Hans Thomas - Con dignidad

Hans Thomas
¿ÉTICA PROFESIONAL O PLURALISMO DE LAS REPRESENTACIONES
DE VALOR?
El relativismo ético hace que los médicos estén sometidos a la política
(Traducción del alemán: José Mª Barrio Maestre)
La hipótesis inicial de mi exposición es que una ética médica consistente es la
mejor protección de los profesionales contra la injerencia política, el control
público y la burocracia, así como frente a las caprichosas demandas sociales y
frente a cualquier intromisión extraña a la profesión. La autonomía de la
profesión médica vive precisamente de su prestigio público. La clave de ese
prestigio siempre ha residido en la confianza de los pacientes y del público.
En nombre del denominado pluralismo de valores, que se supone exigido en
democracia, estamos asistiendo a la liquidación de la tradicional ética
profesional de la Medicina. En realidad se trata de un mero pluralismo de las
representaciones de valor. Ya en el “Libro Blanco sobre el principio y el final de
la vida humana”, que publicó el Consejo Federal de Médicos en 1988 en el
marco de la legislación sobre protección del embrión se decía: “La discusión
sobre la justificación de las investigaciones con embriones humanos refleja el
pluralismo de las representaciones de valor contemporáneas”1. El relativismo
ético impide la constitución de algo así como la moral, pues si no obliga a todos
no es una auténtica moral. A Edmundo Pellegrino le corresponde el mérito de
haber desarrollado una ética médica convincente exclusivamente desde el
carácter propio de la profesión médica, sin recurrir a autoridades ajenas a la
cuestión. Sin la sujeción a una ética vinculante, la clase médica pierde
primeramente la confianza de los pacientes, después su prestigio público, y
finalmente su autonomía profesional.
Los médicos viven la molesta experiencia de un control público creciente y de
la injerencia en su actividad de grupos de presión, de agentes políticos de
opinión, legisladores y administración de justicia. La situación se puede
describir de esta manera: burocracia, estricto control presupuestario,
judicialización. El principio de la autonomía de los pacientes, que a primera
vista suena bien, a menudo obliga a una desconsiderada claridad, y lleva a
reclamar responsabilidades al médico, lo que transforma la relación asistencial
entre médico y paciente en un conflicto de intereses hasta extremos que rozan
el límite de lo constitucional en materia de responsabilidad médica, como
ocurre cuando se entiende como perturbadora la venida de un hijo al mundo
(wrongful life). El 8 de noviembre del 2004 Georg Paul Hefty se lamentaba en el

Original alemán: “Standesethos oder Pluralismos der Wertvorstellungen? Der ethischen Relativismos
unterwirft die Ärzte der Politik”, in Hans Thomas (Hrs..) Ärztliche Freiheit und Berufsethos, Dettelbach,
Verlag J.H. Röll, 2005, pp. 183-205.
1
Bundesärztekammer (Hrsg.), Weibuch Anfang und Ende menschlichen Lebens, Köln, 1988, p. 29.
Frankfurter Allgemeine Zeitung de que la clase médica no proteste ante esta
situación. Con motivo de un homenaje en Dusseldorf al presidente del Consejo
Federal de Médicos, Dr. Edwin Odenbach, decía: “El hecho de que las
organizaciones médicas no se hayan tomado demasiadas molestias en
acometer esa cuestión de la administración de justicia constituye una dejación
clamorosa, tanto de carácter corporativo como social y colectivo”. Y más
adelante añadía: “Si la clase médica no se toma en serio esto, algún día se le
pedirá cuenta por su responsabilidad moral en el funcionamiento de todo el
sistema de asistencia social”2.
Mantener o cambiar la imagen del médico
Para que no se me entienda mal: La dirección de la clase médica alemana da
la impresión de compartir esas preocupaciones, y lucha por preservar de esos
daños la acreditada imagen profesional del médico. Algunas manifestaciones
recientes del profesor Jörg-Dietrich Hoppe, así como su contribución al citado
libro, dan un testimonio elocuente en ese sentido. Una reacción contundente
aún no cuenta con los apoyos necesarios, pero el voto contra la “eutanasia
activa” de los médicos alemanes en Ludwigshafen, en el 2001, resulta
meridianamente claro y, por lo demás, las controversias de carácter ético en
Medicina transcurren de forma más pacífica en Alemania que en otros países
cercanos. También causó sorpresa en Ludwigshafen el rechazo a la
investigación con células madre embrionarias, cuestión en la que la burocracia
y la política científica ha ido desistiendo sucesivamente.
En los debates actuales tenemos asuntos como: células madre embrionales vs.
adultas; clonación reproductiva vs. “terapéutica” (es decir, clonación para la
investigación o, sencillamente, investigación con embriones); PND, PID (esto
es, eugenesia), eutanasia y, aún hoy, aborto y fecundación in vitro con sus
respectivas consecuencias: “embriones sobrantes”, maternidad compartida o
“de alquiler”, feticidio selectivo, que eufemísticamente la jerga especializada
conoce como “reducción de embarazos múltiples”, etc. Los temas más
delicados aún no son objeto de práctica médica. Aún no. Más bien se trata de
temas de investigación básica de carácter biológico.
Naturalmente también hace falta una ética para la investigación. Pero esto es
algo diferente de la ética médica. A diferencia de las ciencias naturales, el
campo de la Medicina no es un ámbito libre de valores (wertfrei). La
enfermedad y la salud son cuestiones de valor. La Medicina descansa sobre un
fundamento ético, y esto es precisamente lo que la distingue de cualquier otra
ciencia natural: la ayuda, la asistencia, la beneficencia o la caridad. Si se
soslaya esta referencia, entonces lo que queda es pura biotecnología. El hecho
de que algunos investigadores sean también médicos puede llevar a confusión.
Especialmente en medicina reproductiva los resultados de la investigación y la
actividad médica aparecen estrechamente vinculados. Véase la reciente
aprobación en Gran Bretaña de la “clonación terapéutica” de seres humanos
según el método Dolly.
2
Georg Paul Hefty, Vom ersten bis zum letzten Tag. Ärztliche Ethik und gesellschaftlicher Wandel,
Vortrag beim Symposium der Bundesärztekammer zum 80. Geburtstag ihrers Geschäftsführers i.R. Dr.
Edwin Odenbach in Dusseldorf, am 08.09.2004, Manuskript.
2
Ya no se trata de la confusa diferencia entre medicina e investigación, donde
se cuestiona con una indiferencia cada vez mayor la idea clásica de la
inviolabilidad de la vida humana; para ser exactos, la indisponibilidad de la vida
humana desde su concepción hasta su muerte natural.
Por otra parte, aún no se ha establecido que nuestra actual crisis demográfica
no haya de imputarse en buena parte a los médicos por parte de la generación
siguiente. Una generación que, por ejemplo, vuelva a entender la maternidad
como una realización natural del ser de la mujer –como ocurre en todas las
culturas, con excepción de la nuestra actual– podría caer en la cuenta de que
en nuestras frívolas discusiones sobre la interrupción del embarazo siempre se
habla tan sólo de las mujeres que abortan. Pero en realidad no abortan las
mujeres, y en todo caso no hasta ahora, sino los médicos. La mujer, aunque
sea con su consentimiento, siempre es la víctima de un aborto.
La jurista de Harvard Mary Ann Glendon presentó en abril del 2004 en Roma
un informe sobre la Generación Y (la de los estudiantes de nuestros días
nacidos en 1979). Ahí citaba a la representante de la EYA (European Youth
Alliance), Gudrun Lang, quien declaraba que su generación ha sido la primera
que realmente sabe lo que significa vivir en un continente más o menos “libre
de valores”. La estudiante habló en el 2003 ante el Parlamento Europeo, y
también fue muy directa: “Somos los testigos de la sociedad del confort a
cualquier precio. Matamos a nuestros hijos antes incluso de que nazcan;
matamos a nuestros parientes ancianos para sustraernos del esfuerzo de
dedicarles cuidados, tiempo y entrega”. Al buscar el sentido de la vida, su
generación ha perdido el rastro de la dignidad de todo ser humano, decía, y se
quejaba de que ésta –su generación– “vive las ideologías de la segunda parte
del siglo pasado transformadas en leyes, con las que en modo alguno somos
felices”3. Si las palabras de esta joven significan algo, entonces podría
esbozarse una tendencia muy esperanzadora.
Tendencia a bajar el listón
De Christoph Wilhelm Hufeland (1762-1836), gran historiador de la Medicina,
proviene la siguiente advertencia: “Todo médico ha jurado no hacer nada que
pueda acortar la vida de un hombre. Que la vida humana sea feliz o
desgraciada, que tenga valor o carezca de él, eso no va con él. Si opta alguna
vez por admitir esa consideración en su trabajo, las consecuencias llegan a ser
imprevisibles. Y el médico se convertirá en el hombre más peligroso dentro del
aparato del Estado”4.
Hufeland no pudo prever los programas nacionalsocialistas para la “eliminación
de la vida sin valor”. Después de la II Guerra Mundial, la eutanasia y la
eugenesia se convirtieron en tabú, especialmente en Alemania. En el extranjero
permaneció ininterrumpidamente vivo el interés por la eugenesia, como lo
demostró el famoso simposio CIBA celebrado en Londres en 19625, tristemente
Mary Ann Glendon on Today’s University Students. “Generation Y Bears Inusual Burdens”, unter
www.zenit.org, Rome, 03.04.2004.
4
Apud Volker Diehl – Antje Diehl, “Ethische Herausforderungen in der Medizin”, in: Hans Thomas
(Hrsg.), Menschlichkeit der Medizin, Herford (Busse Seewald), 1993, p. 32.
5
Cfr. E. Wagner, Menschenzüchtung, München (Beck), 1969. Vid. también: Lexikon Medizin und Recht,
Freiburg, 1989, p. 389.
3
3
célebre, por otro lado. Ambas, eutanasia y eugenesia, han vuelto a entrar
nuevamente en Europa; la eugenesia, primero vía PND, y luego vía PID, que
en Alemania aún está prohibido. Quien hoy manifiesta simpatías por algo que
tenga que ver con la eutanasia, la eugenesia, e incluso la demografía, se
arriesga a que sus ideas provoquen el inequívoco tufo de las que se
propagaron en la época nazi. Eso es bueno. Pero hoy sucede lo mismo de
modo democrático. El argumento básico es que se hace todo en interés del
paciente y en completo respeto de su autonomía. Pero no hay que olvidar que
en aquella época también hubo médicos que, estimulados por las autoridades y
frecuentemente inficionados –aunque no siempre– por la ideología nazi,
seleccionaban a los pacientes in situ para el transporte hacia Hadamar, y que
llevaron a cabo esterilizaciones y experimentos con “cobayas” humanas.
También ahora la muerte a petición de un concreto paciente, allí donde esto se
permite, depende del arbitrio de su médico. Incluso sin consentimiento expreso
del paciente, como ocurre en Holanda en un 25% de los casos.
Eugenesia
La investigación sobre genética humana ejerce una especial fascinación sobre
los investigadores. El punto de partida está en la fertilización de óvulos
humanos in vitro. A esa técnica básica se debe la novedosa medicina
reproductiva. En esa especialidad la praxis médica ha “avanzado” con dos
nuevas prestaciones: los “niños probeta” y el diagnóstico preimplantatorio
(PID).
De todos modos, apelar únicamente a la absoluta diferencia de la situación
actual respecto de las prácticas de la época nacionalsocialista no debería
llevarnos a dar por bueno sin más todo lo que con esa garantía se propone. Es
cierto que los nazis ejecutaron de forma despiadada sus programas
eugenésicos y eutanásicos al servicio de su ideología racista. Pero la teoría
había sido concebida con anterioridad, y su origen es internacional. Vale la
pena echar un vistazo doce años atrás. Esto nos posibilita hacernos idea de las
tentaciones que vendrían después. El encanto que emanaba de la genética
humana ya era grande incluso antes de que fuese accesible a la ciencia.
En el asunto de la reproducción selectiva de seres humanos pesa mucho la
historia de las ideas del siglo XIX, de base predominantemente materialista,
sobre todo en Gran Bretaña. Su desarrollo discurre por dos vías: el darwinismo
social y la eugenesia. En el origen del darwinismo social encontramos al
filósofo y sociólogo Heribert Spencer (1820-1903). Spencer acuñó en 1864 la
fórmula “survival of the fittest” (supervivencia de los más idóneos). Aún era
familiar la creencia de que las cualidades adquiridas se transmiten a la
herencia genética. Al contrario que Darwin, Spencer asoció el principio de la
selección, no precisamente al individuo de una especie determinada; más bien
vio ahí un principio de conducta que hace evolucionar progresivamente la
sociedad si ésta reprime a los “unfit”, a los incapaces o inútiles. Él incluía en
esta categoría a los pobres que, en consecuencia, no debían ser ayudados.
El concepto “eugenesia” procede del prestigioso biólogo Sir Francis Galton
(1822-1911), primo de Charles Darwin. Galton transfiere las categorías de
cualidad y déficit de la herencia humana desde un plano individual a uno de
carácter colectivo, social, e incluso nacional. La eugenesia debería sacar de ahí
4
las conclusiones sociales correctas. Formar una conciencia pública de acuerdo
con todo esto exigía de una formación eugenésica: Eugenics Education.
El prestigio de Galton finalmente facilitó el paso de la eugenesia a la empresa
científica. El London University College creó en 1904 una cátedra de
eugenesia. En 1907 se funda el Galton Research Institute for National
Eugenics, y en 1908 la Eugenics Education Society. Comienza a haber un
interés internacional sobre este asunto, en especial en USA y en Alemania.
Alfred Ploetz formula en 1895 el concepto de la Rassehygiene. La higiene
racial y la eugenesia se considera que son lo mismo. En 1905 funda Ploetz la
Sociedad para una Higiene Racial, y añade más tarde el apéndice “eugenesia”.
Un año antes, en 1904, fundaba con Ernst Rüdin la “Revista de Razas y
Biología Social”. Sobre Ploetz y Rüdin, sus relaciones y el desarrollo del
movimiento para la higiene racial informa detalladamente Matthias M. Weber en
su biografía de Ernst Rüdin6.
Ya a comienzos del siglo XX era tan vigoroso el interés por la eugenesia en
Alemania que pudo convocarse, presuntamente a propuesta de Ernst Haeckel,
un premio patrocinado por Friedrich Alfred Krupp a la mejor investigación sobre
el tema: “¿Qué conclusiones cabe extraer de los principios de la teoría de la
descendencia en relación con el desarrollo político interior y la legislación de
los Estados?”. El galardón lo obtuvo un médico, Wilhelm Schallmayer, con su
ensayo “Herencia y selección en la competencia de los pueblos” 7. El
“perfeccionamiento de los valores hereditarios puede aplicarse –se dice ahí,
entre otras cosas– a crear y generalizar un tipo humano de buen carácter”. En
1920 se publicó el conocido libro de Karl Binding y Alfred Hoche: “Autorización
para eliminar la vida carente de valor. Sus límites y su forma”8. La cuestión
inicial del libro era “¿hasta qué punto el Estado debe gestionar la asistencia
sanitaria a aquellas vidas humanas que no sólo carecen absolutamente de
valor sino que son completamente negativas?”
Todo esto es de sumo interés de cara a la prehistoria intelectual de las leyes
alemanas del III Reich (14.07.1933) sobre protección de las nuevas
generaciones frente a los enfermos hereditarios. El diputado del parlamento del
Land de Hesse, Roland Rössler, reseña que el prof. Dr. Ernst Rüdin, psiquiatra
y director del Instituto Kaiser Wilhelm de Genealogía y Demografía, del Centro
Alemán de Investigación de München, así como comentarista y principal
promotor de la ley, gozaba entonces de gran prestigio internacional. En los
años 20 había recibido considerables ayudas procedentes de USA (Rckefeller).
En la revista americana de la Liga americana para el control de la natalidad
(Birth Control Review), de Margret Sanger, apareció, ya en abril de 1933, un
artículo de Rüdin con el título “Esterilización eugenésica: una urgente
necesidad”9. Rüdin era discípulo del psiquiatra suizo August Forel, que ya
había efectuado esterilizaciones en 1892 de acuerdo con sus hipótesis sobre
las formas de cría y crecimiento.
6
Weber, Matthias M., Ernst Rüdin. Eine kritische Biographie, Berlin, Heidelberg, New York (Springer),
1993.
7
Ibid., p. 55.
8
Binding, Alfred – Kart Hoche, Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens. Ihr Ma  und ihre
Form, Leipzig, 1920.
9
Rössler, Roland, Der Menschen Zahl, Stein am Rhein (Cristiana), 1989, p. 186.
5
Lenguaje indoloro
Ya antes del 1933 se había ampliado el vocabulario, incluyendo términos como
“existencias-lastre” y “cápsulas humanas”. Y como siempre ocurre, si llega el
caso, para relativizar la prohibición de matar se comienza empleando todo el
repertorio de la compasión, desde el “derecho a una muerte digna” hasta la
“muerte por compasión” (como por ejemplo en la película de propaganda nazi
que promovió Joseph Goebbels, “Yo acuso”). Cuando todo esto llega, a través
de vías político-administrativas, al espacio público, la sociedad se “libera del
lastre de tener que prestar asistencia a quienes representan una carga”.
Como suele suceder, las realidades dolorosas serán expresadas de forma
paliativa. Los primeros ejemplos de lenguaje indoloro los encontramos en el
discurso favorable a la muerte a petición, comenzando por la propia palabra
“eutanasia”, que en griego significa “buena muerte”. Después vienen
expresiones como “ayuda a morir”, “derecho a la propia muerte” y fórmulas que
conjugan el “interés del paciente”. El léxico se enriquece con la famosa
“autonomía del paciente” hasta llegar a la agresiva dicción de “no obligar al
paciente a seguir viviendo”. Correlativamente, los gestores profesionales de la
muerte tienen el buen gusto de designar sus iniciativas con nombres del tipo
“sociedad para una muerte humana”.
El europarlamentario Van Hemeldonck ofreció la siguiente perla literaria: “Lo
que importa a una vida humana es la dignidad, y si un hombre, después de una
larga enfermedad contra la que ha luchado con valor, pide al médico que le
ayude a terminar una vida que para él ha perdido toda dignidad, y si el médico
se presta a ello con su mejor saber y entender, aliviando así sus últimos
momentos para que se duerma para siempre con toda paz, entonces esa
ayuda médica y humana (que algunos denominan eutanasia) significa respeto
por la vida”10.
También el discurso que justifica la interrupción del embarazo, que todavía nos
es familiar, estaba empapado de “compasión” y de “humanidad”. En el debate
actual sobre investigación con células madre y diagnóstico preimplantatorio
también se apela directamente al humanitarismo. En determinadas formas de
expresarse, algunos políticos –precisamente de la CDU– hablan de la “ética del
curar” y de la “misericordia” que prohíbe “forzar a las mujeres a transferir un
embrión enfermo al claustro materno”. Esta peculiar solicitud con cuya aureola
los demagogos no médicos escenifican retóricamente su conformidad con la
eliminación de las vidas humanas más jóvenes, contrasta amargamente con la
ética médica, que ya no se invoca para curar, sino aquí tan sólo para prestar
una ayuda: natura sanat, medicus curat.
Ley y conciencia
En Holanda y Bélgica –tan peligrosamente cercanas– la “muerte a petición” y la
denominada asistencia al suicidio se han convertido en prestaciones rutinarias
de los médicos. También entre nosotros se está discutiendo vivamente esta
10
Müller, Anselm Winfried, Tötung auf Verlangen. Wohltat oder Untat?, Stuttgart (Kohlhammer), 1997,
p. 20.
6
posibilidad. Pero lo que realmente debería llamar la atención es que el
legislador haga depender esa muerte de la iniciativa médica. Matar, entonces,
solamente le estaría permitido al médico.
Él médico nunca debe matar. Es absurdo pretender o esperar que todos los
médicos estén dispuestos a traicionar su ser-médico. De todos modos, bastaría
con la complacencia de un número suficiente. De no haberlo, o si el colectivo
médico se negara a dar muerte, al legislador sólo le quedaría la alternativa de
traspasar el negocio de la muerte a los parientes, o encargar de ello a los
funcionarios de la previsión social, creando incluso un servicio profesional
específico, con preparación biotecnológica, lo que no puede ser considerado en
serio, pues a esos profesionales les faltaría precisamente lo que puede inducir
a acudir a sus servicios, a saber, la confianza hacia el médico. Como es
natural, estas alternativas resultarían igualmente inquietantes para el legislador.
Prevalece, por tanto, la prohibición de matar. Con la reserva de los médicos el
Estado aprovecha, en primer término, todo lo que puede erosionar la confianza
en ellos. En consecuencia, dado que no cabe adherirse ciegamente a una
confianza que ha quebrado, el Estado somete su trabajo a un control más
riguroso.
Por regla general, las leyes de este tipo contienen una cláusula de conciencia
del tipo: “Nadie puede ser obligado a… O a cooperar en…”. Fórmulas de esta
clase figuraban, y aún las encontramos en leyes que regulan la práctica del
aborto. Sin embargo, la ex-ministra francesa de Salud, Aubry, no tuvo dificultad
alguna en dejar claro, en 1999, que dado que los hospitales públicos franceses
lógicamente tendrían que ofrecer como una de sus prestaciones la interrupción
del embarazo, los objetores no serían promovidos11. No hace falta una fantasía
extraordinaria para imaginar una intervención política de este tipo en el futuro,
también en cuanto a las prestaciones respecto a la eutanasia, eugenesia o
diseño de bebés.
N.B. A excepción quizá de las leyes relativas al servicio militar obligatorio, las
leyes en las que aparece esta cláusula suelen ser moralmente dudosas. Este
tipo de normativas consiguen –quizá no de intento, pero sí como resultado–
que una decisión contraria a la ética profesional, y que posiblemente aceptarían
muy pocos médicos, se generalice paulatinamente hasta ser convalidada por la
mayoría.
Es evidente que tal generalización crea un clima que debilita la profesión ante
las sugestiones de carácter económico, social e ideológico-político, cuyo
reverso es siempre una inevitable y creciente dependencia de la política y del
mercado, así como del control público. En otras palabras: la factura que han de
pagar los médicos por librarse de la sujeción a su conciencia profesional es la
subordinación a la razón de Estado.
Muerte a petición
Hoy la muerte a petición se justifica sobre todo en la autodeterminación del
paciente. De todos modos, en Holanda en torno al 25% de los casos de
eutanasia, el paciente ni ha solicitado su muerte ni la ha aprobado.
11
Kathpress. del 17.11.1999.
7
Siempre hay sobre todo tres motivos por los que personas sanas se deciden a
aprobar la eutanasia. Y siempre aparecen mezclados, como señala Anselm
Winfried Müller: compasión, libre decisión y desprenderse de la carga de un
tercero. Mencionar abiertamente este último motivo no suena muy bien al oído
de los parientes, ni al de la sociedad o el Estado.
Al hablar de compasión se supone a alguien de quien compadecerse, lo cual
en ningún caso puede justificar su eliminación. La farisaica liviandad del
sentimiento compasivo en el discurso de la “ayuda a morir”, y la afirmación de
que se actúa sólo “en interés del paciente”, fácilmente esconde, pues, la
autocompasión de quienes no soportan el sufrimiento del paciente. No
obstante, no se debe trivializar el peso emocional de esa vivencia, ya que
conduce a la muchos a tomar partido erróneamente por la eutanasia.
Queda la libre decisión o autonomía del paciente, expresada mediante la
fórmula “derecho a la propia muerte”. Si entendemos así la autodeterminación,
¿en qué queda entonces la libre decisión del médico? El deseo de morir de
alguien es una cosa, y otra completamente distinta que se me exija que yo lo
mate.
Resulta enteramente inverosímil la apelación a la libertad del paciente, por la
razón de que al médico le está prohibido matar a una persona sana, aunque lo
haya pedido por propia decisión. Más bien debe el médico comprobar que el
paciente desea con cordura. Él debe poder hacer efectivo el deseo del
paciente, pero ponderándolo según el juicio médico. Una vez que practica una
eutanasia, el médico se encuentra en una disyuntiva insoslayable: o bien llega
al convencimiento de que fue un error, se arrepiente y ya no lo hace nunca
más, o bien tendrá que atenerse a su juicio sobre lo justo y conveniente para el
paciente en forma similar en todos los demás casos, también cuando
eventualmente el paciente no haya solicitado la muerte, de acuerdo con el
esquema: si el paciente estuviera en plenitud de juicio, habría deseado… Esto
explica suficientemente por qué en Holanda el 25% de los casos de “muerte a
petición” se llevan a cabo sin petición expresa.
El discurso ético
Nunca como hoy se ha discutido tanto sobre ética. Pero tampoco nunca se
habían tomado tan en serio posturas tan distintas a las que hasta ahora
parecían evidencias, al menos en la discusión teórica. Puede que profesores
de ética, filósofos, sociólogos, juristas e incluso teólogos hayan contribuido más
a la confusión que a la claridad. La palabra “ética” parece que sólo puede
aplicarse de acuerdo con las condiciones del pluralismo dominante. De esta
forma la “ética” ha contribuido a crear un problema que precisamente debería
haber resuelto.
Un ejemplo más vivo es el cuestionamiento intelectual del comienzo de la vida
humana. Respecto a la Ley de protección del embrión, vigente desde 1991 (en
aquella época nadie pensaba en células-madre embrionarias o en clonación),
nadie manifestó duda alguna sobre la realidad de que la vida humana
comienza con la unión del espermatozoide y el núcleo del óvulo. Entre tanto se
ha evidenciado el interés de la bioindustria por obtener células-madre
embrionales y experimentar con embriones prematuros. Pronto seremos
8
testigos de novedosas teorías que sitúen el comienzo de la vida humana aún
más tarde. Incluso se han resucitado ideas de la antigüedad tardía y de la Edad
Media. En aquellos tiempos no se sabía nada de óvulos ni de espermatozoides,
ni de células ni de fusión nuclear. Se suscitaban especulaciones filosóficas y
discusiones escolásticas sobre la cuestión de cuándo el semen depositado por
el hombre en la mujer da entrada al alma, de manera que pueda ya hablarse de
un ser vivo.
Para quienes se interesen por las aventuras especulativas en la literatura
médica especializada, se puede citar como ejemplo la disertación de John
Harris “The survival Lottery” (La lotería de la supervivencia) 12. Problema
filosófico: Peter necesita un nuevo corazón, y Paul un pulmón nuevo. Los
trasplantes no están disponibles. Será posible si se ofrece Joseph, una persona
sana. Dos vidas frente a una: un cálculo al servicio de la vida. La cuestión no
es sencilla, según el ético Harris, pues no se puede recoger tan fácilmente a
Joseph por la calle. La selección de la víctima exige un procedimiento decente
e imparcial. Su propuesta de una “lotería de la supervivencia” ha entrado ya en
la discusión especializada. La moral de una sociedad que se condujera de esta
manera merece sin duda nuestro respeto, opina Harris.
Dudas sobre la sacralidad de la vida
La sacralidad de la vida resulta igualmente controvertida para los éticos, es
decir, su inviolabilidad e indisponibilidad, tal como la prescriben todas las
Constituciones de un Estado de Derecho. No pocos bioéticos y teóricos del
Derecho –John Harris, Norbert Hoerster, Georg Meggle, Hubert Mackl, Peter
Singer, y cada vez más también Dieter Birnbacher, por nombrar sólo algunos–
pretenden hacernos creer que la máxima de la dignidad, es decir, del valor
incondicional y fundamentalmente indisponible adscrito a toda vida humana se
debe a “autoridades extracientíficas”, así como también a la consecuencia final
de unas premisas metafísicas en todo caso dudosas, esto es, susceptibles de
prejuicios y en particular de prejuicios “religiosos”. Corregir esto, dicen, ha de
hacer nuestra ética más justa y nuestro obrar más racional.
Pero esto en modo alguno es así. Anselm Winfried Müller desenmascara esa
tesis calificándola de trampa. Quien basado tan sólo en su simple sentido
común, y sin preocuparse de convicciones religiosas, quiere fundamentar
“racionalmente” la santidad de la vida –o dicho de forma profana, su
incondicional indisponibilidad– incurre en la necesidad de argumentar. Cierto
que hay, desde luego, puntos de vista religiosos de los que se deduce la
inviolable dignidad del ser humano y la santidad de su vida. Pero aun sin ellos
la máxima del valor de la indisponibilidad e incondicionalidad de la vida humana
conserva una base completamente firme. Y esa base no queda afectada en
modo alguno por esa crítica. Es cierto que la idea de esos críticos según la cual
la vida de un hombre únicamente posee valor relativo, y por ello disponible
según los casos, no puede deducirse en modo alguno de una visión religiosa
de la fe. Pero de ninguna manera significa eso que pueda considerarse
“racional”.
12
En: Philosophy, 50, 1975; publicado también en Peter Singer, Applied Ethics, New York, 1986, pp. 8798.
9
Esos autores no ofrecen ninguna argumentación suficiente de que la vida
humana tan sólo tenga un valor relativo. El fundamento racional en el que se
apoya la máxima de la indisponibilidad es el valor incondicionado de la vida
humana, y estas no son premisas de las que pueda deducirse cualquier cosa.
Más bien resultan de una experiencia primaria, humana e histórica, del tipo:
únicamente si tratamos así a las personas, como exige esa máxima, entonces
se puede decir que contamos con una ética coherente, convincente y atractiva.
Anselm Winfried Müller sigue la pista de las razones que se aducen hoy para la
valoración de la vida humana, y llega a la conclusión de que el valor
incondicional de ésta no puede ser racionalmente deducido. Es más bien una
premisa. Él piensa que el reconocimiento de ese valor incondicional es
precisamente el fundamento de todas las valoraciones de carácter ético y la
medida de su rectitud13. Únicamente que los críticos antes citados no
reconocen ese valor incondicional.
En efecto, sin la prohibición absoluta de dar muerte a un inocente no puede
haber una moral coherente. O, como escribe Müller: “Quien deja el rechazo a
matar al vaivén del debate remueve las raíces de nuestra orientación moral del
suelo para examinar si esas raíces se conservan sanas”14. Pero una ética que
supone a nuestro arbitrio una vida humana inocente elimina la base sobre la
que descansa. No fundamenta moral alguna sino que la deroga. Es como si un
legislador derogara algún aspecto constitucional del Estado de Derecho,
pensando que ya no puede considerarse constitucional y que no puede
aplicarse a todos los sujetos de derecho.
De todos los derechos humanos que han sido declarados desde la Revolución
Francesa cabe decir que no pueden ser fundamentados de una manera
puramente racional, y con todo fueron declarados precisamente como
racionales. Eso sucedió sin apelar a procedencias metafísicas o convicciones
religiosas (frecuentemente incluso con la intención opuesta). Tan sólo la
experiencia humana e histórica, así como su infracción, llevó a formular y
proclamar los derechos humanos. No hay ninguna lógica necesaria que llevara
a reconocerlos. En todo caso, eso no sería razón –piensa A.W. Müller– para
volver a cuestionarse el comercio de esclavos bajo determinadas
circunstancias, o para excluir la prohibición absoluta de la tortura, o quizá para
aprobar el sexo con niños en determinados casos.
No por casualidad Peter Singer, uno de los críticos contra el principio de la
“sacralidad” de la vida humana, niega que pueda atribuirse una especial
dignidad al ser humano, con lo cual liquida también cualquier derecho humano.
De acuerdo con su concepción, atribuir esa dignidad al ser humano constituiría
un injusto privilegio para él a costa de discriminar a los animales, algo que él
denomina “especieísmo”, análogo al racismo entre los miembros de una raza
que discrimina a otras.
Conciencia médica y “consenso” social
Por lo demás, es evidente que también la afirmación de que la vida humana
posee sólo un valor relativo posee una base metafísica. Cada concepción ética
13
14
Müller, A.W., op. cit., pp. 76-85.
Ibid., p. 365.
10
reposa sobre una fundamentación ontológica. En otros términos: cada postura
ética resulta, consciente o inconscientemente, de una determinada concepción
del mundo y del hombre. Que en el debate ético no salgan a colación las
cosmovisiones de los interlocutores forma parte de las reglas de juego del
pluralismo. Todas las concepciones sobre lo verdadero y lo falso, lo bueno y lo
malo poseen el mismo derecho. La discusión ética debe tener lugar sin
presupuestos de ningún tipo, suele decirse.
El fin del discurso ético es el tan a menudo ponderado consenso, o en su lugar
un compromiso que en caso necesario represente a la mayoría, por lo cual
acaba convirtiéndose en debate político a qué se debe dar validez jurídica y
qué ha de prevalecer como deseable o conveniente. Es decir, un debate que
privilegia a quienes pueden presentarse públicamente como exentos de toda
motivación religiosa, metafísica o ideológica. De esta manera, el liderazgo del
discurso ético en nuestra cultura, impregnada por una cosmovisión científicotécnica, corresponde a los defensores de una visión del mundo según la cual
más allá de los hechos empíricamente observables, fuera de las fronteras de la
experimentación y el análisis lógico, no hay nada real, es decir, nada más que
pueda conocerse. Desde luego, de la pura racionalidad y facticidad empírica no
se puede derivar ningún deber ético. En el lugar de la ética –en todo caso, bajo
ese nombre– surge un cálculo del mayor beneficio esperado y probable. Para
obtenerlo –frecuentemente bastará sólo con la intención– se convalidará
cualquier medio que cuente con probabilidades razonables de éxito. La
instancia ante la que responde el consecuencialista es el progreso 15. De ahí
que el consecuencialismo posea el prestigio de una ética ajustada, por una
parte, a la imagen científico-técnica del mundo y, por otra, caracterizada por el
éxito que le otorga discurrir a partir de una presunta moral autónoma.
Así, pues, el postulado del discurso libre de todo presupuesto religioso o
metafísico se funda sobre un supuesto a su vez metafísico e ideológico, a
saber, el que se enunciaría diciendo que más allá de la facticidad y de la
racionalidad empírica no cabe considerar realidad alguna. Esto es un puro
artículo de fe del credo cientificista.
Según el credo liberal, por su parte, la moral no es capaz de verdad. Quien
habla de conciencia autónoma, únicamente elige otra forma de expresión para
decir que la moral no tiene nada que ver con la verdad. De ahí que la moral sea
una cuestión privada. Así que una pura moral privada no le atañe al Estado; en
ningún caso le vincula. Cualquier concepción axiológica privada tendría de cara
al Estado el mismo derecho. En virtud del pluralismo ético, el Estado debe
respetar la pluralidad de opiniones sin tomar partido por ninguna concreta.
Ahora bien, lo que ha de ser tenido por todos como permitido o prohibido,
verdadero o falso, justo o injusto, eso debe decretarlo el legislador. El mensaje
de que la moral es una cuestión privada conduce a una creciente
normativización de todos los aspectos de la vida y a una regulación estatal
cada vez más ambiciosa.
15
El autor se refiere, con la voz consecuencialismo a la teoría ética según la cual el valor moral de las
acciones tan sólo se deriva de las “consecuencias” que ellas producen; no es algo que les sea intrínseco.
De manera que no podría hablarse de acciones en sí mismas buenas o malas: lo serían, en todo caso, por
la conveniencia (utilidad) o disconveniencia de sus resultados. La deliberación moral se reduce, así, al
puro cálculo de resultados esperables. Este planteamiento también ha sido clásicamente designado como
“utilitarismo” (Nota del Traductor).
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Por el contrario, si la moral se fundamenta en la verdad, esto hace que sea la
misma para cada individuo y para el Estado. De este modo, la norma de
conciencia y el criterio de lo justo son coherentes. Cada uno tendría la
experiencia de que sus decisiones personales de carácter ético serían en
principio concordantes con la regulación pública. La coherencia ética y jurídica
reduce la necesidad de regulación legal, ya que las normas éticas que vinculan
a todos orientan tanto las decisiones en conciencia del médico –sin que ello
signifique que haya de acertar en todas ellas– como también la acción estatal.
La Ley Fundamental alemana [Constitución] aún sigue persuadida de esto, al
menos textualmente. De manera expresa alude en al art. 2 párrafo 1 a la ley
moral como una de las últimas instancias para asegurar la libertad.
Sin embargo, hoy es tabú hablar de una norma de conciencia universalmente
válida. Ésta ha de subordinarse a la autonomía de la conciencia. De ahí que
Hipócrates haya quedado fuera de juego.
Hipócrates era médico, no bioético
Él no sometió a los médicos de la escuela de Cos a los condicionamientos de
un consenso social, ni de comisiones o consejos, que por otra parte se dedican
a convalidar la opinión fácticamente mayoritaria que, como mucho, refleja el
resultado del poder de movilización de la opinión por parte de los burócratas. Al
menos esto pensaba el ex ministro de Cultura Michael Naumann, al referirse en
forma cáustica al proyecto de Comité nacional de ética como un “consejo de
legitimación de la industria farmacéutica”. Por el contrario, Hipócrates vinculó a
los médicos a su conciencia moral. La ética hipocrática se oponía a la
corrupción, ya que comprometía a los médicos con su conciencia. Hipócrates
sujetó la conciencia de los médicos de la escuela de Cos a una norma de
conciencia incondicional: “No administraré a nadie un veneno mortal activo, ni
siquiera aunque me lo pida; tampoco daré a ninguna mujer un medio abortivo”.
Pocos días antes de la sentencia del Tribunal Constitucional alemán del
28.05.1993 sobre interrupción del embarazo, la juez Ruth Reimann llamó la
atención en el Instituto Lindenthal sobre el dilema en que la clase médica se
debate, entre un ordenamiento profesional que desea atenerse a la ética
hipocrática y una legislación completamente opuesta a ella16.
En realidad, los médicos han declinado las aventuras disparatadas, pero se
han dejado coger por sorpresa. Han caminado a tientas en la trampa de
prestaciones de servicios no médicos y ajenos a la profesión, que les han
obligado a claudicar. Quedaron atrapados por supuestos derechos que en
modo alguno lo son –así sucede en la medicina reproductiva–, como por
ejemplo la pretensión legal de tener un niño quienes no pueden tenerlo por los
cauces normales, y encima en muy poco tiempo, sano y perfecto. O, como
pasa con la ayuda activa al suicidio, que algunos exigen por respeto a la
autonomía de los pacientes.
Esser (Reimann), Ruth, “Zur Fremdbestimmung des Arztberufs am Beispiel der
Abtreibungsproblematik”, in Hans Thomas – Winfried Kluth (Hrsg.), Das zumutbare Kind, Herford
(Busse Seewald), 1993, pp. 75-86.
16
12
La frase “dispensaré todo mi respeto a cada vida humana desde la
concepción”, recuerda la promesa de los médicos alemanes17, que en todo
caso no pertenece ya formalmente al ordenamiento legal profesional, sino a la
norma de conciencia hipocrática. Para los médicos del Consejo del distrito de
Nordrhein, por ejemplo, esa frase fue tachada de la promesa el 7.09.1994.
Según el comentario del Rheinischen Ärzteblatt, se trata de “una concepción
basada en la igualdad de la relación entre hombre y mujer”18. El ordenamiento
de la profesión médica alemana no ha perdido completamente la memoria
cuando afirma en el § 6: “El médico está fundamentalmente obligado a proteger
la vida del no nacido”. Y sin embargo a ello se añade igualmente la frase
siguiente: “La interrupción del embarazo está sujeta a las disposiciones
legales”. Al principio el párrafo no parecía problemático, pues la mencionada
interrupción del embarazo estaba prohibida por ley bajo sanción penal. Estaba
clara la confianza en la coherencia entre ética y derecho. Sin embargo, cuando
más tarde –en 1993– el Estado autorizó de facto la interrupción del embarazo,
pese a ello no se suprimió el párrafo del reglamento profesional médico, sino
que la ética profesional se inmoló a una norma jurídica de carácter político. ¿Se
puede decir que así comienza la tarea propia de una profesión libre?
Momentos de luz
Quizá no. Según parece, a muchos médicos se les adivina la sumisión al
trabajoso consenso social que, sin embargo, al fin y al cabo les inhabilita como
sujetos morales, y por cierto a cada uno de ellos personalmente, y les condena
a ser auxiliares de decisiones ajenas impulsadas por intenciones articuladas
con intereses. En definitiva, les relega a ser meros prestadores de servicios
biotécnicos, o de un know-how de ese tipo en el mercado. De esta forma, los
médicos comienzan a reparar en que con su pecado de origen en la cuestión
del aborto, ellos mismos se han enredado en el terrible negocio de los abortos
tardíos.
De acuerdo con lo que ya era práctica habitual en los países vecinos, la
resolución del Parlamento Federal de importar líneas troncales de célulasmadre trajo también [a Alemania] –eso sí, de forma considerablemente
restrictiva– la investigación con embriones humanos. La ley alemana de
protección de embriones del 13.12.1990 se mostraba incluso más restrictiva de
lo que muchos éticos pensaban entonces que debía recomendarse. Por eso no
extraña que en los últimos años se haya intentado suavizar la ley por parte de
algunos grupos de intereses manifiestamente activos. Ya en el terreno legal
quedaba patente una contradicción notoria: el Derecho, en sentido estricto y
riguroso, protege mediante la ley a los embriones tempranos depositados en la
placa de Petri, embriones que pronto podrán ser muertos en el claustro
materno con total impunidad. En último extremo, según dice la declaración
legal, una situación conflictiva legitima a la mujer para dar la muerte. Ahora
bien, ese conflicto no se ha dado en el laboratorio (in vitro). Tales juegos
especulativos trucados resultan en todo caso inaccesibles a los espíritus
sencillos.
17
18
Deutsches Ärzteblatt del 10.01.1994.
Rheinisches Ärzteblatt del 15.10.1994.
13
La Medicina como disciplina entraña por sí misma una autocomprensión moral
que es mucho más fecunda para la praxis que el debate sobre cosmovisiones
teóricas. El carácter ético de la medicina se articula a través de la ética
profesional. Y ésta se determina en el encuentro entre alguien que necesita
ayuda y quien puede prestársela. La situación básica de la práctica médica es
el cara a cara entre médico y paciente. Por eso la ética médica obliga en primer
término al médico respecto a la persona concreta que se confía a su custodia.
Sólo en un segundo momento, y en la medida en que la primera obligación no
se contravenga, el médico tiene obligaciones frente a terceros o frente a lo
general, ya se trate de los colegas, la sociedad, el Estado, la cantidad de
corporaciones institucionales y de asistencia del sistema público de salud, o el
anónimo mercado. La alteración de las prioridades corrompe la ética médica. El
discurso nacionalsocialista sobre la “salud del pueblo” fue el canto de sirena
que sedujo a una parte considerable de la clase médica alemana de aquella
época, y la ganó para causas colectivas completamente ajenas a la Medicina.
Pluralismo como competencia
Si no aparece bien visible una ética profesional consistente y vinculante para
todos los médicos, se irán imponiendo niveles de exigencia ética cada vez más
bajos, hasta llegar a lo que podríamos llamar un consenso de mínimos.
¿Valdría eso como moral pública? Sería una forma al menos curiosa de
entender el pluralismo. Parece que en Alemania se extiende esta idea, puesto
que el pluralismo espontáneamente hace pensar por primera vez en una
competencia, evidente en materia de calidad, perfección, costes, tal como lo
trata en este mismo volumen Nicolás Matthes19, incluso la competencia por
ganar la confianza de los pacientes. Médicos que en lo que respecta a la ética
se desenganchan de la corriente principal, u hospitales con una filosofía ética
propia de entrega a los pacientes, y con la correspondiente identidad
corporativa, ya han de abrigar temores a la larga respecto de esa competencia.
Es probable que deje de haber una profesión médica para dejar paso a varias.
Edmund Pellegrino ya lo había imaginado en los años 80, sin pasar tampoco
por alto las pugnas internas ni la presión exterior a la que se exponen quienes
“tienen el valor de reconocer la evidente crisis de la profesión”. A este
propósito, Pellegrino se refiere a aquella virtud médica que “exige de sí mismo
más que la moral dominante”. Esa virtud requiere una dosis de entrega
complementaria que ha estimulado a los mejores médicos a prestar servicios
ejemplares para el espíritu humano. Aunque una sociedad pueda ir al
precipicio, los hombres virtuosos serán siempre el norte que señala la vuelta a
la sensibilidad moral; los médicos virtuosos son la guía que muestra el camino
de regreso a la credibilidad moral para toda la profesión médica”20.
19
Se refiere a una contribución al mismo libro en el que está publicado el presente trabajo.
Pellegrino, Edmund D., “Der tugendhafte Arzt und die Ethik der Medizin”, in H.-M. Sass (Hrsg.)
Medizin und Ethik, Stuttgart (Reclam), 1989, p. 64.
20
14