Parasitosis en el huésped inmunocomprometido

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Microbiología, Parasitología e
Inmunología
Parasitosis
en el huésped
inmunocomprometido
Silvia Repetto
2012
T. g
gondii
T. cruzi
Leishmania spp
S. stercoralis
Cryptosporidium spp
Parasitosis oportunistas: Mecanismo de infección
PRIMOINFECCIÓN
Fecalismo
•
•
•
•
•
•
Cryptosporidium spp,
C cayetanensis,
C.
t
i
I belli
Microsporidios
T gondii
T.
S. stercoralis
Carnivorismo
• T. gondii
Vectorial
• Leishmania spp
• T. cruzi
REACTIVACIÓN DE
INFECCIONES
CRÓNICAS
•
•
•
•
T gondii
T.
dii
Leishmania spp
T cruzi
T.
S. stercoralis
Parasitosis oportunistas
p
Reino: PROTISTA
Subreino: PROTOZOA
Phylum:: APICOMPLEXA
Phylum
Subclase: COCCIDIA
C
Coccidios
idi s
Suborden: EIMERINA
Especies:
Toxoplasma gondii
Cryptosporidium ssp
Isospora belli
Cyclospora cayetanensis
APICOMPLEXA
Complejo apical
•Proceso activo de
penetración
ó del
parásito
no fagocitosis
Movilidad por deslizamiento
(gliding) sobre substrato
APICOMPLEXA
Generalidades
Complejo apical
Taquizoito de
Toxoplasma gondii
Conoide
Anillo apical polar
Micronemas
Roptrias
Gránulos densos
Mi túb l
Microtúbulos
subpeliculares
Complejo interno de
membrana
Mitocondria
Apicoplasto
Nucleo
Réticulo
endoplásmico
Membraba plasmática
Merozoito de
Plasmodium falciparum
•Todos los miembros del
phylum son parásitos
•Diferentes estadíos
infectantes
•Únicamente se replican
intracelularmente
•Dentro de la células
huésped se desarrolla y
multiplica dentro de una
vacuola parasitófora.
APICOMPLEXA: ciclo de vida complejo
E
Esporogonia
i
Esporozoito
Merogonia
Reproducción
asexual
Cigoto
Gamogonia
Merozoito
Reproducción sexual
Adaptado de Silvia Moreno, 2008
Sexual
(H definitivo)
Forma de Multiplicación:
ESQUIZOGONIA
Q
(en merogonia
g
y en esporogonia
p g
de Plasmodium sp.
sp.)
REPRODUCCION
ENDODIOGENIA (sólo en T. gondii en ciclo tisular
Asexual
(H intermediario)
en H
H.D.
D yH
H.I.)
I)
Apicomplexa e invasión celular
Proceso que se inicia con el reconocimiento de la célula a invadir
Adhesión
Reorientación
Invasión
APICOMPLEXA: Ingreso a la célula huésped
Reproducción Apicomplexa:
Asexuada
T. gondii
Ciclo enteroepitelial
Intestino de felinos (h. definitivo)
División
múltiple
esquizogonia
Endodiogenia
C parvum, I b
belli
lli , C
C. cayetanensis
i
Ciclo enteroepitelial : hombre
T gondii
T.
dii
Ciclo tisular felinos (h. definitivo)
Ciclo tisular en mamiferos: (h. intermediario)
Reproducción Apicomplexa
Sexuada
T. gondii:
Ciclo enteroepitelial felinos
(h. definitivo)
Cryptosporidium spp, C. cayetanensis, I. belli
Ciclo epitelial
p
hombre
(h. Definitivo)
Coccidios intestinales
•
•
Protozoarios intracelulares que se reproducen por un ciclo asexual en los
enterocitos del intestino delgado y un ciclo sexual que produce formas
infectantes.
infectantes
Son patógenos humanos.
•
Importante causa de diarrea aguda en niños y de diarrea crónica en
inmunocomprometidos.
•
Cryptosporidium spp: es una parasitosis marcadora de SIDA.
•
Prevalencia en pacientes con infección con VIH es 14-24%.
•
La transmisión es por
ooquistes esporulados).
•
Alteran la morfología de las vellosidades intestinales donde se ubican.
•
L principal
La
i i l manifestación
if t ió clínica
lí i
es la
l diarrea
di
acuosa
FECALISMO
(agua y alimentos contaminados
con
Coccidios intestinales
Localización en el enterocito
INTRACELULAR
Localizaciones
extraintestinales
Isospora
Microsporidios
•Cryptosporidium
C t
idi
spp
•Pulmón
Pulmón
•Vía biliar
Cyclospora
Cryptosporidium
Intracelular
Extracitoplasmático
•I. belli-C. cayetanensis
•Vía biliar
Criptosporidiosis: Epidemiología
Especies más importantes para el hombre
C. hominis (genotipo I): humanos, monos
C parvum
C.
p um : b
bovino,
in ovinos,
in s hum
humanos
n s
Agua
Es un parásito
E
á i de
d distribución
di ib ió mundial.
di l
Causa epidemias asociadas a la trasmisión por agua contaminada
El brote más importante afectó más de 400 000 personas
en Milwaukee (1993)
Factores de riesgo para criptosporidiosis
•Convivientes con un caso índice
•Personal de salud
•Uso de aguas de recreación
•Turismo
Cryptosporidium spp: Ciclo biológico I
Ingestión de ooquistes
Contaminan agua y
Contaminan
agua y
alimentos
Ooquistes pared gruesa (esporulado)
gruesa (esporulado) Cryptosporidium spp : Ciclo biológico II
Epitelio intestinal
Esporozoito
TROFOZOITO
Reinfección
MEROGONIA
Meronte tipo I
(8
( 8 merozoitos)
it )
Meronte tipo II ( 4 merozoitos)
( 4 merozoitos
Ingreso por
Ingreso
por
vía oral
Ooquiste
Resistente
(pared gruesa)
H
Heces
Macrogametocito
M
t it
Microgameta
Microgametocito
AUTOINFECCIÓN
Ooquiste
pared fina
p
Cigoto
Trends in Parasitology 21;3 2005
Cryptosporidium spp: Invasión del enterocito
LiGANDOS DEL PARÁSITO
TRAPs
R P (thrombospondininvasión.
related anonymous protein)
Lectina Gal/Gal Nac (galactosa–N-acetilgalactosamina):
movilidad,
l d d adhesión
dh ó e
unión al enterocito
Crytosporidium spp: Invasión del enterocito
A‐Unión del esporozoito
a la superficie de la célula epitelial
B‐Invasión de
la célula epitelial
C‐Protrusión de la membrana plasmática del enterocito alrededor
del esporozoito
Membrana plasmática
del enterocito
D‐El esporozoito es envuelto por la membrana de la célula
por la membrana de la célula epitelial y se forma la vacuola parasitöfora E‐Contacto del
esporozoito
esporozoito con el borde
de la microvellosidad
F‐Biopsia de intestino
con criptosporidiosis
con criptosporidiosis
New England Journal M, 2002: Vol 346, 1723, May 30
Crytosporidium spp Mecanismos patogénicos I
Incremento de
serotonina
i
y
Prostaglandina E2
Adherencia a la
vellosidad intestinal
NF-κB Señales
antiapotóticas
IL 8 gatilla
la reacción inflamatoria
Aumento de
l peristalsis
la
i t l i
•Supervivencia de células
infectadas
•Alteraciones de uniones
intercelulares.
New England Journal M, 2002: Vol 346, 1723, May 30
Adaptación Vogt Javier, 2009‐Dpto Microbiologia UBA
Cryptosporidium spp : Mecanismos patogénicos II
Aumento de la
permeabilidad intercelular Aumento del Na+
peristaltismo
Apoptosis de enterocitos
no infectados
n
nf
Atrofia
de la
vellosidad
PGE 2
Glucosa
Cl-
Hiperplasia
de las criptas
“Enterotoxina
like”??
TNFα, INFγ
Parasitology Today 12:221, 1996 Diarrea
Malabsorción
Criptosporidium spp: Mecanismos patogénicos
αω
Hombre es elOoquistes con único hospedero
esporozoitos Ooquistes con esporoquistes Ooquistes con O
i
esproblastos Estadio infectivo
Estadio diagnostico
Ooquistes inmaduros
Esporozoitos
Ooquistes infectivos
Ooquistes infectivos
ASEXUAL
Microgameto
Fecundación
Ooquistes en heces
Macrogameto
SEXUAL
Merozoitos
Ciclo biológico I. belli.
Isospora
p
belli
Oouistes inmaduros
con cigoto
(en heces)
Medio
ambiente
am
nt
esporozoito
Ooquiste maduro
esporoquiste
I belli
Enteritis, atrofia vellositaria, hiperplasia de las criptas.
Alt
Alteración
ió d
de lla arquitectura
it t
d
dell epitelio.
it li
Vacuolización del citoplasma.
Se observan merontes dentro del enterocito
αω
Ciclo biológico
Ooquiste
esporulado
C. cayetanensis.
Ingestión de
agua y alimento
contaminado
Ooquistes esporulados
l d
en los alimentos
Ooquistes esporulados
en el medio ambiente
Contaminación
del medio ambiente
Ooquiste inmaduro
Ooquiste inmaduro
Eliminación de
ooquistes inmaduros
en materia fecal
t i f l
Estadio infectivo
Estadio diagnostico
Ooquistes no
esporulados
Sexual
Asexual
Desenquistación
Cigoto
Meronte
II
Meronte
I
αω
C. cayetanensis
Ooquistes de
Cyclospora cayetanensis
teñidas
ñid con Ki
Kinyoun
Esporulación de C. cayetanensis.
Microscopía de contraste de fase
esporoquistes
esporozoitos
Relaciones de tamaño
Diagnóstico habitual de coccidios intestinales
Recolección seriada y fresco Técnicas de concentración (Sheather, Ritchie).
Cryptosporidium spp
T.
Kinyoun 1000X
Tinción de safrananina 1000X
Cyclospora cayetanensis
T. Kinyoun 1000X
Tinción de safrananina 1000X
Isospora belli
T. Kinyoun 1000X
Tinción de safrananina 1000X
Parasitosis oportunistas
Mecanismos de infección
Reactivación
T. gondii. T. cruzi. Leishmania spp. S. stercoralis.
Las reactivaciones se producen en pacientes con SIDA, trasplantados
o que reciban
ib d
drogas iinmunosupresoras.
I
Importante:
t t
•
Antecedentes epidemiológicos del paciente y serologías previas al estado
de inmunodepresión.
nmun
p
n.
•
En general no es útil la serología para el diagnóstico durante la reactivación.
•
El diagnóstico de certeza es directo.
Parasitosis oportunistas: Reactivación
Drogas
inmunosupresoras
p
T
Trasplante
l t
SIDA
(<200 LTCD4/mm3 )
Reactivación de infecciones
crónicas
T. cruzi -Leishmania spp-T. gondii -S. stercoralis
Screening
g pre
p trasplante
p
A t
Antecedentes
d t epidemiológicos
id i ló i
Receptor
Donante
Búsqueda de infección
S stercoralis (mat.
S.
(mat Fecal)
•
•
Ig G T. cruzi (dos técnicas)
•
•
Ig G T. gondii
IgG T. cruzi (dos técnicas)
•
Ig G T. gondii
TOXOPLASMOSIS: mecanismos de infeccion
Ooquistes
(
(esporozoítos)
ít )
Heces de felino
Fecalismo
Quistes tisulares
(bradizoítos)
en mamiferos
Carnivorismo
Taquizoítos
Tranfusion
Via vertical
Ciclo biológico de
T gondii
Ciclo biológico en el felino (hospedero definitivo)
Fase enteroepitelial Esquizogonia y gamogonia) Heces del gato
Fase en medio externo
Ciclo biológico en huesped intermediario
Ooquiste no
esporulado
Ooquiste esporulado
Ciclo biológico en el humano
(hospedero intermediario)
Respuesta inmune y T. gondii
NK
Citotoxicidad
CD
•NO
•O2-, H2O2
•Hambre de try
•P47 GTPasas
Macrófago
Citotoxicidad
T. gondii e inmunosupresión: Patogenia
•Cambios en el pH
•Proteínas de choque térmico
•Inhibición de actividad mitocondrial
•Presencia de óxido nítrico
•Inmunidad celular (IFN-gamma)
Infección aguda
(Taquizoitos libres)
óxido nítrico
IFN gamma
TNF--alfa
TNF
IL--12
IL
Linfocitos
L
f
T
REACTIVACIÓN
Infección crónica
Bradizoitos en quistes tisulares
•Sistema Nervioso , Ojo
•Músculo estriado y cardiaco
•Sistema fagocítico mononuclear
T. gondii en pacientes con VIH +
•La
La Encefalitis es una enfermedad marcadora de
SIDA.
E
i t
d
•T. En pacientes con SIDA se produce
gondii
es laSIDA
causa más
frecuente de masa ocupante
cerebral en pacientes VIH + con recuento de LTCD4
muy disminuidos (<200 cel/mm·
cel/mm 3).
)
Se produce por reactivación de la infección latente.
•Se
•De 100 pacientes con SIDA y IgG + T. gondii , 30
pacientes desarrollan encefalitis.
•El compromiso ocular puede estar presente.
presente
T. gondii e inmunosupresión: Lesiones más frecuentes
Corioretinitis
Encefalitis
Area
hiperémica
(parásito)
Area de
necrosis
Edema
perilesional
Fondo de ojo
con lesión necrótica yuxta papilar
Resonancia magnética nuclear
Encefalitis por T. gondii: Biopsia de cerebro
-Formas libres
l
de taquizoitos ó
bradizoitos intracelulares.
-Infiltrado linfoplasmocitario.
p
-Necrosis de coagulación (por lisis
celular).
-Hiperplasia
Hiperplasia de la microglia.
microglia
- Nódulos de necrosis.
Encefalitis por T. gondii
Leishmaniasis
LEISHMANIA
Y VIH
y SIDA
Reactivación
Especies más frecuentes
en la
l coinfección
i f
ió
Ciclo antroponótico
( frecuente en España)
( frecuente en España)
L. infantum
L. braziliensis /guyanensis (América)
L. infantum/ chagasi (Europa)
LEISHMANIA Y VIH
LEISHMANIA Y VIH
El VIH :
•Favorece la respuesta LTH2
•Altera la función y la quimiotaxis del MǾ
Mala evolución clínica:
-Recaídas frecuentes
-Mala respuesta al
tratamiento
i
Modified from Gradoni and Gramiccia (1994) Parasitol. Today
10:264.
0 6
LEISHMANIA Y VIH
Diseminación del parásito
-Formas cutáneo mucosa
- Forma cutáneo difusa.
difusa
-Forma visceral
-Formas atípicas
•Incremento de la replicación del VIH
Leishmaniasis y SIDA
Lesiones nodulares
Biopsia
p
de piel:
p
Abundantes amastigotes
en plasmocitos y macrófagos
Biopsia de piel:
Biopsia de piel: T. cruzi e Inmunosupresión
Alt
Alteración
ió iinmunidad
id d celular
l l
Primoinfección vectorial
Reactivación
Primoinfección por adicción por
vía endovenosa
n
n
• Meningoencefalitis 30-85%
• Miocarditis
Mi
ditis 10
10-55%
55%
T. cruzi e inmunosupresión
Inmunosupresión
Inmunosupresión
p
Etapa
crónica
Etapa
crónica
Etapa
aguda
Etapa
aguda
Reactivación
Reactivación
Parasitemia
Parasitemia
Diagnóstico
g
Diagnóstico
Directo
Directo
Serología
Serología
•Microhematocrito
•Microhematocrito
•Strout
•Strout
•Frotis
•Frotis
- labor intensive
- delayed
labor intensive
results
- delayed results
Diagnóstico directo
D
Diagnóstico
ó
directo
d
•Strout
•MHTO/Strout 3-4/semana
•LCR:
LCR: muestra en fresco
•LCR:
LCR muestra
t en f
fresco
•BIOPSIA de tejidos
•PCR real time sangre.
•BIOPSIA
Lattes, Roberta
T. cruzi y SIDA
Reactivación
Alta parasitemia
•Amastigotes en microglia,
•Compromiso de sustancia blanca.
•Arteritis
Incidencia de reactivación de la infección
crónica por T. cruzi
(2008 Soc Argentina de Infectología-Soc Argentina Trasplante)
• Tx renal
• Tx hepático
• Tx cardiaco
16% (5/31)
18% (3/16)
42.9% (6/14
S. Stercoralis
¡IMPORTANTE !
AREAS ENDÉMICAS
•Provincias del NOA.
•Provincias del Litoral
• Santa Fe
• Córdoba
Vía de ingreso: cutánea
Elemento infectante:
L3 (filariforme)
S. stercoralis : Autoinfección
Permite la evolución a formas crónicas, aunque el paciente no
regrese a áreas endémicas.
Diferenciación a
larva L3 en intestino
d l d o en á
delgado
área
perianal con ingreso
de la larva L3 y
reinicio
i i i d
dell ciclo
i l
Corticoides y estrongiloidosis
Receptor nuclear Ecdisona EcR
en ovario de la hembra de S. stercoralis
Ecdisona:
Regulación de la muda y metamorfosis en
artrópodos y nematodos
Corticoides y estrongiloidosis
En el ovario de la hembra hay receptores para la ecdisona
Los corticoides tienen una estructura similar esta hormona…
•Ecdisis
Tratamiento
con corticoides
•Oviposición
•Diferenciación
Dif
i ió
de estadios
larvarios
•Autorreinfección
Hipeinfección - Diseminación
S. stercoralis en pacientes inmunocomprometidos
Importante en personas que provienen de área endémica con eosinofilia.
Infección severa
infección
Meningitis
Abscesos
Lesión pulmonar
Infección bacteriana
Se produce por:
-Hiperinfección
(tubo digestivo-pulmón)
Bacteriemia BGN.
Autoinfección
-Diseminación
(SNC-hígado-páncreas )
Abscesos
BGN
Parásitos
d id lib
de vida libre
Diarrea
Ileo
Strongyloides stercoralis : Infección severa
Larva filariforme
en muestra respiratoria
Tinción Giemsa
Hembra S. stercoralis
en duodeno
Larva currens
L3 migra en TCS