Republica de Colombia Tribunal Administrativo de Antioquia Sala Segunda de Oralidad

Republica de Colombia
Tribunal Administrativo de Antioquia
Sala Segunda de Oralidad
Magistrada Ponente: Gloria María Gómez Montoya
Medellín, diecinueve (19) de diciembre de dos mil catorce (2014)
ACCIÓN
ACCIONANTE
ACCIONADO
RADICADO
INSTANCIA
PROVIDENCIA
DECISIÓN
ASUNTO
TUTELA
MARITZA RENTERÍA ARIAS
ALIANZA MEDELLIÍN ANTIOQUIA EPS SAS – SAVIA
SALUD
005001-33-33-010-2014-01622-00
SEGUNDA
SENTENCIA No. 508
CONFIRMA SENTENCIA IMPUGNADA
La salud como derecho fundamental autónomo - La
obligación subsidiaria del Estado de asumir el costo de
los servicios de salud no incluidos en los planes de
beneficios en salud
Conoce la Sala de la impugnación formulada por la ALIANZA
MEDELLÍN – ANTIOQUIA E.P.S. S.A.S, en contra de la Sentencia
proferida por el Juzgado Décimo Administrativo de Oralidad del
Circuito de Medellín, el 7 de noviembre de 2014, por medio de la
cual se tutelaron los derechos fundamentales invocados por la
señora MARITZA RENTERÍA ARIAS.
ANTECEDENTES
Manifiesta la señora MARITZA RENTERÍA ARIAS, que debido a su
alto peso (122 Kilos) se le realizó la cirugía de Bypass el 26 de
agosto de 2013.
Indica que luego de bajar 47 kilos, logró estabilizar su peso, lo que
le generó un exceso desmedido de piel en el abdomen, muslos y
brazos, siendo valorada por especialista quien le informó que
requería
de
abdominoplastia,
branquioplastia
inguinoplastia bilateral y mamoplastia con prótesis.
bilateral,
Expone que realizó el trámite administrativo ante la EPS SAVIA
SALUD para que le fueran autorizados los procedimientos
prescritos, pero el 6 de octubre de 2014 el Comité Técnico
Científico de la EPS le negó todas las cirugías bajo la justificación
de ser procedimientos estéticos que se encontraban fuera del Plan
Obligatorio de Salud, además porque no implicaba un peligro
inminente para la vida de la accionante.
Pretende mediante la acción de tutela la protección de los
derechos fundamentales a la seguridad social, vida digna, salud
en conexión con la vida. En consecuencia, solicita se ordene a la
EPS que autorice y realice las cirugías de abdominoplastia,
branquioplastia bilateral, inguinoplastia bilateral, mamoplastia con
prótesis.
De la tutela de la referencia se dio traslado a ALIANZA MEDELLÍN
ANTIOQUIA EPS SAS y a la SECRETARÍA SECCIONAL DE SALUD Y
PROTECCIÓN SOCIAL DE ANTIOQUIA.
La accionada - ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS - en
la contestación a la acción de tutela indicó que la afectada se
encuentra afiliada a la EPS a través del municipio de Vigia del
Fuerte, desde el 1 de octubre de 2012, que de acuerdo a los
soportes médicos adjuntos a la tutela, la actora tiene diagnóstico
de lipodistrofia abdominal, de brazos y muslos y atrofia mamaria
como secuelas de cirugía bariátrica lo que significa que tiene un
exceso de piel en abdomen, brazos, región inguinal y en muslos,
además las glándulas mamarias pequeñas y caídas, todo ello como
secuela de la cirugía bariátrica a la que fue sometida.
Señala que se debe tener en cuenta que en el momento en que la
usuaria firmó el consentimiento informado para que se le
practicara la cirugía bariátrica para la obesidad, era conocedora
de las secuelas que este tipo de cirugías conlleva, entre las cuales
se encuentra la lipodistrofia generalizada y la atrofia mamaria,
aduciendo que si se sometió a ella, era porque aceptaba quedar
con este tipo de defectos físicos, amén de solucionar su problema
de obesidad.
Explica
que
el
cirujano
plástico
solicitó
abdominoplastia,
braquioplastia bilateral, inguinoplastia bilateral y mamoplastia con
prótesis, que consiste en recortar el exceso de piel y hacer un
remodelamiento del abdomen, brazos, región inguinal y muslos de
la usuaria, al igual que insertar prótesis en los seños para
aumentarles el tamaño y levantarlos y así mejorar su apariencia
física, lo que traduce, según la parte demandada, en una cirugía
para “remodelar todo el cuerpo de la usuaria.”
Resalta que la cirugía solicitada es de carácter estético y no hace
parte del POS, estando expresamente excluida del mismo.
Solicita se declare improcedente la tutela. (fl. 26).
La SECRETARÍA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCIÓN
SOCIAL DE ANTIOQUIA señaló que la señora MARITZA
RENTERÍA ARIAS, es beneficiaria del régimen subsidiado en salud,
afiliada a la EPS COMFAMA (Savia Salud).
Expone que los servicio de salud, definidos como exclusiones del
plan de beneficios en salud, no podrán ser objeto de autorización
ni de financiación con recursos públicos, la SSSA no puede situar
los recurso de oferta destinados expresamente por ley para
financiar las atenciones en salud de la población pobre incluida la
población afiliada al régimen Subsidiado en lo no cubierto por el
POS, para fines distintos a los establecidos en la norma, pues de
hacerlo estaría incurriendo en peculado por aplicación oficial
diferente de los recursos con destinación específico para el sector
salud.
Finalmente, por considerar que no vulnera derecho fundamental
alguno solicitó la desvinculación de la presente acción de tutela
(fls. 34-36).
DECISIÓN DE PRIMERA INSTANCIA
El Juzgado Décimo Administrativo de Oralidad del Circuito de
Medellín, mediante sentencia del 7 de noviembre de 2014, tuteló
los derechos fundamentales invocados por la señora MARITZA
RENTERÍA ARIAS.
Luego de hacer un recuento jurisprudencial del derecho a la salud
como derecho fundamental, de la salud y el acceso a los servicios
excluidos del POS, del tratamiento integral y la exoneración de
cuotas moderadoras y copagos, ordenó el tratamiento integral a
cargo de Alianza Medellín Antioquia EPSS con relación a la
patología de Lipodistrofia Abdominal de brazos y muslos y atrofia
mamaria como secuelas de cirugía bariátrica.
De otra parte facultó a Alianza Medellín Antioquia EPS S.A.S. para
que efectúe el respectivo recobro a la DSSA en relación al costo
de los procedimientos NO POSS que deba brindar a la accionante
(fls 37-45).
IMPUGNACIÓN
Por encontrarse inconforme con el fallo de tutela de primera
instancia, ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA E.P.S. S.A.S, impugnó
dicha decisión argumentando que la tutela ordenó un tratamiento
integral sin tomar en consideración el concepto emitido por el área
jurídica de la entidad en consenso con el concepto emitido por el
médico adscrito, del cual resalta que debió tenerse presente que
en el momento en que la usuaria firmó el consentimiento
informado para que se le practicara la cirugía, era conocedora de
las secuelas que este tipo de cirugías conlleva, entre las cuales se
encuentra la lipodistrofia generalizada y la atrofia mamaria, luego,
si se sometió a ella era porque aceptaba quedar con ese tipo de
defectos físicos.
Explica que el médico tratante, cirujano plástico de la clínica
SOMA, quien es la persona capacitada, con fundamentos
científicos y que conoce la paciente, no justificó que existieran
dolencias de base, para manejar la patología con un procedimiento
quirúrgico principalmente estético. Reitera que se trata de un
procedimiento estético (fls 48-49).
CONSIDERACIONES
1.- Competencia
Es competente este Tribunal para conocer de la impugnación
formulada frente a la decisión adoptada por el Juez Décimo
Administrativo
de
Oralidad
del
Circuito
de
Medellín,
de
conformidad con el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991.
2.- Problema Jurídico
Corresponde a la Sala determinar si se debe revocar la sentencia
proferida por el a quo, mediante la cual se le ordenó a ALIANZA
MEDELLÍN
ANTIOQUIA
EPS
realizar
los
procedimientos
de
abdominoplastia, braquioplastia bilateral, inguinoplastia bilateral
y mamoplastia con prótesis. Así como todo el tratamiento integral
que se deriva de la patología que presenta, esto es lipodistrofia
abdominal de brazos y muslos y atrofia mamaria con secuela de
cirugía bariátrica.
En ese orden de ideas, la Sala se ocupará de analizar los siguientes
aspectos: i) La salud como derecho fundamental autónomo, ii) El
tratamiento integral y iii) El caso concreto.
3.- El Derecho Fundamental a la Salud
La Constitución contempló en su artículo 49, el derecho a la salud
y al saneamiento ambiental, como servicios públicos a cargo del
Estado y con pretensión de universalidad, además ello implica el
acceso, la promoción, la protección y recuperación de la salud.
Esta obligación estatal de garantizar el derecho a la salud
determina también la de diseñar políticas públicas tendientes a la
efectivización del derecho, dentro de los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad.
La
jurisprudencia
ha
desempeñado
su
papel
en
diversos
momentos contemplando en la actualidad el derecho a la salud
como un derecho fundamental autónomo y de protección directa,
al respecto ha señalado:
“… 3. El derecho a la salud como derecho fundamental y su protección
constitucional mediante la acción de tutela. Reiteración de jurisprudencia.
Inicialmente la jurisprudencia de la Corte Constitucional consideró en
relación con el derecho a la salud, que para ser amparado por vía de tutela,
debía tener conexidad con los derechos a la vida, la integridad personal y la
dignidad humana. En tal sentido argumentó que se protegía como derecho
fundamental autónomo tratándose de los niños, en razón a lo dispuesto en el
artículo 44 de la constitución y se tutelaba el ámbito básico cuando el
peticionario era un sujeto de especial protección.
No obstante, la postura de esta Corporación ha evolucionado y ha
reconocido la salud con el carácter de derecho fundamental autónomo. Sin
embargo, también ha dicho que ser un derecho fundamental no implica per
se, que todos los aspectos cobijados por éste son tutelables, pues dado que
los derechos no son absolutos, pueden estar restringidos por los criterios de
razonabilidad y proporcionalidad fijados por la jurisprudencia”1…”
De esta forma, la Jurisprudencia constitucional ha precisado que
la salud puede ser considerada como un derecho fundamental no
solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino que ha
resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la
vida en condiciones dignas.
La salud es uno de aquellos derechos que se encuentran
protegidos en el ordenamiento colombiano en aras de una
igualdad real y efectiva de las personas que, por su condición
1
Sentencia T-548 de 2011.
económica, física o mental, se hallen en circunstancias de
debilidad manifiesta. Este derecho busca además, y en forma
primordial, el aseguramiento del derecho fundamental por
naturaleza: la vida en condiciones dignas, por lo que se impone
un tratamiento prioritario y preferencial por parte del Gobierno y
el Legislador, para su efectiva protección.
En este punto es necesario reiterar, que el amparo constitucional
es procedente “cuando se presenta la falta del tratamiento o medicamento que
amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o a la integridad personal
del cotizante o beneficiario, pues, no sólo existe cuando está en inminente riesgo
de muerte sino también cuando tal situación altera las condiciones de vida digna
del sujeto, pues no se garantiza el respeto al derecho a la dignidad, si se lo ubica
en condiciones inferiores a las que la naturaleza le señala en cuanto ser humano”.2
Entonces, resulta claro que el Sistema General de Seguridad Social
en Salud, está orientado a generar condiciones que protejan la
salud de los colombianos:
“ARTÍCULO 2°. ORIENTACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El Sistema General de Seguridad Social
en Salud estará orientado a generar condiciones que protejan la salud de los
colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo
articulador de las políticas en salud. Para esto concurrirán acciones de salud
pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y demás
prestaciones que, en el marco de una estrategia de Atención Primaria en
Salud, sean necesarias para promover de manera constante la salud de la
población. Para lograr este propósito, se unificará el Plan de Beneficios para
todos los residentes, se garantizará la universalidad del aseguramiento, la
portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país y se
preservará la sostenibilidad financiera del Sistema, entre otros”.
4. El principio de atención integral en materia de salud.
De manera reiterada, la Corte Constitucional ha señalado que de
conformidad
con
lo
previsto
en
el
ordenamiento
jurídico
colombiano, el derecho a la salud debe prestarse de conformidad
con el principio de integralidad, el cual contiene dos elementos, a
saber:
2
Sentencia T-1181 de 2001 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
“El principio de integralidad, comprende dos elementos: “(i) garantizar la
continuidad en la prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la
interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea
prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma
patología”. La materialización del principio de integralidad conlleva a que
toda prestación del servicio se realice de manera oportuna, eficiente y con
calidad; de lo contrario se vulneran los derechos fundamentales de los
usuarios del sistema de salud”3.
Así, aunque también ha sostenido el máximo tribunal de lo
constitucional que el principio de integralidad no le brinda al
interesado la posibilidad de solicitar el suministro de todos los
servicios de salud que desee o considere necesarios, toda vez que
le corresponde al médico tratante determinar el tratamiento que
el paciente requiere, se ha autorizado como medio para garantizar
la atención, en conjunto, de las prestaciones relacionados con las
patologías de los pacientes.
“Es importante subrayar que el principio de integralidad no significa que el
interesado pueda pedir que se le suministren todos los servicios de salud que
desee o estime aconsejables. Es el médico tratante adscrito a la
correspondiente EPS el que determina lo que el paciente requiere. De lo
contrario el principio de integralidad se convertiría en una especie de cheque
en blanco, en lugar de ser un criterio para asegurar que al usuario le presten
el servicio de salud ordenado por el médico tratante de manera completa sin
que tenga que acudir a otra acción de tutela para pedir una parte del mismo
servicio de salud ya autorizado”4
Acorde con lo expuesto, debe analizarse cada caso concreto, pues
en algunos casos esta Corporación ha amparado los derechos a un
tratamiento integral, tras valorar la actuación omisiva de la EPS
cuando puede poner en riesgo la continuidad en la prestación del
servicio y, de contera afectar la recuperación de la salud del
paciente.
5. Caso concreto
Con base en las consideraciones anteriores, entra la Sala a
determinar si procede el amparo a los derechos fundamentales a
la vida en condiciones dignas y la salud de la señora MARITZA
RENTERÍA ARIAS al haberle sido negada por parte de ALIANZA
3
4
Corte Constitucional, Sentencia T-039 de 2013
Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008.
MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS – SAVIA SALUD la práctica de la
abdominoplastia,
branquioplastia
bilateral,
inguinoplastia
bilateral, mamoplastia con prótesis.
Las entidades promotoras de salud, tanto del régimen contributivo
como del subsidiado, prestan sus servicios bajo los parámetros
establecidos en la Resolución 5521 de 2013, proferido por el
Ministerio de Salud y Protección Social.
Los artículos 129 y 130 de la citada resolución, establece que (i)
las cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos
de cirugía plástica cosmética, o suntuaria; (ii) las cirugías para
corrección de vicios de refracción por razones estéticas y, (iii) los
tratamientos nutricionales con fines estéticos, son servicios
médicos que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de
Salud.
Sin embargo, la misma Resolución en el artículo 8°, diferencia
entre la cirugía estética y la reparadora o funcional, de la siguiente
manera:
“8. Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento
quirúrgico que se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el
aspecto del paciente sin efectos funcionales u orgánicos.
9. Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se
practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o
restablecer la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o
funcionales. Incluye reconstrucciones, reparación de ciertas estructuras de
cobertura y soporte, manejo de malformaciones congénitas y secuelas de
procesos adquiridos por traumatismos y tumoraciones de cualquier parte del
cuerpo.”
Además el artículo 39 ibídem, establece que todos aquellos
tratamientos reconstructivos, que tengan finalidad funcional de
conformidad con el criterio del profesional en salud tratante, se
encuentran dentro del Plan Obligatorio de Salud.5
“ARTÍCULO 39: TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS. En el POS están cubiertos los
tratamientos reconstructivos definidos en el Anexo 02 que hace parte integral de este acto
administrativo, en tanto tengan una finalidad funcional de conformidad con el criterio del
profesional en salud tratante.
5
En un caso similar al aquí tratado, la Corte Constitucional en
Sentencia T-975 de 2010, ordenó a la entidad promotora de Salud
Occidente de Salud S.A. SOS, autorizar la realización del
procedimiento quirúrgico denominado “dermolipectomía bilateral de
muslos y corrección de ptosis mamaria bilateral”, requerida por la
accionante, al considerar que “las cirugías ordenadas por el médico tratante,
son cirugías de carácter reconstructivo funcional, por cuanto buscan corregir los
problemas generados en la paciente por la obesidad mórbida y la posterior
realización
del
bypass
gástrico
como
procedimiento
para
su
tratamiento”.(negrilla fuera del texto)
Indicó además que los procedimientos requeridos por la paciente
“como consecuencia de ser calificadas como cirugías plásticas con fines
reconstructivos funcionales y no de embellecimiento, se encuentran dentro del
POS- C y debieron ser autorizadas por la Entidad Promotora de Salud Servicio
Occidental de Salud S.A. SOS, con cargo al mismo.”
Por otra lado, de los documentos aportados por la actora se
encuentra copia de la solicitud y justificación médico para el
servicio de salud no POS, en el cual el médico tratante de la señora
Rentería Arias, señala lo siguiente: ”al examen se encuentra paciente en
buenas condiciones, presenta abdomen flácido con abundantes estrías supra e
infraumbilicales con gran delantal dermograso que cae sobre el pliegue abdominal
inferior con gran bolsillo que produce humedad marcada con excoriación en la
piel y mal olor. Presenta mamas péndulas con marcada atrofia del tejido glandular
con estrías abundantes, no se palpan nódulos ni masas anormales no secreción por
el pezón. Presenta piel redundante en cara interna de muslos con bolsillos
dermograsos marcados que producen roce al caminar con limitación funcional
importante. Presenta piel redundante en brazos que hace efecto de bandera de 10
cm de longitud” (negrilla fuera del texto) -fls 9De lo anterior se desprende que en efecto la señora MARITZA
RENTERÍA ARIAS tienen como objetivo la reconstrucción y
rehabilitación de aspectos de carácter funcional, como son la
marcha y aspectos sicológicos y emocionales, tendientes a la
recuperación total y satisfactoria del problema de obesidad
mórbida y los efectos que dicha patología le ocasionaron.
Así las cosas, es claro para la sala que los procedimientos
ordenados por el médico tratante de la señora MARITZA RENTERÍA
ARIAS se encuentran incluidos dentro del Plan Obligatorio de
Salud conforme artículo 39 Resolución 5521 de 2013, siempre que
tengan como finalidad reparar funcionalmente las alteraciones
anatómicas y psicológicas que causa el mal funcionamiento de un
órgano del cuerpo.
Se reitera que las cirugías plásticas con fines funcionales
reconstructivos o que buscan un bienestar emocional, social y
psíquico en las personas, a fin de generar una vida en condiciones
de dignidad y calidad, deberán ser prestadas por las Entidades
Promotoras de Salud y, solo en aquellos en los que demuestre
bajo conceptos médicos que el tratamiento solicitado no cumple
con los presupuestos señalados para su procedencia, podrán ser
negados, lo que no se evidencia en el caso de la referencia.
Además, en aplicación al principio de continuidad en la prestación
de los servicios de salud, ALIANZA MEDELLÍN ANTIOQUIA EPS SAS
– SAVIA SALUD debió garantizar todos los insumos médicos y
procedimientos quirúrgicos requeridos por la señora MARITZA
RENTERÍA ARIAS, a fin de recobrar su estado de salud y obtener
una recuperación satisfactoria a su problema de obesidad mórbida
y no interrumpirlos súbitamente pues, dicho padecimiento no se
agota con la sola práctica de la cirugía de BYPASS GÁSTRICO, que
en efecto fue practicada el día 26 de agosto de 2013.
Acorde con lo expuesto, se CONFIRMARÁ la sentencia de primera
instancia proferida por el Juzgado Décimo Administrativo de
Oralidad del Circuito de Medellín el 7 de noviembre de 2014.
En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE
ANTIOQUIA, SALA SEGUNDA DE ORALIDAD, administrando
justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley.
FALLA
PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia del 7 de noviembre de 2014
proferida por Juzgado Décimo Administrativo de Oralidad del
Circuito de Medellín.
SEGUNDO. NOTIFICAR esta providencia en la forma indicada en
el artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.
TERCERO. Dentro de los 10 días siguientes a la ejecutoria de esta
sentencia, se remitirá a la H. Corte Constitucional para su eventual
revisión.
CUARTO. Remitir copia al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE
Esta providencia se estudió y aprobó en Sala
LOS MAGISTRADOS,
GLORIA MARÍA GÓMEZ MONTOYA
BEATRIZ ELENA JARAMILLO MUÑOZ
GONZALO ZAMBRANO VELANDIA
Ausente con permiso