En
1968 y 1972, Lea y Smith169, no del Hospital Sherman, Elgin, lllinois, publican los
resultados obtenidos sobre el tratamiento de 66 pacientes mediante la simple
inmovilización enyesada, introduciendo de nuevo la polémica sobre la terapéutica
en las roturas del tendón de Aquiles. En sus palabras, "los resultados funcionales
son tan enteramente satisfactorios como aquellos del tratamiento quirúrgico.
Gillies y Chalmers (1970)93, en Edimburgo, apoyarían estos resultados. Tras una
revisión de la literatura Ortopédica, en 1973, una Editorial de Lance! remarcaba que
"en vista de los resultados excelentes que se pueden obtener mediante el tratamiento conservador, es dudoso que el tratamiento quirúrgico pueda justificarse"76.
El tratamiento quirúrgico fue puesto de nuevo en escena por lnglis y col. (1981 )126,
del Hospital para Cirugía Especial de Nueva York, al considerar que el tratamiento
conservador presentaba una frecuencia de roturas iterativas demasiado elevada, y
mediante la demostración dinamométrica - discutida posteriormente- de un mejor
resultado funcional con el tratamiento quirúrgico. lnglis, duda sobre la obligatoriedad de la degeneración para que pueda ocurrir una rotura del tendón de Aquiles.
En la actualidad, siguen publicándose buenos resultados con el tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador, persistiendo la controversia, dado que los
estudios que apoyan el tratamiento conservador reclaman unos buenos resultados
sin los riesgos, costos y/o complicaciones de la cirugía.
En España, una de las primeras referencias escritas que nos consta sobre una
rotura del tendón de Aquiles parece haberse rea lizado por Juan José lguaz124,
quien en 1964, efectúa un amplio estudio sobre "las roturas cerradas" del tendón
de Aquiles tras regresar a España desde la Clínica Ortopédica del Prof. Max Lange
en Munich, dónde tuvo la ocasión de revisar 88 historias de roturas del tendón de
Aquiles ocurridas en accidentes de ski. lguaz considera fisiológica la vascularización del tendón que otros han invocado como insuficiente. Sus estudios histológicos no revelaron alteraciones patológicas y el autor habla una posible incoordinación muscular como causa de la lesión en esquiadores por lo demás desentrenados. También en 1964, Rodríguez Álvarez251, menciona la excepcionalidad con que
se observa en los servicios hospitalarios como un accidente deportivo. No es hasta
1970, en que Enríquez Anselmo de Badajoz78, aporta el primer caso que se publica
en la Revista de Ortopedia y Traumatología, fundada en 194400. Se trataba de un
futbolista, delantero centro, de 24 años de edad, que presentaba una rotura evolucionada, que había seguido un tratamiento conservador, mediante un vendaje
enyesado cruropédico dos semanas, botín de marcha un mes y ocho días más un
vendaje de cola de zinc. Al reintegrarse a los entrenamientos, el deportista aquejaba dolor e impotencia funcional, siéndole imposible el equinismo del pie activo. El
deportista fue intervenido mediante un desdoblamiento doble frontal de los dos
cabos seccionados, el superior de arriba abajo y el inferior de abajo arriba, y a continuación se utilizó un autoinjerto de fascia lata con el que Enríquez Anselmo envolvió el nivel de la rotura y los cabos. A los siete meses, el futbolista reanudó su actividad deportiva y continuó como profesional en su puesto de delantero.
Con posterioridad han sido infrecuentes los trabajos referentes a la rotura del
tendón de Aquiles en nuestro país. Debe mencionarse el primer estudio retrospectivo sobre 24 pacientes deportistas publicado por Cabo!, Fernández-Fairén y
Vilarrubias en 197536. En 1980, Rocosa250 comunica su experiencia con la transferencia del tendón peroneo lateral corto en el tratamiento de la lesión. En 1982,
Henríquez y col.,114 publican su experiencia a la vez que una revisión de la literatura. En 1985, Gómez-Castresana y col.94, publican el tratamiento en deportistas. En
1991, se publica un trabajo de Domínguez-Hernández y col.,73 sobre 19 casos, once
de ellos relacionados con la práctica del deporte. Valenti y col.296 comunican en
1992, su experiencia con el tratamiento mediante la cola de fibrina sobre 21 casos,
y Aracil y col. (1992)9, exponen la suya en el tratamiento quirúrgico percutáneo de
seis pacientes. En la última década son ya más numerosas las publicaciones en la
literatura médica española, no pudiendo recogerse todas, dadas las bases de datos
incompletas en idioma castellano.
El tendón de Aquiles
El tendón de Aquiles, es el más grueso, fuerte y robusto de los tendones del
organismo, está encargado de transmitir las fuerzas de los músculos gastrocnemio
y sóleo al calcáneo. Los músculos gastrocnemio y sóleo se encuentran en la región
posterior de la pierna, formando juntamente con el músculo plantar delgado, el
denominado grupo superficial, el cuál se encuentra separado del grupo muscular
profundo -poplíteo, flexor largo del dedo gordo, flexor largo común de los dedos, y
tibial posterior- por la fascia transversal profunda de la pierna59, 255. La musculatura del grupo superficial constituye una masa muscular poderosa, da forma a la pantorrilla y es capaz de flexionar la rodilla y de realizar la flexión plantar del pie. Su
gran tamaño es uno de los aspectos más característicos de la musculatura del
hombre, estando directamente relacionado con su postura erecta y su modo de
caminar.
El gastrocnemio y el sóleo juntos forman una masa muscular tripartita que
comparten el tendón de Aquiles, por lo que en ocasiones se le denomina tríceps sural. Cuando el tobillo se inmoviliza mediante un yeso por debajo de la
rodilla, el movimiento del sóleo se limita completamente, pero el gastrocneFigura 1
a) Tendón de Aquiles izquierdo en el que se puede observar la torsión de las fibras del tendón
b) Las fibras musculares del sóleo descienden caudal mente hasta una distancia variable en
los distintos tendones.
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Rotura del Tendón de Aquiles
Figura 2
Vacularización del tendon de Aquiles con (a) y sin paratendón (b) y (C) 9
Figura 3
Rotura del tendón de Aquiles. Signo del "hachazo": discontinuidad del tendón a unos 4 cm
de la inserción en el calcáneo.- Equimosis submaleolar.
mio que se origina en el fémur se encuentra todavía libre. Esta diferencia de
origen entre el sóleo y el gastrocnemio, hace al sóleo más susceptible a la
atrofia por desuso que ocurre con la inmovilización. Además la atrofia del
sóleo también puede explicarse por la composición de sus fibras. El sóleo contiene aproximadamente un 80% de fibras tipo 1, relacionadas con la función
postura! que tiene asignada. Las fibras tipo 1 son más susceptibles a los efectos de la inmovil ización, y este hecho ha sido demostrado después de las roturas del tendón de Aquiles105. El tendón de Aquiles, o tendo calcaneus es el tendón más grueso y fuerte del cuerpo humano. Mide unos 15 cm de longitud y
nace cerca de la mitad de la pierna, pero su superficie anterior recibe fibras
musculares del sóleo casi hasta su extremidad inferior. Las fibras musculares
del grastrocnemio se extienden hasta unos 11-26 cm y las del sóleo hasta unos
70
3-11 cm por encima del calcáneo59 (Fig. 1b). Por ello la longitud del tendón no
puede definirse con claridad. Paulatinamente se hace más redondo, hasta la
altura de unos 4 cm por encima del calcáneo. Por debajo de este nivel se
expande y se inserta en la cara posterior del calcáneo, sobre su zona media, en
forma de abanico.
Las fibras del tendón sufren una torsión de 30 a 150º a medida que descienden, de modo que, las fibras internas se convierten en las más posteriores29,59.233,305 (Fig. 1a). Se asume una disposición oblicua en sentido cráneocaudal, así los fascículos que provienen del gemelo medial, descienden
siguiendo un curso oblicuo en el sentido medio-lateral, yendo a ocupar los 3/4
laterales de la superficie de inserción en el calcáneo; los fascículos del gemelo
lateral presentan un recorrido en primer lugar lateromedial, tomando progresivamente un recorrido paralelo al de los fascículos de gemelo medial; los fibras
del soleo enfín, convergen en primer lugar hacia el eje longitudinal del
Aquiles, ensanchándose progresivamente en abanico, para insertarse sobre la
porción medial de la superficie de inserción calcánea252. Esta disposición permite un cierto grado de alargamiento y contractura elásticos, y por tanto el
almacenamiento de energía en el tendón, la cual se liberará en la fase apropiada de la locomoción307. Alexander y Vernon7 estudiaron este retroceso elástico
en los canguros, proporcionando un detallado estudio biomecánico sobre la
contribución de la elasticidad del tendón del calcáneo a la marcha bípeda6 De
forma similar, en nuestro país, Sanchis Olmos258 comparó el funcionamiento
del tendón de Aquiles al de una ballesta. Cummins y col.59 encontraron que las
individualidades del tendón eran casi imposible de separar cuando la torsión
era discreta, mientras que en los casos de torsión pronunciada era más sencillo. Esta diferencia era debida a la acusada interdigitación de las fibras tendinosas en los tendones con discreta torsión.
Esta torsión provoca el entrecruzamiento de las fibras tendinosas a 2-5 cm
del calcáneo29. Para algunos autores, la interdigitación tendería a disminuir los
efectos desfavorables de la supinación o pronación sobre la tensión del tendón
de Aquiles. A este nivel, el tendón es aproximadamente circular, teniendo un
1
diámetro de 1 a 1 12 cm . Por encima y por deba\o de esta zona, y a nivel de la
1
inserción presenta un diámetro transverso de 1 h-2 12 cm. Debido a la forma
de origen y a su recorrido, las tres láminas del tendón de Aquiles están dispuestas sobre planos frontales diferentes y superpuestos el uno al otro. En
sentido dorso-ventral encontramos en primer lugar la porción tendinosa del
gemelo medial, y sucesivamente la del soleo y la del gemelo lateral, el cual
constituye la porción más externa del tendón de Aquiles, y que se encuentra
recubierta en su parte medial por del tendón correspondiente al soleo252. Por
lo tanto, mientras que la cara dorsal del tendón de Aquiles está formada por
las fibras del gemelo medial y del soleo, la cara ventral está constituida por las
fibras del gemelo lateral en su porción mas externa y por las del soleo en la
porción interna.
El tendón de Aquiles se encuentra situado en el compartimiento fascial posterior
de la pierna, junto al tendón rudimentario del plantar delgado. La fascia se encuentra engrosada distalmente, en dónde es difícil separarla de la parte posterior del
tendón166, 167. Esta fascia puede contribuir a la discreta antecurvadura que presenta
el tendón de Aquiles en esta zona m. Próximalmente la división de la fascia presenta la estructura de una vaina tendinosa, pero sin revestimiento sinovial. El tendón
de Aquiles no posee una verdadera vaina, sino que se encuentra rodeado de un
tejido conectivo aerolar y laxo con fibras elásticas, denominado paratendón o peritoneum externo14, n.
El músculo plantar delgado o m. plantaris nace de la porción inferior de la línea
supracondílea externa y del ligamento poplíteo oblicuo. Posee un pequeño vientre
fusiforme, de 7 a 10 cm de longitud. Termina en un largo y débil tendón que cruza
oblicuamente entre el gastrocnemio y el soleo y discurre a lo largo del borde interno del tendón de Aquiles para insertarse con él en el calcáneo, en forma muy variable49. Este músculo es a veces doble y otras no existe. Ocasionalmente, su tendón
se une con el ligamento anular posterior del tarso, o la aponeurosis de la pierna. En
un tercio de los casos la inserción se realiza indefendientemente del tendón de
59 10
Aquiles, de 0.5 a 2.5 cm por delante del mismo · . Schlicht y Morrison264, comunican que la inserción del tendón del m. plantaris, se realiza de forma independiente al tendón de Aquiles en un 80% de los cadáveres por ellos disecados. Daseler y
Anson 66observan la ausencia de este músculo en 160 de 1545 piernas estudiadas
(10.35%). Simpson y cols.m, comprueban su ausencia en el9% de 26 pacientes en
los que se precisó del plantar delgado para distintas técnicas de injerto tendinoso.
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DR. A. COMBALIA ALEU; DR. J, NARDI VILARDAGA; DR. S. SUSO VERGARA
Vascularización del tendón
La vascularización del tendón de Aquiles ha sid14,165,186,269 y es objeto de numerosos estudios2.39,48,96,108,120,214,260-262,280,312. El tendón se nutre en una pequeña
proporción por vasos que proceden del vientre muscular y del periostio que rodea
a la unión osteo-tendinosa. El resto de la vascularización proviene del peritendón o
de la vaina sinovial, en los tendones en que está presente. Estudiando la vascularización del tendón de Aquiles, Fisher y col. (1974)82 encuentran una zona prácticamente avascular en el tercio medio del tendón, en tanto que los tercios superior e
inferior se encuentran relativamente vascularizados. En su conjunto la vascularización es pobre. Carry Norris (1989)39, investigan la anatomía microvascular del ten-
dón de Aquiles en cadáveres mediante la inyección de sulfato de bario y tinta
china. El análisis cuantitativo en distintas áreas de sección muestra una reducción
en la zona media del tendón, tanto del número de vasos como de la media porcentual de área ocupada por vasos, y ésta es la zona que con mayor frecuencia sufre
una rotura. Schmidt-Rohlfing y cols. (1992)262 en la Universidad de Heidelberg, examinan la vascularización del tendón de Aquiles utilizando inyecciones de resinas
epoxi, y métodos de magnificación, prestando especial atención a la unión osteotendinosa. Sus estudios confirman la precaria provisión arterial en la parte media
del tendón y muestran que existe otra área de aporte vascular disminuido cerca de
la inserción ósea. Stein y cols. (2000)280 determinan el volumen intravascular del
tendón de Aquiles con radioisotopos confirmando de nuevo que el volumen de la
zona media del tendón es mucho menor. En su opinión la vascularizacion reducida
podría tener una responsabilidad en la degeneración del tendón y la rotura espontánea. A conclusiones similares llegan otros autores96,312. Nosotros, también
mediante microangiografías hemos podido comprobar la reducida vascularización
del tendón en la zona más predispuesta a la rotura48.
Biomecánica del tendón
Figura 4
Test de O'Brien: a) Con el paciente en decúbito prono, y mediante una técnica aséptica, se inserta
una aguja en ángulo recto através de la piel de la pantorrilla justo por dentro de la línea media, en
un punto distante diez cm del borde superior del calcáneo. La aguja se inserta profundamente en
la piel, hasta notar la resistencia del tendón de Aquiles, de tal forma que la aguja se encuentre en el
interior del mismo, pero sin transfixiarlo. b) Acontinuación, se provoca una flexión plantar y dorsal
pasiva alternante yse recoge el movimiento del extremo de la aguja. Pueden ocurrir dos tipos de
respuesta. Una es la inclinación de la aguja en su punto de entrada en la piel, en la dirección
opuesta ala del movimiento del tobillo. Este hecho indica que el tendón de Aquiles se encuentra
intacto en sus últimos 10 cm. (lado derecho). La otra respuesta posible, es la ausencia de inclinación, ola presencia de sólo un pequeño movimiento de la aguja, que se corresponde con un
pequeño deslizamiento de la piel. Esta ausencia de movimiento es un test positivo, y se corresponde con una pérdida en la continuidad del tendón de Aquiles, entre la inserción yla posición de la
aguja (lado izquierdo).
Figura 5a
Radiografía simple de perfil del tobillo con características de partes blandas de la región del
tendón de Aquiles de un sujeto sano.
Los tenocitos muestran pequeñas cantidades de actina y miosina127 demostrativo de la capacidad del tendón por sí mismo de una función contráctil, lo cual se
supone seria un mecanismo regulador de la transmisión de la fuerza muscular
hacia el hueso86. Se ha visto que el tendón de Aquiles puede estar sometido a fuerzas no uniformes en los distintos individuos10, 209. Así pues, una lesión podría ser
debida a una discrepancia individual en las fuerzas, como por ejemplo una contracción asincrónica de los distintos componentes del músculo tríceps, o por una incaordinación entre agonistas y antagonistas debido a una posible alteración de los
receptores periféricos de los estímulos183.
En reposo, el tendón presenta una configuración microscópica de sus fibras con
ondulaciones. La contracción muscular provoca la perdida de esta ondulación. En
la representación gráfica de la curva de tensión-deformación de un tendón, conforme se deforma la fibra de colágena, se responde de forma linear al aumento de la
carga tensional. Si la carga que soporta el tendón es inferior al 4%, es decir, en los
límites fisiológicos,221 las fibras recuperan su configuración original al finalizar la
elongación. En solicitaciones entre el 4 al 8 % las fibras de colágena comienzan a
deslizarse una respecto a la otra en sus uniones intermoleculares. A niveles superiores a cargas del 8% ocurre una rotura macroscópica debido al fallo de la unión
de las fibras. La carga que puede soportar el tendón es debida en parte a la configuración ondulada que presentan sus fibras, la cual puede afectar la habilidad del
músculo de transmitir las fuerzas113. A la vez, esta disposición puede influenciar las
fuerzas que se ejercen sobre el tendón y de esta forma, la propensión del tendón a
la rotura.
Epidemiología
Las RTA son relativamente poco frecuentes. Su incidencia es difícil de determinar, si bien parece que se ha incrementado en las últimas décadas en los países
desarrollados4.48,72,90,111,136,165,263.265. El mayor tiempo libre, la denominada "sociedad del ocio", asociado al aumento de la práctica de deportes recreativos de la
población, conlleva el incremento de la incidencia de las lesiones por sobreuso162,222, así como de las lesiones agudas en la propia práctica del deporte259, entre
las que se encuentra la rotura del tendón de Aquiles.
En nuestro país, no existen estudios desde los cuales se pueda inferir de una
forma cierta la tasa de frecuencia de la RTA en la población. Henríquez y col. en
1982114, encuentran 15 casos de RTA entre 100.000 historias clínicas del Instituto
Asepeyo de Barcelona. No nos consta el período de estudio. Garreta y col. (1992)89,
del Hospital de Bellvitge, Barcelona, realizan un estudio de las intervenciones realizadas en el área de urgencias del mencionado Centro. Mencionan ser partidarios
del tratamiento quirúrgico de esta lesión y haber intervenido de urgencia cinco
casos en el período del año 1989, sobre un total de 27.492 pacientes visitados.
La rotura del tendón de Aquiles es más frecuente en varones, con una relación
hombre: mujer entre1,7:1 Y 12:1, 38.48,239,242,299 , lo cual posiblemente es reflejo de la
mayor prevalencia de varones que practican deporte, aún cuando es posible que
existan otros factores que hasta hoy desconocemos. La RTA acontece con mayor
frecuencia en el tobillo izquierdo111,279. No se conoce bien la razón de que se afecte
con mayor frecuencia el lado izquierdo, salvo por la hipótesis de que la extremidad
inferior izquierda sea la predominante en el impulso25,101,137,138. La afectación bila-
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Rotura del Tendón de Aquiles
teral es poco frecuente. En la revisión de Passemard (1982) 228 se contabilizan 32
casos sobre 715, es decir 4,5%92,126,138,156,158,170,210,229,237,243,245,291. De forma característica, las RTA se producen en varones entre la tercera y la cuarta década de la
vida, trabajadores denominados de "cuello blanco" por los anglosajones y que
practican deporte de forma ocasionai30,111,136.
Algunos estudios han observado una prevalencia algo superior en los pacientes
que pertenecen al grupo sanguíneo O, al menos en la población hungaresa134 y en
la finlandesa160. No obstante, estos hallazgos no se han confirmado en otros estu190
dios aún habiendo incluido a los mismos grupos étnicos.
bién se ha relacionado con roturas tendinosas106,213,240,304. No ha sido posible aún
concretar el efecto de los corticoides administrados por vía oral sobre la lesión del
tendón. Algunos estudios no han podido demostrar el efecto perjudicial de los mismos. Así por ejemplo, McWhorter y col199 demostraron que una simple inyección
de acetato de hidrocortisona en un tendón lesionado de la rata no presentaba un
efecto grave desde el punto de vista biomecánico o histológico. No obstante, a la
vista de los estudios existentes, la administración oral prolongada de corticosteroirdes o la inyección repetida alrededor del tendón debería ser abandonada a no ser
que fuera necesaria para tratar enfermedades de base.
Etiología
Esteroides anabolizantes
Es conocido que el uso de esteroides anabólicos se utiliza como método para
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a uerza, 1a masa muscu 1ar y 1a acc1on
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uso se ha extendido entre la población que practica deporte3,202. En los Juegos
Olímpicos se reconoce oficialmente que los esteroides anabólicos (EA) pueden
incrementar de forma significativa el desarrollo de la fuerza en los atletas112. El fármaco generalmente se autoadministra y se alcanzan dosis de 40 a 100 veces por
encima de los niveles terapéuticos, durante un período de tiempo prolongado128.
Los esteroides anabólizantes son derivados sintéticos de la testosterona. Se desarrollaron en un intento de separar los efectos androgénicos de la acción anabólica
de la testosterona, de tal forma que se mantiene la acción anabólica y se ha disminuido la acción androgénica. El término anabólico se usa para definir una sustancia
que estimula el crecimiento, la reparación de los tejidos o ambos. Han sido publicados casos de roturas tendinosas tanto en la extremidad superior como inferior en
atletas o culturistas que utilizaban EA117,157. Wood y col. en experiencias realizadas
en ratones, sometidos a tratamiento con esteroides anabolizantes, encuentran alteraciones en el colágeno, sugiriendo que los tendones de las ratas que siguieron tratamiento mediante esteroides anabolizantes pueden alcanzar su punto de rotura
bajo una solicitación menor310. Estos estudios reforzarían los efectuados por
Michna202. Miles y col. evalúan el efecto del ejercicio y los esteroides anabolizantes
en la propiedades mecánicas del tendón de la rata203. Los resultados sugieren que
su utilización produce una mayor rigidez en los tendones, los cuales fracasarían
con una menor elongación. La importancia clínica este trabajo radica en comprobar
de forma experimental en el laboratorio, que los atletas que usan esteroides anabolizantes ponen a sus complejos músculo-tendinosos en situación doblemente peligrosa. La fuerza muscular aumenta, pero el tendón se vuelve más rígido y absorbe
menor energía, por lo que será más frágil en determinadas acciones.
Teoría degenerativa
La RTA se ha asociado a una multitud de enfermedades, como las enfermedades
inflamatorias y autoinmunes25,72, 81 ,150,194,208, alteraciones genéticas del
colágeno69, alteraciones del metabolismo27,102,247,313, diálisis23,178,201,241, enfermedades infecciosas14,243 entre otras. Se han involucrado también factores genéticos33,131,134,160,256,291. Una determinada enfermedad puede predisponer a una rotura espontánea del tendón tras un traumatismo menor198. La irrigación sanguínea
sobre el tendón decrece con la edad110, y el área del tendón de Aquiles que es más
propensa a la rotura es un área relativamente avascular en comparación al resto
del tendón18,39,161,164,214,262,
12
Arner y Lindholm encontraron una evidencia histológica de degeneración del
colágeno sobre el total de 74 roturas del tendón que estudiaron. No obstante, dos
tercios de los especimenes estudiados fueron obtenidos pasadas las 48 horas.
Davidson y Salo64 comunicaron la existencia de importantes alteraciones degenerativas en dos pacientes intervenidos en las primeras horas después de la lesión.
En el estudio de Waterston3oo, en Aberdeen, Escocia, todos los tendones que fueron operados en las primeras 24 horas de la lesión, mostraron marcados cambios
degenerativos y disrupción de las fibras de colágena, siendo los hallazgos concordantes con los resultados publicados por Jarvinen129, Kannus142 y nosotros mismos48.
La realización de ejercicio físico alternado con periodos de inactividad podría ser
el inductor de cambios degenerativos en el tendón21,22,48,184,185,187. El deporte, añadido a las actividades diarias de la sociedad laboral ocasionaría una sobrecarga del
tendón de Aquiles que puede, con el desarrollo de alteraciones degenerativas, provocar o no una rotura del tendón48,136,184.
Corticoides y roturas del tendón
Los corticosteroides se utilizan en una gran variedad de enfermedades y se les
ha inculpado de un gran número de roturas tendinosas106,213, La inyección de
hidrocortisona sobre el tendón de Aquiles de conejos causa necrosis en el lugar de
la infiltración y los tendones muestran un proceso de reparación alterado en comparación a aquellos que sólo han recibido inyecciones de suero salino19. Las propiedades antiinflamatorias y analgésicas de los corticoides pueden enmascarar los
síntomas de una rotura parcial y facilitar la rotura completa al inducir a los individuos a mantener un nivel alto de actividad con sus tendones dañados33,70,132,189,192,199. Los corticoides interfieren en el proceso de curación y la
inyección local intratendinosa produce una debilidad del tendón al menos durante
los 15 días siguientes147. La disrupción de las fibras esta directamente relacionada
con la necrosis del colágeno y la disminución de la resistencia del tendón se atribuye a la formación de un colágeno amorfo y con escasez de células. Debido a estas
alteraciones, debe evitarse la realización de una actividad física de importancia al
menos durante dos semanas después de la inyección local de corticoides294. Un
estudio de meta-análisis reciente268 ha mostrado que las inyecciones de corticoides no parece que sean beneficiosas para el tratamiento de la tendinosis del tendón de Aquiles.
LLa administración oral de corticosteroides también se ha relacionado con roturas tendinosas106,213,240,304. No ha sido posible aún concretar el efecto de los corticoides administrados por vía oral sobre la lesión del tendón. Algunos estudios no
han podido demostrar el efecto perjudicial de los mismos. Así por ejemplo,
McWhorter y col199 demostraron que una simple inyección de acetato de hidrocortisona en un tendón lesionado de la rata no presentaba un efecto grave desde el
punto de vista biomecánico o histológico. No obstante, a la vista de los estudios
existentes, la administración oral prolongada de corticosteroirdes o la inyección
repetida alrededor del tendón debería ser abandonada a no ser que fuera necesaria
para tratar enfermedades de base.a administración oral de corticosteroides tam-
72
Antiinflamatorios no esteroideos
Se han efectuado distintos estudios sobre el efecto de los antinflamatorios no
esteroideos en las propiedades de cicatrización del tendón37,287. Sus resultados
sugieren que la indometacina, y potencialmente otros antiinflamatorios no esteroides, pueden ser utilizados ante una lesión tendinosa sin que se afecte significativamente el proceso de reparación.
Fluoroquinolonas y roturas tendinosas
Los antibióticos de la familia de las quinolonas, como el ciprofloxacino, se han
implicado en la etiología de las roturas tendinosas119,253. Szarfman y cols283 en
estudios sobre animales, demuestran que la fluoroquinolonas provocan disrupción
de la matriz extracelular del colágeno con alteración celular. La Agencia Británica
del Medicamento ha sugerido que ante el mínimo signo de dolor o inflamación, los
pacientes deben suspender el tratamiento y permanecer con la extremidad afecta
en reposo hasta que mejoren los síntomas sobre el tendón34. Más recientemente,
nuevos estudios26 han mostrado la evidencia de un efecto perjudicial directo de las
quinolonas sobre los tenocitos.
Hipertermia y roturas tendinosas
Al menos el 10% de la energía elástica retenida por el tendón puede liberarse
cuando se produce el calentamiento del rnismo148. Wilson y Goodship308 evaluaron
las temperaturas generadas in vivo en el tendón flexor del caballo durante el ejercicio. Después de siete minutos al trote, la temperatura en el interior del tendón
alcanzaba un pico de 45º C, una temperatura a la cual los tenocitos pueden lesionarse. La hipertermia inducida por el ejercicio puede pues contribuir a la degeneración del tendón. Además, para enfriar al tendón, es necesaria una buena refrigeración a través de la circulación sanguínea, la cual está más bien comprometida en el
tendón de Aquiles del humano, siendo pues esta, tal vez más susceptible a la hipertermia.
XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DR. A. COMBALIA ALEU; DR. J. NARDI VILARDAGA; DR. S. SUSO VERGARA
Alteraciones Patológicas encontradas en los estudios histológicos
En 1976, Puddu y cols242 propusieron un sistema de clasificación para las alteraciones del tendón. Clasificaron las alteraciones en paratendinitis, paratendinitis con
tendinosis y tendinosis pura. El término de tendinosis describe el proceso degenerativo que puede ocurrir en el interior del tendón. La tendinosis incluye un gran
número de alteraciones patológicas como la degeneración hialina con una disminución de la población celular, la degeneración mucoide con metaplasia condroide
o la degeneración grasa de los tenocitos, infiltración lipomatosa en amplias áreas
del tendón, un aumento de la matriz de mucopolisacaridos y la fibrilación de las
fibras de colágena. Como resultado de estas alteraciones puede ocurrir una rotura
de un tendón. En opinión de Puddu y cols, la tendinosis no produce sintomatología
y se descubriría únicamente cuando el tendón se ha roto. Los pacientes que tiene
síntomas antes de una rotura presentan habitualmente una combinación de peritendinitis y de tendinosis, y es posible que el paciente que tiene una tendinosis
pueda presentar sintomatología por la paratendinitis que la acompaña. Kannus y
Józsa142 describieron que únicamente una tercera parte de los 891 pacientes en su
estudio presentaron síntomas de dolor antes de la rotura de un tendón. La existencia del antecedente de dolor previo a la rotura es variable según los distintos autores4s·
Arner y Lindholm14 comunicaron que todos los92 pacientes tratados por una RTA
que examinaron histológicamente, tenían alteraciones degenerativas que incluyan
desintegración edematosa del tejido tendinoso, degeneración mucoide y reacciones inflamatorias. También mencionaron que una cuarta parte de las arterias del
tejido peritendinoso mostraban una hipertrofia patológica de la capa media y una
disminución de la luz vascular.
Kannus y Józsa142 apreciaron también alteraciones patológicas, las cuales en un
97% eran alteraciones degenerativas, en todos los 891 tendones estudiados procedentes de roturas tendinosas de diferentes localizaciones. La degeneración más frecuente fue la degeneración hipóxica, con alteraciones en la forma y tamaño de las
mitocondrias, alteración de los núcleos de los tenocitos, y de forma ocasional
depósito de calcio en el citoplasma o en las mitocondrias. En los casos de mayor
degeneración podían observarse vacuolas de lípidos y necrosis. También observaron fibras de colágeno aberrantes, con alteraciones en su diámetro, angulación y
desintegración. Estos autores apreciaron también alteraciones vasculares en el
62% de los 891 tendones examinados, la más frecuente la disminución de la luz
vascular debido a una hipertrofia de la capas media e intima de la arteria, tanto en
los vasos el tendón como del paratendón. El intervalo entre la rotura y la reparación era lo suficientemente corto para sugerir que las alteraciones degenerativas se
encontraban antes de la rotura tendinosa.
La alteración de la matriz extracelular puede también conducir a la degeneración
intratendiosa171. Józsa y cols.135 observaron fibronectina en la superficie de rotura
de los tendones de Aquiles. La fibronectina se encuentra habitualmente en la membrana basal y su presencia indicaría la desnaturalización del colágeno.
Nosotros estudiamos las alteraciones histológicas de un total de 52 roturas del
tendón de Aquiles, encontrando alteraciones degenerativas en el 92,5% de los
casos, las más frecuentes la degeneración hipóxica (41,5%) y mixoide (45,3%). En
el 5,6% de las muestras se observó una degeneración grasa y en el 3,8% calcificaciones en el tendón. Se analizaron también 20 tendones procedentes de donantes
multiorgánicos sanos, sin diferencias significativas en cuanto a edad y sexo con las
muestras procedentes de RTA, encontrando sorprendentemente que el 25% de
estas muestras mostraban también alteraciones histopatológicas similares a las
encontradas en los tendones rotos (p <0.001). siendo pues que los cambios degenerativos parecen frecuentes por encima de los 30 años y que estos pueden predisponer a la rotura del tendón en determinadas condiciones de sobrecarga48.
Maffulli y cols185 comparan biopsias de pacientes intervenidos de una RTA con
otras de pacientes intervenidos por otra causa, en las que se tomó una biopsia del
tendón de Aquiles. Las tasas de degeneración fueron muy superiores en los tendones de Aquiles rotos respecto a los tendones control. En otro estudio187, los mismos autores encuentran que los tenocitos de los tendones rotos producen colágeno tipo 111, el cual predispondría a la rotura del tendón. La participación en deportes
situaría al tendón en una situación de sobrecarga, la cual podría provocar áreas de
microtraumatismos. Estas pequeñas lesiones curarían con la producción de colágeno tipo 111, lo cual significa una respuesta anómala. La acumulación de episodios de
lesión y curación conduciría al final a un tejido tendinoso con una resistencia a la
tracción comprometida, ocurriendo la rotura.
Cetti y cols45, estudian 60 pacientes con una RTA, tomando biopsias a diferentes
niveles. En todos los pacientes, toman una biopsia por aguja en el tendón contra la-
teral. En todos casos encuentran diferentes grados de degeneración que incluye la
degeneración del colágeno, necrosis de los tenocitos y signos de inflamación
aguda. La severidad de las alteraciones histológicas disminuye a medida que las
muestras se alejan de la zona de rotura. En el tendón cotralateral, se encontró una
degeneración en 47/50 casos, pero la severidad de las alteraciones fue menor que
en el lado de la rotura. En su opinión la rotura espontánea del tendón de Aquiles
está siempre precedida de un daño bilateral del tendón. En opinión de Aroen y
cols.15 los pacientes que han sufrido una RTA tiene un riesgo superior de una
lesión contralateral.
Petersen y cols.234 encuentran signos degenerativos, en el examen por microscopia óptica, en todos los tendones que han sufrido una rotura espontánea y sugieren que en todos los casos se asocia a la degeneración del tendón, un aumento de
la densidad vascular.
La Teoría mecánica (puramente traumática)
McMaster198 escribió en 1933 que un tendón sano no podía romperse aún
siendo sometido a cargas elevadas. No obstante, Barfred demostró que si la tracción no se efectuaba de forma homogénea sobre toda el área de sección del tendón, es decir si se realizaba una tracción en sentido oblicuo, si podía producirse
una rotura en el cuerpo del tendón21,22. Así pues, el riesgo de rotura era máximo
si el tendón se cargaba de forma oblicua, durante una contracción máxima del
tendón y partiendo de una longitud relativa corta del tendón. Esta situación se
encuentra probablemente presente en los movimientos deportivos que requieren
un arranque rápido. La teoría de Brafred sustenta las emitidas por Guillet y
cols.1o1 y Postachini y cols.239, los cuales apoyan la teoría puramente traumática
en individuos jóvenes y deportistas. Un tendón sano podría romperse bajo determinadas condiciones de una contracción violenta en presencia de algunas alteraciones funcionales o anatómicas. Entre estas alteraciones, los autores citan el
desequilibrio entre la musculatura agonista y antagonista, la discrepancia entre la
hipertrofia muscular y el área de sección del tendón e incluso la ineficiencia de la
acción del músculo plantaris, el cual actuaría en su opinión como un tensor del
tendón de Aquiles.
Durante la actividad deportiva, los errores de entrenamiento pueden representar
un factor etiológico en la patología del tendón de Aquiles46,65,99,116,163. La hiperpronación del retropié al tomar contacto con el suelo, o debida al calzado deportivo
puede tener también un papel en la génesis de algunas roturas del tendón47,213.
Clement y cols., en un estudio sobre las tendinitis del tendón de Aquiles, encontró
que el 56% de 109 atletas presentaban una hiperpronación funcional del pie47. Esta
hiperpronación puede comportar roturas intratendinosas . Una de las posibles causas de una hiperpronación del retropie puede ser la falta de flexibilidad de la musculatura del gastrocnemio-soleo46,65,87,163. Un tendón de Aquiles corto y un retropié
valgo podrían presentar un mayor riesgo de lesiones76. También se ha mencionado, como posible factor etiológico de la rotura del tendón de Aquiles, el efecto
isquémico que las mismas fibras del tendón producirían sobre la circulación intratendiosa al elongarse47. Los distintos grupos de fibras del tendón de Aquiles se
encuentran torsionadas en su disposición macroscópica59. La elongación de las
fibras produce una vasoconstricción transitoria de los vasos intratendinosos y de
esta forma contribuye a una falta de irrigación del tendón, ya de por si pobre47.
lnglis y Sculco126 teorizaron que la posible supresión de los mecanismos de propiocepción del músculo esquelético, podría predisponer a los deportistas a la rotura del tendón. Así, en su opinión, los deportistas que realizaban deporte después
de periodos prolongados de reposo, podrían ser más susceptibles a la rotura del
tendón de Aquiles como resultado de una cierta disfunción de los receptores propioceptivos. Koceja y cols154, encuentran diferencias significativas en los reflejos de
los individuos entrenados y desentrenados, los cuales pueden reflejar diferencias
en la organización neurológica.
Kniirzer y cols.152 estudiaron el comportamiento de la estructura de colágeno
durante la elongación in vitro mediante el uso de la difracción de los rayos X. Los
tendones en los que producía una rotura, sin la existencia de alteraciones degenerativas previas, se lesionaban inicialmente a nivel fibrilar submicroscópico, observando un deslizamiento intrafibrilar, el cual se producía unos pocos segundo antes
de la rotura macroscópica de las fibras de colágeno. Por lo tanto, la rotura de un
tendón puede ocurrir por la acumulación de lesión entre las fibras. Estos hallazgos
soportarían la teoría de que una rotura completa es la consecuencia de múltiples
microroturas y que una vez el daño del tendón ha alcanzado un punto crítico, se
produciría la rotura.
XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Rotura del Tendón de Aquiles
DR. A. COMBALIA ALEU; DR. J, NARDI VILARDAGA; DR. S. SUSO VERGARA
Es difícil el análisis del movimiento responsable en razón de su brevedad. La
valoración de la naturaleza del traumatismo esta basada en la historia relatada por
el paciente. Al igual que en otro tipo de accidentes o lesiones, los datos pueden ser
inadecuados y posiblemente erróneos. En lo que concierne al tendón de Aquiles, el
accidente ocurre en menos de una décima de segundo. Muy pocas personas, tal
vez ninguna, son capaces de realizar una descripción ajustada de la sucesión de
acontecimientos. Arner y Lindholm14, analizan en cada uno de sus casos en los que
fue posible, la secuencia de sucesos en el momento del accidente, con la finalidad
de intentar descubrir la forma en que pudo causarse la rotura. Distinguen tres tipos
de traumatismos indirectos: (1) movimiento de impulso sobre el antepié mientras
se extiende la articulación de la rodilla, esta combinación de movimientos ocurre,
por ejemplo, al inicio de un sprint -baseball, fútbol, atletismo-, en la carrera, y en
ciertos tipos de salto. Este movimiento fue el responsable del 53% de las rotura del
tendón de Aquiles en los92 pacientes de su serie. (2) Dorsiflexión imprevista del
tobillo. El pie se encuentra aquí en una posición intermedia y de forma ,inesperada
sufre una dorsiflexión violenta. Esto puede ocurrir cuando el pie se encuentra fijo y
el paciente cae de repente hacia adelante, por ejemplo en un resbalón en las escaleras o en un peldaño, o en un tropezón en un agujero, cuando el talón de repente
se hunde en su interior. En este tipo de traumatismo indirecto, los músculos de la
pantorrilla habitualmente se encuentran contraídos de forma moderada y de repente ocurre una contracción refleja e involuntaria. Este accidente fue el responsable
del17% de los casos de la serie de Arner y Lindholm. Y, (3) Dorsiflexión brusca del
tobillo desde una situación de flexión plantar. En este caso, el pie se encuentra en
una flexión plantar máxima y se expone a una dorsiflexión imprevista y brusca.
Este tipo de movimiento se encuentra en el salto o en la caída desde una altura si er
paciente cae sobre un pie en flexión plantar. Los músculos de la pantorrilla se contraen entonces con potencia y la violencia de la caída sobre el pie, comporta un
acusada elongación del músculo y del tendón. En la serie de Arner y Lindholm este
mecanismo indirecto se observó en 9 de sus casos.
Diagnóstico
El instante en el que ocurre una RTA, está dominado generalmente por el dolor,
violento y breve. Clásicamente explicado por los pacientes como haber recibido
una pedrada, un latigazo, un golpe de bastón, de raqueta, la impresión de haber
recibido una patada, etc.62,232. En relación directa al episodio de rotura del tendón
de Aquiles, los lesionados describen la percepción de un crujido, de forma similar
al "crack" de un látigo; éste no solo es percibido por el paciente, sino también por
las otras personas que se encuentran presentes. Simultáneamente ocurre la caída
del lesionado si el miembro afecto era el de apoyo, La impotencia es frecuentemente total al principio, pero disminuye progresivamente en la siguientes horas. El
lesionado puede poner el talón en el suelo, caminar con una cierta cojera, con el
pie plano, y a menudo con la punta hacia afuera. Puede incluso conducir un automóvil, ya que persiste una pequeña fuerza de flexión plantar. Pero no suele poder
colocarse sobre la punta del pie. La rotura del tendón de Aquiles puede estar vinculada a una insuficiente realización de ejercicios de estiramiento98 y ocurrir al final
de un partido. Los pacientes que presentan una rotura inveterada del tendón sue·
len tener una historia característica: a menudo no recuerdan el traumatismo o este
es de poca importancia y se han apercibido de la lesión por el hecho de no poder
efectuar las actividades de la vida diaria como por ejemplo subir unas escaleras. La
exploración clínica muestra un edema difuso y a no ser que éste sea muy intenso
se podrá palpar un hachazo a lo largo del tendón. El lugar de la rotura suele situarse entre los 2 y los 6 cm de la inserción del tendón en el calcáneo. Krueger-Franke y
cols159 calcularon la localización de la rotura durante las intervenciones y en media
ésta se situó a 4,70 cm de la inserción en un total de 303 pacientes.
En general una rotura del tendón de Aquiles no es difícil de diagnosticar (Fig. 3).
No obstante, incluso en Centros Universitarios con docencia, no es infrecuente que
hasta un 25% de los pacientes no sean correctamente diagnosticados por el primer
explorador que visita al paciente5.48.
Exploración clínica
Expresión de la pantorrilla: Thompson y Doherty en 1962288,289, describieron un
test diagnóstico que ya es prácticamente por todos conocido, y casi patognomónica. Al parecer este signo habría sido descrito y publicado con anterioridad por
Simmonds en 1957266,272, si bien Thompson en su trabajo en 1962, menciona
74
Figura 5b
Radiografía simple de perfil del tobillo con características de partes blandas de la región del
tendón de Aquiles en un paciente que presenta una rotura del tendón de Aquiles 43, 51.
haberlo ya observado en 1955. Sobre un paciente en decúbito prono, con los
pies por fuera de la mesa de exploraciones, se ejerce una presión manual fuerte
sobre la pantorrilla, en su tercio medio, a nivel de la mayor circunferencia de la
musculatura. La presión ejercida se realiza a modo de una expresión, motivo por
el cual se le denomina "squeeze test" en los países anglosajones. Esta maniobra
provoca una flexión plantar del pie en el lado sano, y ninguna respuesta en el
lesionado. El autor denomina signo positivo a la ausencia de respuesta. Para
muchos autores la positividad de esta maniobra junto a la palpación de un
defecto en la continuidad, son suficientes para realizar el diagnóstico de una
RTA44,77,231,244. lnglis y Sculco126, en una serie de 163 RTA, indican una especificidad del test de Thompson del 96%. Beskin y co1.27, de New Orleans, encuentran una maniobra de Thompson positiva en todos los casos agudos, mientras
que sólo se aprecia así en el80% de las roturas inveteradas.
Signo de Matles193: Se solicita al paciente la flexión activa de la rodilla a 90º
mientras se encuentra en decúbito prono en la mesa de exploración.
Durante este movimiento, el pie de lado afecto cae en posición neutral o en
dorsiflexión en lugar de permanecer en un cierto equinismo como en el lado
sano.
220
Test de O'Brien : O'Brien (1984), en Canadá, describió un nuevo signo que
determina de forma directa la integridad de los diez centímetros distales del
tendón de Aquiles (Fig 4). Con el paciente en decúbito prono, y mediante una
técnica aséptica, se inserta una aguja en ángulo recto a través de la piel de la
pantorrilla justo por dentro de la línea media, en un punto distante diez cm del
borde superior del calcáneo. La aguja se inserta profundamente en la piel,
hasta notar la resistencia del tendón de Aquiles, de tal forma que la aguja se
encuentre en el interior del mismo, pero sin transfixiarlo. A continuación, se
provoca una flexión plantar y dorsal pasiva alternante y se recoge el movimiento del extremo de la aguja. Pueden ocurrir dos tipos de respuesta. Una es
la inclinación de la aguja en su punto de entrada en la piel, en la dirección
opuesta a la del movimiento del tobillo. Este hecho indica que el tendón de
Aquiles se encuentra intacto en sus últimos 10 cm. La otra respuesta posible,
es la ausencia de inclinación, o la presencia de sólo un pequeño movimiento
de la aguja, que se corresponde con un pequeño deslizamiento de la piel. Esta
ausencia de movimiento es un test positivo, y se corresponde con una pérdida
en la continuidad del tendón de Aquiles, entre la inserción y la posición de la
aguja.
Test de Cope/and 53: Se coloca un esfingomanómetro alrededor de la pantorrilla
con el paciente en decúbito prono. Se hincha el esfingomanómetro a 100 mm de
mercurio con el pie en flexión plantar. A continuación se efectúa una dorsiflexión. Si la presión aumenta a aproximadamente 140 mm de Hg, la unidad musculotendinosa se supone intacta. Al contrario, si la presión se mantiene constante, puede efectuarse el diagnóstico de rotura del tendón de Aquiles.
Un estudio efectuado por Maffulli183 ha demostrado muy pocas diferencias en el
valor predictivo de estos exámenes. Puede asegurarse el diagnóstico si los resultados de al menos dos de estas exploraciones son positivos.
XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Mecanismo de la rotura
Exploración por la imagen
.
Radiografía simple: Durante años se ha utilizado la radiografía simple de perfil
del tobillo, con características blandas, para apoyar el diagnóstico. Cuando el
tendón de Aquiles está roto, el triangulo de Kager141, el espacio triangular ocupado por grasa ventral al tendón de Aquiles y que se encuentra limitado por la
tibia por delante y por la cara superior del calcáneo por abajo, pierde su conformación regular (Fig 5 a y b). El signo de Toygar291 comporta la medición del
ángulo de la piel en la superficie posterior del tobillo. Como los cabos del tendón
se desplazan hacia delante cuando ocurre una rotura, se modifica el ángulo de la
piel en la cara posterior del tobillo. Un ángulo de 130-150º indica la presencia de
una rotura del tendón. Arner y col.14 comentaron que la deformación del contorno del segmento distal del tendón debido a la pérdida de tono era la característica radiológica más típica.
Cetti y Andersen43, han efectuado un estudio prospectivo sobre los signos
radiológicos en la RTA. En todos los pacientes con una RTA, el triángulo de
Kager se encontró anormal en cuanto a su tamaño, configuración y densidad.
Nosotros hemos utilizado con frecuencia la radiografía simple para apoyar el
diagnóstico51.
En general, la sospecha y exploración clínica es suficiente para efectuar el diagnóstico de una rotura aguda del tendón de Aquiles. Tal vez en las roturas evolucionadas, y debido al edema que las acompaña puede ser más difícil y en éstas es
más necesario el uso de exploraciones complementarias. De todas ellas, la ecografía en tiempo real y la resonancia nuclear magnética son las más sensibles y son
menos invasivas que la radiografía de partes blandas o la antigua xerografía20A2.140,186,219.
Tratamiento de la rotura aguda del
tendón de Aquiles
No existe un consenso generalizado sobre cual es el mejor tratamiento para una
rotura aguda del Tendón de Aquiles28,149,184,297302. Las diferentes técnicas y procedimientos descritos para el tratamiento de las roturas aguas del tendón de Aquiles
pueden ser clasificadas en: (1) tratamiento quirúrgico, ya sea clásico (abierto), percutáneo o minimamente invasivo; y (2) tratamiento conservador, mediante inmovilización en un yeso o en una ortesis que limite algunos movimientos. La inmovilización postoperatoria puede ser rígida (yeso) o removible mediante una ortésis funcional.
Todavía hoy en día, al igual que hace décadas174 al no existir un protocolo de
consenso reconocido, la elección del tratamiento se basa en las preferencias del
cirujano y del paciente28.48,149,155,184,297. El tratamiento conservador sigue teniendo
sus adeptos133,297,298,302, si bien en los últimos años suele haber una mayor ten den-
Figura 6
Sistema de sutura minimamente invasivo, el cual mediante una pequeña incisión cutánea
permite pasar hilos de sutura através de los cabos del tendón 17.
cia hacia el tratamiento quirúrgico, en particular mediante técnicas de incisiones
reducidas17,56,57,249 y en aquellos pacientes jóvenes y deportistas. En roturas evolucionadas el tratamiento quirúrgico es de elección48,211,285. Las roturas agudas en
lesionados no deportistas pueden ser tratadas de forma conservadora48,133,149,155,
297,298,302, Así por ejemplo, en un estudio prospectivo y randomizado, 40 pacientes
que presentaban una rotura del tendón de Aquiles fueron adscritos ya a un tratamiento conservador mediante una inmovilización enyesada durante 8 semanas, ya
a un tratamiento conservador mediante una inmovilización enyesada de 3 semanas
seguida de una movilización controlada en una ortésis con el tobillo en 15º de flexión plantar257. La ortésis permitía un movimiento controlado durante la rehabilitación. Los pacientes que fueron tratados mediante la ortésis recuperaron más rápidamente la movilidad y naturalmente, prefirieron esta inmovilización a la del vendaje enyesado. La recuperación de la fuerza de flexión plantar fue similar en ambos
grupos y ninguno de los pacientes presentó una excesiva elongación del tendón.
Se observó una rotura iterativa en cada uno de los grupos.
Tratamiento quirúrgico
Son muchas las técnicas que se han descrito para la reparación de la rotura
aguda del tendón de Aquiles48,149,217, desde la simple sutura de los cabos, con un
punto tipo Bunnell o Kessler114,246,274, hasta las reparaciones más complejas
mediante el uso de refuerzos fasciales o tendinosos285. Se han utilizado también
implantes artificiales 80 absorbibles227 y no absorbibles224. La sutura de los cabos
puede efectuarse bajo anestesia local145,270,282 y con distintos materiales. La maduración del colágeno se ve influenciada favorablemente por los estímulos tensionales cíclicos de la contracción muscular, por lo que la ausencia de tensión en la sutura que pueden favorecer determinados materiales de refuerzo puede no ser ventajosa.
Algunos autores se han opuesto al tratamiento quirúrgico alegando su elevada
tasa de complicaciones como su principal inconveniente38,93,170,279. En 1959, Arner
y Lindholm14 sobre una serie de 86 pacientes intervenidos presentaron un 24% de
complicaciones. Estudios más recientes muestran una muy menor tasa de complicaciones. Soldatis y col274, en un estudio sobre 33 pacientes comunican únicamente 2 complicaciones, ambas problemas en la cicatrización. La explicación de esta
menor tasa de roturas puede estar en una técnica más depurada. No obstante, no
deben olvidarse los problemas en la cicatrización de la herida ya que la zona quirúrgica se encuentra pobremente irrigada35,103. Este hecho ha provocado que algunos autores recomienden antes una incisión transversal que no longitudinaiS,
reportando una baja tasa de complicaciones.
Algunos autores han propuesto el refuerzo primario de la sutura con el tendón
plantar delgado55,62,67,73,181,244, el pero neo lateral corto115,232,250,292,293,306, la fascia
del músculo gastrocnemio32,33,50,63,90,126,176,271,31 4, parte del tibial posterior asociado al ~eroneo lateral corto84, el flexor largo de los dedos54,192,206,211, e incluso
piel 36· 36 . Un estudio reciente comenta que cuando el injerto se localiza en el interior del tendón, la reparación es mejor desde el punto de vista biomecánico e histológico, que no cuando el tendón se refuerza en su periferia125, Otros autores han
propuesto el refuerzo de la sutura mediante materiales sintéticosS0,1 44,227. Y también el refuerzo de la sutura con cola de fibrina296. No obstante, no existe ninguna
evidencia de que el refuerzo primario de la sutura, en una rotura aguda del tendón
de Aquiles, sea superior a la sutura simple de los cabos48,88,131,218,284. Unos pocos
autores han recomendado la fijación externa ya de forma aislada, ya como protección de la reparación41.212,216. Recientemente se ha mencionado que la adición de
factores de crecimiento podría mejorar la cicatrización del tendón16.
En el postoperatorio, la extremidad se inmoviliza en un yeso durante unas 6-8
semanas44,282. En trabajos de los últimos años se propone la inmovilización en una
ortesis funcional, que permita la flexión plantar restringiendo la flexión dorsal,
hacia las 2-3 semanas de la intervención257 o incluso antes191 .
No obstante, la controversia sobre el enfoque quirúrgico en el tratamiento de las roturas agudas del tendón de Aquiles continúa. Mientras unos aotores comunican una elevada tasa de complicaciones149, otros muy pocas274y una baja tasa de roturas iterativas.
En la actualidad parece estar demostrado que una simple sutura del tendón es suficiente
para facilitar su reparación en una adecuada longitud y tensión48,297, no siendo necesarias las plastias de refuerzo que antaño se mencionaban.
Tratamiento percutáneo
Ma y Griffith182 desarrollaron un método para la reparación percutánea que vino
a representar un punto intermedio entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento
conservador. La técnica consiste en seis pequeñas incisiones a lo largo del borde
medial y lateral del tendón y a través de éstas pasar una sutura. En una serie de 18
XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
75
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Rotura del Tendón de Aquiles
DR. A. COMBALIA ALEU; DR. J. NARDI VILARDAGA; DR. S. SUSO VERGARA
Tratamiento por cirugía minimamente invasiva
La cirugía percutánea no consigue en muchas ocasiones afrontar correctamente
los cabos del tendón118. Descontentos con esta técnica, pero intentando minorizar
los efectos de la cirugía abierta, y disminuir las complicaciones cutáneas y de cicatrización- incluyendo las adherencias-, algunos cirujanos han implantado la cirugía
con pequeña incisión, asociado en ocasiones a un programa de rehabilitación precoz17,249.
Con la finalidad de evitar las complicaciones inherentes a la cicatrización de la
herida, ya Aldam en 19898 propuso la realización de la cirugía mediante una pequeña incisión transversal aprovechando un pliegue cutáneo. Aldam trata 41 pacientes
observando una rotura iterativa y un solo problema cutáneo. Assal y cols., en 2002
insisten en un acceso quirúrgico limitado y desarrollan un instrumento quirúrgico
que facilita la colocación de las suturas17. Este procedimiento se está extendiendo
en algunos países, como el nuestro, ya que permite fijar las suturas a distancia de
la rotura a través de una mínima incisión (Fig. 6). Assal y cols17analizan los resultados obtenidos en un estudio prospectivo multicéntrico sobre82 pacientes no observando ninguna complicación en la cicatrización y ninguna infección. Tampoco
Figura 7
Resultado clínico del tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles en dos pacientes: el
paciente de la izquierda siguió un tratamiento quirúrgico, mediante cirugía abierta, sobre su
tendón de Aquiles izquierdo; el paciente de la derecha siguió un tratamiento conservador
sobre su tendón de Aquiles izquierdo
76
observan ninguna alteración en la sensibilidad del nervio sural. Todos los pacientes
pudieron reincorporarse a su actividad previa deportiva o no. Observan 3 roturas
iterativas en pacientes que no siguieron correctamente la inmovilización mediante
una ortésis y una más a las 12 semanas de la cirugía. En opinión de los autores
esta nueva técnica permitiría al cirujano efectuar una sutura precisa bajo control
visual, evitando la disección excesiva y las desvascularización de la zona a la vez
que evitaría las complicaciones sobre el nervio sural y los problemas de cicatrización.
Tratamiento conservador
El sistema más común para efectuar un tratamiento conservador es el de la
inmovilización en un vendaje enyesado, habitualmente durante 6 a 8 semanas44,48.
Este tratamiento lo recomiendan aquellos autores que opinan que proporciona
resultados similares a los conseguidos con el tratamiento quirúrgico38,170,215,279, 297.
Cuando ocurre una rotura del tendón de Aquiles, el paratendón permanece integro.
En la reparación quirúrgica, la apertura del paratendon reduciría el volumen de tejido conectivo de reparación279. En 1972, Lea y Smith170 tratan 55 roturas espontáneas del tendón de Aquiles mediante 8 semanas de inmovilización en un vendaje
enyesado y observan un 13% de roturas iterativas. Solamente tres pacientes se
mostraron insatisfechos con el resultado. Estos resultados contrastan con lo obtenidos por Persson y Wredmark231 sobre 20 pacientes tratados de forma conservadora. Siete pacientes presentaron una nueva rotura y siete más no estuvieron satisfechos con el resultado obtenido. Aún cuando la función del tendón, después de un
tratamiento conservador, es generalmente buena, para algunos, la elevada tasa de
rotura iterativa hace que no sea aceptable. Uno de los objetivos más importantes al
tratar una rotura del tendón de Aquiles es el de evitar una elongación del tendón y
ésta es más frecuente con el tratamiento conservador48,276. Nosotros48, tratamos
un total de 34 RTA mediante un régimen de inmovilización de 8 semanas- 4 semanas inmovilización cruropédica y 4 semanas por debajo de la rodilla-. Al retirar la
inmovilización, y durante la recuperación, el tendón se protegía mediante un alza
en el tacón. Observamos un 14% de resultados excelentes y un 66% de buenos,
siguiendo los criterios de referidos por otros autores244. Observamos una cierta
elongación del tendón, lo que motivaba un porcentaje bajo de resultados excelentes. Tres pacientes (8,6%) sufrieron una rotura iterativa en el curso del tratamiento
de rehabilitación48.
Trabajos más recientes, basados en la inmovilización funcional postoperatoria,
como el de McComis y cols197 refieren buenos resultados con el tratamiento conservador funcional, probando que este procedimiento puede ser una alternativa a
la intervención quirúrgica y al uso de un vendaje enyesado. En 2004, Wallace y
col298, reconociendo el considerable debate existente en el tratamiento de las roturas agudas del tendón de Aquiles, tratan 140 pacientes con una inmovilización
enyesada durante los primeros días y prosiguen el tratamiento con una ortésis funcional. Mediante unos criterios de valoración objetiva y subjetiva, obtienen un 56%
de excelentes resultados y un 30% de buenos. Observan un 8% de complicaciones:
8 roturas iterativas, 2 trombosis venosas profundas y una parálisis temporal de la
dorsiflexión del pie.
El tratamiento conservador sigue siendo un tratamiento totalmente valido en la
rotura aguda del tendón de Aquiles88,133 y para algunos autores proporciona los
mismos resultados que el tratamiento quirúrgico298,302.
Efectos de la inmovilización en una rotura del tendón de Aquiles
La superficie de sección de un músculo es proporcional a la fuerza que el múscu104
lo desarrolla y la inmovilización produce una alteración de las características
morfológicas y fisiológicas del músculo. El músculo sóleo es particularmente susceptible a los efectos de la inmovilización, mientras que los gastrocnemios, músculos biarticulares, son capaces de mantener su trofismo si se utiliza una inmovilización por debajo de la rodilla. El músculo sóleo contiene una elevada proporción de
fibras musculares tipo 1104, las cuales sufren una atrofia rápida con la inmovilización ya que son las responsables del tono postura! y se encuentran continuamente
estimuladas cuando el individuo esta de pie. Cuando se inmoviliza la extremidad el
músculo se atrofia. El tendón de Aquiles es muy sensible a los efectos de la inmovilización prolongada 143. La atrofia con la inmovilización se observa también con el
tratamiento quirúrgico y con el tratamiento percutáneo, pero no en la misma magnitud. Haggmark y cols105 estudiaron estas diferencias y observaron una disminución significativa en la circunferencia de la pantorrilla en los pacientes tratados de
forma conservadora, mientras que el grupo de pacientes tratados mediante cirugía
no mostraron diferencias significativas entre la extremidad lesionada y la sana. La
XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
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pacientes, los autores comunicaron la observación de sólo dos complicaciones
cutáneas no infecciosas y ninguna rotura iterativa. Rowley y Scotland254, comunican un paciente con un atrapamiento del nervio sural sobre un total de 10 casos
tratados. Comparan la reparación percutánea al tratamiento conservador, y los
pacientes intervenidos presentaron una mejor y más rápida recuperación. Otros
autores han publicado resultados más pobres con esta técnica. Klein y cols151
comunican un total de 13% de lesiones del nervio sural por atrapamiento en la
sutura. Hockenburry y Jones118 comparan la sutura percutánea con la sutura abierta en diez cadáveres. Los tendones reparados con una sutura a cielo abierto resistieron al menos el doble de tracción antes observar la separación de los cabos 10
mm. Se observó un atrapamiento del nervio sural en 3 de los 5 especimenes examinados y los cabos del tendón se hallaron inadecuadamente enfrentados en 4 de
los 5 cadáveres. Aracil y cols9 observan 1 atrapamiento del nervio sural y dos roturas iterativas en el tratamiento de 6 pacientes. Así pues, en base a estos estudios
parece que la sutura percutánea proporcionaría únicamente el 50% de la resistencia que puede conseguirse con la sutura abierta y además presentaría un riesgo
excesivo de atrapamiento del nervio sural. El elevado índice de complicaciones
debidos al atrapamiento del nervio sural ha hecho que varios cirujanos aportaran
modificaciones a la técnica57,68,95, 107,175,207,226,290,303.
Los tendones reparados mediante una sutura percutánea son más delgados que
los reparados mediante una sutura a cielo abierto, y algunos pacientes pueden preferir este mejor aspecto cosmético33. No obstante la mayoría de estudios demuestran que el porcentaje de rotura iterativas es mayor con este método9,33. Además la
transfixión o el atrapamiento del nervio sural, con parestesias molestas y persistentes y la necesidad de una nueva intervención para su liberación es más frecuente
de lo deseable83,118,151,254,278.
falta de tensión a nivel de la rotura es el factor más importante para el desarrollo
de una atrofia44. Si se desea obtener unos resultados óptimos en el tratamiento de
una rotura del tendón de Aquiles, la zona de rotura debe ser colocada en tensión104,105 tan pronto como posible y la inmovilización debería ser cambiada con
frecuencia, disminuyendo el ángulo de flexión plantar en cada cambio.
Una opción alternativa es la inmovilización del pie en una posición plantígrada246. De esta forma se minimiza el número de cambios de la inmovilización y las
incomodidades para el paciente. No obstante, requiere una reparación con la suficiente resistencia inicial a la elongación.
Estudios comparativos entre el tratamiento quirúrgico y el conservador
Se han comparado los resultados de ambos tratamiento en varios estudios, pero
tan solo unos pocos han sido estudios controlados, prospectivos y randomizados44,149,215,297,309. Uno de los problemas principales al efectuar comparaciones es
la carencia de un sistema de evaluación reproducible para las roturas del tendón de
Aquiles174 (Fig. 7).
93
Gillies y Chalmers calcularon la fuerza de flexión plantar después del tratamiento conservador y quirúrgico, encontrando muy pocas diferencias entre ambos
tratamientos como para recomendar el asumir los riesgos de la intervención. lnglis
y cols126 estudiaron 44 pacientes tratados quirúrgicamente y 23 tratados mediante
método conservador. No observaron ninguna rotura iterativa en los pacientes intervenidos en contraste con un 39% de roturas en los pacientes tratados de forma
conservadora. La medición de la fuerza mostró una superioridad del tratamiento
quirúrgico. Nistor215 efectuó un estudio prospectivo y randomizado sobre 105
pacientes: 45 fuerón intervenidos y 60 solamente inmovilizados. La tasa de rotura
iterativa fue del 4% en los pacientes intervenidos en comparación al 8% en los
pacientes no intervenidos. No obstante, observaron un gran número de complicaciones en los pacientes intervenidos y los pacientes tratados de forma conservadora presentaron un tiempo de baja laboral menor, menos rigidez del tobillo y una
fuerza similar al grupo de pacientes intervenidos. Por estos motivos, Nistor recomendaba el tratamiento conservador, ya que se observan únicamente diferencias
muy sutiles entre ambos grupos y la intervención era un origen de complicaciones.
Carden y cols.38 comparan 76 pacientes tratados de forma conservadora con 56 tratados de forma quirúrgica. Comparan los pacientes cuyo tratamiento se inició en
las primeras 48 horas del accidente con aquellos vistos más allá de las 48 horas. La
tasa global de complicaciones fue del 4% en los pacientes no intervenidos en comparación al 17% en los pacientes que fueron sometidos a un intervención. Los
resultado subjetivos fueron también superiores en los pacientes tratados de forma
conservadora. La conclusión de estos autores fue que los pacientes vistos en las
primeras 48 horas deberían ser tratados de forma conservadora, mediante una
inmovilización enyesada, mientras que los pacientes vistos más allá de los 7 días
tendrían un mejor resultado mediante una intervención.
Therman y cols., en 1995286, efectúan un estudio randomizado comparando 22
pacientes intervenidos a 28 no intervenidos. Ambos grupos siguieron un protocolo
de inmovilización funcional mediante una bota ortopédica diseñada a tal fin. No
observaron ninguna diferencia significativa entre ambos grupos con respecto a los
resultados funcionales o el curso de la curación . La inmovilización funcional de
ambos grupos proporcionó un menor periodo de rehabilitación.
Kellam y cols145 efectúan una revisión de la literatura identificando un total de
609 pacientes tratados de forma quirúrgica y 208 tratados de forma conservadora.
La tasa de rotura iterativa fue del1% en los pacientes intervenidos en comparación
al 18% en los pacientes tratados quirúrgicamente. El 83% de los pacientes intervenidos y el 69% de los pacientes tratados de forma conservadora pudieron volver al
nivel previo de actividad física. Además, el 93% de los pacientes intervenidos y el
66% de los no intervenidos se mostraron satisfechos con el resultado obtenido.
44
Cetti y cols , comparan en un estudio prospectivo y randomizado 56 pacientes
intervenidos con 55 pacientes no intervenidos. En los pacientes intervenidos se
observaron un 9% de complicaciones y un 5% de roturas iterativas, mientras que
en los pacientes no intervenidos se observaron un 16% de complicaciones y un
15% de roturas iterativas. Aún las cifras, los resultados entre ambos grupos no
mostraron diferencias significativas, indicando que es necesario un número superior de pacientes para hacer patente las posibles diferencias que puedan existir
entre ambos tratamientos. En el mismo trabajo, los autores efectuaron una revisión de la literatura sobre un total de 4597 roturas del tendón de Aquiles. El tratamiento quirúrgico se asociaba a una menor tasa de complicaciones y roturas iterativas en comparación al tratamiento conservador. La conclusión de Cetti y cols fue
que el tratamiento quirúrgico era el método de elección, pero que el tratamiento
conservador representaba un alternativa aceptable.
En 1997, Lo y colslao realizan un revisión cuantitativa de todos los estudios
efectuados en la literatura inglesa entre los años 1959 y 1997, con la finalidad
de determinar el tratamiento más óptimo para las roturas agudas del tendón
de Aquiles. Todos los artículos identificados fueron revisados de forma independiente por al menos tres de los cuatro firmantes. Los estudios seleccionados y los datos extraídos fueron revisados también de forma independiente.
Analizaron en particular la fuerza de los pacientes, el tiempo de recuperación,
la vuelta al deporte activo, la tasa de rotura iterativa y las complicaciones. Las
complicaciones se clasificaron en mayores, moderadas y menores. En el estudio identificaron un total de 742 pacientes tratados de forma quirúrgica y 248
tratados de forma conservadora. La tasa de rotura iterativa fue del 3% para los
pacientes tratados de forma quirúrgica y del 12% para los pacientes tratados
de forma conservadora (p<0,001 ). Pero, aún cuando la tasa de rotura iterativa
fue menor con el tratamiento quirúrgico, la tasa de complicaciones menores y
moderadas asociadas a este tratamiento fue unas veinte veces superior en
algunas de las publicaciones. No obstante, en nuestra opinión, esta revisión
del año 1997, adolece de los defectos de otros meta-análisis sobre la literatura
del tratamiento de las RTA. cual es el de incluir aún los datos de los resultados
obtenidos por los pacientes de las primeras publicaciones que datan de 195914
ya que desde entonces la cirugía ha evolucionado y en los trabajos de las últimas décadas se observan muchas menos complicaciones con el tratamiento
quirúrgico.
Moller y cols204 en un estudio prospectivo, randomizado y multicéntrico sobre
112 pacientes encuentran una tasa de rotura iterativa del 20,8% en los pacientes
tratados de forma conservadora, en comparación al1,7% en los tratados de forma
quirúrgica. Los resultados son evaluados por observadores independientes
mediante exámenes isocinéticos de la fuerza muscular. Si se prescinde de las complicaciones, los resultados obtenidos son absolutamente equivalentes, no obstante,
para estos autores la tasa de rotura con el tratamiento conservador no es aceptable.
Van-der- Linden y cols.297 estudian 292 roturas del tendón de Aquiles entre los
años 1990 a 2001 . Comparan los resultados obtenidos sobre 212 pacientes intervenidos, mediante una sutura y una inmovilización de 6 semanas, con los de 80 tratados de forma conservadora mediante una inmovilización de 12 semanas.
Observaron 14 roturas iterativas, 10 después del tratamiento quirúrgico y 4 después del conservador. Únicamente el 52% de los pacientes recuperaron su actividad deportiva previa a la lesión. No observando ninguna diferencia significativa
respecto a la tasa de rotura iterativa, y un número muy superior de complicaciones
en los pacientes intervenidos, los autores se recomiendan el tratamiento conservador, si bien en los pacientes deportistas se inclinan a recomendar el tratamiento
quirúrgico en base a un sutil superioridad en cuanto la recuperación de la actividad
deportiva.
En resumen, el tratamiento debería ser individualizado en función de la opinión
y de la salud del paciente, una vez éste haya sido adecuadamente informado sobre
las diferentes opciones terapéuticas155,184. Si se requiere obtener un resultado óptimo, probablemente el tratamiento quirúrgico sea la mejor opción. Este tratamiento
sería el indicado en los pacientes deportistas y atletas y en aquellos que tiene un
nivel elevado de actividad física. El tratamiento percutáneo puede considerarse en
aquellos pacientes que no deseen un tratamiento quirúrgico, tal vez por condicionamientos cosméticos o tal vez porque puedan ver el tratamiento quirúrgico como
un procedimiento excesivamente agresivo y con posibles complicaciones en la
cicatrización. En la actualidad, y en nuestra opinión el tratamiento mediante cirugía
de mínima incisión ha desplazado a este tratamiento percutáneo dado que por lo
demás obviaría las complicaciones sobre el nervio sural. El tratamiento conservador puede reservarse para aquellos pacientes de edad avanzada en los cuales no se
derivaría ningún beneficio del tratamiento quirúrgico, para aquellos no implicados
en actividades deportivas agresivas, y para aquellos pacientes que vean que una
intervención puede acarrearles problemas innecesarios.
Tratamiento de las roturas inveteradas
Cuando los pacientes son vistos antes de los siete días es posible efectuar una
simple reparación del tendón mediante una sutura de los cabos48,184. Pero, más del
20% de los pacientes que presentan una rotura del tendón se diagnostican
tarde5,51. En estas circunstancias los cabos del tendón no pueden aproximarse sin
una excesiva tensión y el defecto puede puentearse mediante una plastia del ten-
XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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Rotura del Tendón de Aquiles
dón, de las cuales se han descrito una gran multitud48,217. Las más comunes son
aquellas que reconstruyen el defecto mediante un desdoblamiento y giro de la apo14 32 176 271 28 285
neurosis o de parte del tendón · • · · 1. . Si se dispone del tendón del músculo plantaris, el cual no siempre esta presente, puede utilizarse éste para la
reconstrucción62,200 e incluso como una membrana de refuerzo 179.
Cuando el paciente presenta una extensa rotura con gran defecto tendinoso, de
tal forma que es imposible el acercamiento de los cabos, puede utilizarse una plastia con tendones vecinos como el fibularis brevis, el tibialis posterior48,52,84,196,232 o
el flexor hallucis longus192,299, u otros métodos de reconstrucción que han sido
descritos 48. Algunos autores han propuesto la utilización de materiales sintéticos
en particular en aquellos casos con grandes defectos o incluso con la única finalidad de reforzar la sutura80,121,130,224. También la utilización de aloinjertos tendinosos en determinados casos 60.
autores174 han propuesto una escala de valoración que no ha sido adaptada más
que pocos autores. Otros autores han recomendado la utilización de la escala de la
Sociedad Americana de Pie y Tobillo (AOFAS)17,133 Por lo demás, la evaluación isocinética de la fuerza del grupo muscular es cara, engorrosa y no está disponible en
todos los hospitales 61.
Si son ciertos los datos de la literatura que muestran cada vez una mayor incidencia de esta lesión, el tratamiento de las roturas del tendón de Aquiles será cada
vez más un tópico que resolver. En el futuro, el desarrollo de nuevas técnicas de
reparación como por ejemplo los adhesivos de fibrina296 o los factores de crecimiento16 pueden desempeñar un papel en la mejor cicatrización del tendón. El
mejor conocimiento de la cicatrización del tendón puede incluso abrir el campo da
nuevos tratamientos basado en terapias genéticas3254, No obstante, estas técnicas
nuevas deberán demostrar previamente su utilidad en estudios de investigación.
Postoperatorio y rehabilitación
Los pacientes intervenidos suelen permanecer ingresados pocas horas, aún
cuando el procedimiento quirúrgico puede ser efectuado de forma ambulatoria207,
270 y ser dados de alta una vez camina con dos muletas en descarga. Los pacientes
son monitorizados de forma ambulatoria y se procede al cambio del vendaje enyesado con progresiva reducción del equino si así se ha decidido. La inmovilización
se prolonga durante seis y ocho semanas en dependencia de los autores48. El
apoyo se permite a partir de la 4-6 semana. Algunos autores, entre los que nos
incluimos, al retirar la inmovilización enyesada recomiendan la utilización de un
alza sobre ambos zapatos de unos 2,5 cm de alto, con la finalidad de evitar un
movimiento de talo forzado durante la deambulación, que pudiera provocar una
elongación brusca del tendón de Aquiles. Esta ortésis es particularmente útil en
aquellos pacientes que han seguido un tratamiento conservador y evita la rotura
iterativa. Su utilización se prolonga de acuerdo con el fisioterapeuta y con la evolución de la recuperación de la flexión dorsal, durante unos 2 meses. Los pacientes
entran en un programa de rehabilitación y son instruidos en ejercicios de autoadministrados. Pueden reincorporarse a una actividad deportiva no competitiva hacia
el cuarto mes y de forma completa hacia el sexto mes, en función de la progresión
de la rehabilitación.
En el caso de deportistas profesionales o semiprofesionales, y motivados,
debería considerarse la utilización de ortésis removibles275. De esta forma se pueden inmovilizar mediante una férula ventral de material plástico en una posición
de equino grávido40, o bien la utilización de una ortésis particularizada de forma
similar a la recomendada por Thermann286, Saleh257 o Mandelbaum191 . En el
caso de utilizar la férula, ésta se inmoviliza con un vendaje elástico, y se puede
permitir efectuar movimientos de flexión plantar del tobillo a partir de la segunda
o tercera semana. Se estimula la deambulación con dos muletas y carga parcial
en dependencia de la tolerancia188,277. La férula puede ser cambiada progresivamente de tal forma que pueda alcanzarse la posición neutral hacia el final de la
cuarta semana. Al final de la sexta semana se retira la inmovilización. El deportista que haya seguido una correcta evolución puede iniciar el deporte hacia la
doceava semana.
Resumen
La etiología de la rotura del tendón de Aquiles, lo cual parece en sí un hecho
simple, todavía no está completamente clara. A pesar de numerosas investigaciones se han podido contestar pocas preguntas. En la actualidad son varios los
estudios que parecen demostrar que el tendón de Aquiles que sufre una rotura
espontánea a una edad entre los 30-50 años, padece una alteración degenerativa
previa que lo hace susceptible a presentar la rotura45,48,136,1 42,185,234. El modelo
animal desarrollado por Barfred21,22 refleja de forma muy similar las observaciones de la practica clínica, si bien este modelo no ha sido continuado por otros
investigadores.
El tratamiento de una rotura aguda del tendón de Aquiles todavía hoy depende
de las preferencias del cirujano. El tratamiento quirúrgico probablemente proporciona mejores resultados que el tratamiento conservador, pero sigue teniendo un
elevado porcentaje de complicaciones postoperatorias, en particular en la cicatrización. El tratamiento conservador puede proporcionar un resultado funcional inferior al quirúrgico pero evita las complicaciones.
Al estudiar los resultados obtenidos por los diferentes autores se observa la falta
de un sistema de cuantificación de resultados universalmente aceptado. Algunos
78
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DR. A. COMBALIA ALEU; DR. J. NARDI VILARDAGA; DR. S. SUSO VERGARA