Criminal History Check Authorization Form Confidential AHISD
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Alamo Heights Independent School District 7101 Broadway San Antonio, Texas 78209 Phone 210-824-2483 Criminal History Check Authorization Form Confidential Social Security Number Disclosure: Disclosure of your Social Security Number is required of you in order for Alamo Heights ISD to conduct a criminal background investigation, as mandated by State law Texas government Code 411.094, 411.086. Further disclosure of your Social Security Number is governed by the Public Information Act (Chapter 522 of the Texas Government Code) and other applicable law. A copy of your Driver’s License must be attached to this form. The criminal history search takes 3 to 5 days to process. AHISD families only need to submit one form per parent/volunteer. Check each campus that applies. Student Teacher School: Observer Howard ECC Volunteer Cambridge Substitute Teacher Woodridge Other ______________________ Junior School High School EDC Name: ___________________________________________________________________________________ Last First Middle Maiden Current Address:__________________________________________________________________________ Street Apt. # City State Zip Social Security Number (last four digits): ____________________________ Date of Birth: ___________ MM/DD/YYYY Texas Driver’s License Number: _____________________________________________________________ Sex: Male Female Ethnicity: Black Hispanic White Other Please list all cities, counties and states of residence: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ The Alamo Heights ISD is authorized by state law to obtain criminal history record information on applicants the district intends to employ in any capacity or on individuals who intend to serve as a volunteer with the district (Texas Education Code § 22.083) By signing below, I hereby authorize the release of any and all arrest information to Alamo Heights ISD. I also understand that the information I am providing about age and sex will not be used by Alamo Heights ISD to determine eligibility for employment, but will be used solely for the purpose of obtaining criminal history record information. I certify that all information provided in this consent form is true, correct and complete. I have enclosed a copy of my Driver’s License. ______________________________________________ Signature ______________________________________________ Date ___________________________________ Telephone Number Alamo Heights Independent School District 7101 Broadway San Antonio, Texas 78209 Phone 210-824-2483 Forma de Autorización para Solicitar Antecedentes Criminales Confidencial Uso de su Número de Seguridad Social: Es necesario que el Distrito Escolar de Alamo Heights presente su número de seguridad social con el objeto de obtener su historial de antecedentes criminales tal y como lo manda la ley del gobierno del estado de Texas bajo los códigos 411.094, 411.086. Usos subsecuentes de su número de seguridad social son regulados por la ley de Actos de Información Pública (Capítulo 522 del Código del Gobierno de Texas) y otras leyes aplicables. Copia de su licencia de conducir debe ser anexada a esta forma. La obtención de antecedentes criminales toma de 3 a 5 días hábiles. Las familias de AHISD necesitan entregar solamente una forma por padre/voluntario. Marque cada una de las escuelas que apliquen. Maestra de Práctica Escuela: Observador Howard ECC Voluntario Cambridge Maestra Substituta Woodridge Junior School Otro _________________ High School EDC Nombre: _________________________________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo Nombre Nombre de Soltera Dirección Actual:__________________________________________________________________________ Calle No. de Depto. Ciudad Estado Código Postal Número de Seguridad Social (últimos cuatro dígitos):____________Fecha de Nacimiento: _____________ Mes/Día/Año Número de Licencia de Conducir del Estado de Texas:___________________________________________ Sexo: Masculino Femenino Grupo Etnico: Afro-Americano Hispano Blanco Otro Por favor enliste todas las ciudades, condados y estados de residencia: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ El Distrito Escolar de Alamo Heights está autorizado por la ley del Estado de Texas para obtener antecedentes criminales de los aplicantes que el distrito escolar desea emplear así como de los individuos que ofrezcan servir como voluntarios. (Código de Educación del Estado de Texas § 22.083) Con mi firma al calce, autorizo que se entregue cualquiera o toda la información de arrestos al Distrito Escolar de Alamo Heights. También entiendo que la información que estoy entregando en este documento acerca de mi edad y sexo no será utilizada por el Distrito Escolar de Alamo Heights para determinar si soy elegible para el empleo, pero si será utilizada con el sólo propósito de obtener mi historial criminal. Yo certifico que toda la información entregada en este documento es verdadera, correcta y completa. También, he anexado a este documento copia de mi licencia de conducir. ______________________________________________ Firma ______________________________________________ Fecha _____________________________________________ Número de Teléfono
