Abordaje combinado suprainfratentorial presigmoideo en las

ABORDAJE SUPRAINFRATENTORIAL
ORIGINAL
Abordaje combinado suprainfratentorial presigmoideo
en las lesiones de la región petrosa y clival
S. Vega-Basulto, J. Casares-Delgado, S. Silva-Adán, J. Montejo-Montejo, J. Santana-Álvarez
COMBINED SUPRA- AND INFRATENTORIAL PRESIGMOIDEO APPROACH
FOR LESIONS OF THE PETROUS AND CLIVAL REGIONS
Summary. Introduction. Petrous and petroclival lesions may be surgically treated with combinations of suprainfratentorial
presigmoideo approach and microsurgical techniques. Objectives, To demonstrate the utility and to present our surgical experiences with this approach. Patients and methods. Thirteen patients with lesions of the clival, petrous region and of the cerebellopontine angle with extension toward the anterior portion of brainsteam were taken to the operative room. There were nine women
and four men. Eleven were adults and two children. The main clinical manifestations were headache (100%), dysfunction of
cranial nerves (90%), ataxia (90%) hemiparesis (75%). There was papiledema in 45%. Petroclival meningiomas and schwannomas were the more frequent lesions. There were three patients with intraxial brainsteam tumors and two arteriovenous
malformations. There were not aneurysms. We performed nine retrolaberintic, three translaberintic and one transcochlear
approach. Results. There was not severe incapacity, vegetative or dead patients. The surgical complications were facial nerve
paresis (31%), cerebrospinal fluid leak (23%), decreased gag reflex (15%), abducens nerve paresis, hemiparesis and Claude
Bernard Horner syndrome (8%). 50% of these complications disappeared three months later. Conclusions. The suprainfratentorial presigmoidal approach and their surgical variations could be utilized to obtaining a low morbimortality, in the treatment
of different neoplasm and vascular diseases of the petrous and petroclival region. [REV NEUROL 2003; 37: 711-6]
Key words. Cranial base tumors. Petrosectomy. Skull base surgery. Surgical approach. Transpetrous approach.
INTRODUCCIÓN
El abordaje suprainfratentorial presigmoideo (ASITPS) se ha utilizado en el tratamiento de las afecciones de la región petrosa y
clival. Este abordaje proporciona una exposición amplia, desde la
región del borde petroso superior hasta el agujero magno. Las
estructuras neurales vitales y la vasculatura del tronco cerebral
(TC) se pueden visualizar y proteger durante el tratamiento quirúrgico de las disímiles lesiones de esta localización. La extensa
disección del hueso temporal permite el desempeño quirúrgico
con una mínima retracción del lóbulo temporal y del cerebelo [1].
Malis [2], el primero que popularizó la combinación de estos
abordajes, mezcló el abordaje suboccipital y el subtemporal, realizó
la ligadura del seno lateral en un punto situado entre la vena de Labbé
por detrás y la unión del seno petroso y el sigmoideo por delante,
y, con esa maniobra, mantuvo en función esa importante vena de
drenaje. Después de ligar el seno lateral, dividió el tentorio a todo
lo largo del ápex petroso, lo que permitió elevar el lóbulo temporal
y el cerebelo y exponer elclivus hasta el agujero magno.
House y Hitselberger [3] modificaron la técnica antes descrita
y le incluyeron el abordaje transcoclear, que extiende la exposición translaberíntica del hueso petroso hasta el ángulo pontocerebeloso (APC).
Morrison y Kin [4] describieron el abordaje translaberínticotranstemporal, que reseca el hueso petroso, para exponer el APC
hacia la fosa media.
Bochenek y Kukwa [5] extendieron la resección del hueso
petroso en la porción lateral hasta el plano del seno sigmoideo y
en lo medial hasta el canal semicircular lateral, de forma que se
Recibido: 27.03.03. Recibido en versión revisada: 16.07.03. Aceptado:23.07.03.
ServiciodeNeurocirugía.HospitalManuelAscunceDoménech.Camagüey,Cuba.
Correspondencia: Dr. Sergio Diego Vega Basulto. Domingo Puentes, 5, entre
San Joaquín y Carretera Central. La Caridad. Camagüey 70300. Cuba.
E- mail: [email protected].
puede seccionar el tentorio sin necesidad de escindir el seno petroso superior.
Fisch [6], en 1977, describió por primera vez el abordaje infratemporal que combina una petrosectomía posteroinferior parcial
con un abordaje cervicofacial y en el que el agujero yugular se
expone por vía infratemporal.
Pellet et al [7] utilizaron la combinación del abordaje transcoclear de House y Hitselberg [3] y el infratemporal de Fish [6], para
crear el amplio abordaje transcoclear, que permite resecar en un
sólo tiempo tumores que se extienden desde la fosa posterior
hasta la región infratemporal.
Speltzler et al [1] han descrito tres variantes del abordaje combinado suprainfratentorial: el retrolaberíntico, el translaberíntico y
el transcoclear. En ellos,el abordaje puede llegar por delante hasta
la porción horizontal de la carótida y el sifón. El seno lateral se
preserva si se realiza una incisión dural similar a la descrita por
Samii et al [8] y Al-Mefty et al [9]. Esta incisión tiene forma de arco
paralelo a la base craneal y al seno sigmoideo. La base del lóbulo
temporal, el tentorio y el seno sigmoideo se elevan juntos con el
lóbulo temporal, sin riesgo de dañar la vena de Labbé.
La indicación de cada una de las variantes particulares del
abordaje combinado depende de las características de cada lesión, del estado funcional de los nervios coclear, facial y vestibular, así como de la cantidad de hueso temporal que debe resecarse
para la exposición adecuada con el mínimo de retracción.
El sacrificio del seno sigmoideo no es obligatorio, sino opcional; pero varios autores [10-12] consideran que esta maniobra
permite una elevación adicional del lóbulo temporal, sin sacrificar la vena de Labbé, y no determina un riesgo adicional.
Las intenciones de nuestro trabajo fueron demostrar la utilidad de este tipo de abordaje y presentar nuestras experiencias con
su utilización.
PACIENTES Y MÉTODOS
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Desde abril de 1998 hasta octubre del 2002, 13 pacientes con lesiones de la
región clival, petrosa y del APC con extensión hacia la porción anterior del
REV NEUROL 2003; 37 (8): 711-716
711
S. VEGA-BASULTO, ET AL
Figura 1. Esquema de la localización de las trepanaciones craneales y la
craneotomía en el abordaje suprainfratentorial presigmoideo.
tronco, se llevaron al quirófano para un abordaje suprainfratentorial combinado presigmoideo.
Hubo nueve mujeres y cuatro hombres; 11 eran adultos y dos niños. El promedio de edad en adultos fue de 43 años, y en los niños, 11 años. El paciente
de mayor edad tenía 63 años y el menor 9. Las principales manifestaciones
clínicas fueron la cefalea (100%), la disfunción de nervios craneales (90%),
la ataxia (90%) y los déficit motores (75%). Hubo papiledema en el 45% de
los pacientes.
Los meningiomas petroclivales y los schwannomas fueron las lesiones más
frecuentes (Tabla I). Hubo tres pacientes con neoplasias intraaxiales de TC
con crecimiento exofítico focal y dos malformaciones arteriovenosas. No
hubo lesiones aneurismáticas.
Técnica quirúrgica
El equipo quirúrgico se constituyó con neurocirujanos y un otólogo con experiencia en abordajes transmastoideos-transcocleares.
Los pacientes se colocaron en posición supina, con la cabeza rotada hacia
el lado contrario y paralela al piso del quirófano, con ligera inclinación hacia
abajo, de forma que la gravedad ayudara a separar el lóbulo temporal de la
base craneal. La cabeza se mantuvo fija con la ayuda del soporte craneal de
Sugita y se utilizaron almohadillas en los hombros para evitar lesiones de la
columna cervical o de las estructuras neurovasculares del cuello y de los
miembros superiores.
La incisión de piel comenzó un centímetro por delante de la oreja, del cigoma,
y se extendió en forma de arco por encima del pabellón auricular, para descender
por detrás de la mastoides y paralela a ésta, para exponer toda la región occipital
homolateral y permitir un abordaje suboccipital lateral máximo.
El cuero cabelludo se desplazó hacia abajo con ganchos especiales o con
puntos de tracción, y se expuso la región lateral del cráneo. La hemostasia de
las partes blandas se realizó con clips de Raney y la musculatura temporal y
occipital se seccionó con electrocauterio y se mantuvo separada del hueso con
retractores autoestáticos. Se necesitaba que quedara bien expuesto el cigoma,
la región temporobasal, el conducto auditivo externo, la apófisis mastoides y
la porción occipital lateral.
712
Figura 2. Después de la craneotomía suprainfratentorial y resección petrosa posterior, queda expuesta la duramadre en la porción presigmoidea
del triángulo de Trautman. La duramadre temporal se incinde paralela al
seno transverso y a la fosa temporal. El lóbulo temporal se eleva y se
observa la porción anterolateral del tentorio. La duramadre presigmoidea
se incinde. El seno petroso superior se liga y el tentorio se secciona hasta
su borde libre. Quedan expuestos el tronco cerebral, su vasculatura y los
nervios craneales.
Se realizó una craneotomía combinada suprainfratentorial con seis trepanaciones (Fig. 1). Se prestó especial cuidado y atención a las maniobras de despegado de la duramadre del hueso en la zona de proyección del seno lateral
y transverso, para poder seccionar estos dos puentes óseos con el craneótomo y
exponer ambas estructura venosas sin lesionarlas. Esta maniobra fue efectiva
en todos nuestros pacientes; pero estuvimos preparados para practicar la
resección (destechar) de ese segmento óseo rectangular con la fresa si el
método anterior no fuera efectivo. La exposición de todo el seno sigmoideo
hasta el golfo de la yugular se completó con la fresa de alta velocidad y, a
continuación, se realizó una petrosectomía posterior con ese instrumento. El
objetivo de esta resección ósea fue ganar espacio suficiente en el área presigmoidea, desde el seno petroso superior hasta el bulbo yugular. El ligero
sangrado de los senos venosos o del bulbo yugular se controló fácilmente con
la compresión suave de ese punto con algodón prensado y gelfoam o con
suturas superficiales en forma de ‘U’, que aplican suavemente el gelfoam o
el surgicel sobre el área. Se fue muy paciente durante las maniobras de hemostasia de los vasos y senos durales.
Se cuidó de no lesionar los conductos semicirculares en los pacientes con
audición conservada, en especial el semicircular posterior, el más cercano al
área de trabajo. En los casos que se causó algún daño a esta estructura durante
la petrosectomía, se selló inmediatamente con cera para hueso.
Una vez completado el tiempo extradural de resección ósea, quedaron expuestos el seno lateral, el bulbo de la yugular y el seno petroso superior (Fig. 2).
La incisión dural se hizo paralela a la base del lóbulo temporal y al seno
sigmoides y atravesó el triángulo de Trautman. Hubo que ligar el seno petroso
superior con un material de sutura de poco grosor o seccionarlo después de
colocar dos clips hemostáticos.
El lóbulo temporal se elevó cuidadosamente, después de protegerlo con
algodones prensados, y el tentorio se seccionó paralelamente al peñasco, sin
REV NEUROL 2003; 37 (8): 711-716
ABORDAJE SUPRAINFRATENTORIAL
Tabla I. Lesiones intracraneales de los pacientes en los que se realizó
abordaje combinado suprainfratentorial presigmoideo.
Número de pacientes
Meningiomas petroclivales
3
Schwannomas gigantes
3
Tumores de tronco cerebral
3
Malformaciones arteriovenosas
2
Plasmocitoma del peñasco
1
Tumor del glomo yugular
1
Total
13
Tabla II. Complicaciones de la vía suprainfratentorial presigmoidea.
Al alta
A los tres meses
Paresia facial periférica
4
3
Fístula de líquido cefalorraquídeo
3
–
Disminución del reflejo de deglución
2
1
Parálisis del nervio abducens
1
–
Hemiparesia
1
1
Figura 3. Estudio de tomografía computarizada de la fosa posterior. Se
observa un schwannoma gigante del ángulo pontocerebeloso con extensión anterior. Corresponde a uno de los casos de nuestra serie.
Síndrome de Claude Bernard Horner
1
1
dañar el nervio troclear. La suma de la incisión dural de la convexidad externa
y su prolongación en el tentorio recordó la forma de una percha reclinada
sobre el peñasco.
Antes de terminar la sección del tentorio, se prestó atención adicional a un
seno venoso incluido en su borde libre. Colocamos dos clips hemostáticos en
ese borde, a ambos lados de la superficie de corte, lo cual evita el sangrado
innecesario, las pérdidas hemáticas y el agotamiento del cirujano.
El procedimiento sobre la afección en cuestión varió de acuerdo a sus
características y extensión.
La localización y complejidad de la apertura dural en estos pacientes precisó un cierre dural hermético final con injertos de fascia o aponeurosis epicraneal. El colgajo óseo se recolocó y fijó con suturas no reabsorbibles. La
herida quirúrgica se cerró por capas.
Realizamos punciones diarias del espacio subaracnoideo lumbar los tres o
cuatro primeros días del posoperatorio, para evitar las fístulas de líquido
cefalorraquídeo (LCR).
El otólogo intervino directamente durante el tiempo de fresado, cuando se
requirió un trabajo más extenso sobre el hueso temporal. Utilizó un equipo de
alta velocidad e irrigación-succión continua, lo que evita el calentamiento del
hueso y de las estructuras neurovasculares incluidas en él.
Nosotros no ligamos ni seccionamos nunca el seno sigmoideo en estos pacientes. Esta maniobra requiere estudios angiográficos previos que confirmen
la viabilidad del seno sigmoideo contralateral y de la confluencia de ambos [12].
En nuestra serie no se establecieron criterios rígidos de selección de una u
otra de las variantes del ASITPS propuestas por Spetzler et al [1]. Se seleccionó
el más adecuado y el menos laborioso para cada paciente y cada enfermedad.
Si la audición estaba preservada, se realizaba un abordaje retrolaberíntico. El
otólogo pudo esqueletizar con la fresa los conductos semicirculares superiores
y posterior y, con esa maniobra, se logró exponer una extensa área de la
duramadre. Cuando se requirió una mayor exposición, se utilizó el abordaje
translaberíntico, que sacrificó la audición porque se resecaron completamente
los tres conductos semicirculares y la mitad posterior del conducto auditivo
interno. Esta maniobra incluyó un afinamiento de todo el peñasco, pero sin
movilizar el nervio facial. El abordaje transcoclear se usó para las lesiones que
requirieron una máxima exposición y un ángulo de visión directa del clivus.El
nervio facial se movilizó de su canal en el hueso temporal y se resecó la porción
ósea medial que rodea el segmento horizontal de la carótida. Se puso mucho
cuidado en no dañar los nervios craneales glosofaríngeo, vago y espinal.
El estudio tomográfico computarizado de cráneo y las reconstrucciones
multiplanares ayudaron a seleccionar con más exactitud cada variante del
abordaje transpetroso [1].
REV NEUROL 2003; 37 (8): 711-716
RESULTADOS
Realizamos 13 abordajes suprainfratentoriales presigmoideos: nueve retrolaberínticos, tres translaberínticos y uno transcoclear. El principal motivo de estos
abordajes fue la presencia de lesiones neoplásicas, tales como meningiomas
petroclivales, schwannomas del APC y tumores de TC (69%) (Tabla I).
Los meningiomas petroclivales se encontraban en el tercio medio delclivus, y se logró la exéresis total en uno de ellos. En los dos restantes, la exéresis
fue parcial. Uno tenía un gran componente angioblástico e involucraba la
arteria basilar. Otro falleció dos años después de la intervención quirúrgica
producto de una neumonía por broncoaspiración, como consecuencia de la
recidiva de la lesión tumoral y la afectación de nervios craneales bajos. El
fallecimiento no tuvo relación con la morbilidad postoperatoria.
Los schwannomas seleccionados para utilizar este abordaje se encontraban
en la región del APC, eran mayores de 4 cm, tenían crecimiento en la porción
anterior del tronco o se extendían hasta el tentorio o por encima de él. En todos
ellos se logró una exéresis total y no se han presentado recidivas. La morbilidad posoperatoria de estos pacientes fue baja, si se tiene en cuenta el volumen de las lesiones (Fig. 3). Hubo un incremento ligero de la disfunción del
nervio facial en dos pacientes, trastorno de la fonación y deglución en dos y
fístula de LCR en uno. Estas últimas tres complicaciones fueron transitorias.
Los tumores de TC eran lesiones circunscritas a la región protuberancial
con crecimiento exofítico hacia la región del APC y petroclival. Dos tenían
astrocitomas de baja malignidad y otro tenía un neurocitoma central.
En segundo orden de frecuencia, estuvieron las afecciones vasculares. Un
paciente tenía una malformación arteriovenosa localizada en el APC y otro
713
S. VEGA-BASULTO, ET AL
paciente una fístula dural con drenaje venoso al seno sigmoideo. Ambos se
intervinieron y las lesiones se resecaron totalmente por este abordaje.
Las complicaciones quirúrgicas de nuestra serie al alta y a los tres meses
(Tabla II) fueron la paresia facial periférica (31%), la fístula de LCR (23%),
la reducción del reflejo de deglución (15%), la paresia del nervio abducens
(8%), la hemiparesia y el síndrome de Claude Bernard Horner (8%). El 50%
de estas complicaciones o déficit desapareció pasados tres meses de la intervención quirúrgica. El 25% de las paresias del nervio facial regresó completamente, y las otras mejoraron de forma parcial. No hubo parálisis faciales
totales. Todas las fístulas de LCR se resolvieron con un tratamiento conservador. Las lesiones de otros nervios craneales fueron transitorias; no así, la
afectación de la vía piramidal o del simpático cervical. No hubo pacientes
gravemente incapacitados, vegetativos o fallecidos.
En los pacientes con neoformaciones malignas, como astrocitomas y plasmocitomas, utilizamos radioterapia posoperatoria.
DISCUSIÓN
El ASITPS ofrece una visión multidireccional del proceso patógeno a través del área del triángulo de Trautman y el laberinto. Las
mayores ventajas son la corta distancia de trabajo hasta elclivus
(3 cm), los diversos ángulos de visión, el acceso sin retracción
cerebral o cerebelosa y la visualización de todos los nervios craneales desde el III al XII y de las principales arterias de la circulación posterior. La principal desventaja está en las limitaciones
propias de cada variante anatómica [1,12-14].
En las series de Spetzler et al [1], Robinson et al [13] y en la
nuestra, predominaron los abordajes retrolaberínticos.
Antes de la era microneuroquirúrgica y los actuales abordajes
a la base craneal, la mortalidad operatoria de los meningiomas
petroclivales era del 50% [15,16]. Actualmente, ha descendido al
11% en la serie de Mayberg y Symon [17] y al 9% en la de AlMefty y Smith [18].
Nosotros intervenimos tres pacientes con meningiomas petroclivales y no tuvimos ningún fallecido por causa operatoria.
Hubo disfunción posoperatoria de losnervios craneales en todos
estos pacientes; pero más del 50% de estos problemas desaparecieron varios meses después de la intervención, lo cual coincide
con lo señalado por Al-Mefty y Smith [18], Samii y Tatagiba [19]
y Sekhar et al [20] en series más numerosas. Desde luego, la
evolución de estos déficit no es similar, y unos tienen mayor
recuperación que otros.
David y Spetzler [15] han propuesto un esquema muy útil para
seleccionar el abordaje adecuado para cada localización del meningioma petroclival. Clasifican las lesiones en superiores, medias e
inferiores. Los meningiomas petroclivales superiores involucran el
ápex del peñasco y el seno cavernoso y se abordan mejor por una
vía orbitocigomática o abordaje de Kawase et al [21,22]. Los meningiomas petroclivales mediales involucran la región desde el
conducto auditivo interno hasta el agujero yugular y se abordan
mejor por una vía transpetrosa. Los meningiomas petroclivales
inferiores alcanzan el agujero magno y se tratan a través del abordaje suboccipital extralateral o del transcondíleo [15].
La localización de nuestros tres meningiomas petroclivales y
sus relaciones estrechas con el tronco basilar nos hicieron seleccionar el abordaje transpetroso en todos. David y Spetzler [15] y
Couldwell et al [23] consideran al abordaje transpetroso como
excelente en todos estos meningiomas. Abdel Aziz et al [24] utilizan una clasificación similar a la de David y Spetzler [15], pero
con una terminología distinta, donde la zona I es el tercio superior,
la zona II el tercio medio y la zona III el tercio inferior delclivus,
y sugieren los mismos abordajes. En 19 meningiomas petroclivales de la zona II utilizaron el ASITPS, con excelentes resultados:
714
hubo un 37% de nuevos déficit, que se redujo a un 17% a los seis
meses de operados, y la mortalidad fue nula. Consideraron con un
mayor valor predictivo posoperatorio la combinación de dos parámetros: la suma del grado de resección tumoral más el grado de
reexpansión posoperatoria del TC [24]. Sus resultados son muy
similares a los nuestros, pero nuestra casuística es menor.
La vía suboccipital retrosigmoidea y la vía translaberíntica de
House se han convertido en los métodos de elección para tratar los
schwannomas del APC; pero Gormley et al [25] consideran que
en tumores grandes y gigantes del APC está indicado el abordaje
transpetroso, porque así se logra una mejor visualización del tumor y de dos de sus relaciones anatómicas más importantes: la
interfase tumor-TC y las relaciones con el nervio facial. Nosotros
utilizamos el ASITPS en tres pacientes con schwannomas del
APC, mayores de 4 cm, con extensión por delante del TC y por
encima hasta el tentorio, y logramos la exéresis total de la lesión
con muy baja morbilidad. Megerian et al [26], en una serie de
cuatro schwannomas, aplicaron el mismo procedimiento y obtuvieron los mismos resultados. Una de nuestras pacientes tenía 11
años, evolucionó satisfactoriamente y se reincorporó a su vida
normal. No observamos fístulas de LCR posoperatorio ni parálisis faciales periféricas permanentes, porque este abordaje permitió un cierre dural aceptable y una visualización precoz y adecuada del séptimo nervio craneal.
Los tumores de TC aparecen en niños, adolescentes o adultos
jóvenes. Según Hoffman et al [27], representan el 28,7% de todos
los tumores infratentoriales, la mayoría se originan en la protuberancia y producen agrandamiento del TC por infiltración de estas
estructuras o por crecimiento exofítico o nodular. Pool [28] fue el
primero en sugerir el tratamiento quirúrgico de algunas de estas
lesiones, basado en dos características: el tumor debe alcanzar la
superficie del TC y tener un crecimiento focal o circunscrito. La
selección de una ruta quirúrgica debe basarse en la localización
del tumor. Pierre-Kahn et al [29], en una serie de 75 pacientes,
utilizaron el abordaje a través del IV ventrículo en 70, mientras
que en cinco emplearon el ASITPS combinado. Estas cinco lesiones ocupaban el APC. Nosotros utilizamos también la vía combinada presigmoidea en tres pacientes con tumores de TC con
crecimiento focal o circunscrito hacia el APC. No hubo mortalidad posoperatoria, y la morbilidad fue relativamente baja. Dos
tenían astrocitomas de baja malignidad y el tercero un neurocitoma central, un tipo de neoplasia poco frecuente, descrita por primera vez por Hassoun et al [30] en adultos jóvenes y estudiada
exhaustivamente por Charest et al [31]. Las malformaciones arteriovenosas y durales de la fosa posterior tienen una tendencia
considerable al sangrado. Representan el 10% de todas las malformaciones de este tipo y son poco frecuentes en el APC [32].
Nosotros utilizamos el abordaje combinado presigmoideo en una
malformación arteriovenosa y en una fístula dural [33] de esta
región, que determinaron sangrados intracraneales graves y no
pudieron tratarse definitivamente por métodos endovasculares.
La mayoría de los tumores del glomo yugular se originan
dentro del hueso petroso. Aparecen como consecuencia de la
transformación neoplásica de los cuerpos yugulares paragangliónicos [34]. La proximidad de la base craneal y de los nervios
craneales bajos determina complicaciones quirúrgicas en el tratamiento de estas lesiones. Whitfield et al [35] recomiendan el
tratamiento quirúrgico directo cuando son tumores voluminosos
y proponen el ASITPS en los tumores del glomo yugular Fisch C
y D [36], separan el músculo esternocleidomastoideo de la mastoides, desplazan el nervio facial y resecan la yugular interna
REV NEUROL 2003; 37 (8): 711-716
ABORDAJE SUPRAINFRATENTORIAL
infiltrada y ocupada. Nosotros, al igual que otros autores, como
Sen et al [37], Gstoettner et al [38] y Katsuta et al [39], utilizamos
este abordaje con buenos resultados en una paciente con tumor
del glomo yugular de tipo D de Fisch. Aunque las lesiones del
agujero yugular más frecuentes son los tumores del glomo, se han
descrito otras neoplasias en esa localización: schwannomas,
meningiomas, carcinomas, sarcomas, metástasis, plasmocitomas,
hemangiopericitomas, quistes dermoides, quistes epidermoides
y cordomas [1,40].
Los tumores de células plasmáticas (plasmocitomas) pueden
localizarse en la bóveda, la base craneal y las meninges. Schwartz
et al [40], en una serie de nueve pacientes con esta afección,
encontraron cuatro en la región petroclival y sugirieron como
terapéutica óptima la resección completa de la lesión por una vía
combinada suprainfratentorial presigmoidea, seguida de radioterapia con 5.000 cGy. Nosotros intervenimos quirúrgicamente a
un paciente con un plasmocitoma voluminoso y vascularizado
del peñasco, que tenía un aspecto muy similar a un tumor del
glomo, tanto en la tomografía como en la intervención quirúrgica.
Miyachi et al [41] y Megeriam et al [42] han comunicado también
esta misma similitud; observaron destrucción ósea del peñasco y
del hueso occipital hasta el agujero yugular y consideran que la
biopsia es la única forma de confirmar el diagnóstico.
Algunos autores, como Kawase et al [43], Lawton et al [44],
Kato et al [45] y Tanabe et al [46], han obtenido buenos resultados con el abordaje combinado en el tratamiento quirúrgico de
los aneurismas localizados en el tercio medio del tronco basilar
y utilizan el estudio tomográfico para calcular el grado de resección petrosa y la distancia hasta el saco aneurismático. Kawase
et al [43] le atribuyen una mayor utilidad a esta vía en los aneurismas localizados por encima del conducto auditivo interno o
en los que se proyectan hacia atrás. Kato et al [45] aplican,
además, la hipotermia, los barbitúricos y la parada cardíaca
durante el clipaje. Lawton et al [44] reservan estos procedimientos auxiliares para los aneurismas grandes o gigantes de la porción más alta de la arteria basilar. Todos estos autores [43-46]
han observado lesiones posoperatorias de los nervioscraneales
bajos y fenómenos isquémicos del troncoencéfalo por daño de
los vasos de suplencia Estas complicaciones vasculares se han
observado también en la cirugía de los meningiomas petroclivales cuando involucran la arteria basilar [47-49].
El ASITPS y sus variantes quirúrgicas resultan de mucha
utilidad en el tratamiento quirúrgico de enfermedades tumorales
y vasculares localizadas en el clivus, el hueso petroso, el APC y
las áreas adyacentes, por lo que debe tenerse en cuenta a la hora
de seleccionar la vía de abordaje. Esta técnica tiene numerosas
ventajas que permiten una excelente exposición de las lesiones y
las estructuras adyacentes, con una retracción mínima, muy buena visión en distintos ángulos y pocas complicaciones. Se obtiene
un promedio de morbimortalidad posoperatoria aceptable y su
versatilidad permite adaptarla a disímiles enfermedades, tal y
como evidencia este trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Spetzler RF, Daspit PD, Pappas CTE. The combined supra-and infrat18. Al-Mefty O, Smith RR. Clival and petroclival meningiomas. In Alentorial approach for lesions of the petrous and clival regions: experiMefty O, ed. Meningiomas. New York: Raven Press; 1991. p. 517-37.
ence with 46 cases. J Neurosurg 1992; 76: 588-99.
19. Samii M, Tatagiba M. Experience with 36 cases of petroclival menin2. Malis LI. Surgical resection of tumours of the skull base. Vol 1. In
giomas. Acta Neurochir (Wien) 1992; 118: 27-32.
Wilkins RH, Renganchary SS, eds. Neurosurgery. New York: McGraw20. Sekhar LN, Wright DC, Richardson R, Monacci W. Petroclival and
Hill; 1985. p. 1011-21.
foramen magnum meningiomas. Surgical approaches and pitfalls. J
3. House WF, Hitselberger WE. The transcoclear approach to the skull
Neurooncol 1996; 29: 249-59.
base. Arch Otolaryngol 1976; 102: 334-42.
21. Kawase T, Shiobara R, Toya S. Anterior transpetrosal-transtentorial
4. Morrison AW, Kin TT. Experiences with a translabyrinthine-transtenapproach for sphenopetroclival meningiomas: Surgical methods and
torial approach to the cerebellopontine angle. Technical note. J Neuroresults in 10 patients. Neurosurgery 1991; 28: 869-76.
surg 1973; 38: 382-90.
22. Kawase T, Shiobara R, Toya S. Middle fossa transpetrosal-transtento5. Bochenek Z, Kukwa A. An extended approach through the middle crarial approaches for petroclival meningiomas: selective pyramid resecnial fossa to the internal auditory meatus and the cerebello-pontine antion and radicality. Acta Neurochir (Wien) 1994; 129: 113-20.
gle. Acta Otolaryngol 1975; 80: 410-4.
23. Couldwell WT, Fukushima T, Gainnota SL, Weiss MH. Petroclival men6. Fish U. Infratemporal fossa approach for extensive tumours of the tempoingiomas: Surgical experience in 109 cases. J Neurosurg 1996; 84: 20-8.
ral bone and base of the skull. In Silvertein H, Norell H, eds. Neurological
24. Abdel-Aziz K, Sanan A, Van Loveren HR, Tew JM, Keller JT, Pensak
Surgery of the Ear. Birmingham, Alabama: Aesculapius; 1977. p. 34-53.
ML. Petroclival meningiomas: predictive parameters for transpetrosal
7. Pellet W, Cannoni M, Pech A. The widened transcochlear approach to
approaches. Neurosurgery 2000; 47: 139-52.
jugular foramen tumors. J Neurosurg 1988; 69: 887-94.
25. Gormley WB, Sekhar LN, Wright DC, Kamerer D, Schessel D. Acous8. Samii M, Ammirati M, Mahran A. Surgery of petroclival meningiomtic neuromas. Results of current surgical management. Neurosurgery
as: report of 24 cases. Neurosurgery 1989; 24: 12-7.
1997; 41: 50-60.
9. Al-Mefty O, Fox JL, Smith RR. Petrosal approach for petroclival men26. Megerian CA, Chiocca A, McKenna MJ, Harsh GF, Ojemann RG. The
ingiomas. Neurosurgery 1988; 22: 510-7.
subtemporal-transpetrous approach for excision of petrous tumors. Am
10. Spetzler RF. Two technical notes for microsurgery. Barrow Quarterly 1988;
J Otol 1996; 17: 773-9.
4: 38-9.
27. Hoffman HJ, Becker L, Craven MA. A clinically and pathological dis11. Tedeshi H, Rhoton AL. Lateral approaches to the petroclival region.
tinct group of benign brain stem gliomas. Neurosurgery 1980; 7: 243-8.
Surg Neurol 1994; 41: 180-216.
28. Pool JL. Gliomas in the region of the brain stem. J Neurosurg 1968;
12. Al-Mefty O. Surgical expose of petroclival tumors. In Wilkins RJ, Ren29: 164-7.
ganchary S, eds. Neurosurgery Update I. New York: McGraw Hill; 1990.
29. Pierre-Kahn A, Hirsch JF, Vinchon M, Payan C, Saint-Rose C, Renier
p. 409-14.
D, et al. Surgical management of brain-stem tumors in childrens: re13. Robinson JR, Golginos JG, Spetzler RF. Skull base tumors. Neurosurg
sults and statistical analysis of 75 cases. J Neurosurg 1993; 79: 845-52.
Clin North Am 1996; 7: 297-311.
30. Hassoun J, Gambarelli D, Grisoli F. Central neurocitoma. An electro14. Kennedy JD, Haines SJ. Review of skull base surgery approaches: with
microscopic study of two cases. Acta Neuropathol 1982; 56: 151-6.
special reference to pediatric patients. J Neurooncol 1994; 20: 291-300.
31. Charest D, Couillard P, Lamarche JB. A 22-year-old female with visu15. David CA, Spetzler RF. Petroclival meningiomas. Barrow Quarterly 1999;
al disturbances and raised intracranial pressure. Can J Neurol Sci 2001;
15: 4-14.
28: 78-81.
16. Sekhar LN, Jannetta PJ, Burkhart LE. Meningiomas involving the
32. Samson DS, Batjer HH. Posterior fossa arteriovenous malformations.
clivus: a six-year experience with 41 patients. Neurosurgery 1990;
In Carter LP, Spetzler RF, eds. Neurovascular surgery. New York:
27: 764-81.
McGraw-Hill; 1995. p. 1005-16.
17. Mayberg MR, Symon L. Meningiomas of the clivus and apical petrous
33. Awad IA. Dural arteriovenous malformations. In Carter LP, Spetzler RF,
bone. Report of 35 cases. J Neurosurgery 1986; 65: 160-7.
eds. Neurovascular Surgery. New York: McGraw-Hill; 1995. p. 905-32.
REV NEUROL 2003; 37 (8): 711-716
715
S. VEGA-BASULTO, ET AL
34. Al-Mefty O, Fox JL, Rifai A, Smith RR. A combined infratemporal
and posterior fossa approach for the removal of giant glomus tumors
and chondrosarcomas. Surg Neurol 1987; 28: 423-31.
35. Whitfield PC, Grey P, Hardy DG, Moffat DA. The surgical management of patients with glomus tumors of the skull base. Br J Neurosurg
1996; 10: 343-50.
36. Fisch U, Fagan P, Valvanis A. The infratemporal fossa approach for
the lateral skull base. Otolaryngol Clin North Am 1984; 17: 513-52.
37. Sen C, Hague K, Kacchara R, Jenkins A, Das S, Catalano P. Jugular
foramen: Microscopic anatomic features and implications for neural
preservation with reference to glomus tumors involving the temporal
bone. Neurosurgery 2001; 48: 838-48.
38. Gstoettner W, Matula C, Hamzavi J, Kornfehl J, Czerny C. Long term
results of different modalities of treatment in 37 patients with glomus
jugulare tumors. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999; 256: 351-5.
39. Katsuta T, Rhoton AL, Matsushima T. The jugular foramen: Microsurgical anatomy an operatives aproaches. Neurosurgery 1997; 41:
149-202.
40. Schwartz T, Rhiew R, Isaacson SR, Orazi A, Bruce JN. Association
between intracranial plasmocytoma and multiple myeloma: clinicopathological outcome study. Neurosurgery 2001; 49: 1039-58.
41. Miyachi S, Negoro M, Saito K, Nahashi K, Sugito K. Myeloma manifestations as a large jugular tumors: case report. Neurosurgery 1990;
27: 971-7.
42. Megerian CA, McKenna MJ, Nadol JB. Non-paraganglioma jugular
foramen lesions masquerading as glomus jugulare tumors. Am J Otol
1995; 16: 94-8.
43. Kawase T, Bertalanffy H, Ottani M, Shiobara R, Toya S. Surgical
aproaches for vertebro-basilar trunk aneuryms located in the midline.
Arch Neurochir (Wien) 1996; 138: 402-10.
44. Lawton MT, Daspit CP, Spetzler RF. Technical aspects and recent trends
in the management of large and giant midbasilar artery aneurysms.
Neurosurgery 1997; 41: 513-21.
45. Kato Y, Sano H, Zhou J, Yamaguchi S, Kawase T, Yokohama T, et al.
Deep hypothermia cardiopulmonary bypass and direct surgery of two
large aneurysms at the vertebrobasilar junction. Acta Neurochir (Wien)
1996; 138: 1057-66.
46. Tanabe H, Kazuki S, Miyake H, Shiguma M, Shimizu K, Ohta T.
Transpetrosal presigmoideo approach for vertebro-basilar union aneurysms: a case report. Surg Cereb Stroke 1989; 17: 40-3.
47. Jung HW, Yoo H, Paeck SH, Choi KS. Long-term outcome and growth
rate of subtotally resected petroclival meningiomas: experiences with
38 cases. Neurosurgery 2000; 46: 567-74.
48. García-Navarrete E, Sola RG. Aspectos clínicos y quirúrgicos de los
meningiomas de la base del cráneo. III. Meningiomas de la fosa posterior. Rev Neurol 2002; 34: 714-23.
49. Weon-Cho C, Al-Mefty O. Combined petrosal approach to petroclival
meningiomas. Neurosurgery 2002; 51: 708-15.
ABORDAJE COMBINADO SUPRAINFRATENTORIAL
PRESIGMOIDEO EN LAS LESIONES DE LA REGIÓN
PETROSA Y CLIVAL
Resumen. Introducción. Las lesiones de la región petrosa y clival
pueden intervenirse quirúrgicamente con la combinación del abordaje suprainfratentorial presigmoideo (ASITPS) y de las actuales
técnicas microquirúrgicas. Objetivos. Demostrar la utilidad y presentar nuestras experiencias con este abordaje. Pacientes y métodos.
Se llevaron al quirófano 13 pacientes con lesiones de la región clival,
petrosa y del ángulo pontocerebeloso con extensión hacia la porción
anterior del tronco. Hubo nueve mujeres y cuatro hombres; 11 eran
adultos y dos niños. Las principales manifestaciones clínicas fueron
la cefalea (100%), la disfunción de nervios craneales (90%), la ataxia
(90%) y los déficit motores (75%). Hubo papiledema en el 45%. Los
meningiomas petroclivales y los schwannomas fueron las lesiones
más frecuentes. Hubo tres pacientes con neoplasias intraaxiales de
tronco cerebral y dos malformaciones arteriovenosas. No hubo lesiones aneurismáticas. Realizamos nueve abordajes retrolaberínticos,
tres translaberínticos y uno transcoclear. Resultados. No hubo pacientes gravemente incapacitados, vegetativos o fallecidos. Las complicaciones quirúrgicas fueron paresia facial periférica (31%), fístula de LCR (23%), reducción del reflejo de deglución (15%), paresia
del nervio abducens (8%), hemiparesia y síndrome de Claude Bernard Horner (8%). El 50% de estas complicaciones desaparecieron
en menos de tres meses. Conclusiones. El ASITPS y sus variantes
quirúrgicas pueden utilizarse en el tratamiento quirúrgico de enfermedades tumorales y vasculares diversas de esa región y obtener una
morbimortalidad baja. [REV NEUROL 2003; 37: 711-6]
Palabras clave. Abordajes quirúrgicos. Abordaje transpetroso. Cirugía de la base craneal. Petrosectomía. Tumores de la base craneal.
ABORDAGEM COMBINADA SUPRA E INFRA-TENTORIAL
PRÉ-SIGMOIDEIA NAS LESÕES DA REGIÃO
PETROSA E CLIVAL
Resumo. Introdução. As lesões da região petrosa e clival podem ser
objectivo da intervenção cirúrgica com o uso combinado da abordagem infra-tentorial pré-signoideia (ASITPS) e das actuais técnicas
microcirúrgicas. Objectivos. Demonstrar a utilidade e apresentar as
nossas experiências com esta abordagem. Doentes e métodos. Foram operados 13 doentes com lesões da região clival, petrosa e do
ângulo pontocerebeloso com extensão até à porção anterior do tronco. Nove eram mulheres e quatro eram homens. 11 adultos e duas
crianças. As principais manifestações clínicas foram a cefaleia
(100%), a disfunção dos nervos cranianos (90%), a ataxia (90%) e
os défices motores (75%). Houve papiledema em 45%. Os meningiomas petroclivais e os schwannomas foram as lesões mais frequentes. Houveram três doentes com neoplasias intra-axiais do tronco
cerebral e duas malformações arteriovenosas. Não se verificaram
lesões aneurismáticas. Realizámos nove abordagens retrolabirínticas, três translabirínticas e uma transcoclear. Resultados. Não se
verificou doentes gravemente incapacitados, vegetativos ou falecidos. As complicações cirúrgicas foram a paresia facial periférica
(31%), a fístula de LCR (23%), a redução do reflexo da deglutição
(15%), a paresia do nervo abdutor (8%), hemiparesia e síndroma de
Claude Bernard Horner (8%). 50% destas complicações desapareceram antes dos três meses. Conclusões. O ASITPS e as suas variantes cirúrgicas podem realizar-se no tratamento cirúrgico das diversas doenças tumorais e vasculares dessa região com obtenção de
morbilidade e mortalidade baixa. [REV NEUROL 2003; 37: 711-6]
Palavras chave. Abordagem transpetrosa. Abordagens cirúrgicas. Cirurgia da base do crânio. Petrosectomia. Tumores da base craniana.
716
REV NEUROL 2003; 37 (8): 711-716