Litiasis intraescrotal. Análisis cristalográfico.

LITIASIS INTRAESCROTAL. ANÁLISIS CRISTALOGRÁFICO
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urolitiasis
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Arch. Esp. Urol., 55, 5 (523-526), 2002
Litiasis intraescrotal. Análisis cristalográfico.
JOSÉ MARÍA SÁNCHEZ MERINO, ALBERTO LANCINA MARTÍN1, FÉLIX GRASES FREIXEDAS2,
LUIS PARRA MUNTANER, SERGIO CARLOS GÓMEZ CISNEROS Y JESÚS GARCÍA ALONSO.
Servicios de Urología. Hospital del Bierzo y 1Hospital Juan Canalejo de La Coruña. La Coruña.
2
Unidad de Investigación en Urolitiasis. Universidad de las Islas Baleares. España.
Resumen.- OBJETIVO: Aportamos dos nuevos casos
de litiasis intraescrotal asociada a hidrocele y realizamos
un estudio cristalográfico de los mismos.
MÉTODOS: Se han analizado tres cálculos
intraescrotales correspondientes a dos pacientes de 72 y
75 años, intervenidos de hidrocele. El primer paciente
presentaba dos cálculos de dos milímetros cada uno,
hallados casualmente durante la cirugía de hidrocele
derecho. El segundo paciente presentaba un cálculo de
seis milímetros, que se manifestaba ecográficamente como
una imagen redondeada, hiperecogénica, con sombra
acústica posterior, que flotaba libre en el líquido del
hidrocele izquierdo. Ninguno de ellos refería antecedentes de traumatismo previo. Los tres cálculos eran de color
blanco y de superficie lisa, adquiriendo color amarillo y
superficie rugosa con la desecación. Los cálculos fueron
analizados con microscopía electrónica de barrido y
estudio de átomos con energía dispersa de rayos X.
RESULTADOS: Los tres cálculos presentan un patrón
común, con un centro de hidroxiapatita y materia orgánica de color blanco y el exterior de materia orgánica de
Correspondencia
José María Sánchez Merino
C/ Francisco González, 25
24400 Ponferrada. León.
España.
Trabajo recibido el 16 de enero de 2002.
color amarillo. La parte mineral de la zona central del
cálculo de seis milímetros y uno de los cálculos de dos
milímetros está compuesta por un 33% de fósforo y 67%
de calcio, mientras que el otro cálculo de dos milímetros
presenta un 32% de fósforo y 68% de calcio, según el
análisis cuantitativo mediante energía dispersa de rayos
X.
DISCUSIÓN: La litiasis intraescrotal es un proceso
raramente descrito. En nuestros dos casos se observa
abundante material orgánico, sobre todo en superficie, y
con una parte mineral, sobre todo en el centro, compuesta
de hidroxiapatita. Sobre los posibles factores etiológicos,
se puede afirmar que el depósito de materia orgánica, en
presencia de sobresaturación elevada de fosfatos cálcicos
y carencia de inhibidores de la cristalización, inicia el
proceso de calcificación; el cúmulo posterior de materia
orgánica impediría que el proceso fuese reversible.
Palabras clave: Litiasis. Intraescrotal. Hidrocele.
Análisis cristalográfico.
Summary.- OBJECTIVE: To present two cases of
intrascrotal lithiasis associated with hydrocele and the
results of the crystallographic study.
METHODS: Three intrascrotal calculi in two patients
aged 72 and 75 years that underwent surgery for hydrocele
were analyzed. Two 2-mm. calculi were incidentally
discovered during surgery for a right hydrocele in one
patient. An ultrasound scan of the other patient showed a
left hydrocele with a free-floating, round, hyperechoic, 6mm. calculus, with posterior acoustic shadow. None of the
patients had a previous history of trauma. The 3 calculi
were white and smooth, but turned yellow and rough after
removal. Scanning electron microscopy and x-ray
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J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, A. LANCINA MARTÍN, F. GRASES FREIXEDAS Y COLS.
dispersion studies were performed.
RESULTS: All 3 calculi had a center comprised of
hydroxyapatite and white organic matter, and an exterior
of yellow organic matter. The mineral portion of the center
of the 6-mm. calculus and one of the 2-mm. calculi was
composed of 33% phosphorus and 67% calcium, and the
other 2-mm. calculus contained 32% phosphorus and 68%
calcium by x-ray dispersion analysis.
CONCLUSIONS: Intrascrotal lithiasis is rare. In the
two cases described herein, we observed abundant organic
matter, particularly on the stone surface, and
hydroxyapatite, particularly in the center. Among the
possible etiologic causes, the deposit of organic matter in
the presence of high oversaturation of calcium phosphates
and absence of cystallization inhibitors, can initiate
calcification and the subsequent collection of organic
matter makes the process irreversible.
Keywords: Lithiasis. Intrascrotal. Hydrocele.
Crystallographic analysis.
INTRODUCCIÓN
La litiasis es un trastorno frecuente en el aparato
urinario. Sin embargo, puede aparecer en otras estructuras u órganos distintos, como la próstata y las vesículas seminales. También se ha descrito a nivel
intraescrotal, entre las capas parietal y visceral de la
Fig. 1: Imagen de microscopía electrónica de barrido: zona
central del cálculo (delimitada por el trazado; compuesta de
hidroxiapatita y materia orgánica) y zona externa (materia
orgánica).
túnica vaginal. La primera descripción en esta última
localización fue realizada por Kickham en 1935 (1). Se
han descrito casos aislados desde entonces, casi siempre haciendo referencia a sus características clínicas y
radiológicas (2-12) Aportamos dos nuevos casos de
litiasis intraescrotal asociada a hidrocele y realizamos
un estudio cristalográfico de los mismos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han analizado tres cálculos intraescrotales, correspondientes a dos pacientes de 72 y 75 años, intervenidos de hidrocele. El primer paciente presentaba
dos cálculos de dos milímetros cada uno, hallados
casualmente durante la cirugía de hidrocele derecho.
El segundo paciente presentaba un cálculo de seis
milímetros, que se manifestaba ecográficamente como
una imagen redondeada, hiperecogénica, con sombra
acústica posterior, que flotaba libre en el líquido del
hidrocele izquierdo. Ninguno de ellos refería antecedentes de traumatismo previo. El líquido del hidrocele
era de aspecto claro en los dos casos. Los tres cálculos
eran de color blanco y de superficie lisa, adquiriendo
color amarillo y transformándose en rugosos con la
desecación.
Los cálculos fueron analizados con microscopía
electrónica de barrido y análisis cuantitativo mediante
energía dispersa con rayos X.
Fig. 2: Imagen de microscopía electrónica de barrido: detalle de
la zona central del cálculo (delimitada por el trazado; compuesta
de hidroxiapatita y materia orgánica).
LITIASIS INTRAESCROTAL. ANÁLISIS CRISTALOGRÁFICO
Fig. 3: Imagen de microscopía electrónica de barrido: detalle, a
mayor aumento, de la zona central (estructura de esferulitos de
hidroxiapatita y materia orgánica).
RESULTADOS
Los tres cálculos presentan un patrón común, con
un centro de hidroxiapatita y materia orgánica de color
blanco y el exterior de materia orgánica de color
amarillo. La zona central del cálculo de seis milímetros y uno de los cálculos de dos milímetros presentan
un 33% de fósforo y 67% de calcio, mientras que el
otro cálculo de dos milímetros presenta un 32% de
fósforo y 68% de calcio, según el análisis cuantitativo
realizado mediante energía dispersa de rayos X. Las
figuras 1, 2, 3 y 4 muestran imágenes de los cálculos,
realizadas con microscopía electrónica de barrido.
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mucoide (3, 8). Presenta el fenómeno de hidratación
reversible, es decir, el tamaño y la consistencia del
cálculo desecado se restauran con la hidratación del
mismo (3). Su hallazgo en el interior de un hidrocele
carece de trascendencia clínica (2, 6, 8).
Zuluaga et al (2) hacen una descripción detallada de
la estructura y composición de cuatro cálculos
intraescrotales, correspondientes a cuatro pacientes.
En todos ellos encuentra un núcleo amplio, que corresponde a fosfato cálcico magnésico o whitlockita, y una
periferia de apatito. Aunque predomina la whitlockita,
la cristalinidad de ambos compuestos es baja, con
predominio de materia orgánica, sobre todo en su
superficie. Torok et al (3) describen estos cálculos
como ricos en material fibrinoide, aunque también
contienen apatita. En nuestro caso la estructura es
similar a los anteriores, con abundante material orgánico, sobre todo en superficie, y con una parte mineral
sobre todo en el centro, compuesta de hidroxiapatita.
Algunos cálculos situados en otras localizaciones
también recuerdan, en su composición y estructura, a
los cálculos asociados a hidrocele. Torres et al (13)
describieron la estructura y composición de una serie
de cálculos prostáticos endógenos o primarios. Encontraron gran componente orgánico en el núcleo y
material orgánico y carboapatito en la superficie, así
como agrupamientos de cristales de whitlockita e
hidroxiapatito en ésta última.
Existen dos hipótesis sobre el origen de los cálculos
intraescrotales. Según Torok et al (3), el núcleo para la
cristalización lo proporcionan detritus fibrinosos y
DISCUSIÓN
La litiasis intraescrotal es un proceso observado
muy raramente, que se describe como una concreción
que se mueve libremente entre las capas visceral y
parietal de la túnica vaginal (6). Ha sido diagnosticada
en pacientes con edades comprendidas entre los once
y setenta y dos años (2, 6), generalmente asociada a
hidrocele, aunque también se ha encontrado un caso en
el interior de un quiste epididimario (4). Suele ser
redondeada, de superficie lisa y el color varía entre el
blanco, nacarado, amarillo claro, marrón oscuro o
grisáceo (3, 5). Su tamaño oscila entre uno y diecisiete
milímetros (6, 8). Se mueve libremente en el líquido
del hidrocele; sin embargo, en algunas ocasiones pueden estar adherida a la pared del mismo por un tracto
Fig. 4: Imagen de microscopía electrónica de barrido: detalle de
la zona externa (estructura fibrosa de materia orgánica).
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J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, A. LANCINA MARTÍN, F. GRASES FREIXEDAS Y COLS.
células epiteliales descamadas en el líquido del
hidrocele. Otra hipótesis postula que el núcleo para la
calcificación lo constituyen los apéndices testiculares
y epididimarios necrosados y calcificados, que pasan
a flotar libremente en el líquido del hidrocele (10). En
contra de ésta última está el hecho de encontrar los
apéndices intactos en pacientes con litiasis
intraescrotal, como reflejan algunas publicaciones (2,
7)
Como conclusión sobre los posibles factores etiológicos, se puede afirmar que el depósito de materia
orgánica, en presencia de sobresaturación elevada de
fosfatos cálcicos y carencia de inhibidores de la cristalización, inicia el proceso de calcificación; el cúmulo posterior de materia orgánica impediría que el
proceso fuese reversible.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
1. KICKHAM, C.J.E.: "Calcified hydrocele of the tunica
vaginalis testis." N. Engl. J. Med., 212: 419, 1935.
**2. ZULUAGA, A.; AGUILAR, J.; MIJAN, J.L. y cols.:
"Litiasis intraescrotal: Consideraciones clínicas y
cristalográficas." Arch. Esp. Urol., 40: 664, 1987.
**3. TOROK, P.; PERJES, G.; ROSDY, E.: "Intrascrotal
calcification." Int. Urol. Nephrol., 13: 167, 1981.
4. SPENCE, L.D.; MORAN, V.: "Ultrasound of intrascrotal
calculi." Eur. J. Radiol., 20: 210, 1995.
5. NAMJOSHI, S.P.: "Calculi in hydroceles: Sonographic
diagnosis and significance." J. Clin. Ultrasound, 25: 437,
1997.
*6. LINKOWSKI, G.D.; AVELLONE, A.; GOODING,
G.A.W.: "Scrotal calculi: sonographic detection."
Radiology, 156: 484, 1985.
7. LOPEZ-RASINES, G.; RADO, M.A.; CALABIA, A. y
cols.. "Litiasis intraescrotal: ¿un hallazgo infrecuente?".
Arch. Esp. Urol., 52: 329, 1999.
8. VALERO, J.A.; MEDINA, M.; VALPUESTA, I. y cols.:
"Diagnóstico diferencial de calcificación intraescrotal:
litiasis adherida a pared de hidrocele." Arch. Esp. Urol.,
53: 370, 2000.
9. KHANNA, S.; TICCKOO, S.: "Calculous disease in
hydrocele. A report of 2 cases." Eur. Urol., 16: 235, 1989.
10. WILHELM, E.: "The wandering testicular pain." Eur.
Urol., 3: 76, 1977.
11. CHATTERJEE, A.C.: "A rare complication of hydrocele."
Br. J. Surg., 61: 891, 1975.
12. EFEM, S.E.E.: "Calculous disease of a primary vaginal
hydrocele in an infant." Br. J. Surg., 74: 72, 1987.
13. TORRES, C.; AGUILAR, J.; ZULUAGA, A. y cols.:
"Ultraestructura de los cálculos prostáticos primarios o
endógenos. Estudio al microscopio electrónico de barrido o scanning." Arch. Esp. Urol., 34: 13, 1981.