Discinesias tardías y antipsicóticos: una revisión

sumario
359
Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 359-369
REVISIÓN
Discinesias tardías y antipsicóticos: una revisión
P-M. Llorca,a I. Chereau,a F-J. Bayleb y C. Lanconc
C.M.P.B., C. H. U. Clermont-Ferrand, rue Montalembert, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, Francia;
Universidad París V, René Descartes y CH Santa Ana, Servicio Hospitalario Universitario 1, rue Cabanis,
75674 París cedex, Francia; cHospital Santa Margarita, 270 boulevard Sainte Marguerite, 13009 Marsella,
Francia
a
b
Resumen - Actualmente, la discinesia tardía (DT) es un problema clínico importante. La prevalencia
media se estima en un 30%. La aparición de antipsicóticos ha abierto nuevos caminos. El perfil extrapiramidal de estas moléculas es más favorable que el de los neurolépticos convencionales. Para evaluar
su potencial tanto profiláctico como curativo, revisamos las publicaciones acerca de cuatro de estos
antipsicóticos atípicos: clozapina, risperidona, olanzapina y amisulprida. La clozapina parece inducir
menos casos de DT que los neurolépticos convencionales, y tiene un efecto terapéutico específico. Sin
embargo, el riesgo de agranulocitosis reduce la posibilidad de utilización. La risperidona parece ser una
terapia efectiva, pero varios autores comunican casos de DT durante el tratamiento. Además, se necesitan estudios mayores y seguimientos más largos para confirmar la eficacia de la olanzapina y la amisulprida. Se necesitan aún otros estudios y observaciones antes de extraer una conclusión para estas
nuevas acciones antipsicóticas atípicas. Sin duda son prometedoras, pero no podemos ignorar la noción
de riesgo-beneficio; el control regular y la escucha a la experiencia subjetiva de los pacientes deben
figurar en primer lugar en la elección de la terapia.
Antipsicóticos atípicos / Discinesias tardías / Clozapina / Risperidona / Olanzapina / Amisulprida
INTRODUCCIÓN
No mucho después de que los neurolépticos
comenzaran a utilizarse en 1952, se observaron y
publicaron [59] varios casos de discinesia tardía
(DT). Estas DDTT se definen como la presencia de al
menos un movimiento anormal de intensidad media o
dos movimientos de intensidad ligera después de la
administración de un tratamiento neuroléptico durante un período de 3 meses como mínimo en ausencia
de cualquier otra razón para explicar estos movimientos anormales.
En la actualidad, las DDTT son un problema clínico importante, pues representan, junto con otros efectos neurológicos, las complicaciones más frecuentes y
significativas encontradas con los tratamientos neurolépticos.
Las estimaciones sobre la prevalencia de las DDTT
varían entre el 0,5 y el 62% ([27], Egan y cols.,
1997), con una prevalencia media del 30%, debiéndose esta desviación significativa a las variaciones en
los criterios diagnósticos utilizados, la metodología
usada en los diversos estudios, la duración de la
exposición a los neurolépticos en los pacientes obser-
Llorca P-M, Chereau I, Bayle F-J, Lancon C. Tardive dyskinesias and antipsychotics: a review. Eur Psychiatry 2002; 17: 129-38.
360
P-M. Llorca, et al
vados, la edad de las poblaciones estudiadas y la
comorbilidad potencial con una enfermedad neurológica [21, 22].
Hay varios factores de riesgo susceptibles de estimular la presencia de estas DDTT:
- edad: el envejecimiento promueve la aparición de
DDTT, con un período crítico entre los 40 y los 70
años [12];
- género: pertenecer al género femenino parece
aumentar significativamente el riesgo de aparición de
las DDTT, particularmente en los pacientes mayores,
donde se encontrará un número más alto de las formas
graves del trastorno [12, 61];
- trastornos del estado de ánimo: parece que las
DDTT son más frecuentes cuando se administra un tratamiento neuroléptico a sujetos que sufren trastornos
afectivos, y particularmente en las depresiones unipolares en el caso de los pacientes esquizofrénicos [31, 32];
- diabetes;
- la exposición continua prolongada a los neurolépticos podría tener una influencia en la frecuencia de
las DDTT [26, 56];
- para Glazer [21, 22], la aparición precoz de los
fenómenos extrapiramidales durante la introducción
del tratamiento neuroléptico podría ser un factor predictivo para la presencia posterior de DT y justifica el
aumento de la vigilancia clínica de estos pacientes.
Los datos sobre la incidencia de la DT [30, 58] proporcionan valoraciones más fiables del riesgo anual
relacionado con la exposición a los neurolépticos. Así,
la tasa anual se estima en el 5% para los primeros
años, siendo las tasas acumuladas después de los 5
años del 20-26% [41].
La aparición de los nuevos antipsicóticos atípicos
ha abierto nuevas vías para estudiar el problema de las
DDTT. Para Gerlach [20], la noción de atipicidad no
es clara, ya que estos productos, aunque a menudo
prescritos por los clínicos en indicaciones comunes,
no son parte del mismo grupo neuroquímico. Así,
estas moléculas constituyen un grupo heterogéneo
cuyos efectos sobre la neurotransmisión no son unívocos. En efecto, algunos (como la amisulprida) son
antagonistas puros de los receptores dopaminérgicos
D2, mientras que otros, como la clozapina, interactúan con varios sistemas de neurotransmisión (y particularmente los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico). Tienen en común una capacidad baja para causar catalepsia en los roedores, una inducción reducida
de efectos piramidales y, en menor medida, un incremento inferior en la tasa de prolactina en los humanos
[16].
El perfil extrapiramidal de estas moléculas es más
favorable que el de los neurolépticos convencionales
para una eficacia antipsicótica comparable y se utilizan más para la terapia de primera línea. Sin embargo
¿cuál es su situación en relación con el problema de la
DT?: ¿Pueden disminuir el riesgo de que aparezca?
¿Pueden tratar a los pacientes que la sufren?
Para evaluar su potencial tanto profiláctico como
curativo, revisamos las publicaciones sobre cuatro de
estos antipsicóticos atípicos: la clozapina, la risperidona, la olanzapina y el caso especial de la amisulprida.
¿CÓMO SE PUEDE MINIMIZAR EL RIESGO DE
DISCINESIA TARDÍA?
Prevención primaria
Por supuesto, la mejor prevención sería reducir lo
más posible el uso de los neurolépticos o al menos utilizarlos sólo para indicaciones específicas. Por tanto,
estas indicaciones tienen que limitarse a las psicosis y
afecciones como los trastornos del estado de ánimo
con componentes psicóticos, el síndrome de Gilles de
la Tourette y la corea de Huntington [60].
Prevención secundaria
Cuando el tratamiento neuroléptico es necesario:
- su duración se debe limitar lo más posible;
- la posología se debe reducir a la dosis efectiva
mínima.
Jolley y cols. [25] han estudiado el principio del
tratamiento intermitente como medio para reducir la
exposición a los neurolépticos. Su estudio doble ciego
involucró a 54 pacientes esquizofrénicos estabilizados: el grupo de control (n = 27) recibía decanoato de
flufenacina de manera continua, mientras que en el
grupo intermitente (n = 27) se administraban dosis
equivalentes de placebo en una prueba doble ciego.
Los autores encontraron una prevalencia de DT más
baja en el grupo intermitente, que persistía en los
seguimientos a los 6 meses y al año.
Sin embargo, otros autores [23, 42] han demostrado
que estos tratamientos intermitentes eran menos efectivos a largo plazo, fomentaban las recaídas y, sobre
todo, no protegían de las discinesias. En efecto, Jeste
y Wyatt [23] estudiaron durante un período de 13
meses a 21 pacientes en los que habían aparecido
DDTT, y para los que el tratamiento neuroléptico se
361
Discinesias tardías y antipsicóticos
Tabla 1. Estudios que informan de los casos de DDTT en el curso de un tratamiento de clozapina
Estudios
Tipo y número
de pacientes
Duración
Dosis en mg/día Escalas de evaluación
utilizadas
Kane y cols. [29]
Prospectivo doble ciego
Clozapina: n = 28
1 año
Clozapinaa
Neurolépticos
Peackock et al. [46] Retrospectivo y prospectivo _a
Clozapina: n = 100
Neuroléptico: n = 100
a
Resultados
Escala de Evaluación de En el grupo tratado con
la Discinesia de Simpson clozapina, aparición de
dos casos de DDTT.
Clozapina: 400
EPS
Flupentixol: 9
Prevalencia de DT
Perfenacina: 24
inferior en el grupo
Zuclopentixol: 20
tratado con clozapina
No especificado.
había interrumpido progresiva y regularmente. Las
DDTT desaparecieron para 12 pacientes y persistieron
para los otros nueve. Los autores encontraron en el
segundo grupo un número mayor de períodos sin tratamiento, así como una duración total más larga del
tratamiento neuroléptico. Newton y cols. [42] observaron los efectos del tratamiento de haloperidol intermitente sobre las DDTT y las concentraciones en plasma. Después de un período de 6 semanas de 2 días
semanales sin tratamiento, los autores no encontraron
diferencias significativas en las DDTT de los siete
pacientes bajo observación.
Los datos sobre tratamientos intermitentes son
polémicos, pero parece que un tratamiento continuo
en dosis bajas es una manera de reducir el riesgo de
inducir DDTT.
Antipsicóticos y discinesias tardías
Sin embargo, una vez que se ha introducido el tratamiento neuroléptico, ¿ayuda el uso de antipsicóticos
atípicos a reducir el riesgo de aparición de DDTT?
Clozapina (Tabla 1)
No hay duda de que la clozapina, el líder de los
neurolépticos atípicos, ha sido la molécula más estudiada. Su primer uso en ensayos clínicos data de 1970.
A partir de entonces, diversos estudios han mostrado
su eficacia real en los signos positivos y negativos de
la esquizofrenia [28, 39]. Sin embargo, la aparición 5
años después de los primeros ensayos de casos de
agranulocitosis, algunos de los cuales tuvieron una
evolución fatal, llevó a limitar el uso del producto a la
esquizofrenia persistente y a los pacientes que no toleraban los neurolépticos convencionales, a costa de
vigilancia hematológica regular, sobre todo al principio del tratamiento. Así, aunque esta molécula no lle-
ve a efectos extrapiramidales agudos o aumente la
tasa de prolactina en la sangre, ¿qué papel desempeña
en la inducción de las DDTT?
Kane y cols. [29] han comparado a 28 pacientes
esquizofrénicos y esquizoafectivos sin antecedentes
conocidos de DT que habían recibido tratamiento con
clozapina durante un año, con un grupo que sufría los
mismos trastornos y que tuvo tratamiento con neurolépticos convencionales. En el grupo tratado con clozapina, sólo dos pacientes mostraron signos de DT.
Para los seguimientos a los 6 y a los 5,25 años, los
movimientos anormales, aunque reducidos, persistían.
Sin embargo, no fue posible afirmar la relación causaefecto en estos dos pacientes, ya que un análisis final
destacó un riesgo más alto de DDTT en este grupo
(exposición más larga previa a los neurolépticos,
pacientes mayores). Así, los autores no pudieron llegar a una conclusión válida, aun cuando el riesgo de
que se produjeran discinesias con la clozapina parecía
más bajo.
En otro estudio retrospectivo y prospectivo, Peacock y cols. [46] compararon a 100 pacientes que
recibían diversos neurolépticos (flupentixol, perfenacina y zuclopentixol) como monoterapia a largo plazo
con otros 100 pacientes que recibían clozapina en una
dosis media de 400 mg/día. Observaron una prevalencia de DT significativamente inferior que en el grupo
tratado con clozapina (P < 0,05). Esto se podría deber
a una combinación de la baja inducción de nuevos
casos (P < 0,001) y a la significativa mejoría de los
casos de discinesia en el grupo tratado con clozapina
comparado con el grupo de control (P = 0,07).
Estudios recientes muestran que aparecieron episodios de discinesia grave y distonía cuando hubo
reducción repentina o interrupción de un tratamiento
de clozapina [2, 11].
Por tanto, comparado con los neurolépticos convencionales, la clozapina parece inducir menos casos de
362
P-M. Llorca, et al
Tabla 2. Estudios que informan de los casos de DDTT en el curso de un tratamiento con risperidona.
Estudios
Tipo y número
de pacientes
Duración
Dosis en mg/día
Escalas de
Resultados
evaluación utilizadas
Brecher [8]
Siete pruebas clínicas
1 año
7,6-9,4 mg/día
_a
Incidencia de DT estimada
como 0,3%.
Addington y cols. [1] Estudio clínico, n = 1
1 año
10-6 mg/día
ICG y ESRS
Aparición de DDTT
después de 4 meses.
Anand y Dewan [4] Estudio clínico, n = 1
_a
Reducción de la dosis
_a
Aparición de DT en la
reducción del tratamiento.
Buzan [10]
Estudio clínico, n = 1
1 mes
Hasta 3 mg/d
_a
Aparición de distonía aguda
después de 1 semana que
resuelve 2 semanas después
de interrumpir el tratamiento.
Daniel y cols. [17]
Estudio clínico, n = 1
4 meses
2- 3 mg/d de
risperidona asociados
con 20 mg/d de
fluoxetina
_a
DDTT a los 3 meses.
Sher y Thaker [49]
Estudio clínico, n = 2
18 meses
y 1 año
6 mg
_a
A los 18 meses, aparición
movimientos coreicos.
Reaparición de antiguas
distonías
Aparición tardía de DDTT
6 mg
Woerner y cols. [57] Estudio clínico, n = 1
Jeste y cols. [24]
Más de
1 año
RISP prospectivo: n = 61 9 meses
2-12 mg/d
reducidos después
a 6 mg/d
_a
1 mg/d para cada
una de las moléculas
AIMS Simpson-Angus Incidencia más baja de
DTDTen los pacientes
tratados con risperidona
(5%) comparado
con el haloperidol (30%)
HAL: n = 61
No especificado.
a
DT. Sin embargo, esto se debe modular en vista de los
riesgos implicados al reducir el uso así como de los
relacionados con su uso (riesgo de agranulocitosis que
requiere vigilancia regular).
Risperidona (Tabla 2)
La risperidona tiene un antagonismo combinado
a los receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos. Causa bloqueo parcial de los receptores D 2 y
bloqueo completo de los receptores 5HT 2A. Esta
molécula parece tener pocos efectos extrapiramidales [44]. Sin embargo, algunos autores han descrito la inducción de DT con risperidona [4, 10, 17,
49, 57].
No obstante, a pesar de los diversos casos que se
han descrito, se mantiene una gran controversia debido a lo siguiente.
La dificultad en la estimación de la exposición previa a los neurolépticos (duración, dosis, etc.). En algunos casos, las dosis administradas antes por otros
terapeutas eran muy altas.
El hecho de que algunos casos de DT se produzcan
cuando se reduce la dosis de risperidona [38].
En la revisión de Brecher [8] de siete estudios clínicos para evaluar la eficacia de la risperidona llevados a cabo en un total de 503 pacientes tratados
durante 1 año (no se dispone de las dosis), el autor
informa de una incidencia de DT igual a 0,3%.
Jeste y cols. [24] dirigieron un estudio longitudinal
prospectivo durante un período de 9 meses en dos grupos de 61 pacientes tratados cada uno de ellos en régi-
363
Discinesias tardías y antipsicóticos
Tabla 3. Estudios que informan de los casos de DDTT en el curso del tratamiento con olanzapina
Estudios
Tipo y número
de pacientes
Duración
Dosis en mg/día
Escalas de
Resultados
evaluación utilizadas
Tollefson y cols. [55]
Estudios multicéntricos
doble ciego
Olanzapina: n = 707
Haloperidol: n = 197
237 y 203
días
Olanzapina:
20 mg
Haloperidol:
20 mg
AIMS y RDTD
La incidencia de DDTT
parece más baja que en el
grupo tratado con olanzapina,
1%. La incidencia en el otro
grupo es 4,6%.
Beasley y cols. [6]
Estudio prospectivo
doble ciego
Olanzapina: n = 1.192
Haloperidol: n = 522
2,6 años
Olanzapina:
1-20 mg
Haloperidol:
10-20 mg
AIMS
Basados en los datos de las 6
primeras semanas: el riesgo
de que aparezcan DDTT es
igual a 0,52% para el grupo
tratado con olanzapina y
7,45% para el grupo tratado
con haloperidol.
men ambulatorio con risperidona (1 mg/d) y haloperidol (1 mg/d). Mostraron que los pacientes tratados con
risperidona tienen un riesgo significativamente más
bajo (P < 0,05) de desarrollar DT. Además, las DDTT
que aparecen durante un tratamiento de risperidona
(para el 5% más o menos de los sujetos) muestran un
pico a los 3 meses, mientras que, para los pacientes
tratados con haloperidol, el porcentaje de sujetos afectados aumenta regularmente hasta alcanzar el 30% a
los 9 meses.
La risperidona parece causar menos casos de DT
comparado con los agentes convencionales, pero las
variaciones en los métodos utilizados hacen difícil
establecer una afirmación y de nuevo, la disminución
en el tratamiento parece ser un período delicado.
Olanzapina (Tabla 3)
La olanzapina tiene un perfil farmacológico que la
sitúa aparte de otros neurolépticos. Podría reducir
selectivamente la actividad del área dopaminérgica
A10, explicando así la ausencia de catalepsia en animales y de efectos extrapiramidales en los humanos.
Además, es antagonista de un gran número de receptores: D1, D2, D4, 5HT2A, 5HT2C, muscarínicos, histamínicos H1 y alfaadrenérgicos. Este perfil específico
parece llevar a menos casos de DT. Tollefson y cols.
[55] han estudiado los datos de tres pruebas/estudios
doble ciego (olanzapina frente a haloperidol) llevados
a cabo en una población total de 904 esquizofrénicos
y casos de trastorno esquizoafectivo, con una predisposición de enfermedad crónica, pero sin antecedentes
de discinesia. Encontraron que se había tratado a 707
pacientes con 20 mg/día de olanzapina durante un
período de observación de 237 días y a otro grupo de
197 pacientes con 20 mg/día de haloperidol durante
una media de 203 días.
Se utilizó la Escala de Movimientos Involuntarios
Anormales (AIMS) y los Criterios Diagnósticos para
la Investigación para la Discinesia Tardía (RDC-TD)
para definir las variaciones en la incidencia a largo
plazo.
La incidencia de casos de DT fue estadísticamente
más baja en los pacientes tratados con olanzapina
(1,0%) comparado con los tratados con haloperidol
(4,6%). No se disponía de datos referentes a la historia de otros casos de exposición a los neurolépticos
para los diversos grupos.
Beasley y cols. [6] confirman estos resultados con
un estudio doble ciego distribuido al azar que compara la incidencia de DT en los pacientes esquizofrénicos durante 1 año. Para el primer año, teniendo en
cuenta las seis primeras semanas en que las dosis se
modificaron, con evaluaciones que utilizaron la AIMS
cada 3 días, se puede observar un riesgo igual a 0,52%
para el grupo de olanzapina (n = 113) y un riesgo del
7,45% para el grupo con haloperidol (n = 114). En
ambos casos, la olanzapina parece llevar a menos
casos de discinesia que el haloperidol. Sin embargo,
los períodos de estudio y las dosis utilizadas no fueron
los mismos siempre, y por tanto, se necesita más tiempo para el reconocimiento de la naturaleza del fenómeno y su observación.
La clozapina parece llevar a menos casos de DT
que los neurolépticos convencionales, pero el riesgo
de agranulocitosis es un factor restrictivo en su uso. A
364
P-M. Llorca, et al
pesar de los diversos casos de discinesia comunicados
con la risperidona, esta molécula parece causar, sin
embargo, menos casos que los neurolépticos convencionales. En cuanto a la olanzapina, su perfil parece
más próximo al de la clozapina, aunque esto está por
confirmar. No obstante, a pesar de estos resultados
prometedores, no se debe olvidar que las diferencias
en el método, la duración de la exposición, la dosis y
además el aspecto esencialmente retrospectivo de los
estudios significan que no es posible llegar a ninguna
conclusión. Además, a través de las diversas observaciones, no ha habido un control sobre los factores de
riesgo ya mencionados (edad, género, trastornos del
estado de ánimo existentes, diabetes, etc.); éste podría
ser el origen de un sesgo que tiene que identificarse
correctamente. Por tanto, se necesita todavía tomar
más distancia y una observación a largo plazo para
poder realizar afirmaciones.
¿CÓMO SE PUEDE TRATAR A LOS PACIENTES
QUE SUFREN DISCINESIA TARDÍA?
Los pacientes que sufren de DT se enfrentan a un
número cada vez mayor de efectos secundarios de los
neurolépticos, una desventaja física asociada a los
movimientos anormales. El estrés que esto genera
puede causar a veces la interrupción del tratamiento,
con consecuencias muy graves. Los nuevos antipsicóticos parecen ofrecer mejor tolerancia extrapiramidal,
pero ¿pueden la clozapina, la risperidona, la olanzapina o la amisulprida desempeñar también un papel en
el tratamiento de la DT?
Clozapina (Tabla 4)
En 1997, Factor y Friedman [19] llevaron a cabo
una revisión de los diversos estudios que informaban
de la eficacia de la clozapina en las DDTT (estudios
clínicos, estudios ciegos y doble ciego). Los pacientes
tratados con neurolépticos eran esquizofrénicos. De
esta manera, los dos autores observaron la eficacia
concreta de la clozapina en la DT preexistente y en las
distonías tardías. De cuatro estudios cruzados doble
ciego, dos mostraban una mejoría significativa: Simpson y cols. [50] y Tamminga y cols. [54]. El primero
se realizó durante 18 semanas y el segundo durante 12
meses, utilizando la AIMS como instrumento de evaluación.
Sin embargo, la comparación entre los diversos
estudios es difícil de interpretar a causa del uso de
dosis diferentes, de seguimientos irregulares y de la
Tabla 4. Estudios que informan de la acción de la clozapina en las DDTT
Estudios
Tipo y número de pacientes
Duración
Dosis media por día
Escalas de evaluación
utilizadas
Resultados
Simpson y cols. [50]
Estudio prospectivo, n = 12
18 semanas
_a
AIMS
Eficacia en las discinesias, en las
DDTT y en las distonías.
12 meses
Clozapina: 294 ± 172 mg
Haloperidol: 29 ± 24 mg
AIMS
_a
Eficacia en las discinesias, en las
DDTT y en las distonías.
Tamminga y cols. [54] Estudio doble ciego
Larach Walters y cols.
(1997)
Seguimiento con vídeo de 3
12 años
pacientes a los 5, 8 y 12 años
Bassit y Louza Neto [5] Prospectivo en 7
esquizofrénicos
Modestin y cols. [40]
No especificado.
a
6 meses
Doble ciego en 200 pacientes 3 años
que recibían un neuroléptico
convencional o clozapina
Dos pacientes mostraron remisión
completa de las DDTT, el tercero
mostró una mejoría a los 5 años.
_a
Caída del 52% de las DDTT, caída
del 50% de las distonías.
80 mg o 300 mg
AIMS, BAS, UPDRS
Ausencia de reducción en la
prevalencia de las DDTT en el
grupo que recibió el tratamiento
de clozapina.
365
Discinesias tardías y antipsicóticos
Tabla 5. Estudios que informan de la acción de la risperidona en las DDTT
Estudios
Tipo y número
de pacientes
Brecher y cols. [9]
Estudio abierto, n = 330 1 año
Kopola y Honer [33]
Estudio clínico, n = 1
Chong y cols. [13]
Chouinard [14]
a
Duración
Dosis
media por día
Escalas de evaluación
utilizadas
Conclusión
0,96 mg
_a
Tasa de DT más baja y mejoría en los pacientes que ya
sufren DDTT.
18 semanas 1-4 mg
ERS
Desaparición de los movimientos anormales.
Estudio clínico, n = 1
1 año
1 mg
AIMS
Desaparición de las DDTT.
Revisión de un estudio
multicéntrico, n = 135
8 semanas
6-16 mg de
Criterios Diagnósticos
risperidona
para la Investigación
o 20 mg
para DT (RDC-TD).
de haloperidol
Tasa de DT más baja en los
pacientes con risperidona y
reducción significativa de los
síntomas extrapiramidales en
los pacientes que ya sufren
DT.
No especificado.
ausencia de un grupo de control. Los autores concluyeron incluso que se necesitaba aún un estudio doble
ciego a largo plazo.
Larach Walters y cols. [34] utilizaron un seguimiento con vídeo durante el período pretratamiento y luego
a los 5, 8 y 12 años en tres pacientes tratados con clozapina que mostraban DT intensa. Eran dos hombres y
una mujer con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo
y trastorno límite de la personalidad, respectivamente.
Dos de los pacientes mostraron un período de deterioro
en los 2 primeros meses debido a la interrupción del
tratamiento, sin recaída después que éste se reanudó.
En conjunto, dos de los pacientes mostraron remisión
completa de la discinesia; el tercero había mejorado a
los 5 años a pesar de la persistencia de unos pocos efectos menores que no afectaban particularmente a su vida
cotidiana. Independientemente de su diagnóstico inicial, los tres pacientes mostraron también mejoría progresiva y significativa en los aspectos psicosociales y
motores de su vida, y ninguno de ellos necesitó que lo
hospitalizaran de nuevo.
En otro estudio en siete pacientes esquizofrénicos
tratados con clozapina durante 6 meses, Bassit y Louza [5] observaron una reducción del 52% en los casos
de DT (utilizando la ESRS). De los dos pacientes con
distonía, uno experimentó una reducción del 50% y el
otro una reducción completa.
Lieberman y cols. [35] mencionaron también que la
distonía tardía puede representar un grupo selectivo
capaz de obtener más beneficios del tratamiento de
clozapina. Es necesario realizar todavía más estudios.
Modestin y cols. [40] establecieron la existencia de
una relación directa entre la dosis acumulada del tratamiento y la duración de la exposición a los neurolépticos en las DDTT. Este estudio involucraba a 200
pacientes distribuidos en dos grupos que recibieron
clozapina o un neuroléptico convencional durante un
período de 3 años, con vigilancia de los efectos extrapiramidales (síndrome de Parkinson, acatisia y DT).
Durante todo el estudio, el uso regular de la clozapina no redujo la prevalencia de los efectos extrapiramidales ni, más específicamente, de las DDTT. Además, se ha indicado que las mejorías en las DDTT
para los pacientes afectados por ellas y que cambian
de otro neuroléptico a la clozapina se debieron a una
remisión espontánea y no a la clozapina [50].
Se necesitan todavía estudios más largos para confirmar este efecto terapéutico específico para la clozapina. Por tanto, de nuevo aquí las dificultades y los
riesgos implicados en el uso de esta molécula son un
problema.
Risperidona (Tabla 5)
Brecher y cols. han estudiado la capacidad de esta
molécula para tratar las DDTT [9]. Realizaron un
estudio al descubierto durante 1 año en 330 pacientes
institucionalizados a los que se administraba una
dosis diaria media de 0,96 mg de risperidona. Los
datos mostraron una tasa más baja de DT en los
pacientes tratados. Los autores observaron que las
personas que en un principio sufrían DT mostraban
366
P-M. Llorca, et al
Tabla 6. Estudios que informan de la acción de la olanzapina en las DDTT
Estudios
Tipo y número
de pacientes
Duración
media por día
Dosis
utilizadas
Escalas de evaluación Resultados
Almeïda [3]
Littrel y cols. [36]
Estudio clínico, n = 1
Estudio abierto sobre
15 pacientes
10 semanas
12 meses
10 mg
10 mg
AIMS
AIMS
3 semanas
11 meses
5 mg
15 mg
_a
AIMS
7 meses
15 mg
O’Brien y Barber [43] Estudio clínico, n = 1
Sotullo y cols. [52]
Estudio clínico, n = 2
Desaparición de la DT.
Tres casos de DT moderada
sin evolución.
Cuatro casos de desaparición
de DT.
Ausencia de empeoramiento de
la DT existente
Ausencia de nuevos casos.
Disminución de la DT orofacial.
Descenso de la puntuación de
la AIMS de 26 a 8.
No especificado.
a
una reducción significativa en sus síntomas extrapiramidales, especialmente los relacionados con la discinesia orofacial, los movimientos coreoatetósicos, los
casos de hipercinesia y el efecto clínico global sobre
la puntuación de discinesia.
Kopola y Honer [33] y Chong y cols. [13] han descrito la acción supresora de la risperidona en la DT en
pacientes esquizofrénicos después de 18 semanas de
tratamiento. Para Kopola y Honer [33], como en el
estudio de Brecher y cols. [9], sólo fueron necesarias
dosis pequeñas de risperidona (1-4 mg diarios).
Chouinard y cols. [14] realizaron un estudio multicéntrico doble ciego que implicaba risperidona frente
a haloperidol y a placebo [14]. Se mencionó un efecto antidiscinético respecto de algunos pacientes a los
que se dieron 6 mg/día de risperidona. Esta dosis
parecía muy efectiva, sobre todo en las discinesias
orofaciales (puntuación buco-linguo-masticatoria).
Sin embargo, la breve duración de 8 semanas es una
debilidad en este estudio.
Estos autores proponen que el mecanismo activo de
la risperidona podría ser la posible interacción del sistema dopaminérgico con los otros tres sistemas neuronales: colinérgico, serotoninérgico y gabaérgico. Las
funciones dopaminérgicas podrían tener un rol esencial en el comienzo de la DT. Por tanto, la risperidona
podría actuar en calidad de efecto equilibrador entre la
serotonina y la dopamina, en una función hiperdopaminérgica.
Así, parece que la risperidona es utilizable como
una terapia efectiva en las DDTT, pero no se debe
olvidar que algunos autores comunican también casos
en que puede causar DT [4, 10, 17, 49, 57].
Olanzapina (Tabla 6)
Varios autores en las publicaciones comunican
ejemplos de la eficacia de la olanzapina en la DT [3,
36, 43, 52]. Muy a menudo, las dosis utilizadas eran
de 15-20 mg diarios para un tratamiento que duraba 6
meses.
Sin embargo, en vista de las diferencias en los
métodos de evaluación, de los controles inapropiados
y de la duración relativamente breve de los tratamientos, es necesario interpretar los resultados con mucha
precaución. Además, desde el punto de vista de la
estructura molecular, ya que la olanzapina está próxima a la clozapina, hay una actividad 5-HT2/D2 mejor,
y éste podría ser el mecanismo que actuara sobre la
discinesia [21, 22].
Amisulprida
La amisulprida es un derivado sustituido de la benzamida, que posee una afinidad muy selectiva con los
receptores D2 y D3 de la dopamina, sobre todo en las
estructuras límbicas. En una dosis baja, bloquea preferentemente los autoreceptores presinápticos para la
dopamina, mientras que en dosis altas causa el bloqueo de los receptores postsinápticos, como los neurolépticos, convencionales. Estudios recientes han
confirmado la eficacia de la amisulprida en dosis
bajas (50-300 mg) en las formas de déficit de la esquizofrenia [45, 47, 48]. Además, a través de estos trabajos, las puntuaciones medias del estudio de los síntomas extrapiramidales no se han modificado después
del tratamiento con amisulprida o un placebo [7].
Discinesias tardías y antipsicóticos
Estos datos aparecen también en la evaluación de la
acatisia y los movimientos anormales [18, 37].
Otro estudio de la tolerancia durante 1 año que
comparaba la amisulprida (200-1.200 mg) y el haloperidol (5-30 mg) no encontró diferencias significativas en la acatisia entre ambos grupos [15].
Tampoco Speller y cols. [53] hallaron datos de una
diferencia significativa entre dos grupos de esquizofrénicos que, al principio del estudio, mostraban
movimientos anormales del tipo de la discinesia y
recibieron tratamiento durante 1 año con dosis decrecientes de amisulprida y haloperidol. Sin embargo, se
debe señalar que el uso de anticolinérgicos era mucho
más alto en el grupo tratado con haloperidol.
No cabe proporcionar una conclusión sobre la posible doble propiedad de la amisulprida para causar
menos DT y tratarla, a causa de la falta de estudios
confirmatorios y de seguimiento.
367
la calidad de vida, las experiencias y los sentimientos
de los pacientes bajo tratamiento no se pueden ignorar:
- riesgos de vértigo, sedación e hipotensión ortostática con algunas de estas moléculas;
- a menudo, ganancia de peso significativa con la
clozapina y la olanzapina;
- la limitación de la vigilancia hematológica con la
clozapina, con el aumento del riesgo de agranulocitosis.
Por tanto, en ningún momento podemos ignorar la
noción de riesgo-beneficio; la vigilancia regular y la
escucha a la experiencia subjetiva de los pacientes debe
estar en primer plano en la elección de una u otra terapia.
Estos antipsicóticos atípicos son prometedores sin
duda, pero se necesita todavía conocer mejor su modo
de acción y más estudios a largo plazo y observaciones antes de llegar a una conclusión. Así, estas terapias podrían ser el primer estadio en una estrategia de
supresión antes de utilizar otros tratamientos.
CONCLUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
La discinesia tardía es aún un problema de salud
pública importante y la mejor prevención es la primaria. Sin embargo, numerosos pacientes necesitan tratamiento regular a largo plazo, que debe ser eficaz y bien
tolerado. Así, se dan en primera instancia los nuevos
antipsicóticos, pues estas moléculas tienen en común:
- eficacia real sobre los síntomas psicóticos (tanto
sobre los positivos como sobre los negativos);
- la capacidad para inducir pocos efectos extrapiramidales, incluso para disminuir los existentes;
- el bajo aumento en la tasa de prolactina comparado con los neurolépticos clásicos.
Por consiguiente, la mejor aceptación produce una
mejoría significativa en las escalas de calidad de vida [16].
Al mismo tiempo, los diversos datos mencionados
aquí implican que las tres moléculas –clozapina, risperidona y olanzapina- podrían tener la propiedad
doble de inducir menos DT y de tratarla. Como algunos autores indican [51], los antipsicóticos tienen un
lugar de elección en el tratamiento de la DT.
Sin embargo, no se deberían pasar por alto estos
dos aspectos:
- la doble propiedad mencionada aquí está relacionada con las condiciones de uso de estas moléculas y,
más específicamente, depende de la dosis; hay también un riesgo en el caso de una reducción repentina o
interrupción del tratamiento (clozapina, risperidona).
- hay otro aspecto, debido a los efectos secundarios
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