Patología mamaria

MAMA
MASTOPATÍA
Lesiones asociadas a Mastopatía
MICROQUISTES Y MACROQUISTES
• Proliferación activa del epitelio (CISTADENOMA) en conductos terminales e interlobulillares
• Retención de la secreción ! Colestiramina, precipitados de calcio
• Atrofia por compresión del epitelio ! frecuente metaplasia apocrina (eosinófila) y células espumosas
• Fuga de secreción retenida ! inflamación aséptica (reabsorbente): procesos granulomatoso y esclerótico
HIPERPLASIA EPITELIAL BENIGNA
Intraductal: EPITELIOSIS.
• Tipos sólido obstructivo, papilar, fenestrado o cribiforme. Pueden verse células apocrinas (! riesgo de
cáncer) o espumosas.
Extraductal: ADENOSIS:
• Simple, ductal roma o microquística. Más en ductos terminales, aumentando de tamaño los
lobulillos
• Mioepitelial o Microglandular: hiperplasia de células mioepiteliales con mayor o menor grado de
fibrosis
• Mioepitelial esclerosante: Idem + fibras de colágeno y reticulares ! Nódulos mal definidos o
múltiples, con frecuentes microcalcificaciones ! Es la lesión benigna más frecuente en biopsias.
(Peligro, en AP IO puede simular Ca escirro)
HIPERPLASIAS ATIPICAS
Intraductal (puede ser difícil de distinguir de CDIS)
Extraductal o PSEUDOINFILTRACION TUBULAR: La vemos en base de PAPILOMAS y en centro de
CICATRICES RADIALES:
(Lesiones complejas con epiteliosis+adenosis+microquistes+esclerosis central que pueden simular clínica y
mamográficamente un Ca escirro. Pueden evolucionar hacia Carcinomas Tubulares)
Intralobulillar (!!! riesgo de cáncer)
PAPILOMAS MULTIPLES (PAPILOMATOSIS DUCTAL ¿?)
Papilomas verdaderos (eje conectivo vascular), múltiples, microscópicos, en conductos
medianos y pequeños.
PAPILOMATOSIS
Pueden
malignizarse,
sobre todo si
existen atipias
No verdaderos papilomas. Tampoco una epiteliosis. En mujeres jóvenes asociados a
mastopatías.
1
CÁNCER DE MAMA
Carcinoma in situ de mama
Proliferación de células epiteliales neoplásicas confinadas en los ductos (DCIS) o lóbulos (LCIS), sin
evidencia demostrable de invasión a través de la membrana basal. Por definición no tiene capacidad
metastásica. Su interés clínico deriva de:
• capacidad de progresar a cáncer invasivo (DCIS)
• constituir un factor de riesgo para el desarrollo de un cáncer invasivo (LCIS)
• Multifocalidad: focos de células tumorales separados más de 5 mm en el mismo cuadrante...... (en
realidad es el mismo tumor)
• Multicentricidad: focos de células tumorales en distintos cuadrantes. (pero el 96% de recurrencias
son en el mismo cuadrante)
• Microinvasión: penetraciones menores de 1 mm, en menos del 10% de la superficie. (pero no implica
metástasis ganglionares)
DCIS
Se encuentran en el 15% de las autopsias en pacientes fallecidos por causas no relacionadas.
Antes el 1−2% de todos los carcinomas de mama diagnosticados (tan sólo los sintomáticos), ahora el 25% de
todos los CM.
Aparecen en el 20−40% de todas las biopsias guiadas por arpón.
30−40% multicéntricos, 15% bilaterales, 20% Carcinoma invasivo sincrónico.
Los DCIS engloban un grupo heterogéneo de lesiones con diferentes características anatomopatológicas y
comportamiento clínico, los más frecuentes son los subtipos cribiforme, micropapilar y comedo.
Cribiforme Grado
Micropapilar Bajo
Papilar
o
Grado de malignidad basándose en
la morfología nuclear y presencia de
necrosis:
• Bajo: células uniformes sin
atipia ni necrosis.
• Intermedio: Atipia o
necrosis
• Alto: atipia intensa y
generalmente necrosis.
Sólido
Intermedio
Comedo
Alto grado La aneuploidía se ve en grados
intermedio y alto. En el
comedocarcinoma suelen verse RE
− y sobreexpresión del c−erb−B−2;
estos factores tienen dudoso
significado pronostico
independiente.
FACTORES PRONOSTICOS
2
• Formas de presentación
Microcalcificaciones.
>
2/3
De todos los carcinomas que se
presentan como
microcalcificaciones, el 80% son
DCIS
Lineales y ramificadas
sugieren
comedocarcinoma
De todos los cambios
mamográficos en el
Granulares y finas
intervalo de 2
sugieren DCIS
revisiones, el 15−20 %
cribiforme o
se deben a carcinomas,
micropapilar
y la mayoría son DCIS
<
distorsiones del tejido glandular
1/3
2−3
Peor pronóstico. 25% microinvasivos.
sintomáticos (tumor, telorrea, enf. de Paget)
%
10% metástasis ganglionares
• Tamaño: ! tamaño ! ! frecuencia de microinvasión (< 25 mm: 2%; > 26 mm. 29%),
multicentricidad y recidiva local.
• Grado de malignidad.
• Márgenes de resección. Es el factor pronóstico independiente más importante para predecir la
recidiva local.
Tratamiento
Lesiones < 1 cm, de bajo grado
y márgenes claros
Lesiones > 3 cm, de alto grado
y márgenes afectos o próximos,
sin posibilidad cosmética de
ampliación.
El resto de los casos (la
mayoría)
Tumorectomía
Mastectomía +
linfadenectomía axilar baja
± Reconstrucción
Tumorectomía + RT
Mastectomía ±
Reconstrucción
LCIS
Hallazgo incidental (no−tumor palpable, no microcalcificaciones); por ello actualmente la proporción DCIS /
LCIS: 6 / 1.
Aparecen en mujeres fértiles (estrógenos) y pueden sufrir regresión tras la menopausia. No progresan a
carcinoma invasivo.
Carcinoma invasivo sincrónico: 0−6 %.
Riesgo de desarrollarlo: 0,5 % anual.
Tratamiento: Vigilancia vs Mastectomía ± Reconstrución.
Tumores infiltrantes de la mama
CARCINOMAS
%
% G+
3
Supervivencia
a 5 y 10
años
Estrellado, aunque también
contorneado.
Ductal infiltrante NOS
Al corte estrellado radiante,
bordes mejor definidos por
palpación que por inspección.
Pezón!areola. Eccema
Enfermedad de Paget
húmedo/escamoso
Pleomorfismo e Infiltrado
mononuclear.
Medular
Contorneado. Redondeado.
Pseudoquístico
Muy maduro. Redondeado
(típicamente microlobulado),
Mucinoso, Coloide
diríase benigno, pero ocurre en
torno a los 60 años.
El más diferenciado. En los
70.
Tubular
Se originan en cicatrices
radiales, difíciles de distinguir
de ellas.
Pequeños, bien circunscritos, a
veces quísticos. Eje
fibrovascular bien definido y Papilar
epitelio pleomórfico. Difícil
distinguir de papiloma.
Pequeño, circunscrito. Similar
Adenoidoquístico
al de las glándulas salivares
Más frecuente en jóvenes (el
más frecuente en niños).
Secretor
50
60
2
Según Ductal
subyacente
6
44
63 50
2
32
73 59
2
10
Muy
pocas
recurrencias
<2
17
83 56
1
Casi
Favorable
0
25
Raras Desfavorable?
Muy maduro, secreta lípidos
Metaplasia epitelial apocrina.
Bien diferenciado, pero REg Apocrino
negativos
Metaplasia escamosa
Escamoso
Con céls. gigantes tipo
Metaplasia mesenquimatosa
OC
Estrellado.
Células pequeñas en fila india
o en diana.
Ductal
54 38 infiltrante
Mixto
Frec?
Favorable
Desfavorable
Lobulillar infiltrante
5
Combinado
lobulillar/ductal
6
60
50 32
4
SARCOMAS
Tumor philodes
Angiosarcoma
>5 cm. >50 años.
Crecimiento rápido.
>5 cm. En torno a los 35
años.
0,4% tras 5 años. Media
aparición: 10 años.
Angiosarcoma
postmastectomía
1
Fibrosarcoma
1
Variable
0,5
Fibromatosis (fibros. bajo
raro
grado)
raro
Malo
Liposarcoma
Leiomiosarcoma
Sarcoma osteogénico
Fibrohistiocitoma maligno
METASTASIS
Linfoma
Clínica y mamografía "
sarcomas. Histología "
lobulillar
Melanoma
1−3
Utero
Ovario
Bronquios
Clasificación TNM del Cáncer de Mama (American Joint Committee on Cáncer and International
Union Against Cancer, 1992)
TX El tumor primario no puede ser valorado.
T0 No se evidencia el tumor primario
Tis Carcinoma in situ: intraductal, lobulillar o enfermedad de Paget sin tumor.
T1 Tumor igual o menor 2 cm.
T1a 0.5 cm o menor.
T1b mayor de 0.5 cm y no mayor de 1 cm.
T1c mayor de 1 cm y no mayor de 2 cm.
T2 Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 5 cm.
5
T3 Tumor mayor de 5 cm.
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a pared torácica o piel.
T4a Extensión a pared torácica.
T4b Edema (incluso piel de naranja) o ulceración o nódulos cutáneos satélites.
T4c Ambos T4a y T4b.
T4d Carcinoma inflamatorio
NX La afectación ganglionar no puede ser valorada (linfadenectomía previa, no realizada o insuficiente).
N0 No metástasis ganglionares homolaterales.
N1 Metástasis en ganglios linfáticos axilares móviles.
N1a Sólo micrometástasis (no mayores de 0.2 cm).
N1b Alguna(s) metástasis mayor(es) de 0.2 cm.
N1bi De 1 a 3 MTS, alguna mayor de 0.2 cm y todas menores de 2 cm.
N1bii 4 ó más MTS, alguna mayor de 0.2 cm y todas menores de 2 cm.
N1biii Extensión extracapsular de una o más MTS menor(es) de 2 cm.
N1biv Metástasis ganglionar de 2 cm o mayor.
N2 Metástasis ganglionares fijas una a otras o a estructuras vecinas.
N3 Metástasis en nódulos linfáticos de la mamaria interna homolateral.
MX La presencia de metástasis distales no puede ser valorada.
M0 No metástasis distales.
M1 Metástasis distales (incluye metástasis ganglionares supraclaviculares homolaterales).
AJCC/UICC Stage Grouping
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
6
T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estadio IIIB T4 − M0
− N3 M0
Estadio IV − − M1
Indicaciones quirúrgicas en el cáncer de mama
INDICACIONES
TCM
• Estadio I
• Estadio II con
N0, N1a ó N1bi
(un sólo
ganglio aislado
y pequeño) y
tumores
inferiores a 3
cm (elástico)
• Tumores
mayores de 3
cm, e incluso
algunos T3, tras
reducción
tumoral con QT
neoadyuvante ()
CONTRAINDICACIONES: absolutas
relativas
Rechazo de la
paciente
Dificultad de
seguimientos
•
Tumor
multicéntrico
Tumor retroareolar
T. relativamente
Microcalcificaciones
voluminoso
dispersas y feas
Mastectomía
contralateral
7
Sospecha de
crecimiento
rápido o
inflamatorio
•
MRM
MR
MS
MSC
• Estadios II con
N1bii−iv ó N2
• Ausencia de
respuesta
clínica o
progresión tras
QT
neoadyuvante
en tumores
mayores de 3
cm.
• CMLA
(estadios IIIA y
IIIB)
1º y 2º
trimestre
del
De la embarazo
RT:
Irradiación
previa de la
mama
Lupus, esclerodermia,
> 70 años, dificultad
para el decúbito o la
abducción del brazo
Carcinoma localmente avanzado con
fijación del tumor a pared costal
Metástasis ganglionares supraclaviculares.
Edema de brazo ipsilateral
Lesiones satélites que van más allá de la
incisión cutánea planteada
Enfermedad metastásica
Contraindicación médica o anestésica
• TMLA con invasión de músculos pectorales sin respuesta a
QT preoperatoria
En debate: Tumores
• Rescate de recidiva mamaria infiltrantes menores de 0,5 cm
tras TCM
Tumores infiltrantes < de 1 cm
• Higiénico en situaciones
en mujeres > 70 años
localmente avanzadas
Histología proliferativa con atipia
•severa
Profilaxis
± 2 ó más parientes de primer
grado
en
pacientes
CLIS
de multifocal
alto
Mutación
riesgo: BRCA1 ó BRCA2
Mamas con patrón fibronodular denso
con dificultad para revisiones
Biopsias mamarias múltiples dudosas y
la paciente rechaza más biopsias
Podemos repetir TCM frente a una recidiva mamaria menor de 2 cm.
8
Ante la aparición de una adenopatía axilar tras TCM: Verificar lecho tumoral y vaciamiento axilar extirpando
pectoral menor
Consenso tratamiento complementario
VI Conferencia de Consenso Internacional sobre el Tratamiento 1º del Cáncer de Mama. (St. Gallen, febrero
de 1998) modificado por el Consenso de Córdoba de abril de 1998. () opciones pendientes de valoración en
estudios clínicos
GANGLIOS NEGATIVOS (ninguno de 10 ó
más)
Tumor " 1 cm
Tumor 1,1−2 cm
RE + ó RPg +
RE + ó RPg +
Grado 1
Grado 1 − 2
> 35 años
> 35 años
RIESGO
RIESGO
MÍNIMO
INTERMEDIO
10%
PRE−MENPAUSICAS
QT ±
QT ±
REg + ó
TMX
Hormonoterapia Hormonoterapia
RPg +
REg − y
!
!
QT
RPg −
POST−MENOPAUSICAS
Reg + ó No Trat. ó
TMX ± QT
TMX ± QT
RPg + TMX
REg − y
!
!
QT
RPg −
ANCIANAS (>65−80 años, según estado biológico)
Reg + ó No Trat. ó
TMX ± QT
TMX ± QT
RPg + TMX
REg − y
!
!
Valorar QT
RPg −
Tumor > 2 cm
RE − y RPg −
GANGLIOS
POSITIVOS
Grado 2 − 3
" 35 años
RIESGO
ELEVADO
20−50%
QT ±
Hormonoterapia
QT
TMX ± QT
QT
TMX ± QT
QT
Definición de paciente sin afectación ganglionar: mínimo de 10 ganglios negativos. Si se obtienen menos de
10 ganglios: 1º revisar pieza y 2º plantearse reintervención si puede cambiar actitud. El ganglio axilar
centinela es aún un marcador de uso investigacional.
El estado del receptor hormonal puede evaluarse mediante técnicas bioquímicas, pero en la mayoría de
centros se estudia con técnicas de inmunohistoquímica, y se consideran positivos aquellos con más del 10%
de núcleos de células tumorales teñidas. Para clasificar un tumor con receptores hormonales negativos, deben
ser negativos tanto los receptores de estrógenos como los de progesterona.
La Hormonoterapia puede ser: Tamoxifeno (TMX), ablación ovárica (eficaz en premenopáusicas con RE+,
suele reservarse para mujeres que rechazan QT; también en el futuro podrían asociarse en mujeres con
9
ganglios positivos) o análogos de la GnRH (). Dosis de TMX recomendada: 20 mg / día durante 5 años. Se
debe realizar ecografía uterina periódica (Ca endometrio).
La Quimioterapia (QT) puede ser: CMF durante 6 meses (ciclofosfamida VO durante 14 días ó bien vía IV
+ Metotrexate y 5−fluoruracilo los días 1 y 8 de cada 28 días), o bien Doxorrubicina (Adriamicina) y
ciclofosfamida durante 4 ciclos según esquema grupo NSABP. En mujeres con más de 3 ganglios + se debe
incluir una antraciclina (doxorrubicina, epirubicina).
El c−erbB2 es un factor predictivo en régimen de investigación, que puede tener interés como marcador de
resistencia a la quimioterapia que no contenga antraciclinas.
La QT de Inducción (previa a cirugía) debe contemplarse en CIM y en los tumores > 3 cm, y en tumores
más pequeños en función de otras variables. La respuesta es factor pronóstico y predictivo (marcador de
quimiosensibilidad).
La QT de Intensificación, con soporte de células hematopoyéticas progenitoras periféricas y el apoyo de
factores de crecimiento hematopoyético, se considera experimental en pacientes con más de 4 ganglios.
También puede ser útil para consolidar una respuesta completa al tratamiento combinado del CIM.
La Radioterapia (RT) Complementaria puede ser simultánea a la QT si se usa CMF, pero, para reducir
efectos secundarios, debe hacerse inmediatamente después de finalizar la QT, especialmente si se usan
antraciclinas. Indicada en:
• TCM en estadios 0, I y II (menos quizás ciertos In Situ): 200 cGy · 5 · 5 ± sobreimpresión del lecho
(1000−2000 cGy).
• MRM en estadio II con más de 3 ganglios invadidos y en CMLA (estadio III A y B)
La RT puede incluir la pared torácica, región axilar y región supraclavicular en situaciones de alto riesgo.
Cadena mamaria interna: sólo cuando un tumor en cuadrantes internos tiene ganglios axilares positivos.
Región supraclavicular: cuando se encuentran más de 4 ganglios positivos en axila.
La RT en axila tras disección axilar aumenta el riesgo de linfedema y solo debe considerarse cuando el
riesgo de recidiva local es alto. La afectación nodal extracapsular no se considera criterio de mayor riesgo
local.
3
4
Deja más tejido mamario residual: hasta un 25%
El 60−70 % son ductales
La presencia de un subtipo específico en pequeñas cantidades no altera el pronóstico
La RT disminuye las recidivas locales, sobre todo las invasivas
Totales Invasivas
Sin RT 16 % 8 %
Con RT 7 %
3%
10