Mayo_2010 - AMA Avellaneda

Editorial
En numerosas oportunidades nos hemos referido a las dificultades que, para las
entidades como la nuestra, que desarrollaron planes de medicina prepaga, con
normas absolutamente gremiales, pero en condiciones sociales y económicas adversas. Sin embargo, en nuestro caso, constituye una fuente de ingresos importante, para muchos de nuestros colegas afiliados
FEMEBA Salud Avellaneda, ha crecido, quizás no en la medida que ansiamos,
pero este crecimiento (acompañado por IOMA), se refleja en el movimiento y concurrencia de colegas al momento de presentar y cobrar su facturación. Esperamos
que, en los próximos meses, podamos concretar reformas que permitan eliminar
las molestias que, este aumento de afluencia en días y horas pico, se producen en
nuestra entidad.
En enero nos hemos visto obligados a aplicar un fuerte ajuste en las cuotas de los
afiliados al prepago, especialmente ante las expectativas inflacionarias que entonces se consideraban. Hoy, dichas expectativas lamentablemente fueron ampliamente superadas.
Los ajustes de este tipo tienen límites, los que no lo tienen son los aumentos progresivos y sostenidos de los insumos.
No obstante, luego de haber considerado muy puntualmente las obligaciones pendientes y las inmediatas del prepago, aplicamos un aumento del 20%, a las consultas de marzo y que se cobran en el presente mes.
Estamos convencidos que este valor puede ser significativamente más importante, si logramos una mayor informatización del sistema.
A lo largo de este año, realizaremos reuniones con todos los colegas que quieran
participar, para intercambiar opiniones y consensuar medidas que permitan, a satisfacción de la mayoría, aplicar correcciones e incorporar innovaciones, para seguir progresando. Les solicitamos, en esa oportunidad realizar un paréntesis en
sus tareas y concurrir, porque sus presencias y opiniones son, para esta CD, muy
importantes. Los esperamos.
Obra Social Caja Notarial del Colegio de Escribanos de Capital Federal (Código 160): S/ Nuevos valores.
Se comunica a las Entidades Primarias la
nueva modalidad arancelaria que regirá a partir del 1° de Abril de 2010, para la Obra Social de referencia. Los valores están disponibles en el Sector de Facturacion
Obra Social del Personal de Estaciones de Servicios, Garages, Playas de Estacionamiento y Lavaderos Automáticos - OSPEGyPE (Código 276): S/ Nuevos valores.
Se comunica a las Entidades Primarias la
nueva modalidad arancelaria que regirá a partir del 1° Abril de 2010, para la Obra Social
de referencia: Los mismos se hallan disponibles en la Seccion Facturacion
OBRA SOCIAL PERSONAL DE PRENSA REPÚBLICA ARGENTINA OSPPRA (Código 183): S/ Suscripción de nuevos valores arancelarios.
Se comunica a las Entidades Primarias
que se han firmado con la Obra Social de referencia, nuevos valores arancelarios,
con vigencia 1° de Abril de 2010.
ción en el Sector Facturación
Los mismos se hallan a vuestra disposi-
OBRA SOCIAL DEL PERSONAL SUPERIOR DE LA ALIMENTACIÓN - OPDEA (CÓDIGO 275): S/
Suscripción de nuevos valores arancelarios.
Se comunica a las Entidades Primarias
que se han convenido nuevos valores arancelarios con la Obra Social de referencia,
con vigencia a partir del 1° de abril de 2010. Los mismos se hallan a vuestra disposición en la Sector Facturación
CRONOGRAMA
PROXIMO PAGO
3 y 4 de Mayo
CURSO DE ESPECIALISTAS EN GERIATRIA
Se desarrolla en el Colegio de Medicos II Avenida Belgrano 773
Avellaneda
ACTUALIZACION
EL SISTEMA INMUNOLOGICO - LA RESPUESTA INMUNOLOGICA
1° Parte
Prof. Dr. Héctor G Botto
Normalmente sufrimos la agresión de gran variedad de agentes microbianos infecciosos provenientes del medio que nos rodea, comprendiendo: virus, bacterias,
hongos y parásitos, que pueden multiplicarse libremente en forma incontrolada,
produciendo daños patológicos en nuestro organismo, capaz de llevarnos a la
muerte.
Sin embargo nos oponemos a este proceso destructivo mediante nuestro sistema
inmunológico, logrando controlar la mayoría de las infecciones, dejando poca o
ninguna secuela orgánica. En cambio las células malignas, para proliferar deben
superar la vigilancia inmunológica “surveillance inmunitaire”, cuya función es vigilar las células normales para evitar la malignización que es mediada por acción de
los oncogenes. Existe una interacción entre el sistema inmunológico y el cáncer,
del cual puede surgir un equilibrio o desequilibrio entre las células cancerosas y
las defensas, controlándose o progresando la enfermedad.
El sistema inmunológico puede ser dividido para su estudio en natural, propio o
innato y en adaptativo o adquirido, también puede dividirse según su forma de acción en inmunidad celular e inmunidad humoral. Su participación en la etiología de
numerosas enfermedades del ser humano aumenta paralelamente con la profundización de su estudio, contribuyen además las investigaciones sobre nuevas formas de infección y búsqueda de vacunas contra: nuevos agentes infecciosos, mutaciones virales, virus causantes de inmunodeficiencia y de cáncer. La respuesta
de la inmunidad natural no requiere previa estimulación, tiene rápida reacción y
carece de gran afinidad antigénica; en cambio, las respuestas de la inmunidad
adaptativa o adquirida, aprenden a reconocer y reaccionar contra el antígeno
desarrollando gran especificidad antigénica.
La presencia del antígeno, provoca la respuesta inmunológica, iniciada con la
reacción natural y en el transcurso de los días se instala la reacción adaptativa,
que es predominante, ambas trabajan sincrónicamente. En la inmunidad natural
intervienen el complemento, los granulocitos, monocitos, macrófagos, basófilos,
células cebadas y linfocitos citotóxicos naturales. En la inmunidad adquirida participan los linfocitos denominados T y B, la función de los linfocitos T es citolítica,
estimulante y supresora, reguladora de la función inmunológica y ayudadora
(helper) o colaboradora de las restantes etapas de la reacción. En cambio la función de los linfocitos B es ser responsables de la producción de los anticuerpos.
Los componentes de la respuesta inmunológica intervienen tanto en la reacción
contra infecciones y tumores, como en los problemas de rechazo de trasplantes,
de hipersensibilidad y de autoinmunidad. La normal reactividad está disminuida en
los estados de déficit inmunológico. El sistema inmunológico presenta dos formas
de reconocimiento antigénico, los anticuerpos producto de los linfocitos B reconocen los antígenos extracelulares con ayuda del complemento, los linfocitos T registran los antígenos intracelulares, reconociendo fragmentos antigénicos presentados por las células presentadoras de antígenos (APC) en asociación con moléculas codificadas por el complejo mayor de histocompatibilidad, (MHC). CMH (Comlejo Mayor de Histocompatibilidad) o MHC (Major Histocompatibility Complex) y el
Reconocimiento Antígenico.
El MHC del ser humano conocido como el locus HLA (Human Leukocyte Antigens)
se localizan en el cromosoma 6, tienen cuatro genes reconocidos en el complejo
que son : genes de clase I del MHC, hallados en todas las células nucleadas;
genes de clase II del MHC, que se expresan en las células presentadoras de antígenos a los linfocitos T CD4; genes de clase III del MHC, que incluyen los factores C4, C2 y el factor B del complemento; genes de clase IV del MHC, que
codifican moléculas similares a la clase I del MHC. Las moléculas HLA son receptoras para antígenos extraños al organismo, los de clase II lo presentan a las
células T CD4, y los de clase I a las células T CD8. Las moléculas de clase I y II
son importantes para la presentación del antígeno a las células T. Estas moléculas
tienen variabilidad estructural en cada individuo, que alteran la eficacia de la presentación antigénica, responsable de la respuesta inmunológica a un antígeno
específico, causante de una susceptibilidad inmunológica individual o de una enfermedad en la cual interviene el sistema inmunológico.
Sistema Inmune Natural o Innato,
Es la primera defensa que el organismo opone a los gérmenes patógenos invasores, cuenta con la barrera física compuesta por piel y mucosas intactas, si esta
defensa es insuficiente para contener la infección, intervienen elementos bioquímicos que son lisozimas, complemento e interferones y celulares que comprenden
neutrófilos, monocitos, macrófagos, células asesinas naturales células (NK
,natural killer) y células T asesinas naturales (NKT). Las lisozimas actúan sobre
las paredes celulares causando su dehiscencia, los productos de la activación del
complemento colaboran con la fagocitosis (C3a, C5a). Las células NK y NKT contribuyen a la respuesta inmunológica innata mediante la producción de interferon
gama que activa macrófagos tisulares y células dendríticas. Las células asesinas
NK, poseen capacidad natural de reconocer y destruir células infectadas o células
tumorales, esta capacidad celular es regulada por receptores ubicados en su superficie, con especificidad para unirse a moléculas clase I del MHC, por esta unión
los receptores celulares producen señales inhibitorias, impidiendo que las NK ataquen células normales, no así las células tumorales o normales infectadas, para
las cuales no hay señales inhibitorias y de protección, su destrucción se debe a
gránulos citotóxicos de los NK inductores de la muerte celular.
Complemento
Es uno de los principales mediadores de las reacciones inflamatorias, que puede
activarse mediante anticuerpos en inmunocomplejos por vía clásica o alternativa
que se activan ante superficies microbianas. Es un mediador de la inmunidad innata y adaptativa. La cascada del complemento es la reacción principal y consiste
en la división de C3 para formar C3a y C3b, que para la acción lítica puede seguir
la vía clásica o la alternativa. El complemento está formado por nueve proteínas
(C1-C9) son fragmentos que se unen en el proceso de la activación, los componentes C3a, C5a atraen los fagocitos al área inflamatoria, actúan ingiriendo y degradando agentes patógenos, los componentes C5b, C6, C7, C8; C9, forman un
complejo que ataca a las membranas, produciendo lisis y destrucción bacteriana,
el componente C3b es una opsonina que actúa cubriendo las bacterias para facilitar su ingestión y digestión por medio de los fagocitos.
La Respuesta Inflamatoria
Constituye la reacción frente a un estimulo nocivo, que pueden ser infecciones,
anticuerpos, lesiones físicas o químicas u otras causas. Es esencial para la existencia.
La infección produce en el organismo la respuesta inflamatoria
con la llegada a los tejidos de: neutrófilos, monocitos y macrófagos provenientes
de la circulación periférica, atraídos por mediación de citocinas quimiotácticas
como la IL-8 (interleucina- 8) proteína quimiotactica e inflamatoria de macrófagos
tipo I, liberadas de las células epiteliales activadas y de las células inmunológicas
principalmente macrófagos tisulares. Cuando el resultado favorece a la reacción
inmunológica el agente extraño es destruido y eliminado terminando con la enfermedad, en caso contrario progresa la infección con serias consecuencias para
el huésped.
Las interacciones adhesivas que comprenden las selectinas E,P, y L, la molécula
de adherencia intercelular 1, (intercelular adhesión mollecule-1, ICAM-1), la molécula de adherencia de células vasculares 1 ( vascular cell adhesión molecule-1,
VCAM-1) y las integrinas leucocitarias intervinientes en las adherencias celulares
al endotelio en sitios de la inflamación, sumada la convocatoria al mismo de células de la inflamación, por la acción de mediadores solubles, entre ellos el factor C5
del complemento, el factor activador plaquetario y el leucotrieno B4 (LTB4) agonistas quimiotacticos, mas el papel esencial de citocinas como la interleucina-1 ( IL-1)
y el factor de necrosis tumoral, (tumor necrosis factor, TNF), junto con otras citoci-
nas como las IL-2, IL-6,IL-8, IL-12 y el GM-CSF, contribuyen todos a las manifestaciones de la reacción inflamatoria.
Enfermedades Inflamatorias del Intestino
Cuando en estas afecciones se produce el deterioro de la pared intestinal , debido
a la lucha entablada entre los antígenos bacterianos y las células inmunológicas
de la pared intestinal, los mismos acceden a la lámina propia donde contactan con
las células presentadoras de antígenos, y estas presentan el antígeno a los linfocitos CD4, secretándose interleucinas: IL-12, interferon gama y factor de necrosis
tumoral, como producto de procesos inflamatorios mediado por los linfocitos colaboradores (helper) 1, TH1, característicos de la enfermedad de Crohn. Difiere la
respuesta inflamatoria en la colitis ulcerosa que se vincula a la mediada por las
células colaboradoras
(helper)2, TH2.
Respuesta Inflamatoria y Esclerosis Múltiple (EM).
Es una enfermedad inflamatoria que actúa con característica desmielinizante de la
substancia blanca del sistema nervioso central, se destaca entre otros elementos ,
la incidencia del componente genético en la patogenia de la EM, el dominio clase
II del HMC en el cromosoma 6 sería factor determinante. Las investigaciones realizadas demuestran la existencia de un fenómeno de autoinmunidad, comprobándose células T activadas, especialmente reactivas a diferentes antígenos de
mielina y la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra glicoproteínas de la mielina de oligodendrocitos.
Sistema Inmunológico Adaptativo
Cuando el sistema inmune natural resulta insuficiente, se pone en marcha el sistema inmune adaptativo, para superar o detener el episodio provocado por el antígeno desencadenante de la respuesta inmunológica. El sistema inmune adaptativo
debe actuar para eliminar la agresión antigénica, cualquiera sea su causa. Posee
la capacidad de responder específicamente frente a cada antígeno, tiene facultad
de diferenciar entre antígenos extraños al huésped y antígenos propios pertenecientes al huésped, posee activa memoria para responder ante un antígeno que
conoció anteriormente, esta respuesta específica se lleva a cabo mediante la activación de linfocitos T que son los efectores de la inmunidad mediada por células y mediante los linfocitos B productores de los anticuerpos ejecutores de la
inmunidad humoral.
Sistema Inmunológico Adaptativo y Cáncer Colorectal
El sistema inmune adaptativo, se considera que juega un rol importante en la supresión de la progresión tumoral, se ha sabido desde hace tiempo que la infiltración linfocítica rodeando al cáncer colorectal (CRC) estudiado por métodos inmunohistoquímicos en el preparado histopatológico, se asociaba con mejor pronóstico de la enfermedad. Naito y colaboradores fueron los primeros en demostrar que
la infiltración de linfocitos T citotóxicos CD8 constituían un factor pronóstico en
cáncer colorectal, estos hallazgos fueron confirmados por otros grupos de investigadores. Una alta densidad de células T CD8 ha sido asociada con: ausencia de
invasión tumoral, con estadio temprano de la enfermedad y sobrevida incrementada. Empleando CD3 como marcador universal de células T, el porcentaje de
densidad de células T y el avance de las mismas en las márgenes del tumor,
comparado con la zona central, fueron propuestas recientemente como poseyendo
mayor significado pronóstico, que el sistema convencional de estadificación tumoral, TNM.
O tros
subtipos de células T que demostraron poseer valor pronóstico, fueron las
CD45RO, estas células y los linfocitos CD4 y CD8, han tenido previa exposición al
antígeno, Oberg halló elevada concentración de células T CD 45R en los ganglios
linfáticos con metástasis de CRC asociada con favorable pronóstico.
Las investigaciones realizadas proveen una clara evidencia de que la respuesta
inmune del huésped juega un papel importante en la determinación de las defensas contra el cáncer colorectal.
Los linfocitos T
Se desarrollan en el timo, lugar donde aprenden a diferenciar los antígenos propios de los no propios, continúan multiplicándose aquellos que poseen la capacidad de reconocer, junto a las propias moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) antígenos externos o aquellos producidos en otras células, y de
allí se transfieren al bazo, a los ganglios linfáticos y al tejido linfático en general.
Existen dos tipos principales de células T, los linfocitos T CD8, reconocedores de
fragmentos antigénicos asociados a moléculas clase I del MHC y los linfocitos T
CD4, que reconocen antígenos asociados con moléculas clase II del MHC. La función de estas dos subpoblaciones celulares es distinta, en los linfocitos T CD8 es
el reconocimiento y destrucción de células infectadas por virus, cuyos polipéptidos
se unen con moléculas clase I del MHC. Los linfocitos T CD4 tienen como función,
control, desarrollo y cooperación del sistema inmunitario, reconociendo fragmentos antigénicos asociados con moléculas del MHC los linfocitos T CD4 colaboradores o ayudadores (helper), presentan dos “subpoblaciones” TH reconocidas
que son las TH1 y las TH2, la distinción entre ellas se hace en base a las diferentes citocinas que producen después de su activación, según estudios realizados en murinos. La subpoblación TH1 produce interferon gama, interleucina 2
(IL2) y factor de necrosis tumoral beta (TNF-beta) e induce inmunidad celular por
medio de la activación de los macrófagos, células T citotóxicas y NK. La subpoblación TH2 produce IL-4, IL-5, IL-6, e IL 10 e IL-13, es inductora de la proliferación de linfocitos B y de su diferenciación en células plasmáticas que producen
anticuerpos.
La IL-10 producto de las TH2, inhibe la producción de citocinas por las TH1 y el
interferon gama debido a las TH1 inhibe la proliferación de las células TH2. Las
bacterias extracelulares producen citocinas por las TH2, llevando finalmente a la
producción de anticuerpos neutralizantes u opsónicos. Los gérmenes intracelulares como las micobacterias producen citocinas por las TH1 activadoras de macrófagos efectores, otra subpoblación de células T menos conocidas produce factor de crecimiento transformador beta ( TGF-beta) que disminuye la proliferación
de
linfocitosT.
Los linfocitos
T CD8 reconocen los péptidos antigénicos presentados por
células infectadas por virus o por células tumorales, que constituyen fragmentos
de 9 aminoácidos derivados de antígenos de proteínas tumorales o virales citoplasmáticas adosadas en las moléculas clase I del MHC. Las moléculas clase II
del MHC presentan péptidos de 11 a 12 aminoácidos provenientes de agentes
patógenos extracelulares, a las células o linfocitos ayudadores T CD4, a veces
estos antígenos digeridos son presentados en moléculas clase I del MHC a células T CD8, por un proceso de “presentación cruzada”, capaz de producir respuesta inmune, dirigida contra células infectadas del huésped (células blanco), incapaces de activar linfocitos T. La activación de las células T CD8 provoca la muerte
de las células blanco, mediante una “granzima” enzima de los gránulos, que es
una perforina y por vías que partiendo del ligando llevan finalmente a la “apoptosis”.
Los linfocitos B
Se elaboran y seleccionan en la médula ósea, eliminándose aquellos que reaccionan contra sí mismo, perduran y se multiplican los clones específicos contra
antígenos externos. La especificidad antigénica de las células T está condicionada en forma genética y está determinada por el rearreglo del gen del receptor
de las células T, a su vez la especificidad de las células B parte del rearreglo
del gen de las inmunoglobulinas, las determinaciones de especificidad son efectivizadas antes del contacto con el antígeno atacante. Al producirse el choque con
el antígeno, la célula que lo enfrenta, procesa y presenta (APC), elabora un péptido que unido al receptor clase II del MHC de las células T ayudadoras CD4 segregan IL-4 e IL-5 interleucinas, estimulantes de células B y de su diferenciación
en células de memoria y células plasmáticas productoras principalmente de anticuerpos, inmunoglobulinas IgM. Posteriormente a consecuencia de la respuesta
también se producen anticuerpos IgG, IgA e IgE que tendrán distintas funciones
efectoras, estos anticuerpos maduran aceleradamente su especificidad antigénica, y están en condiciones de rechazar rápidamente las próximas infecciones. Las
funciones antigénicas son efectivizadas por las opsoninas que incrementan la fagocitosis y la citotoxicidad celular, mediadas por acción del complemento inductor de la respuesta inflamatoria que produce la lisis bacteriana.
Continúa en el próximo número
Información genética disponible agrega únicamente predicciones modestas
para el riesgo de cáncer de mama
El riesgo de predicción para el cáncer de mama son solamente modestas de
acuerdo a un resultado en donde se tuvieron en cuenta 10 riesgos comunes asociados a las variantes genéticas, de acuerdo a un estudio del New England Journal of Medicine.
Los investigadores analizaron los genotipos de alrededor de 5600 mujeres con
cáncer de mama y de otras 6.000 como controles, en los cuales el cáncer de mama no se desarrollo durante un seguimiento durante 15 años. Ellos encontraron
que agregando información genética al score de riesgo basado en el modelo Gail,
ellos proveyeron solamente un poder discriminatorio modesto. (El modelo Gail utiliza información clínica no genética como la historia reproductiva de la mujer y de
su familia para estimar riesgo).
Los resultados modestos que los autores observaron en relación a los costos sustanciales del genotipo. Ellos concluyen que “aún con adición de información genética, los modelos de riesgo para el cáncer de mama no están todavía disponibles
para identificar a las mujeres con riesgos reducidos o elevados para ser útiles para el uso clínico.
NEnglJMed 2010; 362: 986-93
NEJM article
Dosis elevadas de simvastatina puede incrementar el riesgo de injuria muscular, advierte el FDA
Los pacientes que toman las dosis aprobadas más elevadas del reductor del colesterol simvastatina (Zocor) puede tener un riesgo de injuria muscular incrementado comparado con aquellos que toman dosis menores, o “posibles” otras estatinas, de acuerdo a una advertencia procedente del FDA.
Revisando datos preliminares de un ensayo clínico, la agencia encontró que las
injurias musculares incluyendo la rabdomiolisis, fue más común entre los pacientes medicados con una dosis de 80 mg. de simvastatina frente a una dosis de 20
mg (0.9% vs. 0.02%).
Como parte de una revisión sobre seguridad de la droga en curso, la FDA está
examinando también otros ensayos clínicos, estudios observacionales y reportes
acerca de efectos adversos.
FDA MedWatch alert
Publicación de guías acerca de la actualización de la infección de C.difficile
La Sociedad de Epidemiología del cuidado de la Salud de America y la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas Americanas han publicado una actualización de las
guías sobre el manejo de la infección con Clostridium difficile. Las recomendaciones aparecieron online en Infection Control and Hospital Epidemiology.
Entre los cambios, respecto a guías anteriores publicadas en 1995, tenemos:
 Metronidazol (500 mg. por vía oral, 3 veces por día durante 10-14 días) es
la droga de elección para pacientes con el primer episodio de infección con
C. difficile mediana o moderada.
 Para pacientes con un primer episodio severo, se debe utilizar vancomicina
(125 mg por vía oral, 4 veces por día, durante 10-14 días).
 Para la primera recurrencia, el grupo continúa recomendando repetir el régimen de tratamiento inicial. No obstante, para segundas recurrencias y
demás, el metronidazol no debe ser usado debido al riesgo de neurotoxicidad, y en su lugar se debería dar vancomicina.
Este artículo se halla en la web en “Infection Control and Hospital Epidemiology’s
“latest articles” page.
Infection Control and Hospital Epidemiology "latest articles" page (Free)
Una hora diaria de ejercicio físico ayuda evitar el aumento de peso en mujeres de mediana edad
Los pacientes pueden preguntarse acerca de un estudio ampliado publicado en
JAMA que sugirió que un ejercicio moderado de 1 hora diaria es necesario para
prevenir la ganancia de peso en mujeres en la edad media.
Alrededor de 34.000 mujeres (edad media 54 años), enroladas en el Women’s
Health Study respondieron cuestionarios acerca de su peso y hábitos de ejercicio
como base y periódicamente en seguimiento durante 13 años.
Después de ajustar por la dieta de base, los investigadores encontraron en cada
período de 3 años, mujeres cuyos ejercicios eran menores de 150 minutos semanales o de 150 a menos de 420 minutos semanales, fueron respectivamente 11%
y 7% de aumentar 2.3 kg., comparado con las mujeres cuyos ejercicios fueron
mayores a 420 minutos semanales.
Los autores puntualizan que esta asociación fue observada únicamente entre las
mujeres cuyo índice de masa corporal fue menor que 25, notando que “entre las
mujeres de mayor peso, no hay esta relación, enfatizando la importancia de controlar el ingreso calórico para mantener el peso en este grupo”
JAMA article
Programa para lograr control a gran escala (MRSA) Estafilococo aureus resistente a la meticilina, en hospitales franceses
Es posible de controlar la carga de infecciones de estafilococo aureus resistente a
la meticilina (MRSA) en grandes hospitales públicos, de acuerdo a un estudio revelado en Francia. La investigación apareció en el número actual del Archives of
Internal Medicine.
Luego de una encuesta Europea revelada en Francia un control rezagado del
MRSA, un consorcio de 38 hospitales escuelas públicos localizados en el area de
Paris promovieron un programa de disminuir las tasas de MRSA en 1990. El programa incluyó diversas medidas, como aislamiento de pacientes infectados con
MRSA, uso de guantes y delantales descartables, y una mejor comunicación entre las unidades durante la transferencia de los pacientes.
Los investigadores encontraron una caída sustantiva en MRSA que ocurrió solamente luego de adoptar frotarse las manos con aloohol. En general, la incidencia
de los casos de MRSA declinaron de 1.16 por 1000 días de hospital en 1996 a
0.57 en 2007 – una reducción del 51%.
Archives of Internal Medicine article (Free)
La vinculación de bifosfonatos con fracturas atípicas femorales no son conclusivas
Fracturas del eje femoral asociadas con el uso de bifosfonatos son raras, de
acuerdo a un estudio sustentado por la industria. Sin embargo, el poder estadístico
del estudio es muy bajo para que el examen de la asociación sea concluyente.
Los investigadores revaluaron las fracturas subtrocantereos y de la diáfisis femoral
de tres amplios ensayos clínicos que se utilizó bifosfonatos, comprendiendo
14000 pacientes. Mientras que en el análisis se encontró un aumento del riesgo
de fracturas del eje femoral, el riesgo no alcanzó significación estadística. En adición, debido que únicamente 12 de estas fracturas fueron encontradas, el intervalo
de confianza fue muy amplio.
Un editorialista del New England Journal of Medicine, que publicó el estudio online, afirmó que estos hallazgos tienen dos implicaciones clínicas, la primera que
las fracturas subtrocantereos son “extremadamente raros”, y segundo “los hallazgos también sugieren que muchos más y comunes y igualmente desvastadoras
fracturas del cuello del femur son prevenidas por bifosfonatos que potencialmente
causada por la droga”.
NEJM article (Free)
NEJM editorial (Free)
La aspirina sola o con heparina no previene el aborto recurrente
Ni la aspirina sola, ni la aspirina combinada con heparina, mejora la tasa de nacidos vivos entre las mujeres con abortos recurrentes, de acuerdo a un estudio sustentado por la industria y publicado online por New England Journal of Medicine.
Alrededor de 360 mujeres en los Paises Bajos que tuvieron por lo menos dos
abortos y que intentan concebir o que tienen menos de 6 semanas de embarazo,
fueron randomizadas para recibir aspirina sóla, aspirina más heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea, o placebo.
Los resultados primarios – tasa nacidos vivos- no difirió significativamente entre
los tres grupos. En los análisis limitados a las mujeres que comenzaron el embarazo, la tasa de nacidos vivos se mantuvo en forma similar entre los grupos.
Un editorialista concluye: “La utilización extendida de intervenciones antitrombóticas en mujeres con dos o más abortos, aparace no mayor que otros comienzos
fallidos en un grupo de la población para identificar una intervención efectiva en
esta inquietante condición que afecta a muchas mujeres#.
NEJM article (Free)
NEJM editorial (Free)
Lecciones de mujeres embarazadas que requirieron atención en las Unidades de Cuidados Intensivos con la infección H1N1
Un estudio realizado en Nueva York acerca de mujeres embarazadas que requirieron cuidados en terapia intensiva durante la infección de influenza H1N1 del 2009
refuerza la necesidad de tomar precauciones en todos estos pacientes. El estudio
apareció en MMWR (semanario de la CDC).
Las mujeres embarazadas tienen la probabilidad 7 veces mayor de estar hospitalizada y más de cuatro veces de requerir la atención en unidades de terapia intensiva que las mujeres no embarazadas infectadas durante el 2009 con el virus H1N1.
Las historias clínicas de 17 mujeres (17 embarazadas y una en el post parto) admitidas en las unidades de terapia intensiva de la ciudad por complicaciones de
H1N1 afianzan las siguientes medidas preventivas:
 Las mujeres embarazadas deben ser alentadas de solicitar atención médica
inmediatamente de sentir síntomas del tipo gripal.
 Los clínicos deben comenzar con terapia empírica antiviral con oseltamivir
tan pronto sea posible, sin tener en cuenta el resultados de los tests diagnósticos rápidos.
 Los clínicos deben enfatizar la importancia de la vacuna antigripal para las
mujeres embarazadas.
MMWR article (Free)
NEJM/Journal Watch H1N1 Influenza Center (Free)
La FDA aprueba el nuevo uso de la Rifaximina
La FDA ha aprobado la rifaximina (Xifaxan) para reducir el riesgo de recurrencia
de la encefalopatía hepática en pacientes con enfermedad hepática avanzada.
Rifaximina, aprobada previamente para tratar la diarrea de los viajeros, reduce los
niveles de amonio, y a través de ellos su influencia en el desarrollo de la encefalopatía hepática.
FDA news release (Free)
Dutasterida da resultados mixtos en la prevención del Cáncer de prostáta
Dutasterida disminuye la incidencia del cáncer de próstata, pero no los tumores de alto
grado de acuerdo a un estudio publicado en el New England Journal of Medicine.
En un estudio doble ciego diseñado por el fabricante, alrededor de 6700 hombres de alto
riesgo fueron randomizados para recibir diariamente dutasteride o placebo. Al ingreso, los
sujetos oscilaban entre los 50 y 75 años de edad, con niveles de PSA entre 2.5 y 10
ng/ml, con biopsia negativa.
Durante los 4 años de seguimiento la incidencia de cáncer detectada por biopsia fue menor en el grupo de tratamiento que en los controles (20% vs. 25%). Pero el número de
tumores de alto grado fue sin embargo significativamente mayor en el grupo en tratamiento durante los últimos dos años de seguimiento.
Un editorialista concluye que el inhibidor de la 5-alfa-reductasa como el dustaride “no
previene.. pero encoge temporalmente el tumor y tener una potencia menor para convertirse en letal”. El agrega que, debido a que estas drogas suprimen los niveles de PSA, “los
hombres pueden tener una sensación falsa de seguridad” que retarda el diagnóstico.
NEJM article
La FDA estudia si la droga para el Parkinson Stalevo está vinculada al cáncer
de próstata
La FDA examinó si la droga para el Parkinson,Stalevo – una combinación de entacapone, carbidopa y levodopa- incrementa el riesgo de cáncer de próstata, después de un resultado de un ensayo clínico.
En ese ensayo, 3.7% de los pacientes que tomaron Stalevo desarrollaron cáncer
de próstata en un seguimiento de 2.7 años, comparado con 0.9% de los pacientes
que tomaban carbidopa/levodopa (Sinemet), odds ratio 4.2. Ensayos anteriores
con Stalevo y Comtan (entacapone) no hallaron asociación con cáncer de próstata.
La FDA no concluye aún que hubiera un riesgo incrementado de cáncer de próstata, pero advierte a los clínicos del posible riesgo y de efectuar un seguimiento para
la detección del cáncer.
FDA MedWatch alert
El New York Times cuestiona la prescripción de estatinas en individuos sanos
El New York Times abordó si los beneficios potenciales de la prescripción de las
estatinas a pacientes aparentemente sanos exceden sus riesgos y costos.
Una nueva campaña de comercialización del rosuvastatina (Crestor) para aproximadamente 6.5 millones de personas sin colesterol elevado ni problemas cardíacos existentes, se espera que comience de acuerdo al informe del artículo. La
FDA dijo en Febrero que las siguientes personas pudieran ser elegidos: hombres
de 50 años y más y mujeres de 60 años y más que tengan un factor de riesgo (ej.
fumador, presión arterial elevada) junto con una elevación de los niveles de la
proteína C reactiva.
La historia declara que 500 de estos pacientes deberán tomar rosuvastatin durante
un año para prevenir un ataque cardiaco. El costo de cada píldora es de U$S
3.50, o sea un costo de U$S 638.000 para evitar un ataque cardiaco.
Entretanto, un estudio reciente y publicado en la revista Lancet encontró un pequeño aumento del riesgo asociado a las estatinas.
New York Times story
Vitaminas C y E no previenen complicaciones de hipertensión en el embarazo
Tomar vitamina C y E como suplementos no disminuye la tasa de pre eclampsia o
de complicaciones maternas o fetales asociadas con hipertensión en el embarazo,
de acuerdo a un estudio publicado en el New England Journal of Medicine.
Alrededor de 10.000 mujeres nulíparas de bajo riesgo con embarazos simples fueron randomizados ya sea a una combinación de vitamina C (1000 mg) y vitamina
E (400 IU) o placebo, en un estudio multicéntrico doble ciego; los pacientes comenzaron el tratamiento entre la 9° y 16° de embarazo y lo continuaron hasta el
parto.
La tasa de los resultados primarios – una combinación de embarazo asociado a
hipertensión y resultados adversos como elevación de las enzimas hepáticas,
trombocitopenia, creatinina sérica elevada, nacimientos pretérmino, o muerte fetal
o neonatal- no difirió entre los grupos. La tasa de preeclampsia, un resultado secundario, también fue similar.
Los autores afirman que sus resultados “no proveen soporte” para el uso de suplementos vitamínicos para reducir la preeclampsia y sus complicaciones.
NEJM article
Uso actual de antipsicóticos asociado con incremento de riesgo de neumonía
El uso actual de antipsicótico entre los pacientes ancianos se halla asociado con
un incremento del riesgo de neumonía adquirida en la comunidad, de acuerdo a
un estudio caso control publicado en Annals of Internal Medicine.
Alrededor de 260 residentes en la comunidad en Holanda adultos de 65 y mas
años que recibieron su primer prescripción de drogas antipsicóticas y que desarrollaron en forma subsiguiente neumonía fueron comparados con 1700 pacientes
que tomaban antipsicóticos y que no desarrollaron neumonía. En análisis ajustados, los que tomaban al presente drogas antipsicóticas típicas y atípicas estaban
asociados con un incremento en el riesgo de neumonía (odds ratio 2.6 y 1.8, respectivamente) comparado con el uso pasado de cualquiera de las drogas antipsicóticas.
Para explicar el posible mecanismo, los autores especulan que estas drogas tienen una acción anticolinérgica y el bloqueo de los receptores H1 pueden jugar un
rol en ello.
Ellos concluyen “Los clínicos que comienzan un tratamiento con ambas drogas
antipsicóticas, típicas y atípicas, deben monitorear estrechamente a los pacientes
[por neumonía adquirida en la comunidad], particularmente en el comienzo de la
terapia y si se dan dosis elevadas”.
Annals of Internal Medicine article
La ingestión mayor de frutas y vegetales ofrece una “debil reducción” en el
riesgo de cáncer
El consumo incrementado de frutas y vegetales está asociado con un “muy débil”,
a pesar de la significación estadística, en la reducción del riesgo global de cáncer,
de acuerdo a un estudio observacional publicado en el Journal of the National
Cancer Institute.
Cerca de 480.000 adultos europeos completaron los cuestionarios sobre frecuencia de los alimentos y estilos de vida, y fueron seguidos durante 9 años aproximadamente. Durante este tiempo, 6% fueron diagnosticados con cáncer. Después
de ajustar los datos por fumar, ingesta de alcohol, y otras causas, se incrementó la
ingesta de 200 g/día (alrededor de 2 porciones) de frutas y vegetales estaban asociados a un 4% de reducción del riesgo global de cáncer .
Un editorialista afirma que el estudio “confirma fuertemente” que los estudios previos caso-control fueron “demasiado optimistas” y que si hay algún vínculo entre la
ingestión de frutas y vegetales y el riesgo de cáncer “es débil en el mejor de los
casos”. El agrega, sin embargo, que los esfuerzos de aumentar el consumo de
frutas y vegetales “siguen siendo importantes” dado sus efectos beneficiosos sobre las enfermedades cardiovasculares.
JNCI article
JNCI editorial
El screening annual de clamidia no disminuye la tasa de enfermedad inflamatoria pelviana
Tasas de enfermedad inflamatoria pelviana (PID) no disminuye a pesar del screening anual en mujeres jóvenes sexualmente activas, de acuerdo a un estudio publicado en el British Medical Journal.
Los investigadores reunieron alrededor de 2500 mujeres sexualmente activas
(edad media 21 años) en el area de Londres. A las participantes se les proveyó
de torundas vaginales, los cuales fueron randomizados para un screening inmediato para clamidia y tratamiento si resultara positivo, o almacenamiento durante 1
año y subsecuente screening.
La incidencia de PID (enfermedad inflamatoria pelviana) entre los dos grupos fue
similar durante los 12 meses del período de observación. Muchos casos ocurrió en
mujeres que fueron negativas en el examen de base.
Los autores calculan que 147 mujeres pueden ser necesarios de escrutar o 13
tratar para las clamidias para prevenir un caso de PID durante 12 meses. Ellos
concluyen que el costo efectividad del screening puede ser exagerado, y sugieren
un screening más frecuente entre los que tengan un riesgo más elevado.
BMJ article
BMJ editorial
Aneurismas de la aorta abdominal: la reparación endovascular no mejora la
sobrevida a largo plazo
La reparación endovascular de los aneurismas aórticos (AAAs) no mejora en el
largo tiempo la sobrevida de acuerdo a dos estudios del grupo de investigación
EVAR, publicado en el New England Journal of Medicine.
En EVAR-1 cerca de 1300 adultos con AAAs (aneurismas aórticos grandes) fueron
randomizados para efectuar una reparación endovascular o abierta. Mientras que
a los 30 días la mortalidad fue más baja con el procedimiento endovascular (2%
vs. 4% con reparación abierta), después de un promedio de 6 años, la mortalidad
relacionada con el aneurisma y la mortalidad total no difirió entre los grupos. Agregado a ello, las complicaciones por el injerto y las reintervenciones fueron más
comunes con la reparación endovascular.
En EVAR-2, alrededor de 400 pacientes que no fueron elegidos para la reparación abierta, fueron asignados a la reparación endovascular o a la no intervención.
Durante un promedio de seguimiento de 3 años, la mortalidad relacionada con el
aneurisma fue menor en el grupo de reparación endovascular, pero no hubo diferencia en la mortalidad total.
Consultado para comentar el editor del Journal Watch Cardiology, Dr. Howard
Hermann dice que cree “la menor mortalidad precoz y la fuerte preferencia de los
pacientes a las terapias menos invasivas van a continuar en crecimiento” para la
reparación endovascular. “En pacientes que no son elegidos para cirugía, los profesionales deben necesariamente efectuar un balance sobre el riesgo de procedimientos precoces (reparación endovascular) con una limitación generalizada de la
expectativa de vida, debido a sus enfermedades de comorbilidad”.
NEJM article on EVAR-1 (Free)
NEJM article on EVAR-2 (Free)
En el último número de Therapeutics Letter N° 75
Hay un artículo titulado Gabapentin for pain:New evidence from hidden data
A la luz de los datos publicados en los últimos años sobre las irregularidades en su
comercialización, se realiza una actualización de la relación beneficio- riesgo incluyendo los últimos ensayos clínicos y revisiones sistemáticas.
En las "Conclusiones y recomendaciones" expresa: “La promoción engañosa condujo a que la gabapentina se conviertiera en un éxito de superventas; la evidencia
científica sugiere que la gabapentina tiene un papel secundario en el control del
dolor.
La gabapentina reduce el dolor neuropatico en menos de 1 punto en una escala
de 0-10 puntos y produce beneficios en el 15% de los pacientes cuidadosamente
seleccionados (NNT = 6-8).
·Una proporción similar de personas sufren un daño (NND = 8).
·Se puede hacer una prueba de beneficio / riesgo con una dosis baja (100-900 mg
/ dia) durante 1-2 días.
·Es poco probable que aumente el beneficio con dosis más altas o tratamiento
más prolongado .
·Los opioides aseguran un mayor alivio del dolor neuropatico crónico, con efectos
adversos cualitativamente diferentes.
Se debe tener especial cuidado en las personas que tienen riesgo de deterioro
cognitivo, alteraciones del equilibrio, caídas, o cuando el edema puede ser perjudicial (por ejemplo, enfermedad vascular periférica en ancianos).
Reevaluar los pacientes que ya toman gabapentina por lo menos cada 2 meses.
La vida media corta, permite la reevaluación de beneficio frente a los daños, interrumpiendo el medicamento durante 1-2 días (mas si existe disfunción renal).
La gabapentina no tiene ningún papel en el dolor nociceptivo agudo.
Los beneficios y daños de pregabalina son similares a los de la gabapentina, pero
con costos mas elevados."
El numero completo en:
http://www.ti.ubc.ca/PDF/75.pdf
Vacunación contra la influenza no interfiere con los antagonistas de la vitamina K
Pacientes medicados con antagonistas de la vitamina K como la warfarina no requieren un incremento en el monitoreo de los niveles de su RIN (Ratio Internacional Normalizada) luego de la vacunación contra la influenza estacional, de acuerdo
a un artículo publicado en Archives of Internal Medicine.
En el año 2004 la American College of Chest Physician advirtió que la vacuna
contra la influenza podría potenciar los efectos de la warfarina, mientras que en
2008 las guías advirtieron de un efecto inhibitorio.
Para precisar estas guías contradictorias, los investigadores 100 pacientes con
regímenes estables de warfarina y con valores de RIN en los rangos terapéuticos.
Los pacientes fueron randomizados en una de dos secuencias. En una, recibieron
la vacuna, seguido por una observación durante 28 días, y 14 días de un período
de lavado, y entonces una vacuna placebo con una observación posterior de 28
días. En la otra secuencia recibieron primero placebo y luego vacuna.
Durante ambos períodos, sin reparar en la secuencia vacuna-placebo, el RIN de
los pacientes y la dosis de warfarina se mantuvo en forma similar.
Los autores concluyen que no es necesario incrementar los test de RIN durante la
vacunación contra la influenza.
Archives of Internal Medicine article
Tripretroprim Sulfametoxazoles puede incrementar el riesgode hemorragia
en pacientes que toman Warfarina
Pacientes ancianos que reciben warfarin tienen un riesgo aumentado de tener una
hemorragia gastrointestinal superior si están medicados con trimetroprimasulfametoxazole, de acuerdo a un estudio publicado en Archives of Internal Medicine.
Los investigadores examinaron una base de datos de cuidados de la salud de Ontario para encontrar a las personas de 66 años y más tratados con warfarina por lo
menos durante 180 días. Ellos compararon el uso de antibióticos por cerca de
2200 de estos pacientes que fueron hospitalizados por hemorragia gastrointestinal
superior frente a 21000 controles del mismo sexo y edad.
Los pacientes que recibieron una prescripción de trimetroprim sulfametoxazole
tuvieron cuatro veces más de admisión por hemorragia. Los pacientes que recibieron ciprofloxacina también estuvo asociada a un incremento en el riesgo de hemorragia, pero con otros antibióticos no se observó.
Los autores afirman que de acuerdo a sus observaciones “sugieren que los clínicos deben considerar otros antibióticos que la trimetroprim sulfametoxazole en
pacientes que reciben warfarina. Si las alternativas fueran inapropiadas, debe monitoriarse estrechamente los controles de la anticoagulación, y temporalmente reducir la dosis de warfarina, podría requerirse.
Archives of Internal Medicine article
¿Es efectiva la vacuna contra la gripe A?
Infobae (Argentina) 23-3-2010
Reconocidos médicos norteamericanos y europeos pusieron en duda la eficacia del medicamento para combatir la epidemia. Un especialista italiano fue mas allá: "Hoy podemos
decir que el fracaso de la vacuna es total"*, afirmo.
Esta semana dio inicio la campaña de vacunación contra la influenza A en la Argentina,
país que ocupo el tercer lugar en cantidad de fallecidos durante la peor etapa de la nueva
epidemia. El resto de América Latina también comenzó a inocular a su población. No obstante, especialistas de todo el mundo alertaron sobre la posible poca eficacia de la nueva
droga.
Uno de los detractores más fervientes es Gianni Tognoni, cardiólogo, sanitarista y epidemiólogo italiano que diserto el pasado martes en la ciudad de Córdoba. En una actividad
conjunta de la Universidad Nacional de Córdoba y el Pami, el especialista detallo como la
nueva droga preventiva contra el virus H1N1 no funciono en Europa.
"Hoy podemos decir que el fracaso de la vacuna es total, uno de los mas grandes de la historia de la medicina . En Europa no es obligatoria, ni masiva. En Italia se vacuno menos del
10 por ciento de la población. El fiasco fue tan grande, que varios Estados europeos quieren
recuperar los fondos invertidos en esa vacuna antigripal. No tuvieron mejor idea que proponer su envío a 'paises menos favorecidos', y así quedar como solidarios y no como meros
ingenuos", sostuvo, según publico La Voz del Interior en su sitio web.
Luego de destacar la labor de la Argentina en el "seguimiento concienzudo sobre el tema",
Tognoni senhalo que, en Europa, "mientras cundía el alarma, se desarrollaba una batería de
tests para empezar a producir la nueva vacuna antigripal. Sin embargo, en los hechos aumento la producción pero no la investigación".
Si bien reconoció que "la vacuna genera anticuerpos", agrego que "así como no hay evidencia de que provoque daños colaterales, tampoco la hay de que sea francamente necesaria
ante una enfermedad cuyos riesgos no están comprobados".
En tanto, médicos de los Estados Unidos también se expresaron en la misma dirección .
Lisa M. Esolen, directora del Sistema de Control de Infecciones del Geisinger Health System de Danville, en el estado de Pennsylvania, sostuvo que lo peor de la gripe A aun no
llego, ya que el virus es impredecible. Debido a esto, la vacuna que hoy se aplica en varios
países del mundo no seria efectiva en el futuro si la enfermedad muta.
"No sabemos si la protección será duradera, o si el virus mutara para transformarse en una
amenaza significativa", sostuvo la especialista al sitio web Pocono Record.
Por su parte, Wolfganh Wodarg, epidemiólogo alemán presidente de la Comisión de Salud
del Consejo de Europa, califico como "falsa pandemia" lo que actualmente ocurre con la
influenza A.
"Las empresas farmacéuticas influenciaron a los científicos y a las agencias oficiales, responsables de los estándares públicos de salud, para que alarmaran a los gobiernos de todo el
mundo. Hicieron que estos redistribuyeran los recursos de salud y los destinaran a estrategias ineficientes de vacunación, además de exponer innecesariamente a personas saludables
al riesgo de efectos adversos desconocidos debido a los escasos estudios a los que fueron
sometidas las drogas preventivas".
Una proclama de la Comisión de Salud del Consejo de Europa en este sentido estará lista
este año, informo el sitio web Digital Journal.
Dos estudios, una misma conclusión Dos investigaciones realizadas en forma separada sobre la efectividad de la vacunación preventiva contra los virus de influenza demostraron
que no existirían beneficios que protegieran contra el contagio de ninguna variedad de gripe.
Tom Jefferson, epidemiólogo que participo en ambos estudios, sostuvo que estos "son muy
diferentes en cuanto a contenido pero similares en sus conclusiones". "No tenemos evidencia confiable sobre los efectos de las vacunas contra la influenza en los adultos mayores y
en los trabajadores de la salud que los atienden. De lo que si obtuvimos evidencia es de la
extendida manipulación de las conclusiones y la espuria notoriedad de estudios anteriores",
remarco.
Con respecto a las investigaciones que se realizaron en los últimos 40 años sobre las vacunas antigripales, Jefferson señaló, en el estudio Vacunas para prevenir la influenza en los
adultos mayores, que "la evidencia disponible es de pobre calidad y no provee una guía en
torno a la eficacia o efectividad de las vacunas contra la influenza en personas de 65 años o
mas".
Si bien estos dos estudios no tuvieron en cuenta la especifica droga contra el virus H1N1, si
consideraron los investigadores que podrían extrapolarse a ella las conclusiones.
Además, criticaron a los gobiernos que destinaron millones de dólares a la compra de la
vacuna en vez de redireccionarlos a campañas preventivas de concientización sobre el lavado de manos y el uso de barbijos y guantes.
Nota enviada por Martin Canas
Grupo Argentino Para el Uso Racional del Medicamento (GAPURMED)
La Plata (Argentina)
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