impreso licencia deportista competición

LICENCIA DEPORTISTA DE COMPETICIÓN 2015
APELLIDOS:
NOMBRE:
N.I.F.:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
COD. POSTAL:
PROVINCIA:
TELÉFONO:
E-MAIL:
CATEGORÍA
Motos acuáticas:
Runabout
Jet Ski
Embarcaciones neumáticas
Embarcaciones radiocontroladas
Otras
Número competición:
LICENCIA
Autonómica
Nacional
Internacional
Solicita la licencia a través del club:
DOCUMENTACIÓN A APORTAR:
- 1 Fotografía
- Fotocopia del D.N.I.
- Fotocopia de la Autorización Federativa (título mínimo para pruebas en circuito)
- Certificado médico oficial
- Resguardo de haber ingresado en la c/c número: ES66 0182 5636 9902 0150 2608, del Banco
BBVA, a nombre de la FEDERACIÓN GALLEGA DE MOTONÁUTICA, la cantidad de:
Licencia autonómica: 70, 00 €
Licencia nacional:
170,00 €
Licencia internacional: Variable según competición y lugar
Esta petición no tiene ningún valor a efectos de cubrir riesgos de accidentes, los cuales comenzarán
a ser cubiertos a partir del momento en que se haga entrega de la licencia. La duración de la
licencia finaliza el día 31 de diciembre de cada año.
En,
a,
de
de 2.015
FIRMA:
A los efectos de lo establecido en la LOPD Federación Gallega de Motonáutica le comunica que sus datos de Carácter
Personal forman parte de una base de datos gestionada bajo nuestra responsabilidad con la finalidad de ser incorporado al
fichero DEPORTISTAS FEDERADOS, el cual está registrado en la AGPD según normativa vigente.
Como Responsables del Fichero, les permitimos ejercitar sus Derechos ARCO a través de un medio gratuito en la
siguiente dirección de correo postal: C/ Fotógrafo Luís Ksado Nº 17 Oficina 9, 36209 Vigo (Pontevedra).
Rúa Luis ksado, 17 – Ofic. 9 – Telf.: 986 22 24 40 – Fax: 986 43 80 50 – 36.209 VIGO
E-mail: [email protected] – www.fgmotonautica.org – Inscrita en la Xunta de Galicia con el N° 1555 – C.I.F: G-36.663.664