Carachipampa Christian School Carachipampa Christian School
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Carachipampa Christian School Student Student: Father: Medical Data GRADE/CURSO Full Name/Nombre y Apellido Mother: Full Name/Nombre y Apellido Any known allergies, medical problems or reactions to a particular medicine?/¿Tiene algunas alergias, problemas médicos o reacciones a una medicina particular? 2011-2012 Full Name/Nombre y Apellido Do you give permission for your child to be given medication for fever or pain?/¿Autoriza a darle a sus hijo/hija medicina para el fiebre o el dolor? YES/SI NO In case of emergency, I hereby consent to my child being given First Aid treatment by the school personnel and, if necessary, being taken to a hospital. / En caso de emergencia, doy me consentimiento para que mi hijo/hija, reciba las Primeros Auxilios por parte del personal del colegio, y si es necesario, llevarlo/la al hospital. Signature/ Firma Other Comments/ Otros Comentarios Date/ Fecha Emergency Numbers/ Teléfonos Emergencia Home Phone/Teléfono Casa DOCTOR INFORMATION: Doctor’s Name/Nombre de su Medico Work Phone/Teléfono de trabajo Cell/Celu: Office/Oficina: Doctor’s Phone Number(s)/Teléfono(s) de su Medico Father’s Mobile Phone/Celu. Padre Perfered Hospital (if NOT nearest)/ Mother’s Mobile Phone/Celu. Madre Hospital de preferencia (si NO al más cercano) Carachipampa Christian School Student Student: Father: Medical Full Name/Nombre y Apellido Full Name/Nombre y Apellido GRADE/CURSO Mother: Any known allergies, medical problems or reactions to a particular medicine?/¿Tiene algunas alergias, problemas médicos o reacciones a una medicina particular? Data 2011-2012 Full Name/Nombre y Apellido Do you give permission for your child to be given medication for fever or pain?/¿Autoriza a darle a sus hijo/hija medicina para el fiebre o el dolor? YES/SI NO In case of emergency, I hereby consent to my child being given First Aid treatment by the school personnel and, if necessary, being taken to a hospital. / En caso de emergencia, doy me consentimiento para que mi hijo/hija, reciba las Primeros Auxilios por parte del personal del colegio, y si es necesario, llevarlo/la al hospital. Signature/ Firma Other Comments/ Otros Comentarios Emergency Numbers/ Teléfonos Emergencia Home Phone/Teléfono Casa Work Phone/Teléfono de trabajo Father’s Mobile Phone/Celu. Padre Mother’s Mobile Phone/Celu. Madre Date/ Fecha DOCTOR INFORMATION: Doctor’s Name/Nombre de su Medico Office/Oficina: Cell/Celu: Doctor’s Phone Number(s)/Teléfono(s) de su Medico Perfered Hospital (if NOT nearest)/ Hospital de preferencia (si NO al más cercano)
