Patrón metabólico
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Fundamentos de enfermería 2007 P.F.S. Nutr icional­Metab ólico (Gordon) DEFINICIÓN DEL PATRÓN Describe los patrones de consumo de alimentos y líquidos en relación a las necesidades metabólicas y los indicadores de provisión restringida de nutrientes. (Gordon) Incluye: • Los patrones de ingesta de alimentos y líquidos, las horas de comidas diarias, los tipos y cantidad consumidos, las preferencias particulares y el uso de suplementos dietéticos o vitamínicos. • Referencias a cualquier lesión de la piel y la capacidad general de cicatrización. • Condición y aspecto de la piel, pelo, uñas, membranas, mucosas y dientes, temperatura corporal, talla y peso (IMC). Características: ­ estará condicionado por los valores y creencias del sujeto. ­ por las pautas culturales del grupo al que pertenece el sujeto. ­ este patrón puede ser evaluado a nivel individual, familiar y comunitario ­ está relacionado con los siguientes aparatos y/o sistemas: • aparato digestivo • sistema metabólico • piel • sistema termorregulador VALORACIÓN INDIVIDU AL/ FAMILIAR: Buscamos: percepciones, significados, respuestas y práctica • Estado nutricional: Peso, talla, cálculo del IMC • Cómo y con qué se alimenta: tipos de alimentos que toma y su distribución en 24 horas. • Frecuencia de consumo de alimentos de los diferentes grupos alimentarios. • Cantidad y tipos de líquidos que toma en 24 horas. • Quién es el proveedor de los cuidados de alimentación. • Motivos por los que sigue cualquier tipo de dieta • Recursos económicos destinados a la alimentación. • Identificación de hábitos o percepciones incorrectas vinculadas a valores y/o creencias. • Temperatura corporal y termorregulación • Estado y características de la piel y mucosas (humedad, turgencia, color, existencia de lesiones, etc.) • Estado de la boca. • Alimentación enteral/ parenteral. 1 VALORACIÓN COMUNITARIA: • • • Nivel de nutrición de la población. Patrones culturales que tienen influencia sobre la alimentación. Normativas legales que inciden sobre la nutrición. (mercados, etiquetado...) Métodos: • Observación • Instrumentación. • Entrevista. • Consulta de documentos PROCEDIMIENTOS Y/O TÉCNICAS DE VALORACIÓN: • • • Determinación de peso y talla. Cálculo del IMC. → permite identificar la relación talla/ peso de una persona. → identificado el peso y la talla, la fórmula que determina este índice es la siguiente: peso (en Kg.) / Talla2 (en m). Una persona con un peso corporal de 65 Kg. y una talla de 1,70 m. tendrá un ÍMC = 22.4. → consideramos normal cuando es 20< ÍMC<25, dependiendo del sexo Medición del pliegue cutáneo (Calipper) Determinación del signo del pliegue positivo. Medida de la circunferencia del brazo. • Medida de la temperatura corporal: • • necesitamos un instrumento que será el termómetro (de mercurio, electrónico, digital, etc.). podemos medir la temperatura de la piel: ∼ en cavidades internas del cuerpo: boca, recto, . ∼ en zonas de la piel: axilar, inguinal, pabellón de la oreja, etc.. ∼ la temperatura corporal se modifica por: ejercicio, la exposición a fuentes de frío o calor, el proceso de digestión, la edad de maduración (persones ancianas, bebés), errores de medida. ∼ las cifras consideradas dentro de la normalidad 35’5ºC<T<37ºC. ∼ la temperatura axilar o inguinal es siempre inferior a la rectal y la oral (aproximadamente 0,8ºC respectivamente) temperatura corporal basal: la obtenida por la mañana, después de, al menos, 8 horas de sueño y sin haber realizado ninguna actividad. temperatura del lactante: entre 35,5ºC y 37,5ºC. temperatura normal del adulto: 35,5ºC<T<37ºC Fundamentos de enfermería 2007 temperatura oral: obtenida en la cavidad oral. Normal alrededor de 37ºC. temperatura rectal: obtenida en la cavidad rectal. Normal alrededor de 37,5ºC. temperatura timpánica: obtenida en el pabellón de la oreja. hipertermia: aumento de la temperatura por encima de lo normal. hipertermia habitual: aumento de la temperatura que suele afectar a mujeres jóvenes, de aparición regular e intermitente. hipertermia intraoperatoria: aumento de la temperatura que sufren los tejidos internos del organismo al mantenerse al exterior durante una intervención. hipertermia regional: aumento de la temperatura localizada en una parte de la piel. hipotermia: disminución de la temperatura por debajo de lo normal. hipotermia local: disminución de la temperatura localizada en una parte de la piel. fiebre: aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal a causa de una enfermedad o infección. fiebre intermitente: fiebre que aparece cíclicamente (fiebre recidivante) febrícula: elevación moderada y mantenida de la temperatura Procedimiento para la medida de la temperatura corporal. 1. Lavarse las manos. 2. Informar a la persona lo que se va a hacer. 3. Comprobar que el termómetro está limpio. Si se ha mantenido en una solución antiséptica se deberá secar. 4. Calibrar el termómetro. 5. El sensor habrá de estar en contacto con la piel o completamente introducido en la cavidad correspondiente. 6. RECTAL: la persona habrá de estar colocada en decúbito lateral, introducir el termómetro en el recto entre 2,5 cm. i 3,5 cm. y mantenerlo así de 3’ a 5’. 7. BUCAL: el termómetro habrá de colocarse bajo de la lengua, con la boca cerrada, evitando morderlo. Mantenerlo entre 3’ y 5’. 8. AXILAR: la piel de la axila habrá de estar completamente seca y el sensor habrá de quedar tocando la piel y mantener colocado el termómetro entre 5’ y 10’. 9. Mantener el termómetro a la altura de los ojos para hacer la lectura. ETIQUETAS DIAGNÒSTICAS • • • • • • • • • • 3 E021100 Desequilibrio de la nutrición por defecto. E021101 Baix aportament de nutrients E021102 Baix aportament de líquids E021103 Primesa E021104 Risc de baix aportament de nutrients E021111 Nausees E021112 Deteriorament de la deglució E021200 Desequilibri de la nutrició: per exés E021201 Aport excesiu de nutrients E021202 Aport calòric excesiu • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • E021203 Obesitat exògena E021204 Risc d’aportament excesiu de nutrients E021205 Sobrepés E021301 Desequilibri del patró alimentari E021302 Patró alimentari saludable E021501 Lactancia materna interrompuda E021502 Lactancia materna eficaç E021503 Lactancia materna ineficaç E021504 Patró alimentari ineficaç del lactant E021601 Transtorn de la dentició E022201 Déficit del volum de líquids E022202 Risc de dèficit de volum de líquids E022301 Excés de volum de líquids E022302 Risc de retenció de líquids E022303 Risc de desequilibri del volum de líquids E022400 Capacitat adaptativa intracraneal disminuida E023101 Deteriorament de la mucosa oral E023102 Risc de deteriorament de la mucosa oral E023103 Deteriorament de la integritat cutània E023104 Risc de deteriorament de la integritat cutània E023105 Deteriorament de la integritat tisular E023107 Resposta alèrgica al látex E023108 Risc de resposta alèrgica al látex E023201 Hipertermia E023202 Hipotermia E023203 Risc de desequilibri de la temperatura corporal E023206 Termorregulació ineficaç NANDA II Dominio 2: NUTRICIÓN. Clase 1. Ingestión: Introducción por la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo. • 00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante • 00103 Deterioro de la deglución • 00001 Desequilibrio nutricional por exceso • 00002 Desequilibrio nutricional por defecto • 00003 Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso Clase 2. Digesti ón: Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en substancias apropiadas para su absorción y asimilación. Clase 3. Absorci ón : Acto de captación de los nutrientes a través de los tejidos corporales Fundamentos de enfermería 2007 Clase 4. Metabolismo : Procesos físicos y químicos que se producen en los organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho y energía, y la liberación de energía para todos los procesos vitales. Clase 5. Hidrataci ón: Captación y absorción de líquidos y electrolitos • 00025 Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos • 00026 Exceso de volumen de líquidos • 00027 Déficit de volumen de líquidos • 00028 Riesgo de déficit del volumen de líquidos • 00160 Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de líquidos 00002 desequilibrio nutricional por defecto Sólo se aconseja utilizar esta etiqueta cuando podamos recuperar una correcta nutrición aumentando o modificando la ingesta oral • Definición: ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. • Características definitorias. • Peso corporal <20% o más del peso ideal. • ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. • Conjuntivas y mucosas pálidas. • Debilidad de los músculos necesarios para masticar y tragar. • Manifiesta saciedad prematura. • Evidencia de falta de alimentos. • Informa de alteraciones del sentido del gusto • Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos • Factores relacionados. • Incapacidad para digerir los nutrientes necesarios (factores biológicos, psicológicos o económicos) • Conceptos erróneos • Aversión a comer • Dolores abdominales (cólicos, inespecíficos...) • Bajo tono muscular • Diarrea • Pérdida de peso • falta de interés por los alimentos • Objetivos. • control del peso • ingesta de alimentos y líquidos adecuada. • ingesta de nutrientes adecuada. • Intervenciones. • asesoramiento nutricional • monitorización nutricional • monitorización de líquidos • instaurar dieta. 5 • • • • • ayuda en los autocuidados de alimentación Nutrición Enteral por sonda Nutrición Parenteral Total ayuda para ganar peso. control de signos vitales 00028 riesgo de déficit del volumen de líquidos Se aconseja utilizar esta etiqueta sólo cuando la situación que origina el riesgo pueda ser modificada por la enfermera o la persona • Definición: riesgo de sufrir una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. • Factores de riesgo. • situaciones que provocan aumento de necesidad de líquidos. • extremos ponderales. • situaciones que afectan a la autonomía para acceder a los líquidos, a su ingesta o a la absorción. • situación de edades extremas. • déficit de conocimientos. • pérdidas de líquidos aumentadas: por vías normales y/o anormales. • medicamentos. • Objetivos. • mantendrá el equilibrio electrolítico y ácido­base • mantendrá el equilibrio hídrico • mantendrá la hidratación • Intervenciones. • control de signos vitales • control de ingestas y pérdidas • favorecer la ingesta de líquidos • administración de soluciones hidroelectrolíticas, glucosalinas, etc.. Administración de Nutrición Enteral por sonda Administración de nutrientes directamente al interior del tracto gastrointestinal. Puede hacerse: a) en bolus o intermitente b) en infusión continua Será necesaria la colocación de una sonda desde la nariz o la boca; en ostomía; o mediante endoscopio. Este procedimiento puede delegarse parcialmente. • Material para la colocación de una SNG de alimentación: • sonda con guía Fundamentos de enfermería 2007 • • • • • • • • jeringa de 60ml (adaptador para la sonda) estetoscopio esparadrapo hipoalèrgico, esteri­trip (R), etc. vaso con agua* batea arriñonada toalla guantes depresor lingual Ejecución: • Informar al paciente indicándole cómo comunicarse y colaborar durante el procedimiento. • Colocar en posición de Fowler. • Preparar y revisar las condiciones de la sonda. • Determinar la longitud necesaria para que la sonda llegue al estómago • Preparar una tira de esparadrapo de al menos 10cm. de longitud. • Colocarse los guantes. • revisar las narinas e identificar el mejor lugar para la inserción de la sonda. • Insertar la sonda dirigiéndola hacia a la nasofaringe posterior. (insertar en dirección al ojo contrario) • Coloque la cabeza del paciente flexionada contra el tórax. • Si es posible el paciente puede tragar pequeños sorbos de agua para facilitar la entrada de la sonda. • Comprobar que la sonda a pasado hacia el estómago. • Fijar la sonda con el esparadrapo hipoalèrgico .. Evaluación: • comprobar que la sonda está bien colocada. • observar si hay arcadas (náusea) o tos. • descartar que no ha habido aspiración de contenido gástrico • Administración de la alimentación continua por SNG: Material → Bolsa de alimentación → Jeringa de 30 ml. → Estetoscopio → Tira de ph → Bomba de infusión → Guantes Ejecución • aspirar el contenido gástrico • comprobar que la sonda está bien situada • comprobar que hay peristaltismo si la alimentación es en bolo dejar que vaya entrando peo gravedad con cantidades de 30 ml. si la alimentación es en infusión contínua el total de la infusión habrá de pasar al menos en 30 minutos. si utilizamos bomba de infusión marquemos la frecuencia de ml/min. que necesitamos Evaluación 7 • • • • • • • • • Evaluar el residuo gástrico c/4h. Evaluar la glucemia c /4h Anotar les cantidades administradas y las cantidades eliminadas. Controlar el aumento de peso c /24h Posibles retenciones de líquidos. registrar la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos. Registrar si ha manifestado alguna preferencia o aversión por algún alimento registrar si ha aparecido alguna dificultad en la masticación o deglución consideraremos que el objetivo se ha conseguido si la persona mantiene una valoración nutricional adecuada