Estudios de Casos y controles

Estudios de Casos y controles
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Este tema es de nivel
BASICO
Estudios de Casos y controles
TEMA
EPIDEMIOLOGIA
ANALITICA
•Estudios de cohortes
•Estudios de
cohortes II
•Casos
y controles
•Casos
y controles II
•Casos
y controles III
•Intervalos de
confianza
•Variables
confundentes
•Análisis
estratificado
OTROS TEMAS
•Introductorios
•Instrumentales
introductorios
•Paradigmas
epidemiológicos
•Indicadores de
riesgo EPI
•Investigación y EPI
•Epidemiología
descriptiva
•Epidemiología
analítica
•Estudios
experimentales
Diseños de investigación casos y controles
Sinónimos: estudios retrospectivos, casos y controles, casos y
testigos, casos no casos.
Este tipo de diseño de investigación epidemiológica se inscribe
dentro de la vertiente epidemiológica analítica, vale decir, plantean
una hipótesis de estudio explícita que el investigador desea poner a
prueba.
Se trata de un diseño observacional, pasivo en cuanto a la
participación del investigador, el que ordena la información
habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen.
Se requiere previamente que se hayan cumplido los pasos propios
de una investigación epidemiológica. Esto es; a la luz de los
hallazgos de la descripción epidemiológica deberían haber surgido
hipótesis de trabajo. Es posible también que un estudio descriptivo
previo permita caracterizar adecuadamente el problema de acuerdo
a las variables epidemiológicas clásicas (tiempo, lugar y persona).
La(s) hipótesis de trabajo debe ser claramente definida en las etapas
tempranas del diseño del estudio.
Los estudio de casos y controles son de máxima utilidad para el
estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional y entregan
como medida epidemiológica específica un estimador de riesgo 1 ,
denominado odds ratio o razón de chances.
Estructura básica de los estudios de casos y controles
Este esquema analítico se inicia a partir de un grupo, denominado
"casos", constituido por un grupo de sujetos (u otras entidades)
caracterizados por presentar el desenlace, enfermedad o variable
dependiente que se desea estudiar.
Se entiende que el carácter probatorio de esta condición debe ser de
la máxima rigurosidad, utilizándose para tales efectos, diferentes
métodos diagnósticos, que pueden ir desde mediciones de cierta
simplicidad (peso, talla, presión arterial,), hasta sofisticados
exámenes o tests diagnósticos.
El sujeto "caso" puede ser un individuo portador de una enfermedad
o incluso una persona que haya fallecido por tal condición. Si se
trata de sujetos fallecidos, se pueden utilizar como fuentes de
información la mejor evidencia clínica o anatomo-patológica de la
enfermedad en estudio.
Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el antecedente de
presencia (o exposición) en el pasado a una o más variables
relacionadas con la variable dependiente en estudio.
Este diseño busca determinar la frecuencia de exposición a la(s)
variable(s) independientes(s) entre individuos afectados, la que se
comparará con similar frecuencia entre un grupo de individuos
libres de la presencia de enfermedad, grupo que denominaremos
"controles" (Figura 1)
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OBJETIVOS DE LA LECTURA
1. Conocer la lógica de estos
estudios.
2. Reconocer su estructura
general
3. Usos de estos diseños
4. Atributos de casos y de
controles
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Figura 1. Estructura básica de un estudio de casos y controles
La medición retrospectiva de la exposición expone a estos estudios
a ocurrencia de sesgos de diferente naturaleza (Ver error y sesgo).
Si la variable independiente está relacionada con la enfermedad,
esto podría evaluarse mediante la siguiente formulación de hipótesis:
H0: Tasa Exposición en casos = Tasa Exposición en controles
H1: Tasa Exposición en casos Tasa Exposición en controles
Relaciones de temporalidad entre las variables estudiadas
El sentido de la evaluación a la exposición entre los casos y los
controles es retrospectivo 2 . Esto significa indagar entre los sujetos
por el antecedente de exposición previo a la aparición del desenlace.
El establecimiento de un orden cronológico entre la presencia de
eventuales factores causales y desenlace pareciera ser intuitivamente
sencillo mediante esta aproximación metodológica, sin embargo ello
no es así.
En primer lugar, el conocimiento de las condiciones y
características en las cuales se produjo la eventual exposición son
habitualmente desconocidas por el investigador, dado que no ejerció
ningún control o manipulación sobre la ocurrencia de las variables
(estudio observacional).
No es posible, por tanto, aseverar categóricamente que la exposición
en estudio precede realmente al efecto o desenlace estudiado, y, aún
si esto fuera conocido, este hecho por sí sólo no necesariamente lo
explicaría 3 .
Utilidad de los estudios de casos y controles
Algunas situaciones se prestan mejor que otras para ser estudiadas
con esta metodología. Se ha hecho mención ya que estos estudios
requieren de fundamento teórico que permita su sustentación como
alternativas de investigación.
Entre las ventajas de estos estudios se alude con frecuencia a su
simplicidad. Sin embargo un estudio de casos y controles puede
alcanzar ribetes de alta complejidad dependiendo del problema
estudiado y del grado de control que el investigador desee tener
sobre las fuentes de error y sesgo que suelen amenazar estos
diseños.
El análisis de un estudio de casos y controles es también un
elemento de complejidad variable en el que se puede requerir de
técnicas de cierta sofisticación para extraer el máximo de
información.. El trabajo de terreno de estos estudios puede ser
extremadamente difícil, particularmente por la dificultad de
encontrar o seleccionar sujetos "control" adecuados para el estudio.
En términos generales, estos estudios son de utilidad en las
siguientes circunstancias:
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Estudios de Casos y controles
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Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional
(tanto en términos de incidencia como prevalencia),
Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo
Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio
prospectivo,
Estudio de enfermedades con mas de un agente etiológico,
Evaluación de procedimientos o intervenciones de base
poblacional (programas de screening, inmunizaciones),
Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente
rápido.
Identificación de casos y selección de controles
La definición de casos es esencial para todos los diseños de
investigación epidemiológica pero lo es en particular para los
estudios de casos y controles puesto que es éste su punto de partida.
Pueden ser identificados y seleccionados de series clínicas o de
registros. Dichos registros facilitan la tarea del investigador en el
sentido de reunir o concentrar a los sujetos en estudio y explican la
tendencia observada de utilizar centros de atención de salud como
fuente habitual de provisión de casos.
En oportunidades, sin embargo, puede existir dificultad para reunir
el número mínimo de sujetos con determinada enfermedad 4 . El
investigador debe incluir en el estudio sujetos que tengan la
condición (evitando la ocurrencia de falsos positivos), considerando
la fase y severidad de la enfermedad que los sujetos tienen al
ingresar al estudio.
La inclusión de sujetos en diferentes etapas de la historia natural de
la enfermedad aumenta la probabilidad incluir sujetos con grados de
exposición heterogéneo exponiéndose a la ocurrencia de sesgo de
selección.
Selección de los casos
●
●
●
Deben representar adecuadamente la historia natural de la
enfermedad,
Idealmente, seleccionar todos los casos de una población
determinada,
Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tener
igual probabilidad de ser escogido.
Fuente de obtención de casos: se pueden utilizar diversos registros
médicos, como ser:
●
●
●
●
●
●
Historias clínicas
Egresos hospitalarios
Estadísticas de morbilidad
Registros médicos especiales (cáncer, otras enfermedades
crónicas)
Registros de sistemas de vigilancia epidemiológica
Certificados de defunción o equivalente
Pueden usarse otras fuentes cuando no hay registros disponibles y se
conoce la existencia de casos en la comunidad. Tal fue el caso de un
estudio de casos y controles destinado a establecer las eficacia de
una nueva técnica diagnóstica en la detección de trastornos
extrapiramidales asociado a alta exposición a manganeso en
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BREVES
1. El problema metodológico
más serio de estos estudios es
la ocurrencia de sesgo por
olvido de la variable de
exposición:
¿Verdadero o Falso?
2. Elija el mejor control en un
estudio que evalúa el riesgo de
trastornos de coagulación
asociado al consumo de
anticonceptivos orales en
mujeres de edad fértil.
- A Mujer de 65 años sana, 2
hijos
- B Mujer, soltera, 23 años
- C Mujer, casada, con
diagnóstico de esterilidad
respuesta
Estudios de Casos y controles
mineros del norte de Chile.
Ante la inexistencia de casos nuevos (incidentes) por las actuales
medidas de control ambiental, los casos debieron ser rastreados en
la comunidad en sujetos de avanzada edad aún vivos.
Ocasionalmente la enfermedad a estudiar tiene muy baja incidencia
y sólo puede ser estudiada en cohortes 5 de individuos que deben ser
identificadas en la comunidad.
En la literatura anglosajona, los estudios que utilizan casos
obtenidos a partir de registros médicos de pacientes hospitalizados o
relacionados con la internación de pacientes son conocidos como
hospital-based studies y aquellos que identifican casos a partir de la
población a estudiar se denominan population or community-based
studies.
Casos prevalentes y casos incidentes
Los casos obtenidos a partir de registros habituales y que ya han
sido detectados corresponden a los casos prevalentes pudiendo ser
muy variable entre los enfermos el tiempo transcurrido entre el
diagnóstico de la condición.
Alternativamente, los casos pueden ser obtenidos a partir de los
nuevos casos que son detectados a partir del momento en que se
inicia la investigación (casos incidentes).
Si se trabaja con casos prevalentes, debe tomarse en cuenta que los
sujetos casos podrían haber modificado sus hábitos o estilos de vida,
algunos de los cuales pueden ser importantes en términos de
exposición generando sesgo (ej. Sujetos con cáncer de pulmón, en
tratamiento, que dejan de fumar o cambian su lugar de residencia).
En este caso, no debiera llamar la atención una muy baja tasa de
tabaquismo actual en sujetos con cáncer del pulmón, producto de la
modificación del hábito derivada del diagnóstico.
Selección de controles
Las condiciones generales mas relevantes para la selección de los
controles son las siguientes:
●
●
●
●
Deben provenir de la misma población de la cual fueron
seleccionados los casos,
Con la misma probabilidad de exposición que la de los
sujetos casos,
Exposición comparable en relación con otros atributos
generales de la población control (sexo, edad, por ejemplo),
Mas de un sujeto control puede ser escogido con relación a
cada caso.
Un sujeto es elegible como control cuando ha tenido la misma
probabilidad de exposición a la variable independiente en estudio
que la experimentada por el caso, tanto en cantidad como en
oportunidad. Por ejemplo, si se estudia la relación existente entre
diabetes (variable dependiente) y embarazo (variable
independiente), los sujetos controles (mujeres, no diabéticas), deben
tener o haber tenido la misma probabilidad de embarazarse que las
mujeres-casos.
Número de controles
Habitualmente un control es seleccionado por cada caso, definiendo
una relación 1:1. Así, ambos grupos estarán constituidos por un
número equivalente de individuos. Sin embargo, es posible
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incorporar un número mayor de controles por cada caso, lo que
redunda en beneficios estadísticos (potencia) 6 . Sin embargo, la
complejidad del estudio, su duración y su costo se ven
incrementados por esta decisión si la relación casos- controles es
1:2, 1:3 o mayor. También puede darse el caso de encontrar
relaciones del orden de 1:1,5 o 1:2 ,3 entre casos y controles.
También pueden utilizarse más de un tipo de controles, generando
grupos de referencia representativos de diferentes poblaciones, lo
que permite analizar gradientes de riesgo.
El investigador debe seleccionar basándose en estas premisas, un
número mínimo de controles por cada caso, los que deben ser lo
más parecidos en cuanto a compartir atributos comunes como sexo,
edad, residencia o lugar geográfico de vida común o grupo étnico.
1. Este indicador es un buen estimador del Riesgo Relativo, La mayor
2.
3.
4.
5.
6.
parte de los textos de epidemiología señalan que esta estimación es
más precisa cuando el outcome o enfermedad estudiada es de "baja
frecuencia" poblacional. Sin embargo no indican cual es el punto de
corte adecuado. Como orientación es de utilidad considerar como de
"baja frecuencia" eventos de frecuencia menor o igual a 20% en la
población en estudio.
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Retrospectivo : relativo a tiempo pasado. | Volver al texto |
Para mayor comprensión de esta terminología revisar el concepto de
Causalidad en epidemiología.
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En estricto rigor, esta situación es de frecuente ocurrencia en estos
estudios puesto que metodológicamente ellos tienen especial
aplicación en el estudio de enfermedades o condiciones de baja
frecuencia poblacional. | Volver al texto |
Grupos que comparten características comunes, como ser, haber
nacido en un mismo periodo o haber tenido exposición en un
periodo de tiempo similar | Volver al texto |
El incremento del número de controles aumenta la potencia del
estudio.Una razón de 1 : 4 (4 controles por cada caso) produce la
máxima ganancia en cuanto a potencia. (Ver: Epidemiological
Reviews 1994 16(1) y Journal of Chronical Diseases 1976, 29:723731). | Volver al texto |
Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino
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CONCEPTOS CLAVES
1. Son estudios
observacionales, analíticos
2. Su máxima utilidad es para
el estudio de enfermedades de
baja frecuencia.
3. Remedan la lógica de un
experimento, invirtiendo el
sentido de la observación.
4. Casos y controles deben
tener atributos comunes
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