sol·licitud de la persona acompanyant per viatges socials solicitud

SOL·LICITUD DE LA PERSONA ACOMPANYANT PER VIATGES SOCIALS
SOLICITUD DE LA PERSONA ACOMPAÑANTE PARA VIAJES SOCIALES
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT. / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE.
Primer llinatge/Primer apellido
Segon llinatge/Segundo Apellido
Passaport español/Pasaporte español
Nom/Nombre
DNI
Ciutat de residencia /Ciudad de residencia
Codi postal/Código Postal
País/País
Direcció (carrer, núm., pis)/Dirección (calle, nún., piso)
Telèfon/Teléfono
Fax
Data de naixement/Fecha de nacimiento
País de naixement/País de nacimiento
Nacionalitat/Nacionalidad
Lloc de naixement/Lugar de nacimiento
Comunitat balear a la que pertany (si n’és el cas)/Comunidad balear a la que pertenece (si es el caso)
e-mail
______________________@___________________
Relació amb la persona amb necessitat d’assistència / Relación con la persona con necesidad de asistencia
DADES DE LA PERSONA AMB NECESSITAT D’ASSISTÈNCIA./ DATOS DE LA PERSONA CON NECESIDAD DE ASISTENCIA .
Primer llinatge/Primer apellido
Segon llinatge/Segundo Apellido
Data de naixement/Fecha de nacimiento
Nom/Nombre
DNI
Ciutat de residencia /Ciudad de residencia
Direcció (carrer, núm., pis)/Dirección (calle, nún., piso)
Codi postal/Código Postal
Telèfon/Teléfono
Comunitat balear a la que pertany (si n’és el cas)/Comunidad balear a la que pertenece (si es el caso)
País/País
Fax
e-mail
______________________@___________________
SITUACIÓ ECONÒMICA I PATRIMONIAL DE LA UNITAT ECONÒMICA FAMILIAR.
SITUACIÓN ECONÓMICA Y PATRIMONIAL DE LA UNIDAD ECONÓMICA FAMILIAR.
INGRESSOS ANUALS DEL SOL·LICITANT / INGRESOS ANUALES DEL SOLICITANTE
En moneda del país
Procedència / Procedencia
En cas de no complimentar aquesta casella el sol·licitant declara sota la seva responsabilitat que no percep cap tipus de rendes ni
ingressos./ En caso de no cumplimentar estas casillas el solicitante declara bajo su responsabilidad que no percibe ningún tipo de rentas ni ingresos.
DADES DE LA UNITAT ECONÒMICA FAMILIAR / DATOS DE LA UNIDAD ECONÓMICA FAMILIAR
PERSONES QUE CONVIUEN AMB LA PERSONA SOL·LICITANT/PERSONAS QUE CONVIVEN CON LA PERSONA SOLICITANTE
Llinatges
Apellidos
Nom
Nombre
DNI
Parentiu
Parentesco
Edat
Edad
Nacionalitat
Nacionalidad
Ingressos anuals
Ingresos anuales
1
2
3
4
5
Ingressos anuals de la persona sol·licitant / Ingresos anuales de la persona solicitante
TOTAL INGRESSOS ANUALS DE LA UNITAT ECONÒMICA FAMILIAR /
TOTAL INGRESOS ANUALES DE LA UNIDAD ECONÓMICA FAMILIAR
En cas de no complimentar les caselles corresponents a ingressos anuals, el sol·licitant declara sota la seva responsabilitat que cap dels
membres de la unitat econòmica familiar no percep cap tipus de rendes ni ingressos./En caso de no cumplimentar las casillas correspondientes
a ingresos anuales, el solicitante declara bajo su responsabilidad que ninguno de los miembros de la unidad económica familiar no percibe ningún tipo de
rentas ni ingresos.
1/1
C/ Palau Reial, 14A Tel. 971 17 65 65 – Fax. 971 17 89 57 – 07001 Palma
El sol·licitant declara sota la seva responsabilitat que els bens mobles i/o immobles, excepte la vivenda familiar, que se detallen a
continuació són tots els que posseeixen els membres de la unitat econòmica familiar , inclòs el sol·licitant./
El solicitante declara bajo su responsabilidad que los bienes muebles y/o inmuebles, excepto la vivienda familiar, que se detallan a continuación son
todos los que poseen los miembros de la unidad económica familiar , incluyendo al solicitante
PROPIETATS O EMPRESES QUE POSSEIXEN ELS MEMBRES DE LA UNITAT ECONÒMICA FAMILIAR, ESPECIFICANT L’ADREÇA
(EXCEPTE LA VIVENDA HABITUAL) / PROPIEDADES O EMPRESAS QUE POSEAN LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD ECONÓMICA
FAMILIAR, ESPECIFICANDO LA DIRECCIÓN (EXCEPTO LA VIVIENDA HABITUAL)
Propietat
Propiedad
Adreça
Dirección
Valor patrimonial
(moneda del país)
1
2
PATRIMONI MOBILIARI (CAPITAL, ACCIONS, …)
PATRIMONIO MOBILIARIO (CAPITAL, ACCIONES, …)
VALOR (MONEDA DEL PAÍS)
En cas de no complimentar els camps corresponents als bens mobles i/o immobles, el sol·licitant declara sota la seva responsabilitat que
ni ell ni cap dels membres de la unitat econòmica familiar posseeixen bens mobles i/o immobles./
En caso de no cumplimentar los campos correspondientes a los bienes muebles y/o inmuebles, el solicitante declara bajo su responsabilidad que ni él ni
ninguno de los miembros de la unidad económica familiar poseen bienes muebles o inmuebles.
DOCUMENTACIÓ APORTADA (Marcar el que correspongui)/ DOCUMENTACIÓN APORTADA (Marcar lo que corresponda)
Còpia del document d’identitat o del passaport en vigor. /Copia del documento de identidad o del pasaporte en vigor.
Documents acreditatius de la situació econòmica./Documentos acreditativos de la situación económica.
Declaració responsable del conjunt d’ajudes sol·licitades o concedides per el mateix concepte/ Declaración responsable del conjunto de ayudas solicitadasy concedidas por el mismo
concepto.
Declaració responsable d’estar al corrent de pagament de les obligacions tributaries, estatals i autonòmiques, i de la Seguretat Social./ Declaración responsable de estar al corriente de
pago de las obligaciones tributarias, estatales y autonómicas, y de la Seguridad Social.
Altres documents. / Otros documentos: _______________________________________________________________________________________________________
D’acord amb el que determina la Llei Orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, informam que les dades personals recollides en aquest formulari seran incorporades
en fitxers responsabilitat de la Fundació Balears a l’Exterior. Vostè té dret en qualsevol moment a oposar-se, accedir, rectificar i cancel·lar les dades relatives a la seva persona incloses en
les nostres bases de dades davant del Responsable del Fitxer, en la direcció següent, mitjançant sol·licitud per escrit i identificació mitjançant document acreditatiu: c/ del Palau Reial,
14A, 07001, Palma. Illes Balears. España. Si no hi ha cap comunicació en contra per la seva part, les seves dades podran ser cedides a les institucions i entitats que intervenen en el procés
per complir amb la finalitat d’interès per al sol·licitant, així mateix, autoritza a que la seva imatge o altres informacions referides a la participació en els Programes de la Fundació Balears
a l’Exterior, puguin utilitzar-se en les distintes publicacions (inclosa la pàgina Web i Memòria d’Activitats) que la Fundació realitzà dins de la seva activitat./ De acuerdo con lo
establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos personales recogidos en el presente formulario serán incorporados en
ficheros responsabilidad de la Fundació Balears a l’Exterior. Usted tiene derecho en cualquier momento a oponerse, acceder, rectificar y cancelar los datos referentes a su persona
incluidos en nuestras bases de datos ante el Responsable del Fichero en la siguiente dirección, mediante solicitud por escrito e identificación mediante documento acreditativo: c/ del
Palau Reial, 14A, 07001, Palma. Islas Baleares. España. Salvo comunicación en contra por su parte, sus datos podrán ser cedidos a las instituciones y entidades que intervienen en el
proceso para cumplir con la finalidad de interés para el solicitante, asimismo, autoriza a que su imagen u otras informaciones referidas a su participación en los Programas de la
Fundació Balears a l’Exterior, puedan utilizarse en las distintas publicaciones (incluida la página Web y Memoria de Actividades) que la Fundación realice dentro de su actividad.
Declaro sota la meva responsabilitat que totes les dades d’aquesta sol·licitud i dels documents annexes són certes i que no em trobo en cap
de les circumstancies previstes a l’art. 10 del Text refós de la Llei de Subvencions aprovat pel Decret legislatiu 2/2005, de 28 de desembre.
Por altra banda, DECLARO el meu compromís d’assistir a la persona participant durant el viatge i l’estada a les Illes Balears i el meu
consentiment exprés per què se publiquin els ajuts concedits en el Butlletí Oficial de les Illes Balears, d’acord amb l’article 34 del Text refós
de la Llei de subvencions, aprovat pel Decret legislatiu 2/2005, de 28 de desembre, així com a la pàgina web de la Fundació i en els registres
públics corresponents.
I que complint amb els requisits per accedir als ajuts per la realització de viatges per raons d’interès social, assistencial o humanitari,
SOL·LICITO l’ajuda corresponent.
Declaro bajo mi responsabilidad que todos los datos consignados en esta solicitud y en los documentos anexos son ciertos y que no me encuentro en ninguna de
las circunstancias previstas en el art. 10 del Texto refundido de la Ley de Subvenciones aprobado por el Decreto legislativo 2/2005, de 28 de diciembre
Por otro lado, DECLARO mi compromiso de asistir a la persona participante durante el viaje y la estancia en las Illes Balears y mi expreso consentimiento para
que se publiquen las ayudas concedidas en el Boletín Oficial de las Illes Balears, de acuerdo con el articulo 34 del Texto refundido de la Ley de subvenciones,
aprobado por el Decreto legislativo 2/2005, de 28 de diciembre, así como en la página web de la Fundación y en los registros públicos correspondientes.
Y que cumpliendo con los requisitos para acceder a las ayudas para la realización de viajes por razones de interes social, asistencial o humanitario, SOLICITO la
ajuda correspondiente.
__________________, _____ de _________________ de 20____
(rubrica)
GERENCIA DE LA FUNDACIÓ BALEARS A L’EXTERIOR
C/ Palau Reial, 14A Tel. 971 17 65 65 – Fax. 971 17 89 57 – 07001 Palma
2/2