Síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa: descripción de un caso y

Dermatología Rev Mex 2009;53(6):303-6
Caso clínico
Síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa: descripción de un caso y
revisión de la bibliografía
Yadira Minerva Martínez Ortiz,** Florencia Vázquez Zuno,** Morayma Maldonado Pellecer,** Alberto Tlacuilo
Parra,* Elizabeth Guevara Gutiérrez***
RESUMEN
El síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa (DILS, por sus siglas en inglés), es un trastorno observado en pacientes infectados por el
virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). Se caracteriza por una linfocitosis CD8+ policlonal periférica con infiltración visceral,
xeroftalmia y afectación de la glándula parótida, con la subsecuente xerostomía. Comunicamos el caso de un paciente masculino de
42 años de edad con este síndrome, el cual puede ser confundido con síndrome de Sjögren, con la diferencia de que en este último, el
infiltrado de las glándulas salivales es por linfocitos CD4+.
Palabras clave: síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, virus de inmunodeficiencia humana,
parotiditis.
ABSTRACT
Diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome (DILS) is a disorder seen in patients infected with human immunodeficiency virus type 1 (HIV1). It is characterized by a peripheral polyclonal CD8+ lymphocitosis with visceral infiltration, xerophthalmia, and involvement of the parotid
gland with subsequent xerostomia. We present the case of a 42 year-old male with this syndrome, which can be misdiagnosed as Sjögren
syndrome; with the difference that in Sjögren syndrome, the infiltration of the salivary glands is due to CD4+ lymphocytes.
Key words: diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome, acquired immunodeficiency deficiency syndrome, human immunodeficiency virus,
parotitis.
l síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa
(DILS, por sus siglas en inglés) ocurre en
asociación con la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1),
por lo que también se ha llamado la enfermedad de las
glándulas salivales asociada con VIH.1
E
*
Jefe de la División de Investigación, UMAE Hospital de Pediatría, CMNO, Instituto Mexicano del Seguro Social.
** Residente de tercer año de dermatología.
*** Servicio de Consulta Externa.
Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio,
Secretaría de Salud, Jalisco.
Correspondencia: Dra. Elizabeth Guevara Gutiérrez, Monte Olimpo
1413, colonia Independencia, CP 44340, Guadalajara, Jalisco,
México. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: septiembre, 2009. Aceptado: octubre, 2009.
Este artículo debe citarse como: Martínez OYM, Vázquez ZF,
Maldonado PM, Tlacuilo PA, Guevara GE. Síndrome de linfocitosis
infiltrativa difusa: descripción de un caso y revisión de la bibliografía.
Dermatol Rev Mex 2009;53(6):303-6.
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Los criterios diagnósticos para el síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa los propuso Itescu y Winchester,2
e incluyen: 1) paciente positivo para el VIH-1 por prueba
inmunoabsorbente ligada a enzima (ELISA) y por análisis
de Western Blot, 2) crecimiento bilateral de las glándulas
salivales o xerostomía persistente por más de seis meses y
3) la confirmación histológica de la infiltración linfocítica
de la glándula (salival o lagrimal), en ausencia de daño
granulomatoso o neoplásico. Posteriormente, Rosemberg
y colaboradores en 1992 propusieron un cuarto criterio,
una gammagrafía de las glándulas salivales con captación
bilateral intensa de citrato de galio 67, en pacientes hemofílicos y los casos inequívocos.3
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 42 años de edad, originario de
Guadalajara, Jalisco, y residente de Tlaquepaque, Jalisco.
Acudió a consulta por dermatosis que afectaba las regiones
pre e infra-auriculares, constituida por dos neoformaciones
lobuladas de 7.3 x 4.7 cm la derecha y de 5.2 x 4.3 cm la
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Martínez Ortiz YM y col.
izquierda; de superficie lisa, consistencia blanda, no adheridas a planos profundos, de bordes precisos (figura 1).
clínicos, serológicos e histopatológicos se obtuvo el
diagnóstico de síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa.
El paciente migró a Estados Unidos sin recibir terapia
antirretroviral y falleció seis meses después de ser diagnosticado.
DISCUSIÓN
Figura 1. A) Crecimiento parotídeo bilateral, B) mayor en el lado
derecho C) que en el izquierdo.
Al interrogatorio refirió inicio siete años previos, con
crecimiento indoloro de parótidas, sin recibir tratamiento;
y el antecedente de relaciones sexuales con tres parejas
heterogenéricas conocidas, sin protección.
La biometría hemática con leucopenia y linfopenia,
factor reumatoide negativo, anticuerpos antinucleares
negativos, anticuerpos contra VIH-1 por ELISA y Western
Blot positivos, conteo CD4+161/CD8+684. La radiografía
de tórax normal y el PPD negativo. La TAC mostró crecimiento bilateral de parótidas (figura 2A) con formación
de espacios quísticos (figura 2B).
Figura 2. TAC que muestra A) crecimiento bilateral de las parótidas
y B) espacios quísticos.
La biopsia de la glándula parótida mostró infiltrado
inflamatorio linfocítico sin granulomas ni células neoplásicas, con una inmunohistoquímica CD3 positiva (figura
3).
Se realizaron: estudio micológico, tinción de Gram,
tinción de Ziehl Neelsen y cultivo para microorganismos
piógenos, todos negativos. Con base en los hallazgos
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La incidencia del síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa es desconocida, pero podría afectar a 4.3-5% de los
individuos VIH positivos, muchos de los cuales sufren
inflamación asintomática de las glándulas salivales. En
Estados Unidos y en Europa es más frecuente en pacientes
africanos y afroamericanos que en blancos. Puede aparecer
en cualquier estadio clínico de la infección por el VIH,
aunque suele darse en estadios poco avanzados, incluso
se ha observado un mejor pronóstico en estos pacientes
que en aquellos sin este síndrome.4,5
La infiltración de las glándulas salivales, especialmente
de las parótidas, es uno de los hallazgos más característicos. Este hecho, unido a la xerostomía y la xeroftalmia
(complejo seco), ha llevado a establecer un paralelismo
entre el síndrome de Sjögren y el síndrome de linfocitosis
infiltrativa difusa; aunque en este último predominan los
linfocitos CD8, a diferencia de los linfocitos CD4 observados en el síndrome de Sjögren y están ausentes los
anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti La/SS-B.4-7 Desde el punto
de vista histopatológico, las glándulas salivales también
pueden simular un síndrome de Sjögren, pero existen diferencias clínicas, inmunológicas e inmunogenéticas.1
Además de las glándulas parótidas, otros tejidos pueden estar infiltrados por linfocitos CD8+, incluidos: las
glándulas lagrimales, el tejido extraglandular como los
riñones, los músculos, los nervios, el hígado, los pulmones, el tubo gastrointestinal y las mamas.1,2,4-8 Por tanto,
los síntomas dependerán del órgano afectado: deformidad
facial por agrandamiento glandular, parálisis facial que
se produce aproximadamente en 30% de los pacientes,6
complejo seco, hepatitis linfocitaria, miopatía con polimiositis, linfadenopatías persistentes generalizadas,
acidosis tubular renal, poliartritis simétrica, neuropatía
periférica, meningitis aséptica y neumonitis intersticial
linfocitaria con insuficiencia respiratoria.4 Esta última es
la complicación más frecuente en pacientes con síndrome
de linfocitosis infiltrativa difusa y ocurre hasta en 25 a
50% de los casos.4-7
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Síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa
Figura 3. Biopsia teñida con H-E, A y B) con infiltrado inflamatorio linfocítico; sin granulomas, ni células neoplásicas. C) La inmunohistoquímica CD3 fue positiva.
Respecto a su patogénesis, se desconoce qué conduce
a la proliferación policlonal de linfocitos CD8+ en estos
pacientes, pero se postula que podría ser el resultado de
la interacción entre el VIH y los genes que regulan la
respuesta inmunitaria en el huésped. Así, se considera
que la proliferación tisular linfoide CD8+ se debe a una
respuesta inmunitaria inducida por un antígeno, que sería
probablemente el propio VIH, como se ha propuesto a
partir de la observación de una elevada carga viral e infiltración linfoide en nervios periféricos de pacientes con
este síndrome.8
También existe una susceptibilidad determinada inmunogenéticamente y estos pacientes suelen expresar
determinados antígenos leucocitarios humanos (HLA),
entre ellos el HLA-DR5, DR6, DR7 o DR2 en adultos;4 en
niños afroamericanos se ha encontrado HLA-DRB1*1102.6
Por su parte, el edema parotídeo resulta de la infiltración
linfoide de origen extraglandular y de la aparición de
quistes linfoepiteliales –observados en nuestro paciente–,
provenientes de los linfáticos intraparotídeos atrapados
durante el desarrollo embrionario, los cuales contienen
acinos glandulares salivales y ductos.5
El síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa debe ser
tratado con antirretrovirales del tipo zidovudina e inhibidores de la proteasa, que deben administrarse durante al
menos seis semanas. Para tratar el crecimiento parotídeo
se han utilizado la enucleación, la radiación y esclerosis
de la glándula con doxiciclina, así como la administración de dosis bajas o moderadas de corticoesteroides, los
cuales también son útiles para tratar el complejo seco y
la neumonitis en el síndrome de linfocitosis infiltrativa
difusa.4,5,7,9
El pronóstico de estos pacientes parece ser mejor que
el del resto de los pacientes infectados por el VIH sin el
síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa, ya que la progresión de la infección hacia el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) es más lenta, los recuentos de linfocitos
CD4 suelen ser más elevados, con menos infecciones oportunistas y supervivencia más prolongada.4,5,7,8
Los pacientes con síndrome de linfocitosis infiltrativa
difusa deben vigilarse estrechamente por la posibilidad
de una activación monoclonal de las células B y la consiguiente evolución a linfoma. Deben ser revisados con
exámenes clínicos aproximadamente cada seis meses, y
debe realizarse una biopsia por punción ante cualquier
cambio en el crecimiento glandular.4,5
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